Sunteți pe pagina 1din 54

Crizele epileptice

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
• Criza epileptică
– episod brusc, stereotip ce se datorează activării
bruşte, neprovocate, a unei populaţii neuronale
– manifestare motorie, senzitivă, senzorială,
comportamentală
– şi / sau modificare a stării de conştienţă
Fiziopatologic
Activarea:
• Prag scazut de depolarizare (genetic) –
activare la stimuli subliminali / nespecifici:
epilepsii genetice
• Instabilitate membranara (lezionala):
traumatisme, AVC, neuroinfectii, tumori
• Deficit metabolic: hipoxie, hipoglicemie,
diselectrolitemii, droguri
Clasificarea etiologica a crizelor
epileptice
• Criza unică - eveniment unic, încă sau niciodată repetat
– modificare eeg persistentă la peste 2 săptămâni - monitorizare
• Crize acute = însoţesc o suferinţă organică cerebrală sau sistemică în limita a 2
săptămâni de la debutul acesteia.
– Boli sistemice: intoxicaţii exogene, insuficienţe grave de organ (respiratorii,
hepatice, renale, cardiace, dezechilibre metabolice
– Boli cerebrale: vasculare, infectioase, traumatice
• Crize febrile recurente = convulsii febrile - crize generalizate ce apar exclusiv
în context febril dar în absenţa unei infecţii a sistemului nervos central
• Crizele reflexe = declanşate numai de stimuli specifici, identificabili şi
controlabili: vizuali, auditivi, proprioceptivi, termici, praxici (mâncat, citit)
– pot apare asociate în anumite sindroame epileptice
• Epilepsie: crize spontane recurente
Diagnosticul crizei epileptice
Diagnosticul pozitiv de criză epileptică este susţinut de:

- Debut brusc (paroxistic)


- Durată scurtă ( secunde – minute)
- Semne de suferinţă a unei arii cerebrale (ex: mişcări
sau posturi involuntare; halucinaţii vizuale, auditive,
olfactive; parestezii, etc)
- şi/sau modificarea stării de conştienţă, cu sau fără
păstrarea posturii, cu amnezia episodului
- Sfârşit brusc, cu revenirea la statusul anterior crizei
- Post criza: somnolenţă, cefalee, mialgii, confuzie,
deficite neurologice - tranzitorii (minute, ore)
Diagnosticul crizei

• Semiologia crizei
– criterii clinice şi electroencefalografice

• Comisia de clasificare şi Terminologie a Ligii


Internaţionale Împotriva Epilepsiei (ILAE) - 1981-
Clasificarea crizelor epileptice
Crize (partiale) focale

 simptome sau semne clinice sugestive pentru localizarea


focarului, dar fără pierderea stării de conştienţă

 se poate continua cu criză generalizată (care primeşte


numele de secundar generalizată)

 anomalie focală EEG


Crize focale motorii
• oculo-clonice – clonii ritmice, conjugate ale globilor oculari în plan lateral
• posturale / hemicorp – torsionare trunchiului spre partea opusă focarului,
ridicarea membrului superior controlateral focarului,
• de arie motorie suplimentară - ridicarea membrului superior opus în poziţie
de abducţie şi flexie, devierea capului şi globilor oculari de aceeaşi parte,
• afazice – afazie tranzitorie de tip expresiv (arie 44) sau receptiv
(Wernicke)
• operculare – hipersalivaţie şi masticaţie
• fonatorii - oprirea vorbirii (baraj verbal) sau repetări de silabe sau
cuvinte (vocalizări)
• Crize motorii de arie primara
– Tonice
– Clonice
– jacksoniene
Crize focale senzitive
(somato-senzitive)
• focar epileptogen situat în lobul parietal

• jacksoniene – parestezii la nivelul hemicorpului opus focarului, cu


extensie progresivă similară cu criza motorie de acelaşi tip, uneori cu
extensie şi spre aria motorie principală când se însoţeste de senzaţie
de mişcare a unui membru
• de arie senzitivă secundară - senzaţie paroxistică de amorţeală sau de
frig pe ambele hemicorpuri
Crize focale vizuale
• iluzionale: perceperea deformată (dimensiune, formă, distanţă, poziţie) a
obiectelor şi spaţiului înconjurător
• halucinatorii: - simple, sub formă de scintilaţii punctiforme, liniare,
geometrice în hemicâmpurile opuse focarului occipital, cu corespondent
iritativ eeg
- complexe, sub formă de figuri, peisaje dinamice, de
obicei ca manifestare în criza parţială complexă prin focar temporal
• agnozice: incapacitatea de a recunoaşte imaginile obiectelor şi persoanelor
Crize focale auditive

• iluzionale: perceperea deformată a sunetelor reale (ca


intensitate, tonalitate, distanţă)
– focar temporal
• halucinatorii: percepţia unor sunete inexistente
– elementare: focar în aria primară auditivă
– complexe (voci, ordine): focar auditiv primar extins către ariile
temporale integrative - în criza parţială complexă
• agnozice : incapacitatea de a recunoaşte sunete complexe
familiare
Crize focale olfactive / gustative

• iluzionale: perceperea paroxistică denaturată a unor mirosuri /


gusturi existente
– focar uncus hipocampic / ariile gustative sau cele din vecinătate)
• halucinatorii: perceperea unor mirosuri / gusturi ireale
(halucinaţii simple) cărora li se atribuie şi o sursă (halucinaţii
complexe – dreamy-state)
– în crizele uncinate
Crize focale vestibulare

• iluzionale: senzaţie de plutire


– focar temporal

• halucinatorii: senzaţie de rostogolire, rotire, alunecare a


obiectelor sau a bolnavului
– focar temporal, parietal sau parieto-occipital
Crize focale vegetative
• hiperhidroză - generalizate sau localizate
• hipertermie – tumori de nuclei bazali, glandă pineală, encefalite
• respiratorii – hiperpnee paroxistică de 1-2 minute, apoi apnee
• diencefalice: anterioare – vasodilataţie, hipertensiune arterială, tahicardie,
tahipnee, midriază, hipersalivaţie, hipersudoraţie
posterioare – hipertermie, spasme faciale, rotaţia capului, masticaţie,
mişcări coreiforme, halucinaţii auditive şi vizuale
• hipertensiune arterială
• crize vagale de arie 13 – paloare, dispnee, hipotensiune marcată, bradicardie,
hipermotilitate digestivă
Crize focale cu simptome psiho-
cognitive
• psihosenzoriale – halucinaţii complexe
• cognitive
– senzaţie de vis
– de familiaritate (déja vu)
– de înstrăinare (jamais vu)
– de dedublare a personalităţii
– de memorie panoramică
– de idee forţată

• afective – anxietate, depresie, euforie, furie, erotice


Criza focala simpla - evolutie
Criza focala simplă poate evolua către:
• criză focală complexă
• criză generalizată

• stare de rău epileptic focal: repetarea crizei, fără


întrerupere, timp de ore, zile
Criza partiala complexa /
temporala / regiune T-P-O
• Debut brusc / dupa criza focala simpla
• Durată: secunde - 2-3 minute

• Manifestare clinică:
1. modificarea stării de conştienţă - inabilitatea de a răspunde
adecvat la stimuli exteriori datorită afectării percepţiei
şi/sau capacităţii de răspuns
– neatent, confuz sau obnubilat
– nu răspunde sau răspunde eronat la ordine verbale.
Criza partiala complexa /
temporala / regiune T-P-O
• automatisme motorii – comportament stereotip, uneori ritmic
– continuă activitatea anterioară crizei (eupraxic)
– apariţia unor manifestări motorii simple (clipit frecvent, mestecat, înghiţit,
frecare a mâinilor, etc) sau complexe:
 gestuale: mişcări de îmbrăcare-dezbrăcare, căutare, aranjare a hainelor, aranjare a
obiectelor, apărare
 verbale: repetare a ultimului cuvânt pronunţat la începutul crizei, repetarea unor
întrebări sau fraze, exclamaţii
 mimice: imobilitate (aspect de mască), indiferenţă, frică, bucurie, concentrare
 ambulatorii: deplasare în spaţiu pe distanţe şi durate variabile - (minute, ore), timp
în care efectuează activităţi normale sau pot comite acte antisociale; pot fi activate
de somn
 rotatorii: mişcare circulară, rotatorie a pacientului în spaţiu sau în jurul propriei
persoane (giratoriu)
 gelastice: accese de râs
Criza partiala complexa /
temporala / regiune T-P-O
• sfârşit brusc, cu normalizarea stării de conştienţă dar amnezia totală
sau parţială (lacunară) a crizei
• Criza focală complexă poate evolua către:
– criză epileptică generalizată

– stare de rău focal complex: repetarea crizelor timp de ore sau zile,
fără ca pacientul să-şi recapete luciditatea între două crize, timp în care
prezintă automatisme motorii variate, simple şi complexe asociate cu
manifestări psihiatrice (automatism ambulator cu dezvoltarea unui
comportament inadecvat, uneori antisocial, manifestări paroxistice de
tip psihotic)
Criza epileptica generalizata

• pierdere de conştienţă / manifestări bilaterale

• amnezia crizei

• anomalii electroencefalografice generalizate, cu


debut unilateral cu extensie bilaterală sincronă –
in criza
Criza de tip absenta tipica
• debut brusc, cu întreruperea activităţilor
• pierdere completă a conştienţei, durată 10-20 sec
• conservarea tonusului muscular: postura fixe, ochii deschişi
• poate asocia:
– automatisme simple, limitate (clipit, mestecat, deglutiţie)
– mioclonii ale degetelor
– manifestări vegetative (hipersalivaţie, hipersudoraţie, paloare, bradicardie);
– incontinenţă urinară
• sfârşit brusc, cu revenirea stării de conştienţă şi reluarea activităţilor
• postcritic: amnezia completă a crizei
• Crizele pot fi declanşate de hiperventilaţie şi de fotostimulare

PETIT MAL!!!
Starea de rau epileptic de tip absenta

• crize repetate fără interval liber (în care pacientul nu-şi


recapătă starea de conştienţă)

• clinic aspectul global:


– afectare variabilă a stării de conştienţă (lentoare psihică,
dezorientare, somnolenţă, stupor)

– mioclonii, automatisme motorii

– uneori şi crize epileptice generalizate de tip grand mal. .


Crize mioclonice
• Debut brusc
• Pierderea stării de conştienţă
• Mioclonii generalizate / bilaterale localizate la nivelul gâtului
şi umerilor
• Durată secunde - minute
• Revenire lentă a stării de conştienţă

• Facilitate de trezirea din somn


• Aspect eeg specific sindromului epileptic
Crize clonice
• Debut brusc, cu pierderea stării de conştienţă
• Atonie sau contracţie tonică ce determină căderea 
contracţii clonice ale musculaturii feţei, membrelor,
bilaterale - amplitudine şi dominanţă topografică variabile
• Manifestări vegetative asociate de mică amploare
• Durată: 1-2 minute
• Sfârşit brusc  comă / confuzie postcritică
Criza tonica
• Debut brusc - pierderea stării de conştienţă
• deschiderea ochilor cu deviaţia globilor oculari
• Contracţie tonică (spasm) bilaterală, simetrică a:
– musculaturii axiale,
– musculaturii feţei,
– postură în extensie a capului, gâtului şi trunchiului (opistotonus),
– segmentului proximal al membrelor superioare  postură în abducţie şi
flexie (criză tonică axorizomielică) / toate membrele (criză globală)
• Manifestări vegetative: expir prelungit şi zgomotos  apnee, tahicardie,
HTA, midriază, cianoza tegumentelor, hipersecreţie salivară şi traheo-
bronşică, hipersudoraţie
• Durată 20 sec – 1 min
• Sfârşit brusc  stare comatoasă sau confuzională
Criza tonico-clonica (grand-
mal)
• Debut brusc: prin pierdere de conştienţă  cădere brutală;

• Faza tonică - 10-20 sec - contracţie în flexie a muşchilor trunchiului şi membrelor


superioare cu abducţia lor  extensia puternică a trunchiului şi membrelor inferioare
(cu extensia bilaterală a halucelui) deschiderea şi închiderea forţată a gurii, expir forţat
zgomotos; manifestări vegetative importante

• Faza clonică - 1 min - convulsii clonice generalizate, manifestări vegetative în regresie

• Faza de comă - 20 sec – 5 min - moderată contracţie tonică a musculaturii axiale, feţei
şi membrelor (în extensie), midriază, tahicardie şi polipnee, relaxare sfincteriană, reflexe
osteotendinoase exagerate

• Faza postcritică - 15 min - hipotonie musculară generalizată, încetarea tulburărilor


vegetative, reflex cutanat plantar în extensie, recăpătarea progresivă a conştienţei

• Faza somnului postcritic – inconstantă, cu durată de câteva ore;


• fenomene reziduale: cefalee, astenie, mialgii
Starea de rau epileptic tonico-
clonic (status grand-mal)
• Precipitat de întreruperea bruscă a tratamentului, traumatisme, infecţii, intoxicaţii,
etc

• Crize tonico-clonice (cu predominanţa fazei tonice) repetate timp de câteva ore
până la 1-2 zile, fără recăpătarea completă a stării de conştienţă în acest timp

• Tulburări vegetative severe ce pot antrena decesul bolnavului:


– respiratorii: tahipnee, respiraţie periodică, secreţii traheo-bronşice abundente, chiar
edem pulmonar acut, stop respirator
– circulatorii: hipertensiune în criză, apoi hipotensiune intercritic până la colaps
– hipertermie

• Comă postcritică prelungită (până la 24 de ore)


• revenire lentă la starea de conştienţa
Crize atone

• debut brusc şi durată scurtă (min.)


• pierdere de conştienţă
• abolirea completă a tonusului muscular şi cădere
• ochii deschişi cu globii oculari deviaţi în sus
Diagnostic diferential crizei
epileptice (1)
Boli cerebrale primare
Atacul ischemic tranzitor
Vârstă înaintată
Teren vascular cunoscut sau probabil
Durată lungă (15 min – ore)
Semne neurologice teritoriu vascular
Tulburări cardiovasculare asociate
Atacul migrenos
Istoric familial sau personal
Cefalee premergătoare tipică
Fenomene asociate: vărsături, fotofobie,
fonofobie
Durată mai lungă (ore / zile)
Miscari involuntare: distonii, diskinezii, mioclonii, tremor
Durată lungă
Semne neurologice antecedente / asociate
Diagnostic diferential crizei
epileptice (2)
• 1.Cardiacă:
– insuficienţă cardiacă SINCOPA
– blocuri de conducere
– tulburări paroxistice de ritm
– obstructive (cardio-miopatie obstructivă, – Debut relativ brusc, legat de
stenoză aortică, mixom atrial)
schimbarea poziţiei
• 2.Ortostatică:
– idiopatică
– Fenomene premergătoare
– hipovolemică prezente: slăbiciune musculară
– neurologică (neuropatie autonomă) generalizată, scăderea globală a
– medicamentoasă (beta-blocante) acuităţii vizuale
• 3.Vaso-vagală: – Manifestări asociate: paloare,
– reflex vaso-vagal (micţiune, durere)
tulburări vegetative,
– boală de sinus carotidian
hipotensiune arterială
• 4.Boală cerebrovasculară: trombotică,
embolică – revenire rapida
• 5.Hiperventilaţie – fara fenomene reziduale /
minime
Diagnostic diferential crizei
epileptice (3)

Boli psihiatrice
Durată variabilă
Teren psihiatric cunoscut
Manifestări polimorfe, nesistematizate

Dezechilibre metabolice
Criza hipoglicemică
Dezechilibre electrolitice
Tratamentul crizei epileptice
• Asigurarea libertăţii căilor respiratorii superioare
• Prevenirea producerii traumatismelor secundare crizei

• Combaterea factorilor precipitanţi: febră, hipoglicemie, etc

• Profilaxia repetării crizei: anticonvulsivant cu acţiune rapidă - diazepam


– pe cale iv. Lent cu SF: 0,15-0,25mg/kgc (f a 5mg) la adult şi 0,2-0,3mg/kgc la
copil;
– pe cale rectală: 0,2mg/kgc la adult, 0,3-0,5mg/kgc la copil.
• Repetare: iv după min. 20 minute
EPILEPSIA

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
Epilepsia
• Epilepsia = suferinţă cronică cerebrală
manifestată prin crize epileptice
– recurente
– spontane.

• Sindromul epileptic = manifestare epileptică


definită de:
– elemente clinice - tipul semiologic de criză epileptică
– electroencefalografice
– status neurologic
– etiologie
– prognostic
– răspuns terapeutic (uneori)
Fiziopatologie
• Prag de depolarizare scazut (genetic)
+
• Populatie neuronala generatoare = focar
epileptogen
+
• Factori declansatori:
– Metabolic: febra, hipoglicemie, hiperglicemie, hipoNa, etc
– Infectiosi
– Stimulante: alcool, droguri, cofeina, teina, etc
– Stimulare luminoasa
– Privarea de somn
Etiologia epilepsiilor
• Nou-născut: infectioasă, metabolică (hipoglicemia, hipocalcemia), anoxia /
hemoragia cerebrală la naştere, malformaţii cerebrale majore
• Sugar, copil mic: convulsii febrile, tulburări metabolice sau structurale
ereditare, degenerative, tulburări de dezvoltare (displazii), infecţii ale
sistemului nervos central
• Copil mare, adolescent: ereditare, displazii, degenerative, traumatice,
tumorale, infecţioase

• Adult: traumatisme, tumori, boli cerebrovasculare, metabolice ereditare,


toxice (alcool, droguri), infecţioase, degenerative
• Vârstnic: boli cerebrovasculare, toxice (alcool, droguri), tumori (primitive
sau metastatice), traumatisme, boli degenerative
Clasificare
• Idiopatice: etiologia este o anomalie genetică - majoritatea
epilepsiilor primar generalizate şi epilepsiilor parţiale benigne
ale copilului

• Criptogenice ( probabil simptomatice 2001): datorate unei


suferinţe cerebrale dobândite (inclusiv o anomalie de
dezvoltare din perioada perinatală) care nu a fost încă
identificată sau este de cauză necunoscută.

• Simptomatice: datorate unei leziuni cerebrale cunoscute sau


identificabile.
Diagnosticul epilepsiei
Crizele epileptice = epilepsie dacă:

• apar minimum 2 crize spontane la interval mai


mare de 2 - 3 săptămâni
/ 1 criza si istoric sugestiv pt epilepsie sau
modific EEG
• nu sunt manifestarea unei suferinţe cerebrale /
sistemice acute, tranzitorii
Diagnosticul epilepsiei
• recurenţa crizelor
• etiologia:
# varsta debut
# context clinic
# EEG
# investigaţii neuroimagistice
– CT cerebrala - în diagnosticul tuturor crizelor epileptice,
diagnosticarea şi monitorizarea epilepsiilor simptomatice la orice
vârstă.
– RMN cerebrala - proceselor tumorale izodense, displaziilor
corticale, leziunilor de lob temporal sau de fosă posterioară;
– neuroimagistica funcţională (PET, SPECT, spectroscopia RMN)

# monitorizarea video-EEG – pentru confirmarea formei


semiologice, frecvenţei, factorilor precipitanţi ai crizelor
Tratamentul antiepileptic

• controlul complet al crizelor


• evitarea efectelor adverse
• evitarea interactiunilor
medicamentoase
• calitatea vietii
• preventia epileptogenezei
Regimul igieno-dietetic
• Evitarea factorilor declansatori: privarea
de somn, postul alimentar, consum
excitante (alcool, droguri, cofeina)

• Limitari profesionale si sociale

• Riscurile in sarcina
Regimul medicamentos
• monodrog
• initiere cu doze mici  titrare pana la controlul crizelor /
reactie toxica

• tip de criza incert: VPA(acid valproic),


LTG(lamotrigina)
• Alegerea antiepilepticului fct de semiologia crizei:
CBZ(carbamazepina) , PHT(fenitoina) ,
TPM(topiramat) , LTM(levetiracetam) ,
Tratamentul epilepsiei
Tratamentul non-medicamentos
• Se aplica epilepsiilor farmacorezistente
– Care nu raspund la 2 scheme succesive de
tratament
– 25-30%
• Chirurgical: excizia focarului
epileptogen, excizii extinse
• Stimulare vagala
• Stimulare cerebrala