DISPNEEA

IMPORTANŢA PROBLEMEI
 Afectează 20-60% din vârstnici, influenţând
negativ calitatea vieţii
 Aprox. 33% dintre vârstnici au dispnee
uşoară-moderată
 Depistarea precoce duce la identificarea şi
îndepărtarea cauzei, prelungind perioada de
activitate, independenţa şi calitatea vieţii
 Dispneea este un predictor negativ pentru
mortalitate
 DIAGNOSTIC
 SCALA MRC (Medical Research Council)
 0. dispnee la eforturi susţinute

 1. dispnee la mers în pas alert pe teren plat sau la urcatul

unei pante uşoare

 2. dispneea îl determină să meargă mai încet decât

persoanele de aceiaşi vârstă (pe teren plat) sau îl obligă să
se oprească şi să se odihnească în timpul mersului în ritmul
propriu

 3. Dispneea îl determină să se oprească după câteva minute

de mers pe teren plat

 4. Dispneea îl împiedică să iasă din casă, apare la eforturi

casnice minime (ex: la îmbrăcat)
 DIAGNOSTIC
 Anamneză minuţioasă, de multe ori vârstnicul
efectuează eforturi fizice casnice mai mari
decât mersul pe teren plat – indică o etiologie
diferită de cea respiratorie/cardio-vasculară
 ETIOLOGIE
 RESPIRATORIE
 CARDIO-VASCULARĂ
 ABDOMINALĂ
 METABOLICĂ
 NEUROLOGICĂ
 OSTEO-ARTICULARĂ
 IATROGENĂ
 PSIHIATRICĂ
DISPNEEA DE CAUZĂ
RESPIRATORIE
BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVĂ
CRONICĂ
 EPIDEMIOLOGIE
 în ultimii 10 ani prevalenţa BPOC în populaţia generală a
crescut cu peste 50% iar mortalitatea cu peste 20%, fiind
mai mare la bărbaţi decât la femei
 în România, mortalitatea = 50/100.000 locuitori pentru ca
după vârsta de 60 de ani aceasta să se tripleze
 în SUA, BPOC = a patra cauză de mortalitate la categoria
de vârstă 65-84 de ani
 supravieţuirea este apreciată la 5-10 ani din momentul
diagnosticului
 după primul episod de insuficienţă respiratorie peste 50%
din bolnavi decedează în următorii 2 ani
 decesul survine de regulă prin insuficienţă respiratorie
terminală sau decompensare cardiacă dreaptă sau globală
 DIAGNOSTIC
 anamneza poate fi greu de interpretat datorită prezenţei
comorbidităţilor ce pot avea simptome asemănătoare: tusea
productivă şi dispneea expiratorie asociată sau nu cu
wheezing pot apare şi în astmul bronşic persistent şi în IC
 factorii de risc se sumează: fumatul + fumatul pasiv +
expunerea la noxe + poluarea intensă + infecţiile
respiratorii neglijate în decursul vieţii + antecedentele de
boală pulmonară cronică
 este greu de stabilit etiologia unui sindrom obstructiv: un
astm bronşic cu evoluţie îndelungată începe să se
comporte, din punct de vedere clinico-paraclinic, ca un
BPOC, element de care trebuie să ţinem cont în abordarea
terapeutică
 EXPLORĂRI PARACLINICE
 efectuarea acestora necesită o minimă condiţie fizică +
cooperarea pacientului
 existenţa tulburărilor de auz, a modificărilor cognitive şi a
comorbidităţilor poate influenţa realizarea probelor
ventilatorii, ceea ce duce la obţinerea de rezultate incorecte
 pentru corectarea acestor neajunsuri s-a propus înlocuirea
determinării VEMS (FEV1) cu determinarea volumului
expirator măsurat timp de 6 secunde (FEV6) şi
raportul FEV1/FEV6
 determinarea acestor parametri reduce oboseala pacientului
şi riscul de sincopă.
 TRATAMENT
 Renunţarea la fumat
 oxigenoterapia de lungă durată (20 ore/zi) este indicată în
următoarele situaţii:
 PaO2 < 55 mmHg
 SaO2 < 60%
 există semne clinice de CPC
 apar tulburări psihice datorită hipoventilaţiei
 există P pulmonar pe ECG (semne de HAD)
 Ht > 55% (policitemie secundară)
 este deosebit de benefică la pacienţii care renunţă complet la fumat
(supravieţuirea la 5 ani de la instituirea oxigenoterapiei creşte la peste
60%)
 debitul de administrare a O2 va fi astfel reglat încât să se atingă o SaO2
de 90%.
PNEUMONIA
 EPIDEMIOLOGIE
 sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale fatale din
secţiile de terapie intensivă
 reprezintă o problemă majoră de sănătate în
compartimentele de îngrijire a bolnavilor vârstnici, unde
prevalenţa poate ajunge la de 50 ori mai mare în
comparaţie cu vârstnicii îngrijiţi la domiciliu
 în S.U.A. 1 milion de persoane cu vârsta peste 65 de ani/an
fac pneumonie, reprezentând a patra cauză de deces la
bătrâni
 pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine în
evoluţia unor pacienţi cu suferinţe cronice severe şi
îndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demenţă), motiv
pentru care a fost supranumită „prietena bătrânului”
 FACTORI FAVORIZANŢI
 colonizarea oro-faringiană cu microorg potenţial patogene secundară:
 tratamente repetate cu antibiotice
 intubări endotraheale
 fumat
 malnutriţie
 tratamente chirurgicale
 tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastrică
 igienă orală precară
 tulburări de deglutiţie
 risc crescut de aspiraţie datorită:
 alcoolism
 utilizarea de sedative, narcotice
 boli cerebro-vasculare
 intubare sau aspiraţie nazo-gastrică
 reflux gastro-esofagian
 EXAMEN OBIECTIV
 debutul este rareori tipic, de obicei simptomatologia este
modestă sau chiar absentă,
 tusea este frecvent interpretată greşit ca fiind produsă de o
afecţiune pulmonară cronică (BPOC, BC tabagică) sau de
o boală cardiacă cronică (IC)
 febra lipseşte în 30-40% din cazuri
 pacientul poate prezenta exacerbări ale afecţiunilor de bază
(ex: decompensare cardiacă indusă de starea
hipercatabolică al pneumoniei sau alterarea stării de
conştienţă indusă de bacteriemie sau febră) ce pot masca
simptomele pneumoniei
TUBERCULOZA
PULMONARĂ
 principalul rezervor de Mycobacterium tuberculosis este
reprezentat de populaţia vârstnică infectată: aceştia sunt
asimptomatici dar sunt gazdă pentru bacili viabili ce sunt
răspândiţi cu uşurinţă pe cale inalatorie
 Tuberculoza secundară este forma cea mai frecvent
întâlnită la vârstnic, caracterizată prin:
 predominanţa formelor cavitare şi a TBC miliare
 simptomatologia redusă, ceea ce face ca diagnosticul să fie
de multe ori tardiv
 pacienţii nedepistaţi constituie surse de infecţie
 TRATAMENT
 se va monitoriza cu atenţie în vederea depistării
precoce a efectelor secundare ale HIN:
 afectarea hepatică
 neuropatia periferică
 tratamentul respectă aceleaşi principii terapeutice
ca pentru orice alt grup de vârstă
 Dozele terapeutice ale medicamentelor
tuberculostatice la persoanele > 70 de ani trebuie
reduse la 75% din cele ale adultului.
 chimiorezistenţa este mai rară la bătrâni
CANCERUL BRONHO-
PULMONAR
 EPIDEMIOLOGIE
 este cea mai importantă şi frecventă formă de tumoră
pulmonară (> 90% din tumorile pulmonare maligne sau
benigne) şi cea mai frecventă neoplazie atât la bărbaţi cât
şi la femei în SUA
 este o tumoră a vârstnicului, incidenţa sa fiind de
480/100.000 la bărbaţii > 65 de ani
 are punct de plecare în epiteliul bronşic, cu manifestări
clinice modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) şi cu
depistare tardivă prin metodele actuale
 este o afecţiune de mare gravitate, media de supravieţuire
fiind de 8-20 luni în 76% din cazuri
 aproximativ 65% din decesele prin CBP se înregistrează la
persoane > 65 de ani
 REMEMBER
 Radiografia toracică standard poate fi normală în
stadiile incipiente.

 Diagnosticul histopatologic este obligator pentru

iniţierea tratamentului.

 Tratamentul se va face diferenţiat, în funcţie de forma

anatomopatologică a CBP, de starea clinică a
pacientului şi de prezenţa comorbidităţilor.

 Vârsta nu reprezintă un criteriu în alegerea conduitei

terapeutice!
PLEUREZIA MASIVĂ
TROMBEMBOLIA
PULMONARĂ
 EPIDEMIOLOGIE
 TEP ocupă locul al treilea în patologia pulmonară
după pneumonii şi BPOC
 la vârstnic este frecvent sub sau supra-
diagnosticat: diagnosticul eronat ajunge până la
30% din cazuri, mai ales la persoanele cu afecţiuni
respiratorii sau cardiovasculare preexistente
 aproximativ 90% din emboliile ce ajung la nivel
pulmonar provin de la nivelul venelor membrelor
inferioare
 FACTORI FAVORIZANŢI
 vârsta înaintată
 imobilizarea prelungită la pat
 obezitatea
 IC
 neoplasmele
 AVC şi leziuni ale măduvei spinării
 fractura de şold
 intervenţiile chirurgicale
 fumatul
 EXAMEN OBIECTIV
 tahipnee
 tahicardie
 febră
 frecătură pleurală şi/sau semne de revărsat pleural,
de obicei unilateral
 semne de tromboză venoasă profundă (doar în
33% din cazuri)
PNEUMOTORAX
 TABLOU CLINIC
 Debut brusc
 Durere acută, accentuată de inspir sau de
modificarea poziţiei
 Localizare unilaterală
 Intensitatea durerii nu este proporţională cu
volumul pneumotoraxului
 Dispnee proporţională cu gradul colabării
pulmonare şi cu starea anterioară a
plămânului
DISPNEEA DE CAUZĂ
CARDIO-VASCULARĂ
 ETIOLOGIE
 EDEMUL PULMONAR ACUT
 ASTMUL CARDIAC
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ GLOBALĂ
 INFARCTUL ACUT DE MIOCARD
 TULBURARE DE RITM CU FRECVENŢĂ
RAPIDĂ
 PERICARDITA ACUTĂ
 FACTORI FAVORIZANŢI
 Toate afecţiunile cardiace – IC = sindrom
geriatric
 Infecţii, indiferent de localizare
 Anemii, indiferent de cauză
 Sindromul dureros de orice etiologie
 Abuzurile de orice cauză
 Cauze iatrogene
 DIAGNOSTIC
 Anamneză sugestivă
 Examen clinic sugestiv
 Explorări imagistice sugestive (radiografia
toracică, ECG, ecocardiografia)
 Răspuns prompt la tratamentul diuretic ±
tonicardiac
DISPNEEA DE CAUZĂ
ABDOMINALĂ
 DISPNEE =
DURERE ABDOMINALĂ

 Diagnosticul sindromului dureros abdominal

la bătrâni este dificil şi complex
 Pacienţii se prezintă de obicei cu tablou clinic
atipic, ceea ce face ca acurateţea diagnostică
să fie cu 50% mai mică şi mortalitatea de 7
ori mai mare
 Mortality Compared to Age
with Abdominal Pain

Diagnostic Accuracy Compared to Age
with Abdominal Pain
 FACTORI DE EROARE
DIAGNOSTICĂ
 Modificări în percepţia durerii
 Tulburări de memorie
 Probleme de comunicare
 Tulburări psihice
 Văd spitalul ca pe un loc unde vor muri
 Tendinţa de a minimaliza simptomatologia ,
înlocuind cuvântul durere cu arsură, greaţă,
“nod în gât”, greutate în respiraţie
 Medicamente care maschează durerea:
AINS, opioizi, beta-blocante)
 DIAGNOSTIC
 Anamneza, implicând şi aparţinătorii
 Examen fizic complet, inclusiv TR
 Examen biochimic complet, inclusiv
amilazemie
 Examen hematologic complet, inclusiv
sindromul inflamator
 ECG – excluderea IMA inferior
 Explorări imagistice: ecografia abdominală
 ATITUDINE TERAPEUTICĂ
 Oxigen,
 Acces venos cu canula larga si recoltarea
sangelui pentru investigatii esentiale (urea,
electroliti, amilaza, PDF, grup sanguin).
 Perfuzie cu SF daca pacientul nu este stabil,
se recomanda 1000 ml timp de 4 ore, ulterior
se va ajusta in functie de diagnostic.
 TA nu se va creste mai mult de 90 mm Hg
sistolica
 Pacientul nu are voie sa consume alimente ,
medicamente per os
 Se pune sonda urinara pentru a monitoriza
debitul urinar pe ora
 Monitorizeaza pulsul, FR, TA, presiunea
venoasa centrala
 Daca pacientul are suferinta cardiaca cu
semne de insuficienta trebuie bine cuantificat
volumul de hidratare pre si postoperator, cel
de 250 ml/h este corect
 Se va pune sonda nasogastica pacientilor cu peritonita,
pancreatita, hemoragie,ocluzie
 Pentru analgezie se prefera derivati opioizi (FENTANIL 0.5-
1mg/kg/doza i.v. lent) deoarece asigura calmarea eficienta a
durerilor si au efecte hemodinamice modeste; (se vor
monitoriza gazele sanguine) si pot induce greata (se va asocia
un antiemetic). Efectul dureaza minim 30 minute, ceea ce ofera
medicului timpul necesar examinarii pacientului si efectuarii
explorarilor paraclinice in vederea precizarii diagnosticului si a
conduitei terapeutice. Vor fi evitate la cei cu patologia biliara
deoarece determina spasm al sfincterului Oddi.
 In caz de hemoragii digestive se va administra sange prospat ori
plasma isogrup.
 Se vor administra antibiotice cunoscute pentru efectul
bactericid asupra florei ce colonizeaza de obicei tubul
digestiv si anexele sale: CLINDAMICINA sau
METRONIDAZOL + AMINOGLICOZID sau
CEFALOSPORINA de generatia III in functie de
clearanceul creatininei al pacientului
 Se va cere consult chirurgical
 Nu se face clisma la pacientul suspectat de
diverticulita
 In dissectia de aorta administrarea solutiilor se va
face doar atunci cand TA este sub 90 mm Hg,
 Opiozii se vor administra dupa ce TA va atinge 90
mm Hg
REMEMBER
 sindromul dureros abdominal trebuie
investigat cu atenţie deoarece probabilitatea
de a ascunde o afectiune severa este mult
mai mare decat la celelalte categorii de
varsta
 examenul clinic si anamnestic pot fi
nerelevante pentru diagnostic, motiv pentru
care investigaţiile paraclinice vor fi minutioase
si se vor adresa tuturor organelor si
sistemelor.
DISPNEEA DE CAUZĂ
METABOLICĂ
 ACIDOZA METABOLICĂ
 se caracterizează prin scăderea valorilor serice ale
bicarbonaţilor (< 22 mmol/l) asociată cu scăderea
pH-ului (< 7,38) şi a PaCO2 (< 36 mmHg).
 Determinarea găurii anionice permite identificarea
celor două tipuri etiologice: acidoză metabolică cu
gaură normală sau crescută.
 Gaura anionică reprezintă diferenţa dintre sarcinile
electropozitive (cationice) şi cele electronegative
(anionice) şi se calculează astfel:

Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 mEq/l

 Acidozele metabolice cu gaură anionică
normală se însoţesc întotdeauna de
hipercloremie şi sunt cauzate de pierderea de
HCO3- sau de insuficienta excreţie de H+
care necesită consum de HCO3-.
 Cauze:
 pierderile gastro-intestinale de bicarbonaţi
 acidozele tubulare
 iatrogenie: administrarea de aminoacizi
cationici (arginină) asociată cu administrarea
de emulsii de grăsimi
 Acidozele metabolice cu gaură anionică crescută
(> 18 mEq/l) se datorează acumulării altor acizi decât
HCl sau H2CO3 (deci cloremia va fi normală).
 Cauze:
 cetoacidoza (diabetică, alcoolică, de foame)
 acidoza lactică (mai ales din intoxicaţia cu biguanide)
 IRC severă
 Diagnostic clinic:
 dispnee profundă cu hiperventilaţie
 tulburări neuro-psihice: confuzie, dezorientare, comă
 hipoTA şi aritmii cardiace
Tratament:
 tratamentul etiologic se va face ori de câte ori este
posibil
 administrare de alcaline (bicarbonat de sodiu i.v.)
 se vor corecta obligatoriu tulburările electrolitice
asociate, mai ales hipokaliemia şi hipocalcemia
 Corectarea completă sau prea rapidă a acidozei
metabolice este contraindicată datorită riscului de
edem cerebral.
DISPNEEA DE CAUZĂ
NEUROLOGICĂ
 ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR
 ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
 Nu este un simptom caracteristic pentru SNC
dar poate reprezenta efectul leziunii
neurologice asupra aparatului respirator sau
cardio-vascular
 ALTE CAUZE
 SCLEROZA AMIOTROFICĂ LATERALĂ
 SCLEROZA MULTIPLĂ
 MIASTENIA GRAVIS
DISPNEEA DE CAUZĂ
OSTEO-ARTICULARĂ
 FRACTURI COSTALE
 SPONDILITA ANKILOPOIETICĂ
 CIFOZĂ
 SPONDILO-DISCARTROZĂ DORSALĂ

Dispneea este o formă de manifestare a durerii

toracice
DISPNEEA DE CAUZE
DIVERSE
 SINDROAMELE ANEMICE, INDIFERENT DE
ETIOLOGIE
 HIPOTIROIDIA
 STĂRILE SEPTICE
 LEUCEMIILE
DISPNEEA DE CAUZĂ
IATROGENĂ
DISPNEEA DE CAUZĂ
PSIHIATRICĂ
 ATACUL DE PANICĂ
 ANXIETATEA
 DISPNEE SINE MATERIA