Pneumopatiile

interstițiale difuze
Talmaci Cornelia
Conferențiar universitar
Disciplina Sinteze clinice, Departamentul Medicină internă
 Grup mare
(peste 200 de
afecțiuni
respiratorii)

Histologie Afectare
variabilă difuză

PID

Rӧ și CT
Clinică
caracteristic
similară

Deregl.
funcț.
similare
 Îngroșarea difuză
a pereților
alveolari

Disfuncție Fibroxa și/sau

ventilatorie dezorganizarea
restrictivă arhitectonicii

PID Se implica
-spațiul dintre
Bloc alveolo- membr.bazală
capilar epitelială și
membr.bazală
endotelială
-Căile aeriene mici,

-Vasele pulmonare,
-Spațiul perilimfatic
și perivascular
 Noțiuni
✓ Pneumopatie (nu pneumonie). În engleză termenul utilizat este “pneumonia” dar nu “pnumopathy” sau “pneumonitis”. Totuși
în română termenul de pneumonie este atribuit unei patologii pulmonare acute de origine infecțioasă.

✓ Pneumopatie idiopatică (PII) face parte din categoria pneumopatiilor interstițiale difuze de cauză necunoscută.

✓ PIDN – pneumopatia interstițială difuză nedefinită. Pentru pneumopatia la care metodele de diagnostic nu au reușit să
precizeze o entitate specifică se va utiliza termenul de PIDN.

✓ Fibroza pulmonară idiopatică (FPI) – criteriile sunt definite de American Thoracic Society/European Respiratory Sosiety
statement (IPF – idiopathic pulmonary fibrosis).

✓ UIP (usual interstitial pneumonia): este un model histopatologic și radiologic al bolii pulmonare interstițiale, care este
modelul distinctiv pentru FPI. UIP nu este numele bolii și nu este sinonim cu FPI. La imagistică, UIP se prezintă de obicei
cu o pierdere a volumului pulmonar și un gradient craniocaudal de îngroșare septală periferică, bronșectazii și fagure.

✓ NSIP – non-specific interstitial pneumonia este una din PII care spre deosebire de FPI , este mai ales inflamatorie și
răspunde la tratamentul corticoid, iar la HRTC domină aspectul de sticlă mată.
 Etiologie
➢ Factori externi:
- medicamente (amiodarona, metotrexat, ciclofosfamida, azatioprin,
bleomicina, L-triptofan, săruri de aur, sulfasalazina, penicilamina,
nitrofurantoin, bromcriptina, AINS etc.)
- infecții (citomegalovirus, la imunocompromiși: Pn. Carinii, legionella,
aspergillus)
- alergeni (alveolita alergică extrinsecă)
- pulberi
➢ Boli sistemice
➢ Sarcoidoza + granulomatoze
➢ Fibroza pulmonară idiopatică + alte idiopatice
➢ Histiocitoza X (HX)
➢ Limfangioleiomiomatoza (LAM)
➢ Plămânul eozinofil
➢ Sdr. de hemoragie alveolară
➢ etc.
 Pneumopatiile interstițiale difuze (PID)

PID de cauză cunoscută Alte forme (LAM, HX,

Pneumopatii interstițiale Granulomatoze
(medicamente, colagen- pneumonia eozinofilică
idiopatice (IIP) (sarcoidoza)
vasculare, etc.) etc.)

Majore Neclasificabile

Rare

Cronice fibrozante Acute/Subacute Asociate cu fumatul

Pneumopatia
interstițială limfocitară
(LIP)

Pneumopatia Bronșiolita respiratorie -

Fibroza pulmonară
criptogenică în boală pulmonară
idiopatică (IPF)
organizare (COP) interstițială (RBILD)
Fibroelastoza idiopatică
pleuroparenchimatoasă
(PPFE)

Pneumopatia Pneumopatia Pneumopatia

interstițială nespecifică interstițială acută (AIP) interstițială
idiopatică (NSIP) descuamativă (DIP)

 Clasificarea ATS/ERS a pneumopatiilor interstițiale difuze , după Travis et al, 2013

Mecanismul general de apariție a FPI
Ipoteza inițială Ipoteza nouă
Factor genetic
Repetarea
Stimul stimulilor

Inflamație
Alterarea succesiva
cronică a pulmonilor
Inflamația
Altrare
Vindecarea
aberantă a plăgii
Echilibrul Th1-
Fibroză Th2
Fibroză
 Diagnosticul în 2 etape:
1. „Sindromul interstițial ”
 Nici unul din elementele clinice
- clinic
sau paraclinice nu este
- radiologic (+ CT)
patognomonic pentru una din PID,
- funcțional
diagnosticul trebuie elaborat pe un
- lavaj bronhoalveolar
ansamblu concordant de semne și
2. Diagnosticul etiologic
simptome.
- anamneza
- manifestări extrapulmonare
- aspect CT și LBA sugestiv
- histologia pulmonară
 Clinic
➢ Dispnee progresivă de efort
➢ Tuse seacă
➢ Inconstant:
- febră
- degete hipocratice
- cianoză
- semnele IVD
➢ Obiectiv:
- crepitante difuz bilateral („velcro”)
➢ Alte semne ale bolii de bază:
- eritem nodos, modificări articulare (AR), eritem în fluture, fenomenul
Raynaud, adenopatii...
 Aspect radiologic
 Radiografie pulmonară standard are valoare de „semnal”
➢ „Sdr. Interstițial”:
o Distribuția difuză bilaterală
oCoexistența mai multor elemente: opacități reticulare fine
opacități reticulo-nodulare
opacități micronodulare/aspect miliar
opacități exudative alveolare
opacități retractile
➢ Aspecte particulare:
oAdenopatii hilare bilaterale și mediastinale (sarcoidoza)
oProcese de condensare (CPO)
oPneumotorax (LAM, HX)
oNoduli ˃ 1 cm, eventual excavații(AR, granulomatoza Wegener)
oPleurezie (LES, AR)
 Modificările radiologice în PID
Modificarea PID frecvente
Volumul pulmonar
redus FPI,colagenoze, azbestoza
mărit LAM, HX, nerofibromatoza, sarcoidoza,
Distribuția
medie/super. Sarcoidoza,pneumoconioze, HX, pneumonite cronice prin hipersensibilizare
(PCHS)
infer. FPI, colagenoze, azbestoza
perif. COP (Pneumopatia criptogenică în organizare), pneumonita eozinofilică cronică

Semnul
noduli mici Infecții,sarcoidoza, PHS
îgroș.septală Malignitate, ICC, infecție
“fagure de miere” FPI, azbestoza, colagenoze, sarcoidoza, PCHS
migrare/remitere COP, PCHS, aspergiloza, pneumonita eozinofilică
Afectare pleurală Colagenoze, azbestoza, malignități
Pneumotorace LAM, HX
Adenopatie Sarcoidoza, neo, silicoza, infecții
Aspect normal, dar cu modif. HRTC PCHS, sarcoidoza, colagenoze, bronșiolita obliterantă, FPI la debut,
azbestoza,LAM
 Aspecte tomografice

 Tomografie computerizată de înaltă rezoluție (HRTC) prezintă informații

valoroase:
- tip de leziuni
- localizare
- evoluție
- informații esențiale pentru diagnosticul etiologic
 Aspecte tomografice
Sunt 4 tipuri de leziuni HRTC:
1. Patternul linear – opacități lineare date de îngroșări ale septurilor interlobare
(fluid în interstițiu, infiltrație celulară sau fibroza).
2. Patternul nodular – multiple opacități rotunde, mici, discrete cu diam. sub 1 cm.
(substratul morfologic – infiltrat celular și/sau țesut fibros în iterstițiu)
3. Patternul alveolar – a) aspect de sticlă mată care reprezintă opacități difuze
carenu obstruează vascularizarea subiacentă( cauza - umplerea parțială a
alveolelor sau îngroșarea interstițiului, dată de fluide, celule sau fibroză);
- b) condensări – creșterea densității parenchimului pulmonar
care nu permite vizualizarea vaselor de sânge.
4. Patternul chistic – spații pline cu aer, relativ rotunde cu pereți subțiri.
Leziunile pot fi de tip: „fagure de miere”
bronșiectazii de tracțiune
 Aspecte tomografice
Modificarea PID frecvente
Reticulații, “fagure de miere” Colagenoze, FPI, azbestoza, sarcoidoza, PCHS
Opacități alveolare (sticlă mată, Pneumonita eozinofilică cronică, PCHS, consolidare sarcoidotică,
consolidare) COP, carcinom...
Noduli Boli granulomatoase, pneumoconioze, neo, HX, silicoza...
Îngroșare septală Infecție, edem, neo, reacț.medic.,...
Modificări chistice HX, LAM, PIL, pneumonia prin Pneumocystis jiroveci

Distribuția PID frecvente

Super. PCHS, sarcoidoza, HX, pneumoconioze
Infer. Colagenoze (AR), FPI; azbestoza
Perif. COP, FPI, pneumonita eoz.cron., azbestoza, colagenoze
Perihilar Sarcoidoza, neo
De-a lungul fascicolului Sarcoidoza, limfangita carcinomatoasă
bronhovascular
 Diagnostic funcțional
 Sdr. restrictiv „adevărat”
- ↓ CPT (capacitatea pulmonară totală)
- ↓ CRF (capacitatea reziduală funcțională) Pletismografie
- ↓ VR (volumul rezidual)
- ↓ CV (capacitatea vitală)
- ↓ CVF (capacitatea vitală forțată)- utilă pentru monitorizare
 ↓ DLCO (capacitatea de difuziune a gazelor)
 Raport DLCO/CVF ↓
 Raportul VEMS/CVF (indicele Tiffeneau) normal sau crescut
 Hipoxemie : inițial la efort, apoi și în repaus
 Hipercapnie – în stadiile terminale
 Bronhoscopie
 Aspecte endoscopice  Lavaj bronhoalveolar normal:
normale - macrofage alveolare 80-90%
 Utilitate: - limfocite 5-15%
- lavaj bronhoalveolar - PMN 1-3%
- (biopsie pulmonară - eozinofile <1%
transbronșică) - mastocite <1%
- fără celule epiteliale, foarte
rare cel. bronșice, fără hematii
 Lavaj bronho-alveolar
macrof limf neutrof eozin plasmo mastoc CD4/CD8

Sarcoid - ↑ = =/↑ - ↑ ↑

AAE spumoase ↑↑ ↑ =/↑ - ↑↑ ↓

Medic Spumoase ↑↑ ↑ ↑ + ↑↑ ↓

FPI - ↑ ↑/↑↑ ↑ - ↑ =

Eozinof - ↑ = ↑↑ + =/↑ ↓
Proteinoza Spumoase ↑ = = - ? =
Colagenoza - ↑ =/↑ =/↑ - = =

pneumoc Cu incluzii ↑ ↑ =/↑ - = =

ARDS Cu Fe ↑ ↑↑ ↑ - = ↓
 Lavaj bronho-alveolar –
alte informații
 Carcinomatoză: celule tumorale
 Infecții
- BK
- Pneumociystis carinii
- Aspergillus
 Macrofage încărcate cu Fe
- vasculite
- hemosideroza pulmonară idiopatică
 Aspect lăptos
 Corpi asbestozici – asbestoza
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL !!!
 Diagnostic direrențial

 Tuberculoza pulmonară
 Limfangita carcinomatoasă
 Infecții
- pneumocistoza
- pneumonii virale
- bronhopneumonie
 ARDS (acute respiratory distress syndrome)
 Aspecte histopatologice

 Specifice
- colagenoze
- vasculite
- sarcoidoza

 Idiopatice – 4 tipuri histologice:

- pneumonita interstițială obișnuită (UIP) – în FPI
- pneumonita interstițială nespecifică (NSIP)
- pneumonita interstițială acută (AIP) – sindromul Hamman-Rich
- pneumonita de organizare criptogenică (COP)
Pneumonita interstițială uzuală (UIP) – se caracterizează histologic prin
eterogenitate temporară a leziunilor, combină fibroză, focare fibroblastice și
modificări în „fagure de miere”. În cadrul aceleiași biopsii zonele afectate alternează
cu sectoare relativ intacte aleparenchimului pulmonar. Această eterogenitate reflectă
stadii diferite de fibroză, leziuni active și altele mai vechi. Cele mai afectate sun
sectoarele periferice subpleurale și bazale. Fibroza predomină asupra inflamației.
Are loc proliferarea celulelor musculare netede în zonele de fibroză, hiperplazia
alveolocitelor de tip II. Membranele hyaline nu sunt niciodată prezente în UIP, cu
excepția cazului în care există un eveniment acut suprapus.
Identificarea aspectului histopatologic de UIP este fundamental pentru diagnosticul
fibrozei pulmonare idiopatice.
IIP – idiopathic
interstitial
pneumonitis
 Tratament
 PID determinate de agenți externi:
- îndepărtarea factorului etiologic
 PID din colagenoze
- tratament specific
 PID idiopatic
- Este sau nu este FPI ?
- GCS sistemic + imunosupresoare non-FPI
 Tratament
 „Oala” mare a bolilor tratabile cu cortizon
 Evaluarea inițială: este oare cortizonul benefic?
 Inițiere: 1 mg/kg/zi prednison, 2 luni, scăzut progresiv
până la 1 an
 Asociere: imunosupresive
- permit scăderea dozei de cortizon
- azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexat,
▪ pulsterapie sau continuu
▪ control hematologic periodic
 Alte tratamente
 Oxigenoterapie de lungă durată
- la hipoxemia cronică
- prelungește supraviețuirea
 Tratamentul complicațiilor
 Transplant pulmonar
 Monitorizare

 La fiecare 3 luni
- clinic
- funcțional (CVF, DLCO, test de mers)
- radiologic

FACTOR DE PRONOSTIC !
 Evoluție clinică

 Variabilă în funcție de etiologie

- stabilizare
- evoluție în pusee
- degradare progresivă continuă
 Complicații
- IRC hipoxemică
- HTP, CPC
- infecții (imunosupresie cortizonică)
 Fibroza pulmonară idiopatică
 Clinic: ≈ 50 ani  Rӧ: reticulo-nodular
 HRTC: leziuni subpleurale, fibroză,
- debut insidios cu tuse seacă bronșiolectazii, microchiste aerice („fagure de
miere”)
- dispnee progresivă de efort
 LBA
- crepitante uscate bazale - celularitate mixtă

- medie de 2 ani între primele - neutrofilie 10-30%

simptome și stabilirea diagnosticului  Evoluție

- declin funcțional (CVF)
- Evoluție cronică, progresivă
- deces în circa 4 ani de la diagnostic
- Modificări ireversibile  Complicații

- Evoluție fatală - IRC hipoxemică, CPC

- pneumotorax, infecții...
Pneumonita interstițială nespecifică
(NSIP):
 Inflamație cronică slab sau moderat pronunțată
 Fibroză fină
 Lipsa modificărilor în „fagure de miere”
 Pulmonul este uniform implicat în proces
 Există 2 forme:
1. Celulară - inflamație cronică slab pronunțată + hiperplazia alveolocitelor de tip II
2. Fibrotică – fibroză interstițială fină + lipsa modificărilor fibrochistice + omogenitate
temporară
 Tabloul clinic rău definit
 Vîrsta afectată = 40-50 ani
 Pronosticul depinde de extinderea fibrozei (mai favorabil decât la FPI)
Pneumonita organizată criptogenică
(COP)
 Vîrste de debut – 55 de ani
 Simptomele sugerează o infecție a căilor respiratorii inferioare
 Fibroză intraluminală
 Corpusculi Masson (depozite de fibrină în lumenul alveolelor cu organizarea
lor ulterioară)
 Infiltrație inflamatorie a septurilor alveolare
 Gradul inflamației este ușor
 Radiologic multiple opacități alveolare
 Imagine „în fluture ”
 Evoluție benignă, corticosensibilă.
Pneumonita interstițială acută (AIP)

 Debut acut
 Evoluție rapid progresivă
 Mortalitate 60% în primele 6 luni
 Opacități de „sticlă mată” bilateral simetric
 Consolidări bilaterale
 Leziuni alveolare difuze, membrane hialine
 Corticoterapia neeficientă
Pneumonita interstițială asociată
bronșiolitei (RB-ILD)
 Mai des la bărbați
 Anamnestic de tabagism sever
 IF >30pachete/an
 Clinică modestă
 Hipocratismul digital absent
 Semnele distinctive:
- Fibroza moderată a pereților bronhiolelor respiratorii
- Opacități de „sticlă mată”
 Tratamentu: stoparea fumatului + corticoterapie
Pneumonita interstițială descuamativă
(DIP)
 Afecțiune idiopatică rară
 Asociată tabagismului
 Debut lent cu dispnee și tuse
 50% - hipocratism digital
 Pattern-ul HRTC - aspect de sticlă mată
 Ameliorare la administrarea corticoteraoiei
 Prognostic favorabil în 75% cazuri
Pneumonita interstițială limfocitară
(LIP)
 Etiologia necunoscută
 Incidență crescută la copiii cu SIDA
 Incidență crescută la femei
 Semnele distinctive: infiltrație pronunțată a septurilor alveolare cu limfocite, plasmocite și
histiocite; restructurare morfologică și deformare chistică ; granuloame limfoide fără necroză
centrală.
 Formele asimptomatice <5%
 Formele simptomatice:
- Tusea (70%)
- Dispneea lent progresivă (60%)
- Pierdere ponderală (15%)
- Febră (10%)
Evoluția – posibil rezolvare spontană.
 SARCOIDOZA
 Afecțiune multisistemică: - ganglionii limfatici (intratoracici – 70-90%)
- plămânii
- pielea
- ficatul și splina (70-80%)
_______________
- ochii (50%)
- cordul
- SNC
!!! Orice organ și sistem
 Cronică
 Etiologie necunoscută
 Granuloame epitelioide
 Modificarea arhitecturii tisulare
 SARCOIDOZA :
tabloul clinic
 Forma asimptomatică – 15-25%
 Forma simptomatică: Forma acută
Forma insidioasă
➢ Forma acută : 1) sindr. Löfgren = adenopatie hilară+eritem nodos+artralgii
2) sindr. Heerfordt-Waldenström = uveită+parotidită+pareza n. facial
➢ Remite spontan în 1-3 luni
❖ Forma cronică – timp de mai multe luni
- simptome respiratorii
 Explorări paraclinice

 Rö pulmonară: adenopatie hilară bilaterală

infiltrat reticulonodular
mase conglomerate (fibroză masivă în câmpurile medii)
➢ Testele funcționale – disfuncție de tip restrictiv
➢ Examenul histologic al țesuturilor afectate
➢ Hipercalcemia – 10%
➢ Hipercalciuria – 30%
 Tratamentul sarcoidozei

 Prednizolon - 20-40 mg primele 2-3 luni,

cu scăderea ulterioară până la 7,5-10 mg/zi – min. 12 luni
 Meloxicam
 Pentoxifilină
 Metotrexat 10-20 mg/săpt. sau
 Clorochină – 250 mg de 2 ori/zi sau în caz de intoleranță la GCS
 Hidroxiclorochină - 200 mg de 2 ori/zi sau
 Ciclofosfamidă – 100-150 mg/zi.
 Afectarea sistemului respirator în bolile de sistem
PR LES SS Dermato/pol Sindromu Granulomatoza sindromul
imiozita l Sjögren Wegener Churg-
Strauss
15-50% -Pleurită -Fibroză Alveolita -Rinită -Afectarea căilor -Rinită
-Pleurite fibrinoasă/ pulmonară fibrozantă atrofică respiratorii alergică
exudativă superioare și
-Îngroșări -Hiper- -Hipo- -Xero- inferioare -Sinuzită
pleurale -Atelectazii tensiune ventilație și stomia
pulmonară insuficiență -Leziuni -Infiltrate
-Pneumo- -Pneumo- respiratorie -Xero- pulmonare pulmonare
nite nită acută traheea nodulare cu eozinofilice
interstițiale -Pneumonia tendință de tranzitorii
de aspirație excavare
-Astm grav
-Infiltrate
pulmonare
Limfangioleiomiomatoza (LAM)
 Boală pulmonară rară
 Proliferarea nonmalignă de fibre musculare netede anormale în pereții vaselor
limfatice, vaselor sanguine și căilor aeriene mici și prin proliferarea celulelor
epitelioide în jurul structurilor bronho-vasculare
 Afectează cu precădere femeile de vârstă fertilă
 Evolutie progresivă
 Prognostic rezervat
 Asociată cu scleroza tuberoasă
 Radiologic – imagini chistice
 Pneumothorax recurrent
 Chilotorax
 Media de supraviețuire este de 8-10 ani.
Pneumonita eozinofilică simplă
(sindromul Löffler)

 Boală pulmonară benignă, autolimitantă

 Infiltrate pulmonare migratorii
 Localizare preponderant periferică
 Lipsa colecțiilor pleurale
 Eozinofilie în LBA
 Eozinofilie în sângele periferic
 Rezolvare spontană în 3-4 săpt.
Pneumonita eozinofilică cronică

 Etiologie necunoscută
 Femeile de vârstă medie
 Tuse
 Febră
 Dispnee
 Pierdere ponderală
 Eozinofilie sanguină (90%)
 Consolidări periferice omogene în lobii superiori
 Aspect de „future inversat”
 Fără colecții pleurale
 Rezolvare rapidă prin corticoterapie
Bibliografie:
1. Baughman RP, Culver DA, Judson MA. A concise review of pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2011; 183:573-581.

2. Botnaru V. Pneumologie. Chișinău, 2009, pp. 579-587.

3. Botnaru V. Pneumonitele interstițiale idiopatice. Chișinău, 2007, pp. 63-89.

4. Buckley CD, Pilling D, Lord JM, Akbar AN, Scheel-Toellner D, Salmon M. Fibroblasts regulate the switch from acute resolving to chronic persistent
inflammation. Trends Immunol. 2001; 22:199–204.

5. Charles H. Brown et al. A Review of Pulmonary Fibrosis. US Pharmacist, 2015.

6. Eric S White, Michael H Lazar, Victor J Thannickal. Pathogenetic mechanisms in usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis. J Pathol.
2003 Nov; 201(3):343–354.

7. Heekyung Kim, Soon Ho Yoon, et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis in a possible Usual Interstitial Pneumonia pattern: a meta-analysis.
Scientific Reports: 2018; 8:15886

8. Lama V, Moore BB, Christensen P, Toews GB, Peters-Golden M. Prostaglandin E2 synthesis and suppression of fibrob-last proliferation by alveolar
epithelial cells is cyclooxygenase-2-dependent. Am J Respir Cell Mol Biol. 2002;27:752–758. [PubMed]

9. Mary Ann E. Zagaria et al. Diffuse Interstitial Lung Disease. US Pharmacist, 2013.

10. Roland de Bois, Talmadge E King Jr. Challenges in pulmonary fibrosis 5: the NSIP/UIP debate. www.thorax.bmj.com/ on October 31, 2019.

11. Selman M, King TE, Pardo A. Idiopathic pulmonary fibrosis: prevailing and evolving hypotheses about its pathogenesis and implications for therapy. Ann
Intern Med. 2001;134:136–151.

12. Selman M, Ruiz V, Cabrera S, et al. TIMP-1, -2, -3, and -4 in idiopathic pulmonary fibrosis. A prevailing nondegradative lung microenvironment? Am J
Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000;279:L562–L574. [PubMed]

13. Shigeki Misumi, David A. Lynch. Idiopathic Pulmonary Fibrosis/Usual Interstitial Pneumonia. Imaging diagnosis, spectrum of abnormalities, and temporal
progression. Proc Am Thorac Soc, 2006 March, vol. 3: pp 307-314.

14. Strâmbu I., Tudorache V., Belaconi I., et al. Ghid de diagnostic și tratament al pneumopatiilor interstițiale difuze. București, 2015.

15. Uhal BD, Joshi I, True AL, et al. Fibroblasts isolated after fibrotic lung injury induce apoptosis of alveolar epithelial cells in vitro. Am J
Physiol. 1995;269:L819–L828. [PubMed]