PNEUMONILE CU GERMENI

GRAM NEGATIVI
Apar de obicei la sugarii mici cu imunitate
deficitară.
Sunt aproape întotdeauna asociate asistenţei
medicale („boli de spital”).
Pneumonia cu Haemophilus influenzae

• Este întâlnită mai ales sub vârsta de 3

ani. De obicei o rinofaringită şi uneori o
otită preced cu câteva zile localizarea
pulmonară.
• Tabloul clinic este foarte asemănător
pneumoniei pneumococice, de care
diferenţierea este dificilă.
Criteriile de diferenţiere sunt:
• vârsta (pneumonia cu H. influenzae se întâlneşte
obişnuit la sugar şi copilul mic)
• debutul este progresiv, asociat cu starea toxică
• tusea are caracter chinuitor, prelungit
• uneori prezintă dispnee expiratorie cu wheezing (ca
în bronşiolită)
• sputa uneori este verzuie
• evoluţie prelungită, uneori abcedantă
• frecvenţa mai mare a pleureziei.
Şi aspectul radiologic este
similar cu cel din pneumonia
pneumococică. În funcţie de
formă, se evidenţiază o
opacitate pneumonică (lobară
sau segmentară) sau multiple
opacităţi nodulare
diseminate (forma
bronhopneumonică); se adaugă
imagini de pleurezie, imagini
clare de abcedare, bule de
emfizem.
 Diagnosticul etiologic
se stabileşte pe baza :

- Hemoculturilor

- culturilor din lichidul pleural

- lichidul de lavaj bronşic

 Complicaţiile
Tratamentul
posibile sunt: antibacterian constă în
• artrita purulentă administrarea de
• meningita Ampicilină 100-200
mg/kg/zi care va fi
• bronşiectazia (la continuat timp de 10 zile
distanţă). când tulpina izolată se
dovedeşte sensibilă. Ca
alternativă se poate utiliza
Cefuroxim 100-150
mg/kg/zi i.v. timp de 10
zile.
 Pneumonia cu Klebsiella
• Infecţia primitivă cu
Klebsiella (cobacil
gram negativ,
încapsulat) este rară la
copil.
• Poate apare sporadic la
nou-născut sau ca
infecţie nosocomială în
centrele de terapie
intensivă pentru
prematuri şi nou-
născuţi.
• Formele secundare apar de obicei la
imunodeprimaţi sau cu boli cronice.

• Debutul este brusc cu insuficienţă

respiratorie severă.
• Ulterior starea generală se alterează ,
febra persistă şi apare tuse, cianoză şi
agravarea dispneei. Se poate asocia
meteorism abdominal, vărsături şi scaune
diareice care pot induce un sindrom de
deshidratare acută. Sputa are aspect
hemoptoic, este vâscoasă, aderentă.
 Radiologic apar opacităţi
diseminate, uneori
confluente, multiple.

-Frecvent are aspectul unei

pneumonii pseudolobare cu
localizare în lobul superior
drept şi evoluţie spre
abcedare.
-Uneori se evidenţiază
imagini de abcese şi bule, cu
aspect foarte asemănător
pneumoniei stafilococice.
 • Diagnosticul etiologic
se bazează pe izolarea Tratamentul
germenilor din sânge, antibacterian constă
secreţii traheale, în asocierea unei
aspirat pleural. Cefalosporine de
generaţia a III-a cu
Prognosticul este adesea un aminoglicozid.
nefavorabil, cu o rată mare de
mortalitate. În caz de
supravieţuire, frecvent apar
sechele parenchimatoase
permanente.
Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa (pioceanic)

• Este rară, apărând

aproape exclusiv la
copiii cu deficite
imune sau boli cronice
grave (mucoviscidoză,
bronşiectazie,
malformaţii
congenitale, boli
maligne).
Debutul poate fi
Simptome
brusc sau insidios,
specifice:
cu simptomatol. - peteşii perianale
unei pneumonii - spută verzuie
severe.
Radiologic se
evidenţiază opacităţi
nodulare diseminate
bilateral, cu centrul
escavat şi frecvent
se asociază
pleurezie purulentă.
 Tratamentul constă în
Prognosticul este asocierea unei
Cefalosporine de
grav cu evoluţie generaţia a III-a (ex
lentă. Fortum 100 mg/kg/zi)
cu un Aminoglicozid
minim 10 zile.
 PNEUMONII ATIPICE

• Pneumoniile atipice sunt procese

inflamatorii acute ale interstițiului
pulmonar, asociate sau nu cu fenomene
de alveolită determinate de agenți
etiologici nebacterieni caracterizate
prin febră moderată, tuse și polipnee
(mai importantă la sugar), examen
fizic pulmonar sărac sau normal și
imagine radiologică de desen
bronhovascular accentuat.
 Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae
Poate surveni la orice
vârstă, dar este mai
frecventă între 5 și 14 ani.
Manifestări clinice
Incubația bolii este de 2- 3
săptămâni. Debutul bolii este cel
mai frecvent insidios cu febră,
anorexie, cefalee, mialgii,
odinofagie, tuse seacă și mai rar
brusc, cu febră ridicată, dispnee,
cianoză.
În perioada de stare, febra
se menține și tusea devine
frecventă, ineficientă, în
chinte; în evoluție, tusea
poate deveni productivă, cu
expectorație mucoasă sau
sanguinolentă și se
asociază dureri toracice.
30% dintre copiii
preșcolari prezintă
wheezing.
Adeseori, pneumonia
cu Mycoplasma Examenul fizic
pulmonar poate fi
pneumoniae se
normal sau pot fi
însoțește de manif. percepute raluri
extrapulm. importante subcrepitante sau
pentru evocarea clinică crepitante, discretă
a etiologiei: erupții diminuare a
cutanate, eritem nodos, murmurului vezicular.
artralgii /artrită.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Radiografia toracică
evidențiază, după 4-5 zile
de evoluție, desen
bronhovascular accentuat,
opacități segmentare
moderate, imprecis
delimitate sau infiltrate
reticulo-nodulare
localizate la nivelul unui
singur lob pulmonar.
INVESTIGAŢII PARACLINICE
Hemoleucograma se
caracterizează prin
polinucleoză cu
neutrofilie și anemie
hemolitică cu aglutinine
la rece. Prezența
aglutininelor la rece este
obișnuită (peste 50%
cazuri), dar nu este foarte
specifică .
Diagnosticul etiologic de
certitudine se face prin
evidențierea anticorpilor
specifici de tip IgM
(ELISA) din stadiul acut
al bolii sau creșterea în
dinamică a anticorpilor
de tip IgG de patru ori în
interval de două
săptămâni (reacție de
neutralizare sau fixare de
complement).
TRATAMENT, EVOLUŢIE, PROGNOSTIC,COMPLICAŢII

• Terapia etiologică
presupune Sub tratament,
administrarea de vindecarea clinică
macrolide, timp de 14- survine în 2-3
21 zile: claritromicină săptămâni cu
15 mg/kg/zi în 2 prize, restitutio ad
oral, eritromicină 40
integrum.
mg/kg/zi în 4 prize
oral.
 Complicaţiile sunt rare:
Sunt raportate:
- anemie hemolitică
- purpură tromcitopenică
- aplazie medulară
- artrită reactivă
- meningoencefalită
- poliradiculonevrită
- miocardită.
Pneumonia cu Chlamydia trachomatis
• Infecția cu Chlamydia
Asocierea cu conjunctivita
trachomatis este rezistentă la terapia
caracteristică nou convențională este înalt
născutului care se sugestivă pentru această
etiologie.
infectează în cursul
nașterii naturale prin
contactul cu secrețiile
genitale materne
infectate.
Debutul bolii este
În evoluție, prezintă
insidios, după un
polipnee și cianoză
interval de 3-6 perioronazală pe fondul
săptămâni după naștere unei stări generale
prin tuse frecventă în relativ bune.
afebrilitate, în chinte
asemănătoare Se pot asocia crize de
paroxismelor din tusea apnee, otită medie
convulsivă. acută supurată,
convulsii.
•Radiografia
toracică relevă
infiltrat
interstițial
difuz.
 Tratamentul etiologic
• Hemoleucograma al pneumoniei cu
poate evidenția Chlamydia presupune
administrarea de
eozinofilie. macrolide –
claritromicină 15
mg/kg/zi în două prize,
oral pentru o perioadă
de 3-4 săptămâni.
 Pneumonia TBC

Transmiterea infecţiei
• este produsă de se realizează în cele
Mycobacterium mai multe cazuri pe
tuberculosis cale aerogenă, sursele
de infecţie fiind
reprezentate de
bolnavii de tuberculoză
pulmonară activă,
eliminatori de bacili.
• Tusea este
Hemoptizia este un semn
simptomul cel mai rar la copilul cu TB. Poate
frecvent la bolnavul să apară la debut, pe
parcursul evoluţiei bolii
cu TB pulmonară. sau tardiv. Când apare
Iniţial, este seacă, tardiv, hemoptizia poate fi
datorată eroziunii peretelui
dar pe parcursul bronşic de către leziuni
bolii poate deveni specifice calcificate.
productivă.
• Durerea de tip
pleuretic poate să În formele extinse
apară în condiţiile unui de TB pulmonară
proces specific de poate să apară
pneumonită cu dispneea, însoţită
localizare subpleurală sau nu de
sau în stadiul de debut insuficienţă
al pleureziei. respiratorie.
Diagnosticul pozitiv de pneumonie TBC
• la copil în special la nou-
născut, sugar şi copil mic este
adesea dificil, fiind în cele
mai multe cazuri indirect,
deoarece izolarea bK
(„standardul de aur“ în
diagnosticul pozitiv) este în
puţine situaţii disponibil prin
lipsa sputei şi / sau a
expectoraţiei reduse, precum şi
prin caracterul paucibacilar al
produselor biologice.
-Un diagnostic pozitiv indirect
de tuberculoză la copil trebuie să
se bazeze pe o anchetă
epidemiologică temeinic
efectuată, efectuarea IDR la
tuberculină, pozitivarea
reactanţilor de fază acută şi
efectuarea radiografiei
pulmonare . Trebuie însă reţinut
că un IDR negativ nu garantează
întotdeauna absenţa tuberculozei
(copil cu imunitatea deprimată,
forme grave de tuberculoză etc).
 Investig. biologice şi serologice
Nu sunt specifice diagnosticului
de tuberculoză. Reactanții de
fază acută (VSH, fibrinogenul
seric, proteina C reactivă) pot
avea valori de la moderat
crescute la foarte mari în
formele de tuberculoză
complicate, extinse sau
asociate cu alte afecțiuni. Scad
și se normalizează sub
tratament, exprimând și
eficiența terapeutică.
Identificarea micobacteriilor
prin teste rapide .
Folosirea sistemelor de detecţie
rapidă a MT (ex. reacţia de
polimerizare în lanţ)
realizează scurtarea duratei de
diagnostic dar costurile
ridicate le face greu
accesibile în ţările care nu
dispun de o finanţare
corespunzătoare.
 Examenul microbiologic
• Evidenţierea Mt reprezintă
„standardul de aur“ în -Produse patologice în
diagnosticul TB dg TBC la copil
• Examenul microscopic şi - sputa emisă spontan este mai
cultura continuă să rămână uşor de prelevat de la copiii
metodele de rutină în peste cinci ani care îşi pot
coordona actul de expectoraţie.
identificarea - aspiratul bronşic
mycobacteriilor sau lavajul bronho-alveolar,
prelevate prin bronhoscopie
- aspiratul gastric – deoarece
copiii între 0 şi 5-6 ani nu
expectorează ci înghit secreţiile
bronşice,
Modificări radiologice sugestive ptr. TBC
• Adenopatia hilară,
mai frecvent pe
dreapta, dar poate fi
şi bilaterală (este
necesară Rgr. şi faţă
şi profil)
 • leziuni nodulare apicale

• opacitate triunghiulară
localizată la nivelul
lobului superior drept
• Cavernă unică

• Caverne multiple
• Opacităţi nodulare
multiple tip
bronhopneumonie
 Pneumotorax
• hipertransparenta cu
absenta desenului vascular
• plamin colabat la hil
• Pe stg. leziuni infiltrative
extinse
• Opacifierea întregului
hemitorace drept cu
împingerea mediastinului
spre stânga (pleurezie a
marii cavităţi pleurale
drepte)
 Tratament
• Tratamentul tuberculozei
la copil şi adolescent
respectă aceleaşi principii
şi foloseşte aceleaşi
mijloace ca şi
tratamentul tuberculozei
adultului, prezentând însă
şi particularităţi specifice.
În terapia pediatrică a TB,
comparativ cu schemele
terapeutice folosite la adult,
există anumite particularit. în
ceea ce priveşte alegerea
medicamentelor şi dozajul
acestora:
- etambutolul nu este recomandat
la vârste mici, deoarece la
această vârstă copilul nu
sesizează modificările funcţiei
vizuale; etambutolul în doze de
15 mg/kg/zi este bine tolerat
după vârsta de 5 ani.
PNEUMONIA CU PNEUMOCYSTIS
Etiologie şi epidemiologie

PNEUMOCYSTIS CARINI este un protozoar

saprofit al CR sup. care devine condiţionat
patogen în condiţii de imunodepresie
congenitală sau dobândită
Această pneumonie este specifică unor categorii
de sugari:
• foşti prematuri
• plurispitalizaţi
• distrofici
Evoluează endemo-epidemic în colectivităţi de sugari:
• secţii de prematuri
• secţii de distrofici
• uneori în secţii de pediatrie

La orice vîrstă, este cea mai frecventă infecţie

oportunistă la pacienţii cu infecţie HIV. Riscul cel
mai mare este la pacienţii imunodeprimaţi care au
niveluri de CD4 <200/mm
Tablou clinic

DEBUT insidios prin:

• stagnarea curbei ponderale sau scăderea în
greutate
• apetit diminuat
• agitaţie psihomotorie
• uneori tulburări digestive (diaree)
• subfebrilităţi
• apoi apare tusea care se intensifică progresiv
Semnele respiratorii

apar progresiv în câteva săptămâni şi sunt:

• polipnee severă (60-80 respiraţii/min, uneori peste
100 respiraţii/min)

• cianoză perioronazală, tiraj intercostal, bătăi ale

aripilor nazale, geamăt expirator

• tuse, crize de apnee, febră sau afebrilitate, secreţii

albe, spumoase, la nivelul buzelor.
• Sindromul funcţional respirator extrem de
grav contrastează cu examenul fizic pulmonar
sărac sau normal (75% cazuri).
• La examenul fizic se pot întâlni (rar):
subcrepitante, semne de condensare
pulmonară (respiraţie suflantă, raluri
crepitante) - pot semnifica suprainfecţia
bacteriană sau se pot întâlni în afara infecţiei
bacteriene datorită leziunilor alveolare
(pneumonie alveolo-interstiţială).
Investigaţii paraclinice:
RADIOGRAFIA TORACICĂ:
modific. sunt bilat. şi
asimetrice:
• voalare neomogenă,
difuză, bilaterală
( aspect de “geam mat” )
• emfizem compensator,
în special bazal
• în formele severe:
emfizem mediastinal
sau pneumotorax
Alte investigaţii pot evidenţia:

• eozinofilie moderată

• nr. de leucocite normal sau crescut

• de obicei hipercalcemie ce pare a fi secundară

acidozei metabolice şi a fost considerată o
asociere specifică în această boală
• izolarea parazitului
din spută, aspirat dozarea gazelor
traheobronşic sau
uneori din spălătura sanguine pune în
gastrică ori din secreţia evidenţă hipoxie cu
aerată bucală hipercapnee şi
• examene serologice : acidoză metabolică
RFC, imunflorescenţă (Pa O2< 60 mmHg,
indir, metode
imunoenzimatice Pa CO2 >50 mmHg,
(ELIZA) Ph <7,3)
 Diagnostic pozitiv:
DG. DE PROBABILITATE
este sugerat de:
• existenţa factorilor
favorizanţi (prematuri,
distrofici, plurispitalizaţi)
• ancheta epidemiologică DG. DE CERTITUDINE
pozitivă se bazează pe:
• sindromul funcţional  izolarea parazitului în
respirator grav în produsele patologice
discordanţă cu modestia menţionate
sindromului fizic
pulmonar
• aspectul radiologic de
“geam mat”
 Diagnostic diferenţial:
• polipneea din stările
febrile
• laringita acută - pneumonie interstiţială
(dispnee inspiratorie) − histiocitoza X
• bronşiolită acută - tuberculoza pulmonară
miliară
(dispnee expiratorie)
− unele pneumonii
• pneumonii lobulare bacteriene
(bronhopneumonii)
 Tratament :
• Tratamentul ETIOLOGIC utilizează
BISEPTOLUL dar la care doza este mai
mare decât cea convenţională şi anume
de 20-30 mg de trimetoprim/kg/zi în 2
prize timp de 14-21 de zile, doză la care
poate avea şi efecte nedorite: leucopenie,
trombocitopenie, hepatită toxică, necroză
tubulară acută etc. (1 tb biseptol conţine
80 mg trimetoprim şi 240 mg
sulfometoxazon)
 Tratament (II) :
• Există alte 2 protocoale terapeutice care
folosesc fie Pentamidina (Lomidin), fie
Eflornitina dar care la fel pot avea efecte
secundare în special leucopenie şi
trombocitopenie

• Este necesară asocierea unui tratament

antibiotic, deoarece infecţiile bacteriene
supraadăugate sunt frecvente.
 Tratament (III) :
La acest tratament
etiologic se adaugă -oxigenoterapie
tratamentul suportiv: care aduce beneficii
• perfuzie pentru în fazele inţiale, dar
rehidratare este fără efect în
• alimentaţie formele grave, când
parenterală copilul rămâne
• sau reechilibrare cianotic chiar sub
acido-bazică O₂.
 Tratament (IV) :

• nu există date în liteartura de specialitate

care să demonstreze cu certitudine
efectul administrării de gamaglobulină
iv, dar având în vedere deficitele de
apărare umorală ale acestor pacienţi,unii
autori consideră că ea ar avea un efect
adjuvant favorabil.
 Complicaţii :
COMPLICAŢII CE ŢIN DE BOALĂ:
•insuficienţă cardiorespiratorie
severă
•crize de apnee
•edem cerebral acut
•pneumotorax
•pneumomediastin
COMPLICAŢII CE ŢIN DE TRAT:leucopenie, Tr-penie etc
 EVOLUTIE

•Sub tratament corect, poate

evolua uneori spre vindecare dar
riscul de mortalitate rămâne
destul de mare.
 PNEUMONII VIRALE
- 90 % din inflam.
parenc. pulm Rar inf. bacteriene
(respectiv alveole şi survin ca inf.
sau interstiţiu pulm) primitive, cel mai
sunt determ. de inf. frecvent ele
virale care afectează, grefându-se pe
concomitent sau terenul pregătit de
succesiv, difuz, întreg infecţia virală
arborele respir.
 ETIOLOGIE
Toate virusurile cu tropism
respirator pot determina
afectare pulmonară la copil,
dar cel mai frecv. sunt
implicate:
- VSR (marea maj a copiilor sunt
infectaţi cu acest virus până la
vârsta de 5 ani)
- gripale şi paragripale
- rinovir
- adenovir
După vârstă :
- la copilul mic şi în
special la sugarul sub 6
luni, predomină VSR şi
paragripale.
- la copilul mare şi
adolescent pred. vir.
gripale.
 ALTE VIRUSURI IMPLICATE
- citomegalovirus
- rujeolei Studii
- varicelo-zosterian epidemiologice
- herpes simplex recente: 30 % dintre
- Ebstein Barr pneumoniile
comunitare sunt
coinfecţii viro-
Ele det. afectare bacteriene.
multisist. inclusiv
pulmonară.
 MANIFESTĂRI CLINICE
Debut brusc după o Simpt. clinice se conturează
IACRS prin : în 2-3 zile şi se car. prin
febră moderată, tuse inef,
- febră dispnee expir şi polipnee
- coriză (copilul mic), durere
toracică (copilul mare)
- agitaţie
- refuzul alimentaţiei La sugar se pot instala
semne de detresă
respir : tiraj inter şi
subcostal, bătăi ale arip.
nazale, cianoză.
•
 Polipneea este cel mai
Ptr. pneumonia virală este
important element caract. discrepanţa între
predictiv ptr. dg. de tabloul clinic zgomotos şi
pneumonie mai ales la sărăcia ex. clinic obiectiv.
sugar şi copilul mic.
Inf. cu vir. gripale se
Ascult.pulm. poate fi N poate însoţi de
sau se percep ronchusuri, convulsii, iar
sibilante sau subcrepit. pneumonia cu adenovir.
de tulb g-intest şi tulb.
ale st. de conştienţă
•
RADIOGRAFIA TORACICĂ

Accent. interstiţiului La vârste mici, aceste

pulmonar, mai ales modif .nu prmit dg.
perihilar şi hiliobazal difer. între o pn .virală
bilateral şi una cu Chlamydia
• ±
• semne de hiperinflaţie
(emfizem generalizat)
sau tulb. de ventilaţie
(atelectazie segmentară
sau lobară iar la sugar
uneori herniere
mediastinală)
 Pulsoximetria se recom. la
orice copil internat.
- hipoxemia se corelează cu
severitatea bolii.
Hemoleucograma poate
evid. leucocitoză cu
limfocitoză sau
leucopenie.
Identif. agentului
etiol. se poate face
prin:
- culturi
- detecţia antigenelor
virale din secr. NF
- sau evidenţierea
creşterii în dinamică a
anticorpilor serici
specifici.
În practică este adesea dificil de difer. pn. virală de cea
bacteriană ptr. că nu există criterii sigure clinico-biol. şi radiol.

Pentru etiologia
Pentru etiologia BACTERIANĂ
VIRALĂ pledează: pledează:
• vârsta mică
• Febra < 38,5 • Febra > 38,5
• Wheezingul • Starea toxică
• Modificările radiologice • Geamătul
de infiltraţie interstiţială, • Modificările radiologice de
condensare pulmonară
hiperinflaţie, atelectazie cu/fără revărsat pleural
lobară sau segmentară
 TRATAMENT
Formele uşoare, Spitalizarea :
- sugar mic < 3 luni
mai ales la - alterarea stării generale
- cianoză, crize de apnee
vârstă mare pot - polipnee:
- peste 50 resp./min la sugar
fi îngrijite la - peste 40 resp/min > 1 an
- Sa O2 < 92 %
domiciliu - imposib hidratării orale
- imposib. supraveg. atente
de familie
 Trat. patogenic şi simpt comun în toate cazurile
- hidratarea este oblig. pentru fluid. secr.
- dacă ea nu se poate face oral se va efectua
iv , cu o cant de lichide de 80 % din
necesarul bazal şi sub monitoriz. G şi Na
ptr. a surprinde un eventual sdr. de secr.
inadecvată de ADH
 - O2 terapia când SaO2< 92 %
- sedarea este CI → risc de depresie a centrului respirator
- aspir. blândă a secr. NF este f.imp. deoarece eliberează CR,
obstrucţia nazală fiind un fact. fav. al detresei respir.

ATB nu previne suprainf. bact. Se recom. totuşi la :

suagrul < 3 luni, MPC sau când există semne de
suprainf. bact.(CRP, leucocitoză cu neutrofilie).
Se poate utiliza Ampi 100-200 mg-/g/zi + Genta 5-7
mg/kg/zi, 7-10 zile.
•
 TERAPIA ANTIVIRALĂ
Ribavirina în aerosoli în
pneumonia cu VSR, la Aciclovirul în inf.
anumite categ : sugar < 6 cu virus herpes
săpt, MCC, imunodef etc
simplex sau
varicelo-zosterian.
Amantadina şi
Ribavirina sunt eficiente Ganciclovir în inf. cu
în pneumonia cu virus CMV
•
gripal A.
EVOL, COMPLIC, PROGNOSTIC
- boala evoluează în 10-14
zile, survenind întâi
vindecarea clinică apoi şi
cea radiologică
Pneumonia virală la vârsta
mică poate avea uneori evol.
prel, tusea putând persista
chiar în absenţa suprainf.
bact.
•
Suprainf. bact. poate
surveni mai ales în
pneumonia cu virusuri
gripale sau virusul
rujeolic.
Pneumonia cu adenovir. poate
determina afectare pulm.
cronică prin leziuni de
bronşiolită obliterantă,
bronşiectazie sau fibroză
pulmonară
BRONŞIOLITA ACUTA

Dr. N. Nistor
 DEFINIŢIE
• este o boală inflamatorie difuză a
• căilor respiratorii inferioare

BRONŞII DE CALIBRU
MIC
• EVOLUŢIE

în general FAVORABILĂ

IRA URGENŢĂ PEDIATRICĂ

 CEL PUȚIN 1 DIN 3
COPII VOR DEZVOLTA

BRONȘIOLITĂ ÎN PRIMII 2 ANI DE VIAȚĂ1

Friedman JN, Rieder MJ, Walton JM, Canadian Paediatric Society, Acute Care Committee, Drug Therapy and Hazardous Substances Committee. Bronchiolitis: Recommendations for
diagnosis, monitoring and management of children one to 24 months of age. Paediatrics & Child Health. 2014;19(9):485-491.
ETIOLOGIE

ORGANISMUL
VIRUS
GAZDĂ

MEDIU
 ETIOLOGIE: fact. determinanţi

1.VSR
8. Coronavirusurile 2. Adenovirus

7 Bocavirusurile VIRUSURI 3. v. influenza

6. Metapneumovirus 4. v. parainfluenza

5. Rinovirus
Implicarea etiologică a
germenilor atipici . Suprainfecția
(Micoplasma bacteriană este rară în
pneumoniae, formele ușoare /
moderate de boală, dar
Chlamidia
relativ frecventă (40-
pneumoniae, 50%) în formele severe
Chlamidia care necesită ventilație
trachomatis) este mecanică.
redusă (sub 2 %).
 FACTORI FAVORIZANŢI
•Vârsta mică < 3 Condiţii patologice
preexistente:
luni
- prematuritate
•Expunere la - malnutriţie
- displazie
fumul de ţigară bronhopulmonară
- fibroză chistică
- sdr. de imunodefic.
•Alimentaţie
artificială
Sursa infecției este, de obicei,
un membru al familiei cu o
infecție respiratorie acută.
 SUGAR SĂNĂTOS 3-5 ZILE
INHALEAZĂ SUGAR INTERNAT
PARTICULELE POST-INFECTARE
INFECTANTE

Bronhiolă cu
Reziduu
lumen redus
(mucus,
fibrină, celule
CELULE descuamate)
EPITELIALE

LUMEN
BRONHIOLĂ
Edem,
Pierderea
infiltrat
integrității
celular
alveolelor

PROGRESIA CLINICĂ A BRONȘIOLITEI ACUTE

 Tablou clinic:
-După 2-3 zile se instalează perioada
Debutul bolii survine la de stare caracterizată prin:
2-8 zile de la un - dispnee predominant
expiratorie
contact infectant (adult - polipnee (50-70/minut)
sau copil cu infecţie -agitaţie
acută virală), - dificultăţi de alimentaţie
- wheezing (frecvent audibil fără
manifestându-se prin stetoscop)
• rinoree abundentă - semne variabile ca gravitate ale
• tuse detresei respiratorii (bătăi ale
aripioarelor nazale, tiraj, geamăt)
• iritabilitate.
 Ex. fizic
- semne ale hiperinflației pulmonare:
▪ creșterea diametrului antero-posterior al toracelui,
hipersonoritate, diminuarea murmurului vezicular.
- polipneea se poate însoți de semne variabile ca
severitate ale insuficienței respiratorii: tiraj
intercostal și subcostal, bătăi ale aripioarelor nazale,
balans toraco-abdominal, mișcare de piston a
extremității cefalice, geamăt respirator, cianoză.
La ascultație se percep raluri în special sibilante și
subcrepitante diseminate pe ambele arii toracice.
 Ex. Fizic (II)

Copilul este tahicardic (datorită febrei și/sau

hipoxiei). Adesea, ficatul și splina sunt
palpabile datorită coborării acestor organe prin
emfizem obstructiv.

Atenție la posibilitatea de a interpreta greșit

cianoza+tahicardie+(falsa) hepatomegalie
drept insuficiență cardiacă !
Forma uşoară
• se caracterizează prin
simptome care se remit în 2 –
4 zile:
• tahipnee (FR<50/min)
• wheezing
• posibil tiraj intercostal
minor
• aport oral de lichide şi
alimente normal
• rare raluri sibilante la
ascultaţia pulmonară
• SO2>95%
Forma moderată
-tahipee (FR: 50-70/min)
-Dispnee expiratorie evidentă
- wheezing
- bătăi ale aripilor nazale
- tiraj intercostal accentuat cu
tendinţă la generalizare
- torace destins, hipersonor la
percuţie
-raluri sibilante şi
subcrepitante bilateral
-limita sup hepatică posibil
coborâtă prin emfizem
-SO2: 90-95 %
Formele severe

• necesită măsuri de terapie intensivă

• survine de obicei la sugarii cu boli
pulmonare, cardiace sau
neuromusculare preexistente,
deficite imune, sugari <12
săptămâni, prematuri.
Clinic , în forma severă:
• apar semne de insuficienţă
respiratorie (geamăt - diminuarea murmurului
expirator, cianoză vezicular şi dispariţia
perioronazală cu tendinţă ralurilor sibilante
la generalizare – marker - tulburări ale perfuziei
tardiv de hipoxie, tiraj tisulare (marmorare
generalizat, bătăi ale tegumentară, timp de
aripilor nazale, recolorare ungheală > 2sec)
SO2<90%). -hipotensiune
-dificultăţi de alimentaţie
- alterarea stării generale.
Factorii de risc pentru formele severe ( cu evol. gravă şi
prognostic reyervat )

• vârsta mică (sub 3 luni)

• prematuritatea
• alte comorbidităţi (displazia bronhopulmonară,
anemia, rahitismul, imunodeficienţele, bolile
neuromusculare, erorile de metabolism),
• terapia imunosupresivă
• convieţuirea a mai mult de 4 persoane în locuinţă,
fraţi la şcoală,
• expunerea la fum de ţigară.
Tabloul clasic descris
• caracterizează forma comună de
boală a sugarului mai mare şi
copilului mic, clasic încadrată ca
formă emfizematoasă, uscată, cu
evoluţie frecvent benignă.
La sugarii mici, mai ales prematuri

• s-a descris bronşiolita edematoasă, umedă care

poate debuta cu apnee şi respiraţii barbotate,
evoluând ca cea mai dispneizantă bronhopneumopatie.
Tabloul de insuficienţă respiratorie gravă (cianoză,
extensia capului, bătăile aripioarelor nazale,
tahipnee, tiraj, balans toraco-abdominal, retracţie
xifoidiană, spută aerată) poate asocia sindrom
cardio-vascular, neuro-toxic, vărsături în ”zaţ
de cafea”, tulburări severe hidro-electrolitice şi
acido-bazice.
 Investigaţii de laborator:
• 1. Investigaţii
etiologice - studiul
prezenţei VRS (cel
mai frecvent) şi
adenovirusurilor (cauză
frecventă de bronşiolită
obliterantă):
- Testul rapid pentru determinarea
antigenelor virale prin
imunfluorescenţă direct pe celule
nazale exfoliate (nu este intrat în
rutină)
-2. Culturi bacteriene în
faza acută - la copiii cu risc
crescut de infecţie
bacteriană şi/sau evoluţie
prelungită a simptomatol,
mai ales cei ventilaţi pentru
forme severe de bronşiolită
acută (culturi din aspiratul
traheo-bronşic,hemoculturi).
 Radiografia toracică este necesară în:
• forma severă de boală
(risc de atelectazie);
• deteriorarea bruscă a -prematuritate
stării generale şi - displazie
sindromului funcţional
respirator; bronhopulmonară
• pneumopatie sau - ventilaţie
cardiopatie subiacentă; mecanică
- diagnostic incert..
Modificările radiologice
sunt nespecifice şi
constau în :
• hiperinflaţie (58-92%
din copii)
• accentuarea desenului
pulmonar (96%)
• opacităţi alveolare.
Prezenţa atelectaziilor
sugerează risc crescut de
boală severă.
• 3. Pulsoximetria este indicată
la toţi bolnavii cu detresă
respiratorie (bătăi ale
aripioarelor nazale, polipnee, 5. Ionograma –
geamăt). Se consideră hipernatremie în absenţa
hipoxemie valori ale deshidratării prin secreţie
saturaţiei în oxigen sub inadecvată de ADH.
92%.
6. ECG – risc TPSV.
• 4. Gazele sanguine
(arteriale, capilare) pentru
7. Examen ORL -
diagnosticul acidozei şi complicaţiile otice sunt
hipercapniei în formele posibile.
severe.
Teste utile pentru diagnosticul diferenţial în cazul unei evoluţii
prelungite (peste 2 săptămâni):

• culturi bacteriene şi Rx toracică

• reactanţii de fază acută, hemoleucograma
• bronhoscopia
• imunograma
• testul transpiraţiei
• α1 antitripsina
• hemocultura, urocultura
• probele funcţionale respiratorii.
Ghidurile internaţionale recomandă următoarele
criterii pentru diagnosticul de bronşiolită acută:
• elemente clinice de infecţie virală
respiratorie: rinoree (cu sau fără
febră),contact recent cu o persoană cu infecţie
respiratorie virală, epidemie cu VRS;
• semne de obstrucţie bronşică: expir
prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflaţie;
• primul sau al 2-lea episod
bronhoobstructiv
Diagnostic diferenţial

Elaborarea unui diagnostic diferenţial în

bronşiolita acută se impune în următoarele
situaţii:
• forme severe
• evoluţie prelungită
• manifestări atipice.
Se vor lua în discuţie urmatoarele situaţii:

• dispnee obstructivă înaltă: epiglotită,

laringită acută, abces retrofarigian;
• dispnee mixtă: bronhopneumonie (sdr
toxico-septic, sdr funcţional respirator, sdr
fizic de condensare, Rx-micro sau
macroopacităţi bilateral pulmonar);
dispnee expiratorie continuă sau cu exacerbări paroxistice ce pot
simula astmul bronşic:
• sindrom de aspiraţie
(lapte, alimente, conţinut
gastric, etc);
• fistula traheo-esofagiană;
• inhalarea de corp străin;
• anomalii vasc de arc
aortic;
• diplazia br.-pulmonară;
• mucoviscidoza;
• MCC (mai ales, cu şunt
stânga /dreapta,
• malpoziţii
cardiotuberozitare
• mase mediastinale
( tumori, adenopat, chisturi);
• deficitul de α1 antitripsină;
• bronşiectazia;
• anomalii ale arborelui
traheo-bronşic;
• defictul de IgA secretor
• dischinezia ciliară
Primul episod de bronşiolită este dificil de difer.
de o criză de astm bronşic precipitat de o infecţie

Ptr. dg. de AB pledează :

• repetabilitatea crizelor
• terenul atopic
• creşterea IgE totale
• răspunsul favorabil şi prompt la
medicaţia bronhodilatatoare.
 TRATAMENT
NU EXISTĂ CONSENS

Majoritatea copiilor pot fi supravegheați

la domiciliu cu condiția complianței
familiei care este instruită să solicite
asistență medicală în caz de febră,
tahipnee, cianoză, alterarea stării
generale care împiedică hidratarea și
alimentația orală.
 TRATAMENT

Spitalizarea devine obligatorie în următoarele situații:

-vârstă mică (sub 12 săptămâni),
-afecțiuni cardiopulmonare preexistente
- sindroame de imunodeficiență,
-prematuritatea (vârstă gestațională sub 34 săpt) -polipnee
(peste 70 resp/minut)
- SO2 sub 92%
-prezența opacităților sugestive pentru atelectazie
- sau focare de condensare pe radiografia toracică.
 Asigurarea confortului
Poziţia ideală:
decubit dorsal,
oblic la 30
grade, cu capul
în uşoară
extensie
 Măsurile igieno-dietetice

• vizează asigurarea nevoilor nutriţionale şi

calorice corespunzătoare vârstei.

• La o frecvenţă respiratorie peste

60/minut, bolnavul nu tolerează
alimentaţia orală; în această situaţie, este
necesară administrarea lichidelor şi
electroliţilor iv (măsuri cu risc de
hiperhidratare si edem pulmonar).
• Hidratarea şi alimentaţia bolnavului în stare
critică se face pe sonda nazogastrică sau pe cale
intravenoasă. Dacă sonda nu este tolerată (agravează
detresa respiratorie), se administrează perfuzii iv.

• Hiponatremia fără deshidratare impune

reducerea aportului de lichide la 2/3 din
volumul recomandat (datorită secreţiei inadecvate
de ADH).
 Tratament simptomatic
Combatarea hipoxemiei se
realizează prin
administrarea de oxigen
cu izoleta, cortul, masca
sau canula nazală. Debitul
şi concentraţia oxigenului
administrat trebuie să
menţină SaO2 peste 92%.
Dacă cianoza nu dispare
dupa adm. de oxigen pur
100%, este necesară
ventilaţia mecanică.
 Indicaţiile ventilaţiei mecanice sunt:

- accentuarea detresei respiratorii;

- apneea recurentă;
- hipoxia şi acidoza progresivă sau
persistentă (pH<7,2, SaO2<85% sub
administrare de O2
- alterarea stării de conştienţă.
Eliberarea căilor respiratorii superioare
• presupune lavaj nazal
cu ser fiziologic cald
urmat de aspiraţie
nazo-faringiană. Se
practică înainte de
alimentaţie, de terapia
inhalatorie şi la nevoie.
• Fluidifierea secreţiilor deţine un rol major în
contracararea obstrucţiei. Se poate utiliza
Acetilcisteina fie iv fie po.
• Administrare de NaCl hipertonă ( 3%) în
aerosoli (ex. preparatul Respisun) ±
bronhodilatatoare vizează evitarea
bronhospasmului.
• Sedarea este contraindicată formal datorită riscului de
depresie a centrului respirator, agitația fiind indicator al
hipoxemiei.
 Mijloace de tratament controversate
Antibioterapia nu se recomadă
de rutină în bronșiolita acută Se pot folosi cefuroxim
întrucât etiologia este virală, 50 mg/kg/zi în două
iar suprainfecția bacteriană
este rară.
prize sau amoxicilină-
clavulanat 40 mg/kg/zi
Se acceptă în cazurile în care nu se în două prize, asociate
poate exclude cert suprainfecția
bacteriană, mai ales la sugarii cu vârsta sau nu cu un macrolid
sub 3 luni sau cu handicapuri biologice
și când există indicii de suprainfecție
– claritromicină 15
bacteriană (leucocitoză cu neutrofilie și mg/kg/zi în două prize.
devierea la stânga a formulei leucocitare,
proteina C reactvă crescută, opacități pe
radiografia toracică).
Medicația antivirală
(ribavirin) în aerosoli sau cu
nebulizator adecvat, 12-18
ore/zi pentru o perioadă de 3-7
zile este limitată la
următoarele situații:
malformații cardiace
congenitale, displazie
bronhopulmonară, afecțiuni
pulmonare preexistente,
afecțiuni neuromusculare,
sindroame de imunodeficiență
congenitală sau dobândită.
Corticoterapia sistemică
nu se recomandă de rutină
în formele ușoare și medii;
este acceptată în formele
severe de boală. Se pot
folosi hemisuccinatul de
hidrocortizon 10 mg/kg/zi
în 4 prize sau
dexametazona 0,3 mg/kg/zi
în 2 prize.
Medicația bronhodilatatoare este
considerată ineficientă datorită rolului minor
al bronhospasmului în patogenia bolii și
substratului anatomic (fibre musculare netede
bronșice) slab reprezentat la sugar. În
cazurile severe, la copiii cu vârsta peste 6
luni, sub strictă supraveghere se poate folosi
adrenalina sau salbutamolul în aerosoli.
 FIZIOTERAPIA este controversată

• Nu trebuie recomandată de rutină

pentru că bolnavul are nevoie de
manevrări blânde. Poate fi utilă însă în
bronşiolitele însoţite de atelectazii şi
când secreţiile vâscoase nu pot fi
fluidifiate prin medicaţie.
 Evoluţie şi complicaţii
Complicaţiile episodului acut de bronsiolită sunt cu
atât mai frecvente cu cât vârsta este mai mică, mai
ales la copiii care întrunesc factori de risc pentru
evoluţia severă:
• apnee
• TPSV
• otită medie
• infecţii bacteriene pulmonare sau extrapulmonare
(incidenţă redusă),
• secreţie inadecvată de ADH.
• complicaţii mecanice :
 Pneumotorax

Emfizem subcutanat
Pneumomediastin
EVOLUTIA BRONSIOLITEI
 În 25-50% din cazuri, boala
evoluează într-un singur Riscul de recurență este
episod și nu are consecințe mai mare în primul an
pentru viitorul funcției (75%) și scade ulterior
pulmonare.
(58% în al doilea an).
În 50-75% din cazuri, evoluează
cu episoade recurente de
wheezing asociate infecțiilor
virale, fără ca această evoluție
Mortalitatea este 1-2%, fiind
să poată fi prevăzută la primul mai crescută (3%) la sugarii
episod. cu boli cardiopulmonare
subiacente.