Cancerul bronho-pulmonar

Cancerul bronho-pulmonar
• 90% din tumorile pulmonare primitive
• In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult
• Mortalitatea a crescut de 10 ori
• Mai frecvent la barbati ( ♂ /♀ = 4-3/1 ) datorita
prevalentei mai mari a barbatilor fumatori
• Varsta medie de aparitie:
– 50 de ani → barbati
– 60 ani → femei
 Etiologie
– PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT
FUMATUL – Riscul e corelat cu doza cumulativa de
tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2
pachete pe zi va face CP)
– Unii componenti chimici din fumul de
tutun se unesc cu ADN-ul celular initiind
carcinogeneza
– Actiunea carcino-genetica rezulta din
hidrocarburile aromatice policiclice ce
rezulta prin arderea gudroanelor de tutun
din zona de ardere a tigaretei
 Fumatul
• principala cauză a cancerului bronhopulmonar
• creşte riscul de cateva zeci de ori
• 87% din cancerele bronhopulmonare se datorează fumatului
• riscul începe de la 10 pachete ani
• riscul depinde de:
– vârsta de debut
– numărul de ţigări fumate
– sex
– tipul de ţigară
– profunzimea inhalării
Etiologie
• Modificari histologice:

– Hiperplazia epiteliului bronsic si a

celulelor bazale
– Metaplazie malpighiana
– Displazie celulara (fara
malignitate)
– Cancer “in situ” apoi cancer
adevarat
 Etiologie
• Poluarea atmosferica:

– Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici

– Explica incidenta mai mare a cancerului in
mediul urban
– Hidrocarburi aromatice rezultata din
arderea incompleta a carburantilor (solizi,
lichizi)
 Etiologie
• Factori profesionali si industriali:

– Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si

riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste
riscul de 90 de ori!)
– Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste
riscul de 10-30 de ori
– Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul,
arsenicul
 Etiologie
• Factori fizici:

– Traumatismele toracice
– Corpi straini intrabronsici
– Variatiile bruste de temperatura
– Razele Roentgen
 Etiologie
• Factori de teren ce predispun la NP:

– Inflamatia cronica (carcinom epidermoid -

bronsiectazii)
– Cicatricile pulmonare (adenocarcinom -fibroza
pulmnara)
 Etiologie
• La acesti factori favorizanti se
adauga o anumita predispozitie
ereditara de aparitie a bolii asupra
careia actioneaza diversi factori
etiologici si in special fumatul
(s-au identificat numeroase
oncogene si leziuni moleculare
genetice predispozante)
 Morfopatologie
• Aspectele sunt extrem de variate in functie de
localizarea, marimea si gradul de extensie al
tumorii
• Macroscopic:
– Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele
bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite
– Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei
bronsii principale sau lobare
– Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de
precizat, extinse in parenchim
 Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom
 Morfopatologie
• Neoplasm cu debut central:
– La nivelul pintenului traheal
– Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I
– Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al
mucoasei
– Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie
clinica in momentul obstructiei complete (dispnee,
weezing localizat, atelectazie, pneumonii repetate sau
abces in amonte de obstacol) sau hemoptizie
 Morfopatologie
• Neoplasm cu debut periferic:

– La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii

– Invadeaza structurile pulmonare, dând leziune infiltrativa
mica, fara expresie clinica (doar cand invadeaza pleura
si structurile parietale devine manifesta)
 Clasificare histologică

Cancer bronhopulmonar non-microcelular

Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)
• Adenocarcinom
• Carcinom scuamocelular
• Carcinom cu celule mari

Cancer bronhopulmonar microcelular / cu celule mici

Small Cell Lung Cancer (SCLC)
 Morfopatologie - Microscopic
A. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):
– 20-25% din NP
– Originea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina (SISTEMUL APUD)
– 3 subtipuri histologice:
– Carcinom cu celule in boabe de ovaz (oat cell)
– Carcinom tip intermediar
– Carcinom cu celule in boabe de ovaz, combinat
– Aparitia e frecvent legata de tutun
– Debut central cat si periferic
– Evoluaza RAPID: Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e
considerat metastazat)
– Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice
– Chimiosensibil → Chimioterapie de prima intentie
 Morfopatologie - Microscopic
B. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):
– Este cel mai putin agresiv
– In ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventa
– Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare
a iritatiei locale date mai ales de tutun
– Debut cel mai frecvent central pe bronhiile mari
– Timp de dublare a tumorii – relativ lung (120-150 zile)
– Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur
– Diseminare limfatica
– Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical
 Morfopatologie - Microscopic
C. Adenocarcinomul
– In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma
– Originea in glandele mucoase bronsice
– Forma cea mai frecventa la nefumatori
– Raspuns VARIABIL la chimioterapie → tratament
chirurgical
– Forme de adenocarcinom:
• Adenocarcinom acinar
• Adenocarcinom papilar
• Carcinom bronhiolo-alveolar
• Carcinom solid cu formare de mucus
 Morfopatologie - Microscopic
• Carcinomul bronhiolo-alveolar:
– Forma speciala de adenocarcinom in care invazia
alveolara se face foarte repede
– Tumora poate produce catitati mari de mucus
– Se admite diseminarea bronhogena
– Timp de dedublare – peste 90 de zile
– Tratament chirurgical
 Morfopatologie - Microscopic
D. Carcinomul cu celule mari:
– Cel mai putin frecvent (10%)
– Originea in glandele mucoase bronsice mai ales
periferice
– Timp de dedublare – 86 de zile
– Agresivitate medie

E. Forme mixte:
– Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida: manifestari vegetative cu

flushing, diaree (serotonina)
 Morfopatologie
Metastazarea:

– Extensie locala

– Diseminare hematogena

– Diseminare limfatica
 Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare hematogena
– Locuri preferentiale:
• Cerebrala – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)
• Hepatica – usor de diagnosticat
• Osoasa – peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre)
(leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)
 Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare limfatica:
– In ggl. hilari de aceiasi parte
– In ggl. controlaterali
– In ggl. Supraclaviculari
– In glandele suprarenale (30%) – semn de inoperabilitate
 Tabloul clinic
• 3 grupe mari de manifestari:

1. Respiratorii

2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)

3. Paraneoplazice
 Tabloul clinic
1. Manifestari respiratorii:
– Nespecifice
– Tin de:
• Iritatia receptorilor vagali din peretele
bronsic
• Obstructia bronsica
• Eventuala pneumonie distala
 Tabloul clinic - Manifestari respiratorii
• Tusea:
– Simptomul cel mai constant
– Persistenta, resistenta la antitusive
– Caracterul se schimba la un bronsitic, precum si cantitatea
si calitatea sputei
– Iritativa, uneori cu caracter spastic
• Hemoptizia:
– In cantitate mica, capricioasa
– Determinata de ulceratii
– Tardiv → sputa in “jeleu de coacaze” prin necroza tumorii
 Tabloul clinic - Manifestari respiratorii
• Dispneea:
– Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei
bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a
unui sindrom lichidian
• Wheezing-ul:
– Insotit sau nu de paroxisme de tuse
– Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei
• Alte manifestari:
– Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta,
slabire, subfebrilitate
 Examen clinic
• Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de
NP
• Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a
respiratiei intr-o regiune pulmonara
• Sindrom de condensare de tip pneumonic
(pneumonie retrostenotica)
• Sindrom cavitar pulmonar
• Sindrom de atelectazie
In formele avansate de NP
• Sindrom lichidian pleural
Tabloul clinic - Manifestari metastatice
• Semne legate de invazia nervoasa:
– Paralizia nervului recurent → disfonie

– Paralizia nervului frenic → paralizia unui hemidiafragm → dispnee

– Nevralgie brahiala → sdr. Claude-Bernard-Horner

(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

• Semne legate de obstructia vasculara:

– Sindrom de vena cava superioara

– Stenoza extrinseca de artera pulmonara → sufluri cardiace

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

• Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:

– Aritmii, tamponada cardiaca

• Semne legate de extensia mediastinala:

– Compresie / invazie esofagiana → disfagie

– Fistula eso-bronsica

– Compresie traheala sau a bronhiilor mari → tiraj, cornaj, wheezing

• Semne legate de extensia pleurala:

– Pleurezie cu citologie pozitiva
 Tablou clinic – manifestari extratoracice
• Mai frecvent in NP cu celule mici
• Hepatice:
– Asimptomatice
– Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu
sdr. de colestaza intrahepatica
• Osoase:
– Coaste, vertebre, bazin → dureri persistente si progresive
– Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate
la scintigrama osoasa
• Cerebrale:
– Extrem de frecvente
– La inceput sunt asimptomatice
– Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie,
hemiplegii
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

• Produse de secretia de hormoni ectopici de catre

tesutul tumoral

• Apar mai ales in NP cu celule mici

• Mai rar in adenocarcinom si epidermoid

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Secretia ectopica de ACTH:
 20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici

 Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari

legate de hipercorticism

 Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie,

hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica

 Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:
(Sdr. Schwartz-Bartter)
 60% din NP cu celule mici
 Hiponatremie → valori < 120 mEq/l → intoxicatie cu apa:
 Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi
 La valori < 110 mEq/l → convulsii, hiporeflexie, hipotermie,
coma, deces
 Tratament → restrictie hidrica, administrare hidrocortizon
sau solutii saline hipertone si furosemid
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Hipercalcemie si hipofosfatemie:
 Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid
 De regula e asimptomatica
 Calcemie > 11-12 mg/dl → anorexie, constipatie, mialgii
 In formele mai severe → greata, varsaturi, dureri
abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie
 Hipertiroidie
 rara
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

2. Sindroame neuromiopatice:
 Polimiozita

 Sindrom miastenic

 Neuropatii periferice

 Degenerescenta cerebeloasa subacuta → tulburari

statice si cinetice

 Encefalopatie
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

3. Sindroame osteoarticulare:

 Hipocratism digital simplu

 Osteoartropatia hipertrofica pulmonara (Pierre-Marie-

Bamberger):
• Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita
de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva
si/sau cianoza)
• Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

4. Sindroame musculare si cutanate:

 Polimiozite

 Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie

 Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie,

acantosis nigricans

 Sclerodermie
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice
5. Sindroame vasculare:
 Tromboflebite migratorii
 Endocardita trombotica nebacteriana
6. Sindroame hematologice:
 Anemie simpla sau hemolitica
 Aplazie medulara
 Reactie leucemoida
 CID
 Hipofibrinogenemie
 Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei
metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic
 Investigatii paraclinice
• Obiective:
– Confirmarea diagnosticului suspicionat

– Stabilirea tipului anatomo-histologic

– Realizarea unui bilant de extensie si

stadializare in vederea stabilirii
tratamentului
Examenul
radiologic
 Examenul radiologic
• Metoda cea mai des folosita
• Aspectele detectate variaza in functie de:
– Stadiul evolutiei
– Localizarea tumorii
– Efectele tumorii asupra structurilor din jur

• Poate fi normal daca tumora afecteaza doar

pintenele traheal sau o bronsie principala
 Examenul radiologic
Marirea unilaterala a
hilului pulmonar
• Apare frecvent mai ales
cancerele centrale
• Hilul pulmonar este marit, cu
imagini imprecis conturate
• Observat mai ales in dreapta,
dar este sugestiv cand
marirea se gaseste de partea
stanga
Marirea unilaterala a hilului pulmonar
 Examenul radiologic
Leziune infiltrativa

• In plin parenchim pulmonar

• Mai rar segmentara

• Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

 Examenul radiologic
Imagine cavitara

• Pereti grosi, neregulati

• In campurile pulmonare
inferioare
• Mai ales in carcinomul
epidermoid
• Expresia unei necroze
tumorale sau a unui
abces
 Examenul radiologic
Nodul solitar

• Leziune rotunda/ovalara
• Diametrul 3-4 mm
• Margini imprecis delimitate
sau relativ bine conturate
• Inconjurata de plaman
normal
• Fara calcificari
semnificative
 Examenul radiologic
Atelectazia

• Localizata la un lob sau

plaman
• Expresia obstructiei
bronsice neoplazice
• Insotita de modificari
retractile (ascensionare
hemidiafragm,
tractionarea traheei etc.)
 Examenul radiologic
Alte modificari

• Pleurezie voluminoasa
sau medie
• Opacifierea omogena a
unui varf pulmonar insotita
sau nu de eroziune
costala
• Opacitate mediastinala
voluminoasa cu margini
imprecise
 Tomografia computerizata
• Evidentiaza:
– Extensia tumorii la pleura sau la structurile
mediastinale
– Caracterul tumorii
• unica sau multipla
• nodulara
– Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)
Tomografia computerizata

ADENOPATIE

ADENOPATIE
 PET - positron emission tomography
• Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT
• Determina captarea de diferite structuri a unui trasor
radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose)
• Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor
limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare
non-invaziva)
• Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de
FDG pot fi considerate metastaze
• Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii
pleurale
• Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in
anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii
PET-CT scan

Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana
 Bronhoscopia
• De electie in neoplasmele
cu localizare centrala
• Se vizualizeaza direct
pintenele traheal, bronhiile
principale, lobare si
segmentare
• Negativa in localizarea
periferica
• Permite biopsia directa,
biopsia transbronsica,
recoltarea de secretii
bronsice (aspirat si lavaj)
 Citologia sputei
• Metoda neagresiva

• Daca e facuta corect → sensibilitate 80-90%

• Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini

• Permite identificarea celulelor maligne in sputa

dupa fixarea si colorarea preparatului
Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

• Pentru tumorile periferice

cu diametrul de minim 2 cm
si care nu sunt profunde
• Se face sub control
tomografic
 Alte investigatii
• Mediastinoscopia:Cand scanarea CT nu poate preciza
exact implicarea ganglionara sau cand tumora pulmonara nu
e accesibila la bronhoscopie
• Biopsii ganglionare:Din ggl. periferici suspecti (poate da
date asupra extensiei tumorii)
• Scintigrama osoasa: La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza
alcalina crescuta, hipercalcemie
• CT cerebral:Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici
• EBUS: biopsia ganglionara pe bronhoscop, ghidata
ultrasonografic
 Alte investigatii
• Evaluare cardiaca si respiratorie:
– Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala
– In vederea stabilirii operabilitatii

• Toracotomie exploratorie:
– In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in
special in cazul nodulului pulmonar solitar
 Diagnostic
Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui
bolnav cu:
• Varsta peste 40 de ani
• Mare fumator
• Care in plina sanatate prezinta:
– Tuse persistenta, iritativa
– Hemoptizie mica

• Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

 Diagnostic diferential
• In functie de forma anatomo-radiologica

A. Cancerul centrohilar
– Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele
proximale ale bronhiilor lobare
– RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare,
omogena
Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

1. Adenopatia hilara bacilara:

• Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa
2. Limfogranulomatoza maligna:
• Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie
3. Sarcoidoza:
• Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa
4. Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):
• Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala
• Asociaza splenomegalie
• Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti
5. Limfadenopatia luetica:
• Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + VDRL, RPR pozitiv
6. Leucemia limfatica cronica:
• Bilaterala + limfocitoza sanguina
Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

7. Limfo- sau reticuloblastom mediastinal

8. Silicoza:
• Adenopatie bilaterala
• Pot exista si noduli pulmonari
• Asociaza emfizem bazal
9. Tumori pulmonare benigne:
• Conturul formatiunii tumorale este net
• Nu cresc in volum in timp
• Neurinoame, angioame, teratoame
10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:
• Tiroida plonjanta
• Ectazii aortice
 Diagnostic diferential
B. Cancerul parahilar

– Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor

distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala

– Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia

precoce a atelectaziei segmentare

– Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala

este adesea mascata de atelectazie
 Diagnostic diferential - Cancerul parahilar

1. Pneumonia interstitiala cronica:

• Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta
• RX – condensare pseudotumorala
2. Abcesul pulmonar neevacuat:
• Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati
• Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat
3. Chist hidatic pulmonar:
• Imagine rotunda, bine delimitata
• Reactia Cassoni pozitiva (titlu istoric)
4. Lobita tuberculoasa:
• Instalare mai lenta
• Aspect neomogen
• Baciloscopie pozitiva
 Diagnostic diferential
C. Cancerul periferic:

– Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

– Radiologic → opacitate macronodulara rotunda, de

intensitate mare, omogena, cu contur relativ bine
delimitat
 Diagnostic diferential – Cancerul periferic

1. Tuberculomul:
2. Goma sifilitica:
• Evolutie rapida spre ulcerare
• VDRL pozitiva
3. Metastaza pulmonar unica:
• De la un neoplasm cu alt punct de plecare
4. Aspergilom:
• Localizat frecvent la varf
• Da hemoptizii
• Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul
5. Chist hidatic
6. Infarct pulmonar rotund
7. Chist bronhogen
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
1. Forma lobara (lobita canceroasa):
• Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob
• Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul
lobului, cu delimitare neta scizurala
• Diagnostic diferential cu:
1. Lobita tuberculoasa
2. Pneumonia cronica
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
2. Forma paramediastinala:
• Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din
vecinatatea mediastinului
• Diagnostic diferential cu:
1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul,
reticulosarcomul, limfogranulomul malign
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
3. Forma corticopleurala:
• Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias
(plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)
• Diagnostic diferential cu:
1. Reumatismul articular
2. Periartrita scapulohumerala
3. Nevrita brahiala
4. Corticopleurita tuberculoasa
 Evolutie
• Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e
relativ scurta:
– 97% → deces in primii 2 ani
– 50% → deces in primele 6 luni
• Evolutia cea mai scurta si mai grava o au
carcinoamele nediferentiate in special cele cu
celule mici
• Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna
 Complicatii
1. Complicatii mecanice
– Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:
• Proces neoplazic endobronsic
• Compresie extrinseca
– Obstructia venei cave superioare produsa prin:
• Compresiune extrinseca
• Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD
– Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faţa anterioara a
toracelui, edeme de membre superioare
Sindrom de vena cava superioara
 Complicatii
2. Complicatii inflamatorii:
– Pneumonia paracanceroasa:
• Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive
• Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament
• Poate evolua spre abcedare sau cronicizare
– Abcesul pulmonar poate apare prin:
• Infectie supraadaugata
• Necrozarea procesului neoplazic
 Complicatii
3. Complicatii pleurale:
– Se datoreaza:
• Invaziei directe a pleurei
• Propagarea de la un proces parenchimatos
• Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic
4. Complicatii cardiace si pericardice:
– Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.
– Exsudat pericardic, adesea hemoragic
– Aritmii cardiace
 Complicatii
5. Metastaze in alte organe:
– Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl.
supraclaviculari
– In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:

– Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice
 Complicatii
7. Complicatii neurologice:
– Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse
filete nervoase:
• Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu
ascensionarea acestuia
• Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie
• Nervi intercostali: dureri puternice persistente
• Plexul brahial: dureri in umar si in braţ
– Neuropatii:
• Senzitive, motorii, nevrite
 Prognosticul
• Depinde de tipul
histologic, stadiu si
terenul biologic

• Conceptul de medicina
personalizata: atitudine
terapeutica specifica
fenotipului respectiv
 Clasificarea TNM (veche) a
NSCLC
• Extensia tumorala (T):
– T1 – tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobara
– T2 – tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele
caracteristici:
• Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carina
• Invadeaza pleura viscerala
• Asociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plaman
– T3 – tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:
• Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura
mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de
carina dar fara a o invada
• Atelectazia unui intreg plaman
– T4 – tumora de orice dimensiune ce invadeaza:
• Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent,
esofagul, corpii vertebrali, carina
 Clasificarea TNM (veche) a
NSCLC
• Metastaze ganglionare (N):
– N0 – fara metastaze ganglionare
– N1 – metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari,
hilari
– N2 – metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali,
subcarinali
– N3 – metastaze in ganglionii controlaterali hilari,
mediastinali, sau subclaviculari de orice parte

• Metastaze la distanta (M):

– M0 – fara metastaze
– M1 – metastaze prezente
 Clasificarea TNM (veche) a
NSCLC
• Stadiul I • Stadiul IIIB
– T1, T2 + N0, M0 – Orice T + N3 + M0

• Stadiul II
• Stadiul IV
– T1, T2 + N1M0
– Orice T,N + M1
– T3N0M0

• Stadiul IIIA
In general, stadiile I, II si
– T1, T2 + N2 + M0
IIIA (cu anumite exceptii)
– T3 + N1,N2 + M0
au indicatie chirurgicala
– T4 + N0, N1 + M0
cu scop curativ !
 Cancerul bronhopulmonar cu celule mici
(SCLC)
• Stadiu limitat la torace

– tumoră limitată la hemitorace (un plămân, mediastin şi ganglioni supraclaviculari)

– boala poate fi inclusă într-un câmp de radioterapie

• Stadiu extins

– tumoră diseminată dincolo de hemitorace (un plămân, mediastin şi ganglioni

supraclaviculari)

– locurile mai frecvente de metastazare sunt

• suprarenalian

• osos
 Stadializarea TNM
a Carcinoamelor Bronhopulmonare

= Schimbata in 2009 =

•abordarea celui mai bun tratament

•definirea prognosticului
 Stadializarea
-mentinuta si dezvoltata in colaborare de catre:

AJCC (American Joint Committee on Cancer) şi

UICC (Union Internationale Contre le Cancer)

• T= Tumor
• N= Node – ganglioni limfatici
• M=metastase
 Propuneri pentru o noua stadializare

-modificari periodice:
→cunostinte noi privind etiologia cancerului
→progrese in modalitati de diagnostic si stadializare
→imbunatatiri in tratament
Noua clasificare – a 7-a editie

• Vechea editie :12 ani (limite clare) – probleme in

definitia T si N privind variabilitatea
prognosticului in acelasi stadiu
IASLC (the International Association for the Study
of Lung Cancer)
-a demarat un proiect de stadializare a cancerului
in 1996, iar in 1998 a creat un comitet de
revizuire
-studiu: 81,015 pacienti cu NBP (67,725 nsclc
si13,290 sclc) tratati prin toate modalitatile intre
1990-2000
- >10 ani (2009) propunerile de revizuire au fost
depuse la AJCC şi UICC pentru luare în
considerare în noua ediţie a manualului
2009 – a7-a editie a TNM Classification of
Malignant Tumors :

Noul sistem de stadializare NBP ce a intrat in

viguare de la 1.ian.2010
 Modificari:

"One enlarges science in two ways: by adding new facts and by

simplifying what already exists.“ Claude Bernard (1813-1878)

• definitii noi pt T si M
• o noua harta a grupelor ganglionare
• o noua definitie a invaziei pleurale
• recomandari de a aplica sistenul TMN si
carcinoamelor microcelulare
 Modificari descriptori T
Vechea Noua
clasificare clasificare
Tumora neevaluabila Tx Tx
Fara tumora decelabila T0 T0
Carcinom in situ Tis Tis
Tumora ≤ 2 cm T1 T1a
Tumora 2-3 cm T1 T1b
Tumora 3-5 cm T2 T2a
Tumora 5-7 cm T2 T2b
Tumora ≥7 cm T2 T3
Noduli in acelasi lob T4 T3
Nodul/i pulmonar ipsilateral in alt lob M1 T4
Revarsat pericardic T4 M1a
Diseminare pleurala (noduli sau epansament pleural) T4 M1a
 Modificari descriptori N

clasificare
Noduli nevaluati/nevaluabile Nx
Fara Noduli decelabili N0
Noduli limfatici intrapulmonari, peribronsici si hilari N1
ipsilaterali
Noduli limfatici medistinali ipsilaterali inclusiv subcarinari N2

Noduli limfatici mediastinali sau hilari controlaterali, N3

scaleni sau supraclaviculari
 ! O noua harta a grupelor ganglionare

-noua clasificare vrea sa grupeze statiile in zone pentru a analiza prognosticul

(propunere validata prin studii prospective – nu-si dovedeste eficacitatea in noul TNM)
 Modificari descriptori M

Vechea Noua
clasificare clasificare
Metastaze neevaluate Mx M0
Revarsat pericardic T4 M1a
Diseminare pleurala (noduli sau epansament pleural) T4 M1a

Noduli in plamanul controlateral (aceeasi histo) M1 M1a

Metastaze la distanta M1 M1b
 Stadializarea globala
Supravietuire (5
ani)
Cancer Ocult (markeri +) Tx N0 M0 ?
Stadiul 0 Tis N0 M0 ?
Stadiul IA T1a,b N0 M0 53%
Stadiul IB T2a N0 M0 47%
Stadiul IIA T1a,b N1 M0 48%
T2a N1 M0 43%
T2b N0 M0 43%
Stadiul IIB T2b N1 M0 35%
T3 N0 M0 29%
Stadiul IIIA T1,T2 N2 M0 24%
T3 N1,N2 M0
T4 N0,N1 M0 14%
Stadiul IIIB T4 N2 M0 9%
Orice T N3 M0
Stadiul IV Orice T Orice N M1 1%
 Concluzii

Sistem unic?
• Dimensiunea bazei de date - cea mai mare vreodată colectata pentru
orice tip de cancer
• Pentru prima oara date colectate din tari diferite
• Timpul de lucru de 10 ani a permis urmarirea supravietuirii la 5 ani
• Cazurile au inclus toate modalitatile de tratament
• Stadiul clinic si patologic au fost considerate in analiza de supravietuire
• Analiza statistica a inclus validari interne si externe meticuloase
• Modificarea descriptorilor TNM si a stadiilor au derivat strict din
rezultatul supravietuirii generale
“Il semble que la perfection soit atteinte non quand
il n'y a plus rien à ajouter, mais quand il n'y a
plus rien à retrancher. “ Antoine de Saint-
Exupéry (1900-1944)

,, Perfecţiunea e atinsă nu atunci când nu mai este nimic de adăugat, ci

când nu mai este nimic de înlăturat. “
 Bibliografie

1. The 7th Edition of TNM in Lung Cancer: What Now?

By Peter Goldstraw

Journal of Thoracic Oncology: June 2009 - Volume 4 - Issue 6 - pp 671-673

2. Dr. A. De la Guerra. New TNM Classification for Lung Cancer - Part I: The changes.

Doctors Lounge Website. Available at:

http://www.doctorslounge.com/index.php/articles/page/340

3. Lung cancer - New TNM

IJsbrand Zijlstra, Otto van Delden, Cornelia Schaefer-Prokop and Robin Smithuis

Department of Radiology of the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland

Hospital, Leiderdorp, the Netherlands

http://www.radiologyassistant.nl/en/42459cff38f02
 Tratament
• In general este descurajant, deoarece cancerul
este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand
orice tratament nu mai poate avea rezultatele
scontate

A. Tratament chirurgical
B. Chimioterapia
C. Radioterapia
D. Imunoterapia
E. Masuri generale
 Tratamentul chirurgical
• Singurul cu intentie curativa!

• Se practica:
– Lobectomie:
• Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali
si/sau mediastinali
– Pneumonectomie:
• Creste mortalitatea operatorie
 Tratamentul chirurgical
• Decizia de operatie se face in functie de:
– Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza)
– Extensia tumorii (stadializare)
– Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii
exceptionale datorita riscului chirurgical general)
– Starea clinica generala:
• Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace,
tulburari de ritm → limiteaza indicatiile
 Tratamentul chirurgical
• Contraindicatii:
– Metastaze la distanta
– Revarsat pleural cu celule maligne
– Afectare mediastinala
– Neoplasm cu celule mici
– Stare cardiaca precara
– Rezerva pulmonara mica:
• PaCO2 ≥ 50 mmHg sau PaO2 ≤ 50 mmHg
• CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru
• Presiunea in artera pulmonara ≥ 35 mmHg
 Chimioterapia
• Indicatii:
– NP cu celule mici (de electie)
– Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia
chirurgicala
– Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie
(doar 10-20% raspund la chimioterapie)

• Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-

7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.
 Chimioterapia
• Combinatii de citostatice:
– Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
– Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina
– Cisplatina + Etoposide
– Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide
• Efecte adverse:
– Imunosupresie (infectii)
– Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii
– Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
– Tulburari digestive
– Insuficienta renala acuta
 Radioterapia
• Radioterapie paleativa mai rar curativa
• Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie
• Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani
• Complicatii ale iradierii:
– Greata, inapetenta, varsaturi
– Disfagie
– Tuse uscata
– Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara → tardiv
• Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule
mici (radiosensibil)
 Tratament general
• Sdr. de vena cava superioara:
– Chimioterapie + prednison + iradiere
• Infectii bronsice:
– Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
• Hemoptizii repetate:
– Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele
• Dureri osoase:
– Iradiere locala sau chimioterapie
• Revarsate pleurale:
– Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)
• Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin
administrarea de prednison 15-20 mg/zi
 Atitudine terapeutica
• In general atitudinea terapeutica se imparte in 2
mari ramuri in functie de tipul histologic:

1. Carcinomul microcelular
– SCLC (small cell lung cancer)
2. Carcinomul non-microcelular
– NSCLC (non-small cell lung cancer)
 Tratament NSCLC – forme localizate
Chirurgia → de electie – 50% din bolnavi se vindeca dar
numai 20% sunt operabili

Contraindicatii chirurgie

•Interesare trahee • ICC Complicatii

•Tumora la < 2cm de • IM in ultimele 6 luni
carena • HTP •Fistula bronsica
•Pleurezie • VEMS < 40% •Bronhopneumonie
•Sdr. de compresie VCS • IP 3-4
•Insuficienta resp.
•Extensie mediastinala • Scadere ponderala>10%
•Adenopatii • Varsta > 75 de ani •Aritmii
mediastinale la
distanta
 Tratament NSCLC – forme loco-regionale
• Chimioterapia adjuvanta postoperatorie
– Cisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani)
– 4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina
• Radioterapia postoperatorie
– Nu ofera beneficiu pe supravietuire
• Radioterapia exclusiva → RA importante
– De electie la pacientii inoperabili
– Supravietuirea la 5 ani – 20%
• Chimioterapia neoadjuvanta
– Preoperatorie – reconversia la formele rezecabile
– Cu regimuri continand cisplatin
• Cimioterapie urmata de radioterapie – sunt cancere chimiorezistente!
– Forme locoregionale avansate inoperabile
• Polichimioterapie – radioterapie concomitenta
– Superioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)
Tratament NSCLC – forme metastazate
• Tratament simptomatic:
– Antibiotic
– Antiinflamator
– Analgetic
– Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva
• Amelioreaza calitatea vietii
– Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in
monoterapie)
– Chimioterapie de linia a II-a – efect limitat (Taxoter)
 Tratament SCLC

Boala limitata
Boala extinsa
Chimioterapie
+ RT mediastino-pulmonara Chimioterapie paleativa
+ RT craniana profilactica

Citostatice active Chimioterapia

de linia a II-a
Raspuns > 30% in
monoterapie Raspuns aprox. 10%
 Tratament SCLC
• Cea mai agresiva evolutie

• Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani

• Tratament de electie: chimioterapia

– Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala
sistemica

• Sunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC

– 80% raspund initial, 40% remisiuni complete

– DAR apare rezistenta secundara la citostatice

 Situatii particulare
• Sdr. de vena cava superioara:
– Netratat: exitus intr-o luna
– Radioterapie decompresiva de urgenta
• Atelectazia completa
– Dezobstructie LASER / cauterizare
– Brahiterapie endobronsica
– Radioterapie externa decompresiva
• Pleurezia maligna
– Simfize chimice: Bleomicina, Girostan
– Simfize cu talcaj pleural
• Metastaze osoase, cerebrale:
– Radioterapie antalgica, decompresiva
– Corticoterapie