PATOLOGIA HEMOSTAZEI

TROMBOCITARE

1
 Tulburări cantitative
- scăderea numărului de
trombocite = TROMBOCITOPENII
- creşterea numărului de
trombocite = TROMBOCITOZE
 Tulburări calitative ale
trombocitelor = TROMBOPATII

2
 PURPURELE TROMBOCITOPENICE

TROMBOCITOPENIA (TROMBOPENIA)
=scăderea numărului de trombocite sub
150.000 - 100.000/mmc
CLINIC - SINDROM HEMORAGIPAR
CUTANEO-MUCOS
• post-traumatic > 30.000/mmc
• spontan la un număr mai mic de trombocite
şi în funcţie de toleranţa bolnavului 3
 CARACTERISTICILE SINDROMULUI
HEMORAGIPAR IN PURPURELE
TROMBOCITOPENICE

 sângerări la nivelul mucoaselor (epistaxis,

gingivoragii, meno-metroragii, hemoragii
gastro-intestinale, hematurie)

 la nivelul tegumentelor (echimoze,

peteşii)

4
 PARACLINIC
 Timp de sângerare, Testul fragilităţii
capilare =alterate

 Numărul de trombocite este scăzut

 Funcţia trombocitară este normală

 Timpul Howell este prelungit

 Retracţia cheagului este deficitară

 Restul testelor de explorare a hemostazei

sunt normale. 5
 CLASIFICAREA PATOGENICA A
TROMBOCITOPENIILOR
 DEFICIT DE PRODUCTIE
• Scaderea numarului de megakariocite din MO
• Trombocitopoeza ineficace
• Deficit de trombopoetina
 DISTRUCTIE ACCELERATA
• Mecanism imun (autoanticorpi, alloanticorpi,
medicamente)
• Consum (PTT, SHU,CID, vasculite, proteze
vasculare)

6
 CLASIFICAREA PATOGENICA A
TROMBOCITOPENIILOR
 DISTRIBUTIE ANORMALA
• Splenomegalie (congestiva, neoplazica,
infiltrativa, infectioasa)
• Anestezie hipotermica
 DILUTIE/PIERDERI NEINLOCUITE
• Transfuzii masive
• Circulatie extracorporeala

7
DEFICIT DE PRODUCTIE- SCADEREA
NUMARULUI DE MEGAKARIOCITE DIN
MADUVA OSOASA

• APLAZII MEDULARE (radiatii ionizante, substante

chimice, medicamente, infectii,idiopatice)

• INFILTRAREA MADUVEI (leucemii, limfoame, MMM,

metastaze carcinomatoase, granuloame)

• CONGENITALA (pancitopenia Fanconi, trombocitopenia

amegakariocitara cu absenta radiusului, trombocitopenia
autosomala recesiva, rubeola neonatala, etc)

8
 DEFICIT DE PRODUCTIE -
TROMBOCITOPOEZA INEFICACE

• Deficit de vitamina B12, acid folic

• Ereditare (trombocitopenia autosomal

dominanta (sindrom Alport), anomalia May-
Hegglin, sindromul Wiskott Aldrich)

9
TROMBOCITOPENIILE IMUNE
 AUTOANTICORPI
• Purpura autoimuna idiopatica
• Purpura autoimuna secundara
 ALLOANTICORPI
• Purpura posttransfuzionala
• Purpura neonatala alloimuna

 COMPLEXE IMUNE CIRCULANTE

• Purpura trombocitopenica medicamentoasa

10
 PURPURA TROMBOCITOPENICĂ AUTOIMUNĂ
IDIOPATICĂ (PTI)/ TROMBOCITOPENIA IMUNA
PRIMARA
 trombocitopenie imuna produsa prin prezenta de
autoanticorpi antitrombocitari ( de tip IgG, mai rar
IgM) care sunt responsabili de distrugerea
trombocitelor la nivelul sistemului monocito-
macrofagic splenic/hepatic

 absenţa unei afecţiuni cunoscute , a expunerii la

toxice /consumului de medicamente ( diagnostic de
excludere)

 doua forme clinice : PTI acut si PTI cronic

11
 TABLOUL CLINIC

PTI acut
 mai frecvent la copii (incidenţă maximă 2 - 6 ani)

 ambele sexe sunt afectate in mod egal

 in 90% din cazuri, exista in antecedente istoric de

infecţii virale respiratorii/ vaccinări recente

 Perioada de latenta intre infectie si debutul

purpurei= 1-2 saptamani

 debutul brutal cu sangerari grave ce se instaleaza in

cateva ore
12
 PTI acut
 caracteristice : bule hemoragice ale cavitatii bucală,
epistaxis,gingivoragii, hematurie sau hemoragii
digestive

 prognosticul este bun, în 85% din cazuri apărând

remisiune spontană în 3-6 săptămâni când numărul
de trombocite revine la normal

13
PTI cronic

 mai frecvent la adult (incidenţa max 20 - 40 ani )

 incidenta usor crescuta la femei (2-3:1)

 debutul insidios, cu sindrom hemoragipar de

intensitate mai mică, caracterizat prin peteşii,
echimoze, epistaxis repetitiv, gingivoragii,
metroragii şi mai rar hemoragii digestive

 evoluţie cronica,de-a lungul mai multor ani, cu

exacerbări periodice
14
 CLASIFICARE PTI CRONIC

 PTI/ ITP NOU DIAGNOSTICAT= in

primele 3 luni de la diagnostic
 PTI /ITP PERSISTENT= 3-12 luni
 PTI/ITP CRONIC= cu evolutie peste
12 luni

15
 PARACLINIC

 Numărul de trombocite scazut

 Frotiului medular cu seria megakariocitară bogată

 Durata de supravieţuire a trombocitelor - 1-2 zile

 Timpul de sângerare este prelungit

 Testele de coagulare şi fibrinoliză - în limite normale

 Anticorpii antitrombocitari pot fi puşi în evidenţă prin

diferite metode imunologice sau citometrie de flux

16
 TRATAMENT
PTI acut

 Tratament simptomatic (repaus la pat, evitarea traumatismelor)

 Tratament paleativ - îngrijirea leziunilor hemoragice de la nivelul

mucoaselor (igienă bucală, antibiotice, antimicotice)

 Corticoterapia de scurta durata( Prednison 1-2 mg/kgc) – in cazuri

grave; raspuns bun la tratament

 Substituţie - masă trombocitară aleasă in hemoragii grave

 Gama-globulină (400 mg/kgv,iv, 5 zile)- hem.cerebrale

 Splenectomia prezintă un risc crescut şi nu se practică decât ca şi

măsură de urgenţă pentru cazurile care nu răspund la tratament

 Plasmafereza- in cazuri grave, care nu raspund la tratamentele

anterioare
17
PTI cronic- ALGORITM DE TRATAMENT
1. Corticoterapia

 Prednison1.5-2mg/kgc per os , pana la trombocite >

30000-50000/mmc, apoi scadere lenta si oprire daca
apare raspuns sau la non-responderi

 Dexametazona (40 mg/zi, 4 zile)în cazurile grave, 1-4

cicluri la 28 de zile

 Metil prednisolon – pulsterapie 500-1000 mg/zi, timp

de 1-3 zile, lunar; se poate administra doza minima de
prednison po intre cure, un functie de numarul de
trombocite 18
2. IMUNOGLOBULINE INTRAVENOS: Ig anti D ( la pacienti
Rh+, nesplenectomizati, cu pretul unei hemolize
usoare- medii)
 Se poate asocia corticoterapia, preferabil in urgente

majore, cu sangerare masiva, intracraniana, la

gravide, la cei infectati HIV. Doza : 1g/kgc/zi x2 zile
sau 0.4g/kgc x 5 zile
3. Splenectomia

- indicată în PTI CORTICOREZISTENTA sau in

contraindicaţii pentru corticoterapie

- răspuns bun la 70-80% cazuri

19
4. Terapia imunosupresivă
- in cazul refuzului splenectomiei sau imposibilitatea
practicarii splenectomiei/ la cei recazuti dupa
splenectomie
Azathioprina maxim150 mg/zi, minim 18 luni
Ciclosporina A 2.5-3 mg/kgc/zi ( contraindicata la
batrani si cei cu boala renala cronica)
Ciclofosfamida 1-2 mg/kgc/zi PO, minim 3 luni sau
0.3-1 g/mp iv, puls lunar, 4-6 luni
Alcaloizi de vinca ( Vincristin)

5. Hormoni androgeni
Danazol 200 mgx3/zi,po ( 10-15 mg/kgc/zi),
minimum 3-6 luni ( de preferat la femei
postmenopauza si la splenectomizati)
20
6. Anticorpi monoclonali anti CD20
- Rituximab 375 mg/mp/saptamana, 4
saptamani ( contraindicatii absolute : infectia
VHB activa/oculta)
- Pentru non-responderi

7. Agonisti ai receptorilor de trombopoetina

- Romiplostim 1-10 μg/kgc, sc, administrare
saptamanala
- Eltrombopag 25-50-75 mg/zi,po
8. Transfuzia de masa trombocitara
- In urgente cu hemoragii cranio-cerebrale
21
 PURPURA TROMBOCITOPENICĂ
AUTOIMUNĂ DOBANDITĂ
 Dezechilibru imunologic=>aparitia anticorpi
specifici indreptati impotriva structurilor
trombocitare=>CIC=>trombocitopenie ,purpura

 Boli autoimune : AHAI (Sd. Evans), LES, PR,

Tiroidite, SAFL

 Boli limfoproliferative: LLC, LNH

 Infectii: EBV, HIV

22
 PURPURA TROMBOCITOPENICĂ ALLOIMUNĂ

 Purpura trombocitopenică alloimună

neonatală – incompatibilitatea
determinanţilor antigenici trombocitari între
mamă şi făt

 Purpura trombocitopenică post-

transfuzională – dezvoltarea de anticorpi
specifici împotriva antigenelor trombocitare
23
 CONSUM PERIFERIC EXAGERAT AL
TROMBOCITELOR

1. PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

(PTT)

2. SINDROM HEMOLITIC UREMIC (SHU)

3. COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

(CID)

4. HEMANGIOM CAVERNOS

24
 PURPURA TROMBOTICĂ
TROMBOCITOPENICĂ
= sindrom de agregare intravasculara a
trombocitelor care se caracterizeaza prin
urmatoarea “constelatie” de manifestari:

 Purpura trombocitopenica

 Anemie hemolitica microangiopatica

 Afectare neurologica

 Afectare renala
25

 Febra
Boala asociata cu prezenta in APP recente cu:

 Infecţii respiratorii superioare (Mycoplasme,

Cocksakie)

 Consumul unor medicamente (ticlopidina,

ciclosporina, contraceptive orale, chinina, antibiotice
sau citostatice)

 Lupus eritematos sistemic

 Intervenţii chirurgicale

 Sarcina

 Neoplazii, Pancreatita
26
 FIZIOPATOLOGIE
 leziuni ale endoteliilor vasculare prin mecanisme
(mediate imun/toxic direct) => eliberare
crescută de multimeri cu GM mare de FvW =>
hiperagregabilitate

 tulburări ale proteolizei FvW prin deficienţă

congenitală/dobândită a metaloproteazei serice
(ADAMTS 13) responsabilă de proteoliza
multimerilor cu greutăţi moleculare foarte mari

 =>microtrombi diseminati incirculatie=>tulburari

ale circulatiei in organele vitale 27
 CLINIC

 sindrom neurologic : cefalee, vertij, convulsii,

pareze, afazie până la comă

 afectare renala: hematurie, proteinurie, retenţie

azotată până la insuficienţă renală acută

 sindrom hemoragipar (peteşii, echimoze,

hematurie, hemoragii gastro-intestinale)

 Febră

28
 PARACLINIC
 Trombocitopenie sub 50.000/mmc

 Megakariocite - normale sau chiar crescute în măduvă

 Durata de supravieţuire a trombocitelor - 24 ore

 Anemia hemolitică microangiopatică (Hb<10g/dL,

reticulocite crescute; FSP: macrocite policromatofile+
eritroblasti+ Er fragmentate)

 Teste de hemoliză pozitive (LDH-ul, bilirubina)

 Testele pentru IRA pozitive.

 Histopatologic - trombi hialini

29
 TRATAMENT

 Tratament substitutiv cu PPC 30 ml/kgc

 Plasmafereza cu schimb de plasma- a îmbunătăţit

prognosticul bolii şi rata de supravieţuire

 Exangvinotransfuzia – îndepărtarea a 40ml/kg

corp de sânge şi înlocuirea cu un volum egal de
plasmă proaspătă congelată (PPC)

 Transfuzie de masa eritrocitara (ME)

 Transfuzia de MT-numai in situatii exceptionale

(hemoragii cerebrale) 30
 SINDROMUL HEMOLITIC-
UREMIC

 afecţiune asemănătoare PTT-ului

 mai frecvent la copii

 predomină în tabloul clinic

manifestările renale

31
 CREŞTERI ALE NUMĂRULUI DE
TROMBOCITE

 Trombocitoză = creştere reactivă a

numărului de trombocite

 Trombocitemie = creştere cu caracter

malign a numărului de trombocite
(mieloproliferari, unele SMD)

32
 TROMBOCITOZA REACTIVA

Creşteri fiziologice a numărului de trombocite: efortul

fizic intens, ovulaţia, lăuzia

Creşteri patologice al numărului de trombocite:

 infecţii, inflamaţii cronice, neoplazii

 Deficienta de fier, regenerări ale măduvei osoase în

terapia cu Fe şi acid folic

 anemii post sângerări masive, postchirurgical

 splenectomie

33
 Criteriile de diagnostic diferenţial TR – TE
(Tefferi, Mayo Clin Proc, 1994)

Criteriul de diagnostic Trombocitemia esenţială Trombocitoza

paraclinic reactivă
Trombocite >1 milion <1 milion
Manifestări trombo- prezente absente
hemoragice
Splemomegalia prezenta absentă
Anomalii cromozomiale prezente absente

Frotiul medular Alterări ale seriei fără modificări

megakariocitare, fibroză
reticulinică

Reactanţi de fază acută absenţi prezenţi

Cauze cunoscute de Absente prezente
trombocitoză 34
reactivă
 TROMBOPATII CONGENITALE

Anomalii ale glicoproteinelor de

membrană trombocitară

 Trombastenia Glanzmann

 Sindromul Bernard Soulier

 Deficitul de aderare la colagen

35
Anomalii ale granulelor trombocitare

 Boala rezervorului de stocare

 Sindromul placuţelor cenuşii

Anomalii ale metabolismului

trombocitar

 Defecte ale metabolismului acidului

arahidonic

 Defecte ale mobilizării calciului 36

 SINDROMUL BERNARD SOULIER

 Anomalia GPIb, receptorul pentru

FvW
 Tulburarea de adezivitate in vivo se
asociaza cu absenta agregarii in vitro
indusa de ristocetina
 Caracterizata morfologic prin
prezenta unor trombocite gigante

37
 TROMBASTENIA GLANZMAN

 Anomalia GP IIb/IIIa, receptorul

membranei trombocitare pentru
fibrinogen
 Tulburarea agregarii : agregare in
vitro absenta la ADP, adrenalina si
colagen

38
 ANOMALII ALE GRANULELOR

 BOALA REZERVORULUI DE STOCARE=

defect al corpusculilor densi care duce la
tulburari ale secretiei trombocitare
 SINDROMUL PLACHETELOR
CENUSII=tulburari ale granulelor alfa
trombocitare; megakariocitele sintetizeaza
granulele alfa dar nu le pot insera in
trombocit si le devarsa in circulatie;nivele
plasmatice crescute de beta
tromboglobulina si F4 plachetar

39
 TROMBOPATII DOBANDITE

 Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene,

agenţii antiagreganţi, analgezice, unele
antihipertensive, unele antibiotice, antidepresive
triciclice )

 Sindroame mielodisplazice

 Neoplazii mieloproliferative

40