Sarcina multiplă

 Este sarcina în care, în cavitatea uterină, evoluează

concomitent doi feţi.
 Este un fenomen atavic, recesiv, o sarcină cu risc obstetrical
crescut. Prezenţa a doi feţi în cavitatea uterină influenţează
dezvoltarea şi naşterea lor. În acest sens intervin patru
categorii de factori:
 distensia precoce şi excesivă a uterului poate declanşa o
activitate contractilă intempestivă.
 Împărţirea cavităţii uterine şi nutriţiei placentare
antrenează o oarecare hipotrofie, atitudini anormale,
cordon inserat velamentos, placenta praevia
 Malformaţii fetale prin imperfecţiunea diviziunilor
 Elemente distocice: prezentaţii patologice, RSPM,
procidenţa de cordon, distocii caracteristice
 monozigotică (uniovulară) 15%, rezultată
din fecundarea unui singur ovul, urmată de
o diviziune precoce în indivizi autonomi

 dizigotică (biovulară) 85%, rezultată din

fecundarea simultană a două ovule
 Abia în ultima perioadă s-a constatat că multe sarcini care dau naştere
unui făt unic, de fapt, au început ca sarcini multiple.
 Din 8 sarcini una este iniţial gemelară. Este nevoie însă de 12 sarcini
iniţial gemelare ca să ajungă la termen una cu gemeni vii. După alţi
autori rata de dispariţie a unui geamăn este de 21%.
 Conform regulei Hellin (1895) sarcina gemelară are frecvenţa 1/90, cea
triplă 1/902.
 După Sciara, frecvenţa este mai mică de 2% din totalul de naşteri.
 Folosirea medicamentelor administrate pentru inducerea ovulaţiei a
determinat o creştere evidentă a sarcinilor multiple.
 Aceleaşi efecte le poate avea fecundaţia in vitro. Incidenţa gemenilor
monozigoţi este de aproximativ 4 la 1000 naşteri şi nu este influenţată
de vârsta mamei, paritate sau rasă.
 Sarcinile gemelare dizigotice sunt mai frecvente la rasa neagră, mai
puţin frecvente la cea galbenă şi au o frecvenţă crescută odată cu vârsta,
paritatea şi greutatea mamei.
 Este incomplet elucidată. Sund implicaţi următorii factori:
 starea de nutriţie precară duce la scăderea frecvenţei
sarcinilor dizigotice
 ereditatea - predispoziţie explicată genetic şi o
caracteristică individuală ilustrată prin capacitatea de a
produce cantităţi mari de FSH cu inducerea maturaţiei
foliculare multiple şi poliovulaţie
 zone geografice (mai frecventă la nordice) şi anotimp (mai
frecvente vara)
 inductorii ovulaţiei (clomifen, gonadotrofine)
 îmbunătăţirea asistenţei medicale începând cu 1970,
diagnostic precoce
 În sarcina dizigotică există două ouă independente (două ovule
fecundate de spermatozoizi distincţi). Sarcinile sunt totdeauna
bicoriale şi biamniotice, fără anastomoze vasculare.

 În sarcina monozigotică se produce o scindare a zigotului în primele 14

zile de la fertilizare:
 în zilele 1-3 (blastomere, înainte de stadiul de morulă) rezultă sarcina
bicorială-biamniotică (25% din cazuri)
 în zilele 3-4 (buton embrionar) rezultă sarcina monocorială-
biamniotică (70%)
 în zilele 8-13 (placă embrionară) rezultă sarcina monocorială-
monoamniotică (5%)

 În sarcinile monocoriale-biamniotice se produc anastomoze circulatorii

în circa 90% din cazuri iar în sarcinile monocoriale-monoamniotice
este crescută frecvenţa malformaţiilor.
 Sarcina dizigotică se caracterizează prin:
 ouă net separate (bicorială-biamniotică)
 absenţa anastomozelor circulatorii
 l.a. normal
 feţi fără identitate feno sau genotipică
 sex identic sau diferit
 Sarcina monozigotică se caracterizează prin:
 ou unic
 placentă unică, anastomoze vasculare
 cavitate amniotică unică sau dublă
 identitate feno şi genotipică
 sindrom transfuzional
 polihidramnios
 malformaţii
 Circa 90% dintre placentele monocoriale prezintă
comunicări vasculare între cele două circulaţii fetale, cel
mai frecvent anastomozele fiind arterio-arteriale izolate
sau combinaţii de comunicări arterio-arteriale şi arterio-
venoase.
 Elementul fiziopatologic determinant este componenta
arterio-venoasă la nivel capilar (sângele trece în sensul
arteră-venă, deci este transfuzat de la un făt la altul).
 Efectele celei de-a treia circulaţii sunt manifeste mai ales
după luna a IV-a când vascularizaţia placentară ajunge la
configuraţia sa definitivă.
 Pot fi decelate 3 variante de relaţii vasculare:
 echilibru hemodinamic
 asimetrie importantă: frecvenţa este 15-30%, fătul
transfuzat prezintă hipervolemie, insuficienţă
cardiacă, hidramnios acut iar cel tranfuzor dimensiuni
mai reduse, hipoxie şi oligoamnios
 asimetrie discretă, manifestă printr-o transfuzie lentă
ce conferă fătului transfuzat următoarele caracteristici:
greutate mai mare, policitemie, hiperbilirubinemie,
hepatosplenomegalie, edem cu sau fără poli-
hidramnios
 Alte manifestări patologice pseudo caracteristice
gemelarităţii sunt:
 prematuritatea (detresă respiratorie, acidoză, hipoglicemie,
hipocalcemie, hiperbilirubinemie)
 hipotrofie, mai importantă în sarcinile monozigotice,
explicată de insuficienţe nutritive, compresii mecanice,
disgravidii
 malformaţii congenitale: de 3 până la 7 ori mai frecvente
comparativ cu sarcinile unice; pot fi minore sau grave
(acardie, monştrii dubli, anomalii vertebrale; anorectale,
renale, esofagiene)
 Anamneza poate furniza informaţii în legătură cu
antecedente de gemelaritate, personale sau în familia
soţului, tratamente hormonale, simptome de
hiperactivitate placentară (sialoree, greţuri şi vărsături,
pirozis, somnolenţă).
 În trimestrul III se pot observa oboseală excesivă,
creştere în greutate şi distensie abdominală exagerate,
dispnee, edeme la membrele inferioare, suprapubian,
vulvar, varice.
 La inspecţia abdominală se constată: abdomen mult mărit
de volum, tegumente lucioase, vergeturi şi circulaţie
colaterală evidente.
 Înălţimea fundului uterin mult deasupra celei aşteptate. La
palpare se identifică acelaşi exces de volum, tensiunea
accentuată, eventual polihidramnios.
 Se palpează 3 poli fetali, din care 2 de acelaşi fel. În 45% din
cazuri ambii feţi se află în prezentaţie craniană, în 35%
primul făt este în prezentaţie craniană şi al doilea în
prezentaţie pelvină, ambii feţi în prezentaţie pelvină (10%
din cazuri), primul făt în prezentaţie craniană, al doilea în
prezentaţie transversă (6%), primul făt în prezentaţie
pelvină, al doilea în prezentaţie transversă (4%).
 Se ascultă două focare ale BCF, cu frecvenţe egale sau
diferite, separate printr-o zonă de linişte.
 Monitorizarea dublă are unele dezavantaje: poate
prelua o frecvenţă fetală şi una maternă, poate prelua
de două ori un focar fetal, poate prelua o interferenţă
dintre cele două focare fetale.
 EVD poate evidenţia următoarele aspecte:
 un pol fetal de dimensiuni mai mici comparativ cu
volumul uterin
 uneori, în hipogastru nu se palpează poli fetali
 colul uterin este dehiscent, membranele sub tensiune
 Ecografie

 iniţial numărul de saci ovulari, apoi numărul de embrioni, apoi

numărul feţilor
 tipul placentaţiei (aspect legat de morbiditate), se poate vedea
membrana interamniotică, semnul lambda pentru sarcina
bicorionică, grosimea membranei peste 4 mm pledează pentru
sarcină biamniotică-bicorială
 mărimea feţilor, eventual moartea unuia dintre feţi
 sindromul transfuzional (discrepanţe ale volumului fetal,
cantitatea de l.a., identitatea sexului, placenta unică),
evidenţierea anastomozelor cu Doppler color, tratament cu laser
5 săptămâni 15 săptămâni
 Echografia serveşte şi ca ghidaj pentru realizarea unor
manevre: amniocenteză, biopsie vilozitară, aplicarea
de metode feticide selective (realizate în trimestrul I
prin instilare intraembrionară de clorură de potasiu).
 Dozările de hCG, E3 pot arăta valori mai mari.
 Dozările de AFP în l.a., test important în diagnosticul
prenatal al anomaliilor fetale, are o valoare incertă în
sarcina gemelară.
 Se mai pot efectua ECG, FCG.
 Imagine în ochelari

Modele din silicon

 Se face cu:
 sarcina unică cu făt macrosom,
 polihidramnios,
 mola hidatiformă (în primele luni),
 sarcina asociată cu chistul de ovar sau fibromiomul
uterin.
 Prognosticul matern este, în general, bun.
 În timpul sarcinii - stări patologice mai frecvente în
sarcina gemelară: avort, disgravidii, placenta praevia,
anemii, polihidramnios, infecţii favorizate de RPSM.
 La naştere unele manevre şi intervenţii sunt mai
frecvente ca şi hemoragiile din perioada a III-a sau
lehuzia imediată.
 Prognosticul fetal este rezervat datorită unei serii de
elemente patologice: avort, naştere prematură (30-50%),
hipotrofie, malformaţii, sindrom transfuzional, moartea in
utero, inserţia velamentoasă a cordonului, placenta praevia,
polihidramnios, RPSM, patologie de cordon, prezentaţii
patologice, distocii caracteristice.
 Gemenii reprezintă 8-10% din totalul de decese perinatale.
 Cheia succesului în micşorarea riscurilor este diagnosticul
precoce şi atenţia crescută privind evoluţia acestor sarcini.
Până prin 1970, 40% din gemelarele din Statele Unite erau
dignosticate în momentul în care veneau să nască.
 Cifrele au coborât la 10% în 1984.
 Sarcina gemelară este o sarcină cu risc obstetrical crescut.
 Consultaţia prenatală va avea un ritm şi conţinut
particulare.
 Diagnosticul de gemelaritate trebuie stabilit cât mai
precoce, gravidele dispensarizate. Vizitele prenatale vor fi
la două săptămâni până la 20 săptămâni şi apoi
săptămânal. Sfaturi, entuziasm controlat.
 Cercetarea stării colului, lungime şi dilataţia orificiului
intern, pentru a stabili riscul de naştere prematură.
 Administrare eventual de antispastice şi corticoizi în caz de
iminenţă de naştere prematură.
 Reducţie embrionară dar cu unele riscuri, creştere de AFP,
CID, encefalomalacie.
 Repausul va fi recomandat mai ales după săptămâna a 30-a (discuţii
dacă repausul la pat are vreun rost). Câte două ore de repaus de trei ori
pe zi pare a fi un sfat rezonabil.
 Renunţarea la servici.
 Regimul alimentar va fi bogat în calciu, fer, acid folic, proteine,
vitamine. Se recomandă o creştere ponderală pentru gravidele cu
sarcini multiple de 15-20 kg (1990) sau chiar mai mult.
 Feţii vor fi urmăriţi prin scor biofizic, NST dar OCT poate fi periculos.
 Jumătate din sarcinile gemelare nasc la 37 săptămâni sau mai devreme.
 Naşterea se va desfăşura numai în mediu spitalicesc.
 Operaţia cezariană va fi indicată în următoarele situaţii: primul făt în
prezentaţie pelvină, transversă sau ambii în transversă; uter cicatricial,
placenta praevia, patologie accidentală a cordonului ombilical.
 În asistenţa naşterii pe cale naturală se va ţine seama de
următoarele elemente:
 Atenţie la administrarea oxitocinei pentru corectarea
insuficienţelor dinamice (ambii feţi să fie în prezentaţii
longitudinale, ruperea membranelor primei cavităţi)
datorită supradistensiei uterine
 Apar mai multe anomalii ale naşterii la gemelare. În
principal modificările importante sunt: scurtarea perioadei
de latenţă, alungirea fazei de deceleraţie, prelungirea
expulziei. Naşteri anormale apar mai ales după 37
săptămâni şi la feţi peste 2500g primul.
 Se vor administa oxigen, glucoză, antispastice
 va fi evitat riscul procidenţei cordonului şi al ruperii
vaselor praevia
 după expluzia primului făt va fi cercetată prezentaţia
celui de al doilea; în prezentaţiile longitudinale se
asistă naşterea prin metode uzuale, în prezentaţia
transversă se execută versiunea internă urmată de
marea extragere
 intervalul între expulzia primului făt şi a celui de al
doilea nu trebuie să depăşească 15-20 minute. În afara
unei infecţii a celui de-al doilea făt, acest interval a fost
raportat a fi până la 100 zile interval.
 distociile caracteristice sarcinii gemelare: acroşajul (fixarea
mentonului primului făt, în prezentaţie pelvină, la craniul
celui de al doilea făt); coliziunea (tendinţa la angajare
simultană); compacţia (angajarea concomitentă cu blocare
ulterioară a mecanismului de naştere); impacţia (compresia
între diferitele segmente ale celor doi feţi).
 Vor fi luate măsuri pentru combaterea hemoragiilor, mai
frecvente în perioada a III-a sau lehuzia imediată
 Asistenţa nou-născuţilor, relativ frecvent imaturi, va fi
realizată din primele momente, în colaborare cu
neonatologii şi reanimatorul
Monocorionică diamniotică Bicorionică biamniotică
 Apărute mai ales după fertilizarea in vitro pun
multiple probleme.