PNEUMOPATIILE

INTERSTITIALE DIFUZE
 Definitie/ epidemiologie

• Pneumopatiile interstiţiale difuze (PID) sunt un

grup larg de afecţiuni de cauze variate, care au în
comun afectarea inflamatorie difuză a
parenchimului pulmonar

• PID fiind termenul generic pentru un grup larg de

afecţiuni diferite, prevalenţa în ansamblu este
dificil de estimat, mai ales că un număr important
rămân nediagnosticate. Prevalenţa PID se situează
între 4,1 şi 12 la 100.000 locuitori.
 Morfopatologic

• Infiltraţie difuză a ţesutului conjunctiv pulmonar de

către celule inflamatorii şi/sau fibroză, mai rar de
către alte elemente (ex. celule tumorale).

• Infiltraţie a interstiţiului, cu îngroşarea pereţilor

alveolari, dar şi a spaţiilor alveolare şi uneori a căilor
aeriene şi a vaselor pulmonare.
 Cauze de PID
– Factori externi
• Medicamente (amiodarona, nitrofurantoin, aur, metotrexat, ciclofosfamida,
bleomicina)
• Alergeni (alveolita alergica extrinseca- boala crescătorilor de păsări,
plămânul de fermier))
• Pulberi (pneumoconioze: azbestoză, silicoză, berilioza)
• Boli sistemice
• Colagenoze (LES, PR, Scleroza sistemica, sdr. Sjogren, miopatii)
• Vasculite (Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica)
• autoimune
– Sarcoidoza
• Histiocitoza X
• Limfangioleiomiomatoza
• Plămânul eozinofil
• Proteinoza alveolară
• Sdr. de hemoragie alveolara
• Fibroza pulmonara idiopatica (criptogenetica)
 Boli pulmonare
parenchimatoase
difuze (DPLD)

De cauza cunosc. Pneumopatii Boli Alte forme

(medicam)/ interst idiopatice granulomatoase (LAM, Histiocitoza
Colagenoze (PR) (PII) (sarcoidoza, PN HSb) cu cel Langerhans),
/LIP Pneumonia eozinof.

Non-familiale Familiale
(>80%) (2-20%)

Fibrozante Fibrozante Legate de

cronice acute/subacute fumat

 Fibroza pulm.  Pneumonia  Pneumonia

Idiopatica - criptogenica interstitiala asociata
FPI (UIP) in organizare bronsiolitei resp.
(BOOP/COP) (RB-ILD)
 PII non-  Pneumonia  Pneumonia
specifica interstitiala interstitiala
(NSIP) acuta (AIP) descuamativa (DIP)
 Alte cauze de PID
• antecedente de neoplazie, cardiopatie sau infectie
HIV.

• Teren imunodeprimat:
– pneumocistoză,
– tuberculoză, micobacterioză atipică,
– pneumopatie cu CMV,
– herpes, toxoplasmoză,
– pneumopatie interstiţială limfoidă (LIP),
– sarcom Kaposi.
 Manifestări clinice în PID
• semne clinice evocatoare:
– dispnee de efort,
– tuse seacă,
– uneori semne generale;
– dureri articulare difuze
– cianoză
– semne de insuficienţă cardiacă dreapta
• inspecţie: hipocratism digital, mai ales în caz de fibroză pulmonară
primitivă;
• auscultaţia pulmonară : raluri crepitante
• semne extrarespiratorii asociate: cutanate, neurologice, articulare;
• se va determina dacă evoluţia este acută, subacută sau cronică.

• Dispneea de efort=simptomul cel mai caracteristic

• se instalează progresiv în 2-4 luni, la eforturi din ce în ce mai mici
 INVESTIGATII PARACLINICE
I: Radiografie toracică:
– Poate fi normală în 3% din cazuri
– Modificări sugestive:
• Opacităţi reticulare fine
• Opacităţi reticulo-nodulare
• Opacităţi micronodulare
• Opacităţi exsudative
– Caracteristici ale modificărilor radiologice:
• Dispoziţie bilaterală, difuză
• Vizibile mai ales în baze
• Modificări lente în timp
 INVESTIGATII PARACLINICE

II: CT toracic în secţiuni fine (milimetrice) de

înaltă rezoluţie:
- precizează sindromul interstiţial, tipul de afectare
(micronodulară, reticulară, chistică), caută semne de distorsiune
evocatoare de fibroză, caută leziunile asociate şi permite evocarea
unor diagnostice în funcţie de aspect:
•fibroză pulmonară primitivă: opacităţi lineare care desenează o
reţea cu ochiuri mici, predominant la baze uneori cu aspect de
“fagure de miere”;
•histiocitoză X: imagini chistice care predomină în lobii superiori;
•limfangită carcinomatoasă: imagini reticulonodulare,
triangulare, uneori asociate unor adenopatii mediastinale
tumorale;
•sarcoidoză: distribuţie peribronşică predominantă, asociat
afectare interstiţială şi adenopatii hilare bilaterale şi simetrice.
 INVESTIGATII PARACLINICE

CT toracic
Informaţii despre
–localizarea predominantă a leziunilor (caracteristică anumitor
entităţi), de exemplu:
 PID idiopatică determină predominant leziuni situate
subpleural,
 sarcoidoza: opacităţi nodulare peribronhovasculare
–evolutivitatea leziunilor
 ex: prezenţa aspectului de “sticlă mată” sugerează un
proces inflamator activ
–aspectul de “fagure de miere” (honeycombing): se caracterizează
prin microchiste aerice (de la câţiva mm până la peste 1 cm)
delimitate de opacităţi liniare intense. Corespunde cu o
distorsionare severă a structurii parenchimului pulmonar, dovada
unei evoluţii îndelungate, ireversibile, a procesului fibros pulmonar;
se însoţeşte de alterarea severă a schimburilor gazoase.
 SARCOIDOZA PNEUMOPATIA HISTIOCITOZA FIBROZA ASBESTOZA SILICOZA
DE X PULMONARA
HIPERSENSIBILI PRIMITIVA
TATE

Predominanţa Regiunea Regiunea medie Difuz, cu Baze Baze Regiunea

leziunilor în
medie şi superioară respectarea medie şi
câmpurile
pulmonare vârfurilor şi a superioară
sinusurilor
Micronoduli +++ +++ - - + ++
Noduli ++ + + + + -
Imagini - - ++ - -
chistice

Sticlă mată ± +++ + + ± .\

Condensare + + - ± - -
alveolară

Linii septale de - - - +++ + +

atenuare

Fagure de miere - - - +++ +,.

Adenopatii +++ - - - 4-'+

mediastinale

Calcificări - - - - +++ -
pleurale

.
 INVESTIGATII PARACLINICE
•Gazometrie sanguină:
–Hipoxemia (scăderea PaO2) apare iniţial numai la efort, nefiind
prezentă în repaus. Pe măsură ce boala se agravează şi se dezvoltă
fibroza pulmonară, hipoxemia poate fi prezentă şi în repaus.
–hipercapnia este neobişnuită în PID, ea fiind prezentă în stadii
avansate, preterminale ale bolii.
Probele funcţionale respiratorii (PFR):
–disfuncţie ventilatorie restrictivă, definită printr-o diminuare a CPT <
80% faţă de cea teoretică.
–raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal.
–diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) şi o
–diminuare a complianţei la CRF. (capacitatea reziduală funcţională)
 Testele funcţionale respiratorii

 Volume pulmonare: Caracteristic: sindromul restrictiv

“adevărat”, definit prin scăderea CV dar şi a CPT. VEMS va scădea
paralel cu scăderea CV, indicele Tiffenau este normal.
•Particular: indicele Tiffneau poate fi crescut, ca semn indirect de
rigiditate pulmonară (complianţă pulmonară scăzută).

Teste de difuziune: caracteristic în PID apare scăderea precoce a

TLCO, chiar înainte de apariţia sindromului restrictiv. Tulburările
de difuziune apar datorită afectării membranei alveolo-capilare
atât pe versantul alveolar (remaniere cuboidală a epiteliului
alveolar) cât şi pe versantul vascular (prin procese de vasculită),
aceste modificări generând inegalităţi ale raportului ventilaţie-
perfuzie.
• Fibroscopia bronşică cu lavaj bronhoalveolar
(LBA):
• LBA este singurul examen care permite explorarea plămânului in
profunzime şi care permite orientarea diagnosticului in funcţie de
celularitatea obţinută.
• LBA normal: aproximativ 11-13 x 10 6 celule/ml, cu 90% macrofage, 5-
10% limfocite şi mai puţin de 2% PNN.

 în caz de creştere a limfocitelor: alveolită limfocitară:

 sarcoidoză: creştere moderată a limfocitelor (20-40%, cu
predominanţă netă a limfocitelor CD4, responsabile de o creştere a
raportului CD4/CD8);
 pneumopatie de hipersensibilitate (alveolită alergică
extrinsecă): creştere semnificativă a nivelului de limfocite (50 -
80%, cu predominantă netă a limfocitelor CD8, responsabile de o
diminuare a raportului CD4/CD8);
 limfom: populaţie limfocitară monoclonală pe imunomarcaj;
 Alveolită cu neutrofile:
 fibroză pulmonară primitivă,
 sclerodermie,
 poliartrită reumatoidă.
 Alveolită cu hipercelularitate majoră:
 histiocitoză X, cu expresia antigenului CDla > 5%.
 Alveolită cu polinucleare eozinofile:
 fibroză pulmonară primitivă (prezenţa eozinofilelor în LBA =
factor de prognostic negativ, cu absenţa răspunsului la
corticoizi,
 histiocitoză X,
 pneumopatie medicamentoasă,
 pneumopatie interstiţială cronică cu eozinofile.
 Prezenţa particulelor minerale în LBA: de exemplu,
azbestoză în cazul prezenţei corpilor azbestozici în
cantitate semnificativă
 INVESTIGATII PARACLINICE

Biopsie pulmonară:
• Reprezintă ultima etapă, atunci când diagnosticul nu a
putut fi stabilit altfel.
• Biopsiile pulmonare prin:
– fibroscopii (biopsii transbronşice, în care acul de
biopsie traversează peretele bronşic şi recoltează din
parenchimul pulmonar: risc de hemoptizie şi de
pneumotorax) sau prin
– toracoscopie chirurgicală sau prin
– biopsie chirurgicală cu torace deschis.
 Diagnostic diferenţial
• - tuberculoza pulmonară: poate avea un aspect radiologic similar (opacităţi
nodulare cu tendinţă la confluenţă, infiltrate, micronoduli). De regulă, LBA
evidenţiază prezenţa bacililor acido-alcoolo-rezistenţi.
• - pneumonia cu Pneumocistis carinii poate avea aspect radiologic reticulo-
micronodular extins bilateral. Apare de regulă la infectaţii HIV. Identificarea
Pn. carinii în lichidul LBA necesită coloraţie specială.
• - aspergiloza pulmonară invazivă este o maladie severă, apare de obicei la
imunodeprimaţi, în LBA se identifică aspergillus; necesită tratament
antimicotic agresiv
• - carcinomatoza pulmonară, în care se realizează o invazie în limfaticele
pulmonare a ţesutului tumoral, poate avea un aspect radiologic similar PID.
Bronhoscopia poate evidenţia tumora primitivă, sau în lichidul de LBA se pot
găsi celule carcinomatoase. Examenul CT toracic poate fi de asemenea util,
evidenţiind aspectul specific carcinomatozei pulmonare.
• - limfoamele au rar manifestări exclusiv pulmonare. De obicei se poate
identifica afectarea ganglionilor limfatici, iar lichidul de LBA evidenţiază
elemente limfoide.
 Complicaţii
• Insuficienţa respiratorie cronică hipoxemică. Este prezentă iniţial
doar la efort, dar în timp poate deveni permanentă, necesitând
oxigenoterapie de lunga durată. Hipoxemia este consecinţa alterării
schimburilor gazoase alveolare, mai ales în cazurile cu distorsionări
severe ale arhitectonicii pulmonare. Hipercapnia este necaracteristică
PID, poate apare în stadiile avansate de boală, mult timp după
instalarea hipoxemiei.
• Hipertensiunea pulmonară apare datorită reflexului hipoxic
vasoconstrictor, dar şi datorită proceselor fibroase care afectează
microcirculaţia pulmonară. În timp, hipertensiunea pulmonară poate
conduce la cord pulmonar cronic.
• Complicaţii infecţioase: pacienţii cu PID primesc tratament
imunosupresor de lungă durată, ceea ce poate favoriza apariţia
infecţiilor nespecifice sau tuberculozei.
 Fibroza pulmonară idiopatică:
• > de 15% din cazuri.
• afectează adulţi de ambe sexe de 40-65 de ani, ;
• debut insidios, cu tuse seacă chintoasă, putând rămâne
izolată timp de câteva luni. Apoi, dispnee de efort cu
agravare progresivă.
• Intervalul între primele simptome şi diagnostic este în
medie de 2 ani:
• există rar semne extrarespiratorii;
• hipocratism digital în 40-50% din cazuri;
• raluri crepitante tipice la auscultare pulmonară;
• examinările de laborator nu ajută la stabilirea
diagnosticului;
• LBA = alveolită neutrofilică, cu creşterea proporţiei de
neutrofile la 20-40%. Se poate întâlni şi un patern mixt, cu
creşterea similară a proporţiei limfocitelor, eozinofilelor şi
neutrofilelor în lichidul de LBA.
 Fibroza pulmonară idiopatică:
• CT toracic: leziunile predomină în părţile inferioare şi posterioare
ale celor două câmpuri pulmonare.
• Plaje de sticlă mată, linii de atenuare septale şi nonseptale, cu
imagini în reţea, bronhectazii prin tracţiune, distorsiuni scizurale,
reducerea volumelor pulmonare (aspect de plămâni mici).

• biopsie pulmonară chirurgicală: rezervată fibrozelor de

prezentare clinică sau radiologică atipică;

• supravieţuire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evoluţie spre

insuficienţă respiratorie, hipertensiune arterială pulmonară severă,
conducând la deces;

• tratament: oxigenoterapie, iniţial la efort, apoi în continuare,

frecvent cu nevoia cresterii debitului
• Corticoterapie orală ± Ciclofosfamida/Imuran.
 Alveolită alergică extrinsecă:
• datorată inhalării de prafuri organice.
• Diagnosticul se bazează pe evidenţierea precipitinelor
serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin
LBA şi a unui context compatibil.
• Tratament = inlaturarea factorului cauzal.
– în formele acute şi subacute, corticoterapie orală.
– leziuni pulmonare ireversibile
 Histiocitoza Langerhans (histiocitoza X):
• granulomatoză constituită prin proliferarea şi infiltrarea ţesuturilor de către
celule Langerhans.
• afectează subiecţii între 20 şi 40 ani, fumatori
• Clinic: tuse, dispnee de efort, semne generale (febră, astenie, pierdere în
greutate), pneumotorax (10% din cazuri);
• CT toracic: iniţial, noduli centraţi în lumenul bronşic, apoi formarea de mici
cavităţi chistice în parenchimul pulmonar, predominant în regiunile superioare
ale plămânilor. Suprapunerea sau confluenţa lor realizează un aspect de fagure
de miere.
• LBA: cu elemente ce exprimă CD 1a (celule Langerhans);
• confirmare prin biopsie pulmonară, cu necesitatea biopsiilor de mari
dimensiuni (inegalitatea repartizării leziunilor anatomice, care sunt de mici
dimensiuni şi care fac ca biopsiile transbronşice să fie puţin eficiente);
• tratament:
– oprirea fumatului++++.
– Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali.
– Transplant pulmonar pentru formele care evoluează spre o insuficienţă respiratorie
severa, în ciuda diferitelor tratamente.
 Pneumoconioze
• la subiecţii expuşi prin natura profesiei (topitorie, industria
sticlei, mineri, industria ceramică...).
• anomalii radiologice evocatoare:
–opacităţi nodulare bilaterale predominând în jumătatea superioară a
câmpurilor pulmonare, uneori confluente (ajungând la formarea de
mase pseudotumorale).
–Hiperclarităţi predominante la baze, determinate de emfizem.
–Adenopatii hilare bilaterale, uneori cu calcificări fine “în coajă de ou”
• nu există tratament specific pentru silicoza cronică
necomplicată;
 Pneumopatii medicamentoase

• Anamneza
• Fără hipocratism digital.
• Peste 60 de cauze medicamentoase
– amiodaronă;
– nitrofurantoină;
– săruri de aur;
– D-penicilamină;
– bleomicină.
 PID in cadrul unor boli de colagen

• PR
• LES
• Sclerodermia
• Dermatomiozita si polimiozita
NSIP
Proteinoza alveolara
Microchiste

Histiocitoza cu cel. Langerhans

FPI
 LES

• Pneumonie lupica
bazala dreapta si
pleurezie stanga
 • Aspect inalt sugestiv-
numerosi noduli
parenchimatosi bilaterali

Plaman reumatoid
 Sarcoidoza
• Boala sistemica de cauza (cauze) necunoscuta

– mai multi factori de mediu pot declansa sarcoidoza la

persoanele predispuse genetic (“constitutie sarcoida”)
prin implicarea mai multor gene

• afecteaza de obicei adulti tineri sau de varsta medie

• se localizeaza de obicei la nivelul toracelui si se

prezinta frecvent cu adenopatii mediastinale si hilare
bilaterale si infiltrate pulmonare.
Consensul ATS/ERS
• Imunologic:
• depresia reactiilor cutanate de hipersensibilitate intirziata (r. la
tuberculina)
• cresterea raspunsului imun celular de tip
T helper 1 –CD4
• Morfopatologic:
– granulomul epitelioid necazeificat
• Diagnostic:
– granulomul epitelioid necazeificat
– modificari clinico-radiologice sugestive
• Diagnostic diferential cu granuloamele de alte cauze si reactiile
 Organe afectate în sarcoidoză

Organ, aparat, sistem Frecventa %

Plămâni 90-95
Căi aeriene superioare 6
Ganglioni periferici 30-70
Cord 5-30*
Ficat 20-80*
Piele 25
Afectare oculară 20-30
Afectare neurologică 10
Aparat urinar 10-30*
Sistem musculo-scheletic 8-25
Aparat digestiv 1
Splină 30-60
Metabolismul fosfocalcic 10-40
Modificări hematologice 17-60
Glande salivare 6-58
Afectare vasculară 53-69
*granuloame prezente în biopsii sau la necropsie
Tabloul clinic

• Asimptomatic (32-68 %)

• Simptomatic

• Acut – remisie spontana in primii 2 ani dupa

diagnostic

• Insidios
 Sindroame cu debut acut:

• Sindrom Löfgren:

eritem nodos,
febra, poliartralgii
adenopatie hilara

Eritem nodos
 Sindroame cu debut acut:

• Sindrom Herford:

uveo-parotidita si paralizie de nerv facial

• Sindrom Miculicz Sjögreen:

boala mucoaselor uscate

Stadiul I – adenopatii hilare/ mediastinale bilaterale,
fara afectare parenchimatoasa (50 – 75 %)
Stadiul II - adenopatii hilare / mediastinale bilaterale,
cu leziuni pulmonare (25 %)
Stadiul III – leziuni interstitiale pulmonare, fara adenopatii
hilare sau mediastinale (15 %)
Stadiul IV – fibroza pulmonara (10%)
Aspect radiologic

• Aspect foarte sugestiv:

– Adenopatie
bilaterala simetrica ,cu
contur policiclic, asimptomatica
sau oligosimptomatica

• aspecte atipice!
– leziuni miliare
– leziuni unilaterale
– opacitati nodulare
 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

• poate detecta modificari pulmonare chiar in

stadiul 0

• aspect de „sticla mata” sau adenopatii

mediastinale de talie mica (acestea nu modifica
stadializarea radiologica!)
 Lavajul bronho-alveolar
• caracteristic: alveolita limfocitara CD4
– debut acut, mai curand remisiune spontana

• aspect nespecific pentru sarcoidoza

– alte boli interstitiale pulmonare si boli

granulomatoase-boala Crohn, ciroza biliara
primitiva

• % crescut de neutrofile (>3%) sau de

eozinofile (>1%)
markeri ai progresiei bolii
 ANGIOTENSIN –CONVERTAZA SERICA

• crescuta la 50-70 % din pacientii cu sarcoidoza

• nespecifica

• cresterea usoara nu este niciodata diagnostica

• crescuta si in alte boli granulomatoase -tuberculoza,

hipertiroidism

• rolul diagnostic al ACS este redus

 Particularitati
• Evolutia favorabila fara tratament ajunge pana la 80% in
unele cazuri
• Nu se cunoaste factorul etiologic-nu exista tratament
cauzal
• Nu exista un indicator cert privind tendinta evolutiva
• Tratmentul inceput trebuie sa fie de lunga durata
• 1/3 din sunt simptomatici dar nu necesita tratament

• 1/3 din cazuri necesita tratament dar sunt asimptomatici

• 1/3 din cei cu modificari radiologice se amelioreaza fara

tratament
 INDICATII TRATAMENT:

• Absolute:

• Localizare cardiaca
• Localizare SNC
• Hipercalcemie si hipercalciurie persistenta
• Localizare oculara
• Leziuni cutanate desfigurante