Sunteți pe pagina 1din 29

DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU

CEA MAI FRECVENTA COMPLICATIE


MECANISME NEELUCIDATE
INCIDENTA CRESCUTA
PRINCIPALA CAUZA DE MORTALITATE
SI MORBIDITATE
SPECIFICA FEMEII PERFECT
SANATOASE
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU

evoluţie non-liniara,
caracterizată prin debut adeseori brutal
(fără elemente clinice premonitorii) sau cu
agravarea rapidă, trecerea dintr-o formă în
alta fiind de multe ori imprevizibilă
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU

Preeclampsia trebuie să răspundă la patru cerinţe:


1-afectiunea apare la femei expuse la vilozităţi
coriale pentru prima dată;
2-apare în special la femei ce au sarcină cu
superabundenta de vilozităţi coriale ( mola
hidatiforma, sarcina gemelară);
3-in special la femei cu afecţiuni vasculare/
hipertonice preexistente;
4-se întâlneşte în special la femeile ce sunt genetic
predispuse la dezvoltarea HTA în timpul sarcinii.
Pritchard J.A şi colaboratorilor
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
PATOGENIE
ETIOPATOGENIE
teoria imunologică
teoria endocrină
teoria endotelială
teoria genetică
teoria nutriţională
teoria dezechilibrului între producţia de
tromboxani şi cea de prostaglandine
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
PATOGENIE
Afectare endoteliala
Solutii de continuitate din peretele arteriolelor si
capilarelor
Comunicare libera dintre vas si interstitiu
Tulburarea profunda a homeostaziei lichidului
interstitial
Afectare grava, progresiva si in final fatala a
celulei
Vasospasm generalizat
Lipsa de vasoreglare arterială: vasodilataţia
patologică urmată de vasoconstricţie
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
PATOGENIE
− Hipoperfuzia trofoblastului →producerea unor agenţi
eliberaţi în circulaţia maternă→lezarea celulelor
endoteliale→activează cascada coagulării şi scad
producţia de NO şi PGI2.
− Producţia locală de tromboxan A2 şi
PDGF→vasoconstricţie,edeme,sensibilitate crescută la
angiotensina II →HTA.
− Cea mai importantă anomalie morfologică = leziunea
renală (endotelioză glomerulară).
Alterarea reactivităţii vasculare: hiperreactivitatea la
agenţi presori(Ang.II) încă din săpt. 22 de
gestaţie.Perfuzia cu prostaciclină şi PG E1 şi E2
reduce răspunsul presor la Ang.II.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
PATOGENIE
Coagularea intravasculară diseminată: depunerea de
fibrină în organele vitale datorită CID iniţiată de
tromboplastina eliberată în circulaţia maternă din
placentă

AFECTIUNEA INCEPE ODATA CU NIDATIA


SUBSTRATUL- INVAZIA INADECVATA A
TROFOBLASTULUI IN PERETELE ARTERELOR
SPIRALATE
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
FIZIOPATOLOGIE
Modificările hematologice.
1-trombocitopenia;
2-scăderea unora dintre factorii plasmatici ai coagulării;
3-modificările eritrocitare.
Modificările endocrine şi metabolice
Rinichiul -endotelioza capilară glomerulară;perfuzia
renală şi filtrarea glomerulară sunt scăzute, creşte
concentraţia acidului uric plasmatic.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
FIZIOPATOLOGIE
Ficatul : necroza hemoragică periportală.
Pancreasul : afectare vasculară
Sistemul nervos central: convulsii
Tulburările vizuale: mergând până la amauroză.
Pulmonul: lezarea endotelială din teritoriul
vascular pulmonar ducela migrări lichidiene din
vas în alveole, cu sau fără sindrom de detresă
respiratorie.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
CLINICA
CLASICUL TREPIED: EDEM-HTA-PROTEINURIE

EDEMUL = nu reprezintă un caracter definitoriu al PE deoarece se


constată frecvent şi la gravidele normale şi nu apare în toate
cazurile de PE.
-este observat la mâini ( semnul inelului ),faţă sau este generalizat;este
alb-moale;poate să apară brusc.
CREŞTEREA PONDERALĂ EXCESIVĂ mai mare de 2 kg/săpt. sau o
creştere paroxistică în decurs de 1-2 zile,ridică suspiciunea de PE.
HTA = cel mai important semn în diagnosticul PE.
-caracterizată prin valori tensionale de 140/90 mmHg sau mai mari,care se
menţin la determinări repetate,la intervale de timp de min.4-6 ore.
-se consideră anormală o creştere cu 30 mmHg a TAS şi cu 15 mmHg a
TAD,în special cînd survine relativ rapid,în decurs de cîteva săptămâni.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
CLINICA
HTA - este rareori severă(>160/100 mmHg) sau chiar
malignă,putându-se asocia cu modificări ale FO,semne
de insuficienţă cardiacă şi simptome neurologice.
PROTEINURIA = prezenţa proteinelor urinare în conc. >0,3 g/l pe
urina de 24 h sau în conc.>1g/l pe eşantioane urinare
randomizate,determinate în 2 sau mai multe ocazii,la interval de
min. 6 ore.
-este obişnuit moderată,sub 2g/24 ore.Rareori,în formele
severe, poate fi intensă,asociindu-se cu un sd. nefrotic.
-dpdv calitativ,în majoritatea cazurilor,este de tip glomerular.
-este un indicator de risc fetal în sensul paralelismului ei cu
hipotrofia fetală şi cu mortalitatea perinatală,
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
CLINICA
SEMNE CLINICE DE ALARMA
“CEFALEEA ÎN CASCĂ” – de obicei localizată frontal sau
occipital,rezistentă la administrarea analgeticelor
obişnuite.O cefalee severă precede,aproape invariabil,
primele convulsii eclamptice.
DUREREA EPIGASTRICĂ “ÎN BARĂ” – sau hipocondrul
drept reprezintă un simptom al unei PE severe şi poate
semnala iminenţa convulsiilor.Este datorată distensiei
capsulei Glisson,determinată de hemoragii şi edem.
TULBURĂRILE DE VEDERE – scăderea acuităţii
vizuale,scotoame,vedere “în ceaţă”.
OLIGURIE
EXAGERAREA REFLEXELOR OSTEO-TENDINOASE
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
CLINICA – Semne de Severitate
Forma uşoară Forma severă
Modificarea TA diastolică < 100 mm Hg < 110 mm HG
Proteinuria Urme fine - 1+ Peste 2 +
Cefaleea Absentă Prezentă
Tulburări vizuale Absente Prezente
Durere abd. sup. Absentă Prezentă
Oligurie Absentă Prezentă
Convulsii Absente Prezente
Creatinina serică Normala Crescută
Trombocitopenie Absenta Prezentă
Hiperbilirubinemie Absenta Prezentă
Transaminaze crescute Minimal Maximal
Restricţie de creştere Evidentă
intrauterină Absentă
Prezent
Edem pulmonar Absent
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
Diagnostic paraclinic
-Hb şi Ht = pot fi crescute datorită hemoconcentraţiei;în cazurile
severe – anemie datorită hemolizei.
-TROMBOCITOPENIE
-PRODUŞI DE DEGRADARE AI FIBRINEI şi FACTORI DE
COAGULARE scăzuţi
-ACIDUL URIC = de obicei crescut(>6 mg%) datorită eliminării lui
competitive cu acidul lactic la nivelul tubului contort distal
renal.ACIDUL LACTIC este crescut datorită metabolismului
anaerob de la nivelul placentei,prin ischemie utero-placentară.
-CREATININA SERICĂ = de obicei normală(0,6-0,8 mg%);poate
creşte în PE severă.
-GLICEMIA şi ELECTROLIŢII SERICI = normali.
-PROTEINELE TOTALE,ALBUMINELE,GAMAGLOBULINELE
diminuate.
-EX. DE URINĂ = proteinurie,ocazional cilindri hialini.
+ examinari imagistice: ecografie, CT, RMN
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
Diagnosticul precoce
Factori predispozanti:
 1- nuliparitatea,  7- diabet,
 2- nulipara adolescentă,  8- boală vasculară
 3- nulipara în vârstă, cronică,
 4- marea multipară, în  9- boală renală,
special cea în vârstă,  10- sarcină molară,
 5- antecedente în familie  11- hidrops fetal.
de DT, dispensarizarea acestor cazuri şi
 6- sarcina multiplă, monitorizarea indicatorilor de
risc al agravării şi dezvoltării
complicaţiilor
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
COMPLICAŢIILE MATERNE
ECLAMPSIA caracterizată prin convulsii tonico-clonice
Triada prodromală CHAUSSIER :
• cefalee în cască
• tulburări vizuale
• durere epigastrică în bară

APOPLEXIA UTERO-PLACENTARĂ ca formă majoră


de DPPNI,reprezintă o complicaţie a preeclampsiei.
-se manifestă prin metroragie minimă,durere
abdominală,uter cu tonus crescut până la aspectul de
“uter de lemn”,crescând progresiv în volum.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
COMPLICAŢIILE MATERNE
SINDROMUL HELLP :
– anemie hemolitică microangiopatică(H = haemolysis)
– creşterea transaminazelor hepatice(EL = elevated
liver enzymes)
– trombocitopenie(LP = low platelet count)
-PE este de obicei severă cu TA>160/110 mmHg.
-acuze:greaţă,vomă,cefalee.Cel mai important şi
alarmant simptom este durerea severă epigastrică
sau în hipocondrul drept,determinată de distensia
sinusoidelor hepatice consecutive obstrucţiei micii
circulaţii prin depozite de fibrină.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
COMPLICAŢIILE MATERNE
-anemia hemolitică este caracterizată de
schizocitoză,eritrocitele fragile fiind lizate de
depozitele de fibrină.
-trombocitopenia(în general sub 100.000/mm3) este
caracteristică pt. CID.
-prognosticul,matern şi fetal,este sever.
-măsuri terapeutice:repaus strict la
pat,hipotensoare,MgSo4 şi în caz de
CID,heparinoterapie.Se recomandă să se termine cât
mai curând posibil sarcina,de obicei prin operatie
cezariană(70% din cazuri).
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
COMPLICAŢIILE MATERNE
ACCIDENTELE OCULO-RETINIENE până la decolare de
retină şi cecitate(explorarea FO,evitarea expulziilor
dificile).
HEMORAGIA CEREBRALĂ poate apare mai ales în
timpul expulziei la parturiente cu valori tensionale
ridicate
INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ determinată de necroză
corticală renală.Se caracterizează prin oligurie,creşterea
rapidă a azotemiei şi tulburări în metabolismul apei şi al
electroliţilor(tratament de susţinere şi dializă).
MALNUTRIŢIA şi HIPOTROFIA FETALĂ →hipoxie şi
acidoză consecutivă→moartea intrauterină a fătului în
formele severe
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT
Obiectivele de bază în îngrijirea gravidei cu boală
hipertensivă indusă de sarcină sunt:

1 - terminarea sarcinii cu minimum de traumatism posibil


atât pentru mamă cât şi pentru făt;

2 - aducerea pe lume a unui nou-născut care nu numai


să supravieţuiască, dar să se şi dezvolte cât mai sănătos
fizic şi psihic;

3 - remisiunea completă a bolii mamei.


DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT
În funcţie de gravitate se optează pentru:
1 - supravegherea evoluţiei sarcinii, cu sau
fără tratament hipotensor, în cazurile
uşoare-moderate;
2 - în cazurile severe, instituirea
tratamentului agresiv antihipertensiv şi cu
sulfat de magneziu, împreună cu decizia
de terminare a sarcinii.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT
Frecvenţa diferitelor investigaţii este dictată de severitatea bolii.
- anamneză detaliată, urmată de dialog permanent, pentru
decelarea promptă a elementelor clinice de agravare;
- măsurarea curbei ponderale zilnic;
- tensiunea arterială TA măsurată la intervale variind de la 15 min. la
4 ore, funcţie de forma clinică;
- laborator: - examen complet de urină la internare, apoi proteinurie
la 2 zile;
- sânge: - hemogramă, obligatoriu trombocitele, care se repetă
apoi periodic, glicemie, uree, creatinină, acid uric, trigliceride,
albumine totale, transaminaze, amilaze, coagulogramă.
Trombocitopenia sub 50 000/mm3 necesită administrare de masă
trombocitară, la fel cazurile cu trombocite între 50 000 şi 100
000/mm3, dar cu sângerare maternă masivă.
Analizele se repetă la intervale de 2-3 zile, funcţie de evoluţia bolii.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT
Supravegherea fetală
- examen echografic în detaliu, pentru a exclude sarcina
multiplă, hidropsul fetal sau mola parţială; de asemenea,
pentru a stabili cu precizie vârsta gestaţională şi
prezenţa eventualei suferinţe fetale, şi severitatea ei;
- testele fetale, după 26 de săptămâni:
- testul nonstress, de două ori pe săptămână pozitiv sau negativ
- testul la oxitocină;
- scorul biofizic sau evaluarea lichidului amniotic, la 7 zile
- examen echografic la 10-14 zile pentru evaluarea creşterii fetale;
- velocimetrie Doppler în artera ombilicală fetală, la 7 zile;
- amniocenteză pentru stabilirea gradului de maturitate pulmonară,
la 34-37 săptămâni.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT
Conduita terapeutica
Tratamentul profilactic
Tratamentul antihipertensiv
Tratamentul crizei hipertensive acute
Tratamentul profilactic al crizei eclamptice
Tratamentul in functie de gravitatea bolii
Tratamentul crizei eclamptice
Tratamentul obstetrical
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT
Medicaţia hipotensoare trebuie administrată cu precauţie
pt. a nu scade TAD sub 90-100 mmHg,pt. a nu scade
consecutiv fluxul utero-placentar.
HIDRALAZINA(HIPOPRESOL) – medicamentul de
elecţie,vasodilatator arteriolar direct,care determină şi o
descărcare simpatică secundară cu tahicardie şi debit
cardiac scăzut→creşte fluxul sanguin uterin şi atenuează
efectul hipotensor.
ALFAMETILDOPA(DOPEGYT) – agonist alfaadrenergic
central;
LABETALOLUL – beta-blocant neselectiv şi blocant alfa 1-
adrenergic postsinaptic.Administrare orală,i.v. sau perfuzie
continuă.
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT
CLONIDINA(Catapresan) – medicament de rezerva, este un
agonist central alfa-adrenergic, cu proprietati hipotensoare,
bradicardizante, sedative si scade debitul cardiac

NIFEDIPINA este un blocant al canalelor de calciu cu efect


puternic vasodilatator si cu debut rapid al actiunii dupa
administrarea orala.

SULFATUL DE MAGNEZIU este folosit pt.oprirea şi


prevenirea convulsiilor determinate de eclampsie
(vasodilatator cerebral).
DISGRAVIDIA DE ULTIM TRIMESTRU
TRATAMENT

Singurul tratament cu adevarat eficace


il reprezinta terminarea sarcinii, ceea ce
inseamna indepartarea vilozitatilor
coriale.