Catedra Chirurgie Generală şi Semiologie

HEMORAGIA

1
 DEFINIŢIE

• Hemoragia este definită drept extravazare a sângelui din patul

vascular (vasele sangvine şi cavităţile cordului), ca urma a dereglării
integrităţii acestuia sau sporirii permeabilităţii peretelui vascular

2
 HEMORAGIA ÎN CHIRURGIE

• Hemoragia masivă reprezintă un pericol pentru viaţa bolnavului

• Complicaţie frecvent constatată în cazul patologiilor diverselor organe
• Este mai caracteristică pentru cazurile de traumatism
• Practic toate intervenţiile chirurgicale se asociază cu dezvoltarea
hemoragiei
• Abilitatea de a stopa hemoragia în mod sigur şi la momentul oportun
reprezintă o componentă esenţială a activităţii chirurgilor
• Hemoragiile în cazurile dereglărilor de coagulare nu pot fi stopate doar
prin metode chirurgicale, fără a corecta dereglările în sistemul de
coagulare

3
 CLASIFICAREA ANATOMICĂ A HEMORAGIILOR

• Hemoragia arterială
• Hemoragia venoasă
• Hemoragia capilară
• Hemoragia parenchimatoasă

• Sângele purpuriu
• Jet pulsatil
• Pierderea sangvina majoră
• Prelingere uniformă
• Sângele de culoare difuză
vişinie-întunecată • Caracter mixt
• Flux nepulsatil

4
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE
MECANISMUL DE PRODUCERE

• Haemorrhagia per rhexin – hemoragia, ce se dezvoltă în caz de

leziune mecanică a vasului
• Haemorrhagia per diabrosin – hemoragia, ce se dezvoltă ca urmare
a distrugerii treptate (erodării) a peretelui vascular de către un proces
patologic
• Haemorrhagia per diapedesin – hemoragia consecutivă creşterii
permeabilităţii peretelui vascular

5
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE
MEDIUL DE REVĂRSARE A SÂNGELUI

• Hemoragie externă

• Hemoragie internă

• Hemoragie intracavitară
• Hemoragie intraluminală
• Hemoragie intratisulară

6
 HEMORAGIE INTERNĂ INTRACAVITARĂ

• Sângele se scurge în cavităţile naturale ale corpului uman, ce nu

comunică cu mediul extern

”Hemo”

• Hemoperitoneum – în cavitatea peritoneală

• Hemotorax – în cavitatea pleurală
• Hemopericard – în cavitatea pericardului
• Hemartroză – în cavitatea articulaţiei

Hemoperitoneum

7
 HEMORAGIE INTERNĂ INTRALUMINALĂ

• Sângele se revarsă în cavităţile organismului, ce posedă

careva comunicări cu mediul extern

• Tractul gastro-intestinal
• Căile respiratorii
• Sistemul uroexcretor
• Căile biliare
• Căile nazale şi auditive
• Cavitatea uterină şi vagin

8
 HEMORAGIE INTERNĂ INTRATISULARĂ

• Imbibiţia difuză a ţesuturilor cu sângele revărsat (pielii, a ţesutului

celulo-adipos subcutanat, muşchilor, ţesutului cerebral)

• Peteşie – 1-3 mm

• Purpură – 3-10 mm

• Echimoză >1 cm

• Hematom

9
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE
TIMPUL APARIŢIEI

• Hemoragie primară
• Hemoragie secundară

• Hemoragie secundară precoce – apar în primele ore sau zile

după stoparea hemoragiei primare, însă pînă la dezvoltarea
infecţiei în plagă

• Hemoragie secundară tardivă – peste 5-7 zile din momentul

leziunii, după survenirea supuraţiei plăgii

• Hemoragie repetată (sau recidivantă)

10
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE
EVOLUŢIE (INTENSITATE)

• Hemoragie acută
Pierderea a 40% din VSC este considerată incompatibilă cu viaţa

• Hemoragie cronică
pierderea sangvină într-un volum de pînă la 50% din VSC ar putea să
nu prezinte un pericol pentru viaţa

• Hemoragie ocultă

11
DETERMINAREA HEMORAGIEI
GASTROINTESTINALE OCULTE

12
 CLASIFICAREA HEMORAGIILOR ÎN FUNCŢIE DE
SEVERITATE

• Gradul I (uşoară) – pierderea sangvină pînă la 750 ml (pînă la 15% din VSC)
• Gradul II (de gravitate medie) – pierderea sangvină 750-1500 ml (15-30% din
VSC)
• Gradul III (gravă) – pierderea sangvină 1500-2000 ml (30-40% din VSC)
• Gradul IV (extrem de gravă) – pierderea sangvină > 2000 ml (> 40% din VSC)

• Indicii pierderii sangvine sunt calculați pentru cazul unui bărbat matur cu masa de 70 kg

13
 DEFINIŢIE “HEMORAGIE MASIVĂ”

Despre o hemoragie masivă se va vorbi în cazurile:

• Unei pierderi sangvine, egale cu VSC (ce reprezintă circa 8-10% din
masa corporală) timp de 24 ore

• Unei hemoragii, în volum de 50% din VSC timp de trei ore

• În prezenţa unei hemoragii continue cu o intensitate mai mare de 150

ml timp de un minut

14
 Catedra Chirurgie Generală şi Semiologie

REACŢIA ORGANISMULUI UMAN LA

HEMORAGIE

15
 COMPOZIŢIA ŞI DISTRIBUIREA SÂNGELUI

• 40-45% elemente figurate

• 55-60% plasmă

• 80% - în patul cardio-vascular • 20% - în organele parenchimatoase

• În sistemul venos – 70-75%

• În sistemul arterial – 15-20%
• În capilare – 5-7,5%

16
 MECANISME FIZIOLOGICE COMPENSATORII ÎN CAZ
DE HEMORAGIE

• Hipovolemia
• Diminuare a tensiunii arteriale medii pînă la 100 mm Hg

• Stimularea baroreceptorilor din sinusul carotid şi arcul aortei

• Sistemul simpatoadrenal cu eliberarea hormonilor cortexului
suprarenalelor (angiotensina, vasopresina şi adrenalina)

• ↑ rezistenţei vasculare
• ↑ tonusului venos
• ↑ volumului debitului cardiac
• Tahicardia
• Centralizarea circulaţiei sangvine

17
MECANISME FIZIOLOGICE COMPENSATORII ÎN CAZ
DE HEMORAGIE

• Sporirea tonusului venos – compensarea

pierderilor de pînă la 10-15% din VSC

• Tahicardia – menţinerea debitului cardiac la

nivelul normal

• Centralizarea hemodinamicii – flux sangvin

prin intermediul şunturilor arterio-venoase,
ocolind reţeaua capilară. Circulaţia organelor
de importanţă vitală nu suferă
Şunturile arterio-
venoase
• Hiperventilarea – hemoreceptorii stimulează
centrul respirator al sistemului nervos (↓ TA
medii pînă la 60 mm Hg şi ↓ рН-ului sangvin)

18
 MECANISME FIZIOLOGICE COMPENSATORII ÎN CAZ
DE HEMORAGIE

• Hemodiluţia – restituie pînă la 1 litru de lichid timp de o oră, sau 10-

15% din VSC
Indicele de laborator – nivelul hematocritului
Ameliorarea proprietăţilor reologice ale sângelui

• Mecanismul renal
Angiotensina

↑ eliberarea aldosteronului şi a hormonului antidiuretic – vasopresina

Reabsorbţia apei şi a sodiului

Diminuarea diurezei (reţinerea lichidului în organism)

• Mobilizarea eritrocitelor din depo-uri – capilarele musculaturii

striate, ale ficatului şi splinei (circa 20% din toate eritrocitele)

19
MECANISME FIZIOLOGICE COMPENSATORII ÎN CAZ
DE HEMORAGIE

• Ischemia cerebrală în condiţiile diminuării TA medii sub 60 mm Hg

stimulează sistemul simpatic de cîteva ori mai puternic, decît
baroreceptorii sinusului carotid şi ai aortei

• Hemoragia este stopată

• Efectul mecanismelor de compensare

• Restabilirea afluxului venos spre cord, redresarea VSC, reinstalarea

perfuziei adecvate şi a oxigenării organelor, dispariţia acidozei
metabolice

20
 MECANISMELE PATOLOGICE DE DECOMPENSARE
ÎN CAZ DE HEMORAGIE

• Ischemia miocardului • Dereglarea activităţii cardiace

• Iepuizarea sistemului simpatic • Pierderea tonusului vascular

• Decentralizarea hemodinamicii
• “Sechestrarea sângelui”
• Edemele periferice

• Ischemia cerebrală • Edemul cerebral

• Dereglări severe metabolice şi • Caracterul metabolismului este

a schimbului de gaze modificat de la cel aerob spre
unul anaerob
• Acidoza tisulară

21
 MECANISMELE PATOLOGICE DE DECOMPENSARE
ÎN CAZ DE HEMORAGIE

• Hipoxia tisulară şi distrugerea • Răspuns inflamator sistemic

celulelor • Eliberarea endotoxinelor,
citokinelor, radicalilor liberi

• Efectul citokinelor, asociat • Insuficienţă poliorganică

diminuării perfuziei şi
ischemiei organelor

• Microcirculaţia modificată a • Dereglări ale proprietăţilor

leucocitelor şi trombocitelor imune şi a capacităţii de
coagulare a sângelui

Decompensarea mecanismelor de apărare, hipotonie necorigibilă şi deces

22
 Catedra Chirurgie Generală şi Semiologie

SEMIOLOGIA ŞI DIAGNOSTICUL
HEMORAGIILOR

23
 SIMPTOMELE GENERALE ALE HEMORAGIEI

Simptomele subiective:
• Slăbiciunea generală
• Vertijul
• Senzaţia de întunecare şi sesizare a „musculiţelor” în faţa ochilor
• Senzaţia de sufocare (insuficienţă de aer)
• Predispunerea către colaps ortostatic

• În anemie cronică – slăbiciune moderată şi senzaţia de oboseală

rapidă

Anamneza:
• Patologiile ce ar putea condiţiona hemoragii (boala ulceroasă, tumori,
anevrisme)
• Circumstanţele traumatismului
• Maladiile ce se asociază cu micşorarea capacităţii de coagulare a
sângelui (hemofilie, ciroză hepatică, patologie renală cronică)
• Consumul anticoagulantelor sau alte medicaţii

24
 SIMPTOMELE OBIECTIVE ALE HEMORAGIEI

Gradul I Gr.II (gravi- Gradul III Gr.IV (extrem

(uşoară) tate medie) (gravă) de gravă)

Frecvenţa pulsului < 100 > 100 > 120 > 140
TA Normală Normală Scăzută Scăzută
Frecvenţa respiraţiei 14-20 20-30 30-40 > 35
Diureza (ml/oră) > 30 20-30 5-15 Oligoanurie
Starea psihică a Obişnuită Agitat Inhibat Somnolent
pacientului

Paloarea tegumentelor şi a mucoaselor, cianoza buzelor

25
 SIMPTOMELE LOCALE: HEMORAGIA EXTERNĂ

• Faptul prezenţei hemoragiei, caracterul, volumul şi tempo-ul pierderii

sangvine

26
 SIMPTOMELE LOCALE: HEMORAGIA INTERNĂ
INTRALUMINALĂ

• Hemoragia pulmonară – hemoptizia

• Hemoragia nazală – epistaxis

Hemoptizia Epistaxis

27
 SIMPTOMELE LOCALE: HEMORAGIA INTERNĂ
INTRALUMINALĂ

Hemoragia din esofag şi stomac:

• Voma cu sânge neschimbat
• Voma cu cheaguri sangvine
• Voma cu „zaţ de cafea”

Hemoragia din stomac, duoden sau alte

organe ale tractului GI superior:
• Melena
• „Scaun ca păcura”
• Scaunul sangvinolent (hematochezia)

28
 SIMPTOMELE LOCALE: HEMORAGIA INTERNĂ
INTRALUMINALĂ

• Hematuria – hemoragie din căile uroexcretorii

• Metroragia – eliminarea sângelui din vagin. În asemenea cazuri drept
sursă a hemoragiei serveşte uterul

Macrohematuria şi microhematuria

29
 SIMPTOMELE LOCALE: HEMORAGIA INTERNĂ
INTRACAVITARĂ

• Hematom intracerebral – bradicardia, asimetria feţei, anizocoria

• Hemotorace – dispnee, tahipnee, cianoza pielii, micşorarea
excursiei plămînului afectat, matitatea percutorie, diminuarea sau
chiar dispariţia murmurului vezicular, deplasarea mediastinului

Hematom
intracerebral

Hemotorace

30
 SIMPTOMELE LOCALE: HEMORAGIA INTERNĂ
INTRACAVITARĂ

• Hemopericard – tahicardie, micşorarea TA, cianoza tegumentelor,

turgescenţa venelor cervicale, diminuarea zgomotelor cardiace
• Hemoperitoneu – dureri abdominale, sporirea dimensiunii
abdomenului, matitate percutorie, simptome de iritare a peritoneului
• Hemartroză – mărirea volumului articulaţiei, durere acută locală,
poziţia forţată a extremităţii

Hemartroza
articulaţiei
Hemopericard genunchiului

31
 INDICII DE LABORATOR

• Eritrocitele (norma – 4,0-5,0 x1012/l)

• Hemoglobina (norma – 130-160 g/l)
• Hematocritul (norma – 40-45%)

• Numărul de trombocite în sânge

• Timpul de protrombină şi timpul de tromboplastină parţial activată
• Ureea şi creatinina
• Bilirubina şi transaminazele

• Sângele pacientului pentru determinarea grupei sangvine şi a

compatibilităţii (hemotransfuzie)

32