UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIȚANU”
Catedra Chirurgie oro-maxilo-facială şi implantologie orală
„Arsenie Guţan”

Fistulele salivare.
Leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare (parotidoze)
Realizat de: Panuș Galina, S1504
Profesor coordonator, asistent universitar: Ceclu Constantin

CHIȘINĂU 2018
Difuncțiile secretorii:
• Sialoreea (ptialismul)
• Hiposalia
• Asalia
Sialoree
• Reprezintă secreția salivară excesivă, care se acumulează rapid în
cavitatea orală, obligând pacientul la deglutiții repetate, fapt care
induce o suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene, precum și o
discretă afectare a fonației
• În timpul somnului ( când reflexul de deglutiție și tonusul mușchiului
orbicular al gurii scade)- scurgerea salivei din cavitatea bucală
• Clinic, acumulare rapidă a salivei în planșeul bucal. Apreciere mai
obiectivă cu ajutorul testul cubului de zahăr- 3min/1min
Etiologie. Patogenie
• Iritația locală, oro- faringiană- activează reflexul de salivație prin stimulare
senzitivă transmisa pe calea n. Trigemen.
• Astfel, prezența: stomatitelor, aftelor bucale, traumatismelor, formațiunilor tumorale
(in special maligne, stadii dureroase), afecțiunilor acute dento- parodontale provoacă
sialoree.
• Purtatori de proteze dentare mobile incorect adaptate
• Erupția dinților la copii
• Afecțiuni gastrice cu reflux gastro- esofagian
• Pacienți supuși radioterapiei
• Unele boli infecțioase- rabia
• Hipertiroidism, insuficiența renală cronică, diabet
• Intoxicații acute cu Pb, Hg, Cr, Iod, seruri de Li, derivați de pilocarpină
• Pe fond psihic- stări de stres, crize de panică
• De origine neurologică- boala Parkinson, sifilis terțiar, anumite nevralgii
faciale, encefalite, tumori în apropierea Ventricolului 4
Tratamentul.
• Fromele ușoare, tranzitorii- nu necesită, doar înlăturarea cauzelor iritative
• Forme severe- tratament medicamentos:
• Medicație anticolinergică- atropină și derivați (efecte secundare
inacceptabile), Infiltrații transdermice cu scopolamină- interzis copiilor sub
10 ani
• Radioterapie- inducerea sclerozei glandelor cu risc de malignizare
• Adresarea la logoped- copii cu handicap psiho-motor
• Tehnici chirurgicale:
• repoziționarea canalului Warthon, Stenon spre posterior, cu deschiderea acestora la
nivelul ismului faringian, pentru deglutiție mai ușoară
• Ablația glandelor salivare (sumbandibulare în special)
• Neurectomia bilaterală a n. Coarda timpanului- întrerupe căile eferente
parasimpatice ale glandei parotide, reducând secreția, însă 2/3 anterioare ale limbii
pierd inervația senzitivă.
Hiposialia
• Reprezintă o diminuare a secreţiei salivare, de etiologie diversă.
• TRANZITORIE:
• componenta psihologica, fiind induse de emoţiisau stari de stress şi dispar odata cu
Înlăturarea factorului psihogen.
• dezechilibre hidroelecrolitice (ingestie insuficientă de lichide,hemoragii importante,
stări febrile din infecţii microbiene sau virale, afectiuni digestive asociate cu vomă
sau diaree etc.).
• Administrarea pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi antibiotice cu spectru
larg, antihistaminice, antidepresive pot induce fenomene de hiposialie tranzitorie.
• Hiposialiile tranzitorii nu necesită un tratament specific fiind necesara în principal o
buna hidratare şi igiena orala pentru combaterea posibilelor complicaţii.
• PERSISTENTĂ- induce xerostomia- are o componentă subiectiva,
reprezentata de senzaţia de uscaciune a gurii, şi o componenta obiectiva,
concretizata prin modificari cronice evidente la examenul clinic al eavitatii
orale.
• Cauzele hiposialiilor persistente sunt multiple. putând implica factori locali
(fumatul, respiraţia orala), dar mai ales factori generali care ţin de
administrarea cronica a unor clase de medicamente, afectiuni neuro-
psihice şi unele boli sistemiee.
Xerostomia
• Xerostomia la vârsta a treia este in fapt secundara medicaţiei cronice
care se administreaza la aceşti pacienţi.
• Severitatea xerostomiei este legata atât de specificul medicaţiei, cât
şi de dozele administrate.
• Principalele clase de substante medicamentoase implicate în aparitia
xerostomiei sunt :
• antihistaminice (difenilhidramina, clorfeniramina);
• decongestive (pseudoefedrine);
• antidepresive (amitriptilina);
• antipsihotice (derivati de fenotiazina, haloperid 01);
• antihipertensive (rezerpina, metil-DaPA, cloro·tiazide, furosemid, metoprolol,
blocanti de canale de calciu);
• anticolinergice (atropina, scopolamin3).
Clinic:
• Reducere a secretiei salivare, precum şi creşterea semnificativa a vâscozitatii acesteia.
• Mucoasa orala are un aspect uscat şi este de culoare roşie, fiind acoperita frecvent de
depozite candidozice albicioase.
• Fata dorsala a limbii este fisurata şi prezinta o evidenta atrofie a papilelor filiforme
(.limba depapilala·). dându-i un aspect lucios.
• Prezenţa ragadelor comisurale şi a unei carioactivitati crescute, caracterizate În special
prin carii de colet.
• La presiunea pe glandele salivare mari, se elimina o cantitate redusa de secreţie salivara
vâscoasa.
• Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza picaturi mici de saliva provenite din glandele
salivare accesorii, aşa cum se Întâmpla În mod normal.
• Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul indicatorilor specifici indica o scadere a acestuia.
• Testul cubului de zahar depaşeşte cu mult 3 minute.
• Nu se poate stabili o corelatie certa între aspectul clinic şi simptomatologia subiectiva a
pacientului. Astfel, unii pacienţi se plâng de o senzatie accentuata de uscaciune a gurii,
fara aprezenta o reducere semnificativa a secretiei salivare şi tabloul clinic specific.
• Dimpotriva, alţi pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar fara a asocia acuze
subiective.
 Tratament
• Tratamentul simptomatic consta in folosirea de saliva artificiala (pe bazia de
carboximetilceluloza). De asemenea, medicul poate recomanda pacientului folosirea unor
produse care stimuleaza secreţia salivara: citrice, bomboane fara zahar, guma de mestecat.
alimente solide.
• La pacienţii cu xerostomie legata strict de medicaţia specifica se poate încerca o abordare
multidisciplinara cu medicul care a prescris medicaţia de fond, În sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii unor alte medicamente echivalente. dar cu
efecte secundare mai reduse.
• În formele persistente, rezultate bune sau obţinut prin administrarea sistemica de agonişti
parasimpatomimetici, cum ar fi pilocarpina În doze de 5-10 mg, de câte 3-4 ori pe zi.
• Ca alternativa, pot fi administraţi şi derivaţi de acetilcolina, Atât pilocarpina, cât derivaţii de
acetilcolina au contraindicaţie absoluta la pacienţii cu glaucom cu unghi Închis.
• Având În vedere carioactivitatea secundara, se recomanda o buna dispensarizare
stomatologica şi folosirea pe termen scurt, dar repetata, a substanţelor ce conţin
clorhexidina şi fluoruri.
• Rezultate bune sunt obţinute prin folosirea produselor de igiena orala (paste de dinti. ape de
gura) care conţin lactoperoxidaza, lizozim sau lactoferina.
• Combaterea candidozei orale consecutive xerostomiei se poate face prin administrarea
locala de colutorii ce conţin substanţe antifungice, sau, În forme severe, prin prescrierea unei
medicaţii antifungice generale.
Plăgile glandelor salivare
• afecteaza În special glanda parotid3, având in vedere faptul ca celelalte glande salivare mari sunt
mai puţin expuse traumatismelor, fiind protejate de corpul mandibulei.
• Gravitatea plilgilor regiunii parotideomaseterine este determinata de riscul de lezare a structurilor
conţinute de loja parotidiantt şi care traverseaza glanda: vasele lajii care sunt expuse la seelionare
traumatica (a. earotida extern:!, v. retromandibular:!), n. facial, canalul Stenon.
• Hemoragia poate fi extern:!, abundenta, sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
• În cazul secţionarii traumalice a trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica, acolo unde este
posibil, neurorafia imediata. În cazul În care postraumatic lipseşte un segment de nerv, se impune
neuroplastia cu interpozltia de grefon nervos
• Întreruperea continuitatii canalului Stenon necesita fie sutura acestuia dupa descoperirea
ambelor capete, fie repozitionarea trans –jugala a segmentului posterior al canalului secţionat,
astfel Încât sa se creeze premisele unui drenaj oral al salivei
• În lipsa unui tratament imediat, sechelele cele mai frecvente şi mai importante ale plagilor post-
traumatice parotidiene sunt paralizia n.facial şi fistula salivara.
Fistulele salivare
• Reprezinta cai anormale de scurgere a salivei la mucoasa sau
la piele.
• Fistulele salivare cutanate se produc cu totul exceptiohnal la
glanda submandibulara, niciodata la glanda sublinguala si cel
mai frecvent la glanda parotida.
• Pot interesa glanda însăşi ( fistulele parenchimatoase) sau
canalul excretor-fistulele canalului de excreţie.
 Etiologia

• Traumatismele accidentale ale regiunii parotido-maseteriene sau

geniene supuratiile glandelor parotide deschise spontan la piele;
• litiaza glandulara complicata cu abces care fistulizeaza la tegumente;
• inflamatii specifice ale glandei parotide abcedate sau ulcerate la piele
(TBC, actinomicoza, lues);
• tumori ulcerate.
• Se produc fistule dupa parotidectomii subtotale cind s-a ligaturat
canalul Stenon sau nu s-a realizat o sutura corespunzatoare a plagii,
sau s-a renuntat prea devreme la drenaj favorizand formarea unei
colectii salivare de staza (salivom), care nu se poate evacua prin
canalul natural de excretie, exteriorizindu-se la piele printre firele de
sutura.
Simptomatologia
• Clinic, fistula se prezinta ca un mic orificiu, uneori abia
vizibil, alteori infundat sau ascuns de un burjon( mugure
granulativ). In fistulele post-traumatice, orificiul fistulos se
gaseste de regula in plina cicatrice, fiind mascat de
aceasta. Pielea din jurul fistulei poate fi normala sau
destul de frecvent prezinta un halou congestiv cu zone
macerate sau eczematizate din cauza scurgerii de saliva.
Fistulele glandei submandibulare sunt cu totul
exceptionale fiind usor de recunoscut dupa sediu si
de regula nu pun probleme deosebite la tratament.
In fistulele parenchimatoase parotidiene cantitatea de
saliva care se scurge este mai mica, in timp ce fistula
canalului Stenon contine in ea toata saliva secretata
de gla nda respectiva si care se elimina prin orificiul
fistulos, segmentul anterior al canalului fiind
nefunctional. In fistulele mai vechi saliva poate fi
modificata, tulbure sau purulenta datorita
suprainfectiei.
• Sialografia poate constitui un element de diagnostic
diferential in precizarea etiologiei fistulei - tumorale
sau inflamatorii.

• Fistulografia poate da unele indicatii privind traiectul

fistulei.
Sialografia arata de obicei o glanda normala sau
eventual suprainfectata si pune in evidenta traiectul
fistulos in raport cu caile de excretie; substanta de
contrast (iodolipoul )se elimina de-a lungul fistulei.
Diagnosticul diferential
• Diagnosticul diferential se face cu sindromul Frey
datorat, excitatiei reflexe anormale a nervului
auriculotemporal; apare la cateva luni dupa
supuratiile sau traumatismele parotidiene cel mai
frecvent fiind semnalat dupa parotidectomii. Se
manifesta prin congestia pielii regiunii parotidiene si
eliminarea uneori in cantitate mare, sub forma de
picaturi a unui lichid limpede, pe toata suprafata
cutanata.
Tratamentul
• Tratamentul profilactic - in plagile regiunii parotideo-
maseterine sau geniene, in care este sectionat canalul
Stenon, se va cauta identificarea celor doua capete
ale canalului, suturarea lor si realizarea unui drenaj
filiform prin canal .Cele mai bune rezultate se obtin
prin introducerea in canalul Stenon pe cale
endobucala a unui cateter venos din politen care
depaseste zona de sectiune a canalului.
• In plagile parenchimului glandular, sutura
se va face in mai multe planuri, fiind
urmata de un pansament compresiv,
pentru 7-8 zile care sa impiedice
scurgerea salivei prin solutia de
continuitate.
Suprimarea definitiva a secretiei parotidiene este o
metoda de exceptie, la care se va recurge numai in
cazurile de fistule parenchimatoase sau ale canalelor
de excretie rebele la celelalte tratamente.
Boala Mikulix sau leziunea limfoepiteliala benigna
• Majoritatea leziunilor limfoepiteliale benigne apar ca o componenta a sindromului Sjăgren,
tabloul clinic fiind specific acestui sindrom. Atunci când nu se asociaza cu sindromul Sjogren, se
manifesta clinic prin marirea de volum a glandelor lacrimale şi salivare, cel mai adesea
unilaterala, sau mai rar bilaterala.
• leziunile limfoepiteliale benigne pot aparea şi pe fondul altor afectati ale glandelor salivare.
inclusiv parotidita cronica litiazica, tumori benigne sau maligne.
• apare cel mai frecvent la adulţi, În jurul vârstei de 50 de ani, afectând În special sexul feminin.
• Intereseaza de cele mai multe ori glandele parotide, şi mai rar glandele submandibulare sau
accesorii.
• Se manifesta clinic sub forma de tumefactie difuza, de consistenţa ferma, a glandei afectate, la
care se asociaza uneori o discreta simptomatologie dureroasa. Uneori evoluţia bolii duce la
tumefaeţii parolidiene de dimensiuni impresionante.
• Atunci când apare pe fondul sindromului Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
• Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o deformare marcata a regiunii parotidiene necesita
un tratament chirurgical, care consta in parotidectomie superficiala modelanta cu conservarea n.
facial.
• În general prognosticul bolii este bun, dar trebuie avut În vedere faptul ca leziunea limfoepiteliala
benigna are un risc crescut de transformare În limfom, sau de altfel poate fi o forma de debut a
limfomului.
Sindromul și Boala Gugero-Sjorgen
• Reprezintă o afecţiune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin afecta
rea glandelor exocrine, În special salivare şi lacrimale.
• Sindromul Sjăgren primar se manifesta clinic prin (1) xeroftalmie (denumita şi
keratoconjunctivita sicca), (2) xerostomie şi (3) marirea de volum a glandelor parotide (in
50%
• dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita secaşi xerostomie este denumita şi
sindrom seca (in fapt reprezinta sindromul Sjogren primar).
• Sindromul SjOgren secundar este reprezentat de sindromul s;eca aparut ca o manifestare
secundara a altor boli autoimmune cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos
• sistemic sau ciroza biliara primara (afecţiune autoimuna hepatica cu distrucţia progresiva
a
• cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza din punct de vedere clinic xeroftalmia,
• xerostomia şi marirea de volum a glandelor salivare. cu semne clinice ale afecţiun i i
• autoimune de fond (de exemplu dureri articulare, modificari tegumentare. ciroza hepatic
Cauza
• Cauza sindromului Sjogren nu este cunoscuta. Deşi nu este o boala ereditara În
sine.
• s-a constatat o influenţa genetica, manifestata printr-un risc crescut familial de
dezvoltare a unor boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de antigene de
histocompatibilitate (HLA) sunt mai frecvente la pacienţii cu sindrom Sjogren:
HLA·B8 şi HLA·DR3 Gn forma primara), HLA·DRw52 (atât În forma primara, cât şi
În cea secundara). De asemenea, se pare ca virusurile Epstein -Barr şi cele cu
limfotropism T sunt implicate În etiologia acestei boli.
• Sindromul Sjăgren afecteaza În special sexul feminin (80-90% dintre cazuri). şi
apare la
• persoane de peste 40 de ani, dar o forma subclinica poate fi prezenta Înca de la
vârsta
• adolescenţei (care insa poate fi confirmata prin determinati antigeniee).