UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „CAROL DAVILA” din

DIN BUCUREŞTI,
FACULTATEA DE MEDICINĂ

DISCIPLINA FIZIOPATOLOGIE II

Explorări și tipuri de afecțiuni

hepatice

2016-2017
 Cuprins
1. Introducere: noțiuni de anatomie hepatică
2. Explorarea hepatică:
2.1.explorarea funcțională:
2.1.1 funcția metabolică:
- metabolism protidic
- metabolism glucidic
- metabolism lipidic
- tulburările EAB și EHE
2.1.2. funcția de excreție
2.1.3. funcția de detoxifiere
2.2. explorarea morfologică (puncție-biopsie hepatică, laparoscopie)
2.3. explorarea radio-imagistică (ecografie, CT, RMN)
3. Tipuri de afecțiuni hepatice (hepatita virală acută, hepatita alcoolică, hepatita cronică,
ciroza hepatică, boala autoimună hepatică, ciroza biliară primitivă)
 1. Introducere
Noțiuni de anatomie hepatică
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
Vena portă și artera hepatică
Vascularizația hepatică

 Funcțională - vena portă

-80% din debitul hepatic

 Nutritivă - artera hepatică

20% din debitul hepatic

http://www.daviddarling.info/encyclopedia/P/portal_vein.html
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
Ficatul
 în funcție de vascularizația
venoasă :
-2 lobi,

-8 segmente.

 -vena hepatică medie împarte

ficatul în:
- lob drept
- lob stâng

 -vena hepatică stângă împarte

lobul stang în:
-sector lateral
-sector medial
http://healthfixit.com/location-and-pictures-of-different-organs-in-the-abdomen/
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
 vena hepatică dreaptă împarte
lobul drept în:
-sector anterior
-sector posterior

 fiecare sector este împărțit

de o linie ce trece prin cele două
ramuri portale în:

-1 segment superior
-1 segment inferior

-segmentele sunt numerotate începând

din dreptul venei cave inferioare. http://healthfixit.com/location-and-pictures-of-different-organs-in-the-abdomen/
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
Arhitectura hepatică

1. Lobulul clasic (Malpighi)

-forma hexagonală

-vena centrolobulară (în centru)

-spațiile Kiernan(spații porto-

biliare)
- la unirea mai multor lobuli
(colțurile hexagonului, spații
portobiliare)

http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
Spațiile Kiernan (spații porto-biliare)

- Conțin triada portă :

-ramuri din vena portă, artera
hepatică,
-ductul biliar
-ramuri ale nervului vag
-capilare limfatice

Canalicule biliare:
- rețea de canale înguste situate între
membranele hepatocitelor adiacente.
- nu au membrane proprii
- formează ductulele biliare

Capilarele sinusoide => vena

centrolobulară http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
Arhitectura hepatică

2. Lobulul portal Sabourin

-forma de triunghi

-aria din parenchim a cărei bilă este

tributară aceluiași canal interlobular

-vene centrolobulare (în vârfuri -de

la trei lobuli clasici diferiți )

http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
Arhitectura hepatică

3. Acinul hepatic

- forma de romb ( două triunghiuri

adiacente)
- axul lung al rombului între 2
vene centrolobulare
- axul scurt între 2 spații portale

- 3 zone funcționale cu dispoziție

concentrică

http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
 1. Noțiuni de anatomie hepatică
Arhitectura hepatică
3. Acinul hepatic

-hepatocitele - gradient metabolic,

marime și activitate enzimatică
diferite (în funcție de localizarea în
cele trei zone)

-caracteristicile diferite – aport de

oxigen în concentrații diferite
-zona 1 hepatocite active
metabolic, aport crescut de
oxigen
-zona 3-aport scazut în
oxigen, primele afectate în
http://www.studyblue.com/notes/note/n/lab-exam-3/deck/2166342
ischemie
 2. Explorarea hepatică
2.1. Explorarea funcțională:
2.1.1. funcția metabolică:
- metabolism protidic
- metabolism glucidic
- metabolism lipidic
- tulburările EAB și EHE
2.1.2. funcția de excreție
2.1.3. funcția de detoxifiere
2.2. Explorarea morfologică (puncție-biopsie hepatică, laparoscopie exploratorie)

2.3. Explorarea radio-imagistică (ecografie, CT, RMN)

 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice
- evaluarea metabolismelor protidic, lipidic și glucidic
- ficatul participă la metabolismul elementelor chimice din aproape toate clasele:
Carbohidrați, grăsimi, proteine, vitamine, enzime

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/i_nurse/classes_stud/en/BSN-
(4y)/3%20year/2%20sem/Biochemistry/Biochemical%20functions%20of%20liver.%20Metabolism%20of%20porphyrins.htm
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice

Metabolism protidic

• Dozarea proteinemiei totale

• Dozarea aminoacidemiei
• Evaluarea timpilor de coagulare
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice
Metabolism protidic

1. Proteinemia totală
Valori scăzute
- deficit de sinteză hepatică (insuficiența hepatică) -interesare în special a
fracţiunii albuminice în:
-hepatitele acute (cu afectare a 75-80% din parenchimul
hepatic - la 14-18 zile de la debutul afecţiunii (T1/2 al albuminei)
-hepatitele cronice decompensate
-ciroze
- deficit de absorbție (sindrom de malabsorbție secundar stazei venoase
în sistemul port)
- sechestrare în lichidul de ascită
- pierdere ( hemoragii digestive superioare)
- deficit de aport ( inapetenta si regim hipoproteic)
Metabolism protidic
Proteinemia totală

Valori normale / crescute

- hepatite acute la debut cu sau
fără insuficiență hepatică
- hepatitele cronice compensate
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice

Metabolism protidic

2. Aminoacidemia
Valori crescute
- insuficiența hepatică acută:
-deficit de captare hepatocitară a aminoacizilor absorbiți
-deficit de metabolizare hepatică a aminoacizilor
-mobilizare excesivă a aminoacizilor din depozite ( sub acțiunea cortizolului și a
altor hormoni de stres)
Valori scăzute
- insuficiența hepatică cronică
-deficit de aport alimentar,
-deficit de absorbție intestinală,
-deficit de sinteză hepatică,
-epuizarea rezervelor de aminoacizi
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice

Metabolism protidic

3. Evaluarea timpilor de coagulare

Valori crescute
- în insuficiența hepatică
─ deficit de sinteză a factorilor de coagulare
– reprezintă markerii care se modifică precoce
în insuficiența hepatică acută ( ex. factorul VII
are T ½ = 4-5 ore)
─ alterarea calitatativă a factorilor de coagulare
─ deficit de vitamina K
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice

Metabolism glucidic:

• Determinare glicemie (VN= 70-100mg/dL)

• Determinare glucozurie
• Test de toleranță la glucoză
• Determinare hemoglobina glicată (HbA1c<6.5%)
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice
Metabolism glucidic:

Valori scăzute (hipoglicemie) – insuficiențele hepatice severe prin:

-scăderea glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice (număr redus de

hepatocite funcționale);

-scăderea aportului (inapetență);

-scăderea absorbției intestinale (edem parietal intestinal secundar

stazei în sistemul port)
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice
Metabolism glucidic:

Valori crescute (hiperglicemie) – insuficiența hepatică ( inițial) prin:

-scăderea toleranței la glucoză (downregulation pe receptorii insulinici)

-creșterea nivelului de cortizol și glucagon (scăderea inactivării lor hepatice)
-intensificarea gluconeogenezei (hipercorticism)
-distrugerea progresivă a hepatocitelor cu eliberarea de cantități importante
de glucoză în plasmă
-stimularea glicogenolizei hepatice (hipercorticism; exces de glucagon)
-scăderea capacității hepatocitelor de a depozita excesul de glucoză
plasmatică (scade glicogenogeneza)
-efect secundar al medicamentelor
-cortizon (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic)
-diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei și a edemelor sistemice
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice

Metabolism lipidic:

• Dozarea lipidelor totale ( VN= 400-800 mg/dl)

• Dozarea colesterol total ( VN= 120-200 mg/dl)
• Dozarea trigliceridelor (VN= 50-150 mg/dl)
• Dozarea acizilor grași liberi (AGL)
• Dozarea HDL colesterol (VN= 45-65 mg/dl), LDL colesterol
(VN= 30-130 mg/dl)
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice

Metabolism lipidic – insuficiența hepatică severă

Lipidele totale scăzute - mecanisme:

- deficit de absorbție (edem parietal intestinal)
- deficit de sinteză hepatică

Colesterol total scăzut- mecanisme:

-scăderea sintezei hepatice
-scăderea sintezei de apoproteine

Trigliceride, acizi grași liberi - crescute – mecanisme:

-scăderea captării la nivel hepatic a componentei chilomicronice
-șuntarea pasajului hepatic
-efectul lipolitic al glucocorticoizilor
HDL, LDL scăzute – mecanism: defcit de sinteză hepatică
 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice

Tulburările echilibrului acido-bazic

• Determinarea pH-ului (VN=7.35-7.45)

• Determinarea presiunii parțiale a O2 (VN=75-100 mmHg)

• Determinarea presiunii parțiale a CO2 (VN=45 mmHg)

 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice
Tulburările echilibrului acido-bazic

Alcaloza - respiratorie – hiperventilație reflexă secundară hipoxiei (reducerea

volumului toracic secundară ascensionării hemidiafragmelor)

- metabolică – hiperaldosteronism secundar, vărsături (pierdere de H+)

Acidoza - respiratorie - efect toxic asupra centrilor respiratori (encefalopatie

hepatică)

- metabolică - acumulare de acid lactic (scăderea gluconeogenezei)

- sindrom hepatorenal cu reducerea eliminării H+

- creșterea producției de corpi cetonici (DZ, β-oxidare de AGL

cu producere de acetil-CoA care nu intră în ciclul Krebs).

 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice
Tulburările echilibrului hidroelectrolitic

• Hiperhidratare normotonă – secundară hiperaldosteronismului secundar

• Volum sangvin circulator eficace (VSCE) redus - secundare scăderii presiunii

coloidosmotice (apariția ascitei, pleureziei, pericarditei și edemelor)

• Hiperhidratare hipotonă – secreție de ADH secundară reducerii VSCE

 2. Explorarea hepatică
2.1.1.Explorarea funcției metabolice
Tulburările echilibrului hidroelectrolitic

Hipersodemie
─ hiperaldosteronism secundar
─ insuficiența renală cu oliganurie
Hipopotasemia
─ alcaloză metabolică severă
─ hiperaldosteronismul secundar
─ administrare de diuretice
─ deficit de absorbție intestinală

Hiposodemie
─ regim hiposodat
─ administrare diuretice
─ secreție crescută de hormon
antidiuretic (hiponatremie relativă)
Hiperpotasemie
─ acidoza metabolică
─ insuficiența renală
 2. Explorarea hepatică
2.1.2.Explorarea funcției de excretie

Evaluarea activității enzimatice

• Fosfataze alcaline hepatobiliare
• 5 Nucleotidaza (5-NT)
• Gamma-glutamiltranspeptidaza (GGT)
• Leucinaminopeptidaza (LAP)

Evaluarea produşilor de excreţie

• Bilirubina totală (BT)
• Bilirubina indirectă (Bi)
• Bilirubina directă (Bd)
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
I. Formarea bilirubinei – în sistemul reticulohistiocitar (ficat, maduva osoasă, splina) prin:

- degradarea hemoglobinei (hematii îmbătrânite = eritroliza)

- degradarea mioglobinei, citocromilor, peroxidazelor (doar 1-5%).

- prin reacții succesive rezultă fier și biliverdina,

- sub acţiunea biliverdin reductazei, biliverdina se transformă în bilirubină indirectă (Bi).

II. Transportul bilirubinei indirecte în sange - liposolubilă – circulă în sange legată de albumină

http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
III. Metabolismul hepatic al bilirubinei

1. Captarea Bi – la nivelul membranei hepatocitare complexul Bi-albumină disociază; Bi pătrunde în

celulă prin transport activ.

2. Transportul intrahepatocitar al Bi – proteina Y (ligandina).

3. Glucuronoconjugarea – în reticulul endoplasmatic - cu una/două molecule de acid glucuronic sub

acțiunea glucuronil transferazei => bilirubina directă (Bd).

4. Secreția din hepatocite a Bc – proces activ, prin polul biliar al hepatocitului.

http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei – etape:
IV. Excreția intestinală a bilirubinei directe:
- transformarea Bd în urobilinogen, sub acțiunea enzimelor florei intestinale,
- urobilinogenul urmează două căi:
- se absoarbe parțial şi este eliminat renal ca urobilină;
- ramâne în intestin și este degradat până la stercobilină.

http://www.natap.org/2011/EASL/EASL_83.htm
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Valori normale plasmatice:

• BT = 0.8 - 1,2 mg/dl

• BI = 0,2-0,7 mg/dl
• BD =0,1- 0,3 mg/dl

Tipuri de icter:

1. Prehepatic

2. Hepatic

3. Posthepatic

http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul prehepatic
Cauze:

- dobândite
-hemoliză ( afecțiuni hematologice,
autoimune, transfuzii, siclemie,
hematom mare în resorbție, etc.)
- mioliză
- infecții severe (sepsis)

- congenitale:
- sindromul Gilbert (deficit genetic al glucuronil-transferazei)
- sindromul Crigler Najjar (deficit genetic al glucuronil-transferazei)

http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
Sindrom Gilbert Sindrom Criegler
- 3-12% din populatie Najar
- Creste bilirubina - AR
neconjugata - Icter sever (
- Icter discret sau deloc nonhemolitic)
- Mecanism- activitate - Are doua forme
scazuta a glucuronil - Deficit absolut/relativ
transferazei de glucuronil
transferaza
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție

Metabolismul bilirubinei
Icterul prehepatic

• Bi - crescută;

• Bd crește foarte puțin prin creșterea substatului (Bi)

• urobilină crescută (N = 0-5 mg/24h);

• stercobilină crescută (N = 50-300 mg/24h);

• Bilirubina urinară absentă (bilirubina urinară este Bc; Bi este legată de albumină
și nu se ultrafiltrează)
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul hepatic
Cauze

• dobândite – afecțiuni care afectează etapele metabolismului bilirubinei în hepatocit:

- hepatite (virală, toxică, autoimună)

- ciroza hepatică (virală, toxică, autoimună)

- tumori hepatice.

• congenitale

- sindrom Dubin Johnson (sindrom ereditar, bilirubina conjugată nu este eliminată)

- sindrom Rotor (sindrom ereditar, bilirubina conjugată nu este eliminată)

- boala Wilson (acumularea cuprului la nivelul parenchimului hepatic împiedică excreția

bilirubinei conjugate în canaliculele biliare)
http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards/
Sindrom Dubin-Johnson
Sindromul Rotor
- genetic, AR
- Sindromul ficatului negru ( - genetic, AR
hepatocitele nu secreta BC in
bila)
- Ficatul nu este negru
- Asimptomatic (celulele hepatice nu
- Descoperit in copilarie la sunt pigmentate
investigatii de rutina
- Nu necesita tratament - Icter nonpruriginos
- Coproporfirina urinara este - Coproporfirina urinara
normala cu mai mult de 80 %
izomer 1
scazura, cu sub 70%
izomer 1
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul hepatic
• Bd, Bi, BT (B totala) şi BD (delta) crescute

(BD=bilirubina delta= biliportina= este Bc legată de albumină, atunci cand Bc

crește foarte mult în sânge)

• stercobilină scăzută (prin reducerea funcţiei excretorii hepatice);

• urobilina scazută;

• Bilirubina urinară - absentă/prezentă în funcţie de fracţiunea care

predomină.

! In sindromul icteric hepatic BT poate crește atât cu dominanța Bd cât și

dominanța Bi în funcție de mecanismul mai sever afectat (transport / captare
/ conjugare / excreție)
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul posthepatic
Cauze - obstrucţie biliară:

- calculi veziculari, coledocieni

- stricturi

- neoplasme (hepatic, pancreatic,

ampulom, colangiocarcinom,

metastaze)

- sepsis (angiocolita)

http://quizlet.com/16808257/liverbiliary-system-flash-cards
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Metabolismul bilirubinei
Icterul posthepatic
• Bd, BT şi BD crescute

• stercobilină scăzută

• urobilină scăzută

• Bilirubina urinară prezentă

 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame

1. Sindromul inflamator
- BT, Bd, Bi cresc;
- cauze:
- creșterea Bd:
- pierderea selectivității de permeabilitate membranară (citokine,
sepsis, acidoză, scăderea ATP prin stoparea glicolizei
de către virusuri cu tropism hepatic)
- compresiune asupra canaliculelor biliare (edemul cauzat de
inflamație), scăderea eliminării bilei.
- creșterea Bi:
-numărul celulelor funcționale, capabile de conjugare este depășit
de sarcina de bilirubină indirectă
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame

2. Sindromul obstructiv
- BT, Bd cresc
-cauze:

- creșterea Bd:
- capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normală, însă
canaliculele biliare sunt blocate
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame

3. Sindromul tumoral
- BT, Bd, Bi cresc;
- cauze:

- creșterea Bd:
- capacitatea de conjugare a hepatocitelor este normală, însă
canaliculele biliare sunt blocate,
- creșterea permeabilității membranare (citokine proinflamatorii)

- creșterea Bi:
-scăderea producției de ATP cu scăderea conjugării Bi
 2.1.2. Explorarea funcției de excreție
Tipuri de sindroame

4. Sindromul toxic-nutritional
- BT, Bd, Bi cresc;
- cauze:

- creșterea Bd
- creșterea permeabilității membranare
- toxicele pot bloca procesul de conjugare a bilirubinei

- creșterea Bi:
- numărul celulelor funcționale, capabile de conjugare este
depășit de sarcina de bilirubină indirectă
 2. Explorarea hepatică
2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere

•Dozarea amoniemiei (NH3)

•Investigarea capacităţii de epurare a ficatului

-Testul cu bromsulfonftaleina (BSP)

-Testul cu verde de indocianină

-Proba acidului hipuric

 2. Explorarea hepatică
2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere

Amoniacul (NH3)
Valori normale 1,9-9,4 mg/dl

• Rezultă în urma proceselor catabolice

• Este preluat de acidul glutamic (care se transformă în glutamină)

• Are efect toxic - poate traversa bariera hematoencefalică (este liposolubil) -

encefalopatie portală

Valori crescute - orice afecţiune ce interferă cu procesul de metabolizare al NH3

- orientează diagnosticul către o cauză hepatică

Disfuncția hepatică nu este întotdeauna asociată cu o creștere a amoniemiei

 2. Explorarea hepatică
2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere
Testul cu bromsulfonftaleină (BSP)

Principiu: explorează capacitatea de conjugare, stocare și funcţia excretorie a ficatului,

acest compus având același traseu metabolic cu bilirubina.

-colorantul injectat intravenos este transportat de albumină, preluat la polul

sinusoidal al hepatocitului, conjugat reversibil și eliminat prin bilă, de unde este
parțial resorbit în intestin.

Excreţia colorantului este influențată de :

•factori extrahepatici - albuminemie
- debit sangvin
- medicamente care inhibă preluarea, conjugarea secreția BSP
•factori intrahepatici -vascularizația hepatică,
-gradul de insuficiență hepatică
-permeabilitatea căilor biliare (în bolile hepatobiliare, colorantul e
preluat în alte țesuturi care prezintă şi ele capacitate de fixare și
conjugare, (mai redusă decât ficatul) – rinichi)
 2. Explorarea hepatică
2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere
Testul cu bromsulfonftaleină (BSP)
Metoda :
• Se recoltează o probă martor înaintea testului
• Se injectează i.v. 5mg BSP/kg corp
• Se recoltează sânge venos la 2 minute şi la 45 minute după injectare cu raportarea
intensităţii culorii obţinute la 45 minute la cea de la 2 minute (considerată maximă).

Valori normale la 45 min : 5-8% din valoarea de la 2 minute.

La o valoare a BSP de :
• 9-15 % - afectare uşoară
• 15-25 % - afectare medie
• 25-50% - afectare severă
• peste 50 % - stare terminală

Determinarea clearance-ului BSP după injectare cu urmărirea curbei de dispariţie a

colorantului din plasmă -tehnică abandonată în ultimul timp datorită complexităţii,
costului și reacţiilor adverse la BSP.
 2. Explorarea hepatică
2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere
Testul cu verde de indocianină
Principiu - investighează specific procesul de traversare hepatică :
• colorantul se leagă rapid de albumină fără a se fixa şi la nivelul altor ţesuturi
• este eliminat exclusiv la nivel hepatic
• nu refluează în sinusoide după preluarea hepatică
• se excretă fără a fi metabolizat
• nu se resoarbe din intestin

Metoda : se injectează i.v. 0,5 mg/kg corp, se recoltează şi se calculează

clearance-ul la fel ca pentru BSP.

• Se utilizează pentru studiul fluxului sangvin hepatic.

 2. Explorarea hepatică
2.1.3.Explorarea funcției de detoxifiere
Proba acidului hipuric
Principiu: transformarea acidului benzoic de către ficat în acid hipuric, care este
apoi eliminat prin urină.
Metoda 1:
• Se administrează bolnavului 6 g benzoat de sodiu p.o. (dimineaţa, à jeun,
postmicţional); se recoltează urina în următoarele 4 ore.
Valori normale : excreţie urinară > 4 g acid hipuric
Valori <4 g - Insuficienţă hepatocitară
Metoda 2 (proba intravenoasă):
• Se injectează intravenos 1,70 g benzoat de sodiu diluat în 20 ml apă, lent
timp de 5 minute (după evacuarea completă a vezicii)
• Se dozează apoi acidul hipuric în urina colectată după 1 oră de la
injectare.
Valori normale: excreţie urinară 0,75 g acid hipuric în prima ora
Valori <0,75 g - Insuficienţă hepatocitară
 2. Explorarea hepatică
2.2.Explorarea morfologică
Puncţia-biopsie hepatică
• unul dintre cele mai utile mijloace de diagnostic
• utilă atunci când leziunile sunt difuze sau de dimensiuni suficient de
mari pentru a permite realizarea acesteia (peste 2 cm)

Pregatirea puncției -etape:

• Pregătire psihică a bolnavului
• Determinarea timpilor de sângerare şi coagulare, evaluarea
trombocitelor
• Administrare de vitamina K, CaCl şi hemostatic cu 2 zile înainte de
efectuarea puncţiei
• Clismă evacuatorie înainte de puncţie
• Administrare de antialgic
• Dezinfecţie locală
• Anestezie locală în planuri anatomice
• Utilizarea preferabila de ace atraumatice - Menghini cu pistol automat
• Pungă cu gheaţă după puncţie timp de 2 ore şi repaus la pat
• Monitorizare puls şi tensiune arteriala
 2. Explorarea hepatică
2.2.Explorarea morfologică
Puncţia-biopsie hepatică

Contraindicaţii:
• sindroamele hemoragipare, cu indicele de protrombină sub 60%
• trombocite sub 90 000
• chist hidatic, abces hepatic
• hemangioame hepatice, malformaţii vasculare

Complicaţii :
• hemoragia prin plaga de puncţie
• hemoragia în pleură sau în peritoneu
• pleurezia
• pneumotorax
• peritonita biliară
• puncţionarea altor organe (colon,rinichi)
• puncţia alba
• ruperea acului de puncţie

http://www.hivandhepatitis.com/hep_c/hepc_news_liver_biopsy.html
 2. Explorarea hepatică
2.2.Explorarea morfologică
Laparoscopia exploratorie

• este o metodă de examinare a suprafeţei ficatului cu ajutorul

laparoscopului
• pot fi explorate faţa inferioară şi marginea anterioară
• permite de asemenea efectuarea unei biopsii dirijate (în
leziunile circumscrise)

Indicații: - neoplasme
- hepatomegalii asociate cu icter
- afecțiuni ale colecistului sau ale căilor biliare
 2. Explorarea hepatică
2.3.Explorarea rdio-imagistică
Ecografia

• Metoda de screening pentru ficat

• Se utilizează sonde cu frecvenţă de 3,5-5 MHz;

• Abordurile folosite pot fi subcostal sau intercostal;
• Modul «tissue harmonic» permite ameliorarea rezoluţiei în profunzime şi
diminuarea artefactelor.
• Ficatul este ecogen, cu ecostructură omogena.
• Ecografia Doppler color: permite aprecierea sensului de deplasare a
sângelui şi vitezele medii de flux.
• Tehnica Doppler pulsat: măsurarea vitezelor de flux şi a debitelor
sanguine.
• Ecografia cu substanţă de contrast (microparticule de aer) cuplată cu
modul Doppler permite aprecierea vascularizaţiei intratumorale şi o
detectare mai facilă a metastazelor hepatice.
• Ecografia intraoperatorie
• Ecografia intervenţionala - se pot realiza sub ghidaj ecografic puncţii
bioptice tumorale, puncţii aspirative/drenaj de colecţii hepatice, tratament
ecoghidat percutanat în CHH, tumori.
 2. Explorarea hepatică
2.2.Explorarea morfologică
Computertomografia

- examinare nativă şi cu substanţă de contrast iodată administrată IV în faze

multiple (timp arterial, venos şi parenchimatos):
- detecţia şi caracterizarea leziunilor hepatice;
- ghidarea de puncţii sau efectuarea de drenaje.

Dezavantaje - metodă de evaluare iradiantă şi necesită în unele tipuri de

patologii administrarea de substanţă de contrast iodată, cu posibile reacţii
alergice (pot fi prevenite dacă se efectuează în prealabil o desensibilizare a
pacientului).

Avantajele faţă de ecografie sunt multiple: acurateţea diagnostică mai mare,

reproductibilitatea examenului independentă de operator, timpul mai redus
necesar examinării.
 2. Explorarea hepatică
2.2.Explorarea morfologică
CT ficat

http://nucmed.w3.kanazawa-u.ac.jp/NMC/PrepCase0805.html
 2. Explorarea hepatică
2.2.Explorarea morfologică
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

• Permite detecţia şi caracterizarea proceselor focalizate şi difuze hepatice.

Avantaje față de CT:

- folosirea de contrast paramagnetic, care nu determină reacții alergice
- contrast specific pentru hepatocite şi celulele Kupffer – care permite
diferenţierea nodulilor benigni (conţin celule Kupffer, care captează
contrastul de tip SPIO – small particles iron oxide - şi apar în hiposemnal, la
fel ca parenchimul hepatic indemn) de cei maligni (nu conţin celule
Kupffer şi vor apare în hipersemnal faţă de restul parenchimului hepatic
indemn).

Dezavantajele acestei metode sunt legate de timpul relativ lung de examinare, de

necesitatea unei complianţe mari din partea pacientului (eventual anestezie)
şi de obligativitatea lipsei dispozitivelor metalice feromagnetice sau de tip
pacemaker.
 2. Explorarea hepatică
2.2.Explorarea morfologică
IRM ficat
Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM)

http://proimagingservices.com/bp_howmriworks.html
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
• 3.1. Hepatita virală acută
• 3.2. Hepatita alcoolică
• 3.3. Hepatita cronică
• 3.4. Ciroza hepatică
• 3.5. Boala autoimuna hepatică
• 3.6. Ciroza biliara primitivă
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.1. Hepatita virală acută
• Afecțiune inflamatorie difuză a ficatului
• poate evolua cu insuficiență hepatică acută
- Proteine totale normale;
- Modificări electroforeză:
- albuminele - pot fi scăzute, în funcție de severitatea afectării hepatice
(au un turn-over de 21 zile, scăderea sintezei hepatice poate fi mascată de nivelul de albumine
existent în momentul declanşării bolii)
- beta globulinele –crescute – creșterea IgM (pot migra şi în zona alfa 2 și
în beta, eventual asociate cu creșterea IgA în hepatitele alcoolice)
- gama globuline crescute (policlonal)

- Modificări enzimatice:
- transaminaze mult crescute – ordinul sutelor (TGP >>TGO)
- LDH total crescut (LDH4, LDH5)
- BT crescută (Bd, Bi crescute)
- Timpi de coagulare prelungiți în hepatitele acute severe (insuficiența hepatică
severă);
- Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate redusă;
- Computer tomografie – ficat hipodens, hipocaptant
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.2. Hepatita alcoolică
• alcoolul se metabolizează sub acţiunea acool dehidrogenazei => acetaldehida
(efect depolimerizant asupra proteinelor și grăsimilor intracelulare)
• hialin hepatic – glicoproteina sintetizata de hepatocit; eliberat în circulaţie => apar
autoAc;
• Ac anti HH la titru sub 1/80 în faza acută şi peste 1/500 în faza cronică;

- Proteine totale normale

- Modificari electroforeză – similare hepatita virală acută.
IgA crescute – alcoolul produce vasodilataţie enterală, cu creşterea
permeabilităţii mucoasei și accesul Ag la locul de sinteză al IgA din lamina propria şi
ggl mezenterici
- Modificări enzimatice:
- transaminaze crescute (TGO>TGP)
- Fosfataza alcalină crescută, GGT crescut;
- BT crescută (Bd, Bi crescute) - valorile pot fi peste 15 mg/dl) – domină
icterul colestatic;.
- Timpi de coagulare prelungiți în hepatitele acute severe (insuficiența hepatică);
- Ecografie – ficat de dimensiuni crescute, cu ecogenitate crescută (steatoza hepatică)
- Computer tomografie – ficat hipodens, cu densităţi fluide/parafluide (steatoza
hepatică), cu aspect spontan hiperdens al vaselor intrahepatice
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.3. Hepatita cronică
• caracterizată prin infiltrare predominant portală (PMN, limfocite și plasmocite)
și prin dezvoltarea anormala a țesutului conjunctiv; se poate vindeca sau
evoluție catre ciroză.
- Proteine totale – normale (pot fi scăzute în forma însoțită de insuficiența hepatică)
- Modificări electroforetice:
-albumine pot fi scăzute în hepatita cronică cu insuficiența hepatică
-beta globuline – normale sau crescute (hepatita cronică acutizată)
- gama globuline – crescute policlonal (etiologie virală).
- Modificări enzimatice:
- transaminaze puțin crescute –ordinul zecilor de unități
- BT crescută
În formele acutizate-poate aparea insuficiența hepatică (modificări electroforetice,
ale psudocolinesterazei și factorilor de coagulare )
- Ecografie – ficat cu ecostructura granulară, de dimensiuni variabile
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.4. Ciroza hepatică

• Stadiul final al hepatopatiilor cronice; evoluează cu fibroză, necroză

hepatocitară și noduli de regenerare
• Este însoțită frecvent de insuficiență hepatică => deficit de sinteză a proteinelor

- Proteine totale – scăzute

- Modificari electroforetice:
- albumine –scăzute prin scăderea sintezei sau posibilă sechestrare în
lichidul de ascită;
- beta globuline – crescute în patologii virale;
- gama globuline – creştere policlonală (IgG, IgA, IgM în patologii virale
sau autoimune); Ig crescute – catabolism scăzut și șuntarea pasajului hepatic;
- Modificări enzimatice:
- transaminaze - nu au importanţă diagnostică (echipament enzimatic scăzut)
- BT, GGT, Fosfaza alcalina crescute
În formele cu insuficiența hepatică sunt alungiți timpii de coagulare și scade
activitatea pseudocolinesterazei
- Ac antiHH dacă ciroza a evoluat din hepatita alcoolică;
- AFP peste 20μg – indică asocierea cu un hepatom;
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.4. Ciroza hepatică

- Ecografie
- ficat cu structură alterată, contur, volum şi formă modificate (ecogenitate
crescută, contururi boselate, suprafaţă nodulară, uneori aspect heterogen);
- venele hepatice dislocate, colabate; semne de HTP.

- Computer tomografie (CT) - semne variate, fără specificitate:

- hepatomegalie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat;
- contururi hepatice deformate şi boselate; incizuri adânci;
- plaje steatozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză: ficat hiperdens peste
90UH
- benzi hipodense spontan, iodofile: benzi fibrotice;
- semne de hipertensiune portală (HTP).
- CT- rol: evidenţierea grefării CHC la nivelul ficatului cirotic.
- nodulii siderotici: hiperdenşi spontan, neiodofili.
- Rezonanța magnetică (IRM) - cea mai sensibilă în caracterizarea nodulilor din
ficatul cirotic.
- noduli de regenerare siderotici: dimensiuni10 mm, cu hiposemnal accentuat T2.
- noduli de regenerare cu conţinut lipomatos (TG): hipersemnal T1
- nodul în hipersemnal T2 într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară.
- fibroza: benzi în hiposemnal T1, hipersemnal T2.
3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.4. Ciroza hepatică
Ciroza hepatică și circulația colaterală

http://depts.washington.edu/hepstudy/definitions/?let=c
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.5. Boala autoimună hepatică (hepatita autoimună)
• afecţiune cu caracter inflamator-distructiv ce asociază tulburări autoimune complexe cu
caracter sistemic şi trebuie diferenţiată de hepatita cronică postinfecţioasă ce evoluează din
hepatita virală;
- Proteine totale – normale;
- Modificari electroforetice: - hipergamaglobulinemie;
- Modificari enzimatice:
- transaminaze crescute (in special, hepatita cronica acutizata);
- BT crescută.
- Hepatita autoimună tip 1: Ac antinucleari (ANA), ac anti muşchi neted
(ASMA).
- Hepatita autoimună tip 2 : Ac anti microzomiali hepatici şi renali (anti-LKM
tipul 1 şi mai rar tipul 3), ac anti citosol hepatic tip 1 (anti-LC1)
- AAA (Ac anti albumină alterată) – prezenţa lor se corelează cu prezenţa în ficat de
leziuni piece meal necrosis, când hepatocitele sintetizează o albumină polimerizată,
faţă de care apar Ac;
- CIC (complexe imune circulante) – testul PEG (polietilen glicol) – normal sub 0,07
 3. Tipuri de afecțiuni hepatice
3.6. Ciroza biliară primitivă
• tip particular de ciroză (afectare autoimună), cu leziuni ale canaliculelor biliare
intrahepatice (afectarea hepatică e secundară), fără afectarea căilor biliare
extrahepatice
- Proteine totale – normale;
- Modificari electroforetice - hipergamaglobulinemie;
- Modificari enzimatice:
- fosfataza alcalină crescută;
- BT crescută (peste 5mg/dl);
- transaminaze 150-300 UI/L;
- IgM (1000 mg/dl) - prezenţa AMA (Ac antimitocondriali - se fixează pe un
determinant neenzimatic al complexului ATP-azic de pe membrana internă
mitocondrială, care are o configuraţie asemănătoare cu anvelope virale/bacteriene);
- Ac antimicrozomiali – au afinitate pentru TCP;
- fractiune C3 a complementului scăzută - consum crescut
- Ac antiduct biliar
- Hiperlipemie (8000mg/dl) - incapacitatea ficatului de a elimina lipidele prin bilă
 Bibliografie selectivă
1. Mosby’s Manual of Diagnostic and Laboratory Tests, Kathleen Deska Pagana, Timothy j.
Pagana, Elsevier, third edition.
2. Analize de laborator si alte explorari diagnostice, Editura MedicArt, 2007.
3. Oxford Handbook of Clinical and Laboratory Investigation, Drew Provan, Oxford
University Press, third edition, 2010.
4. Differential Diagnosis by Laboratory Medicine , a quick reference for physicians, Marks V.,
Cantor Th., Mesko D., Pullman R., Nosalova Gabriela , Springer, 2002.
5. Fiziopatologie - Note de curs si lucrari practice, Daniela Adriana Ion.
6. Compendiu de fiziopatologie speciala, Badescu M., Ciocoiu M. , Editura Pim, 2001.
7. Curs de Fiziopatologie Generala , Marcela Dinu, Veronica Colev , Magda Badescu, editia a
III-a, litografia I.M.F. Iasi, 1988.
8. Pathologic basis of disease ,Cotran R.S., Kumar V., Collins T., eighth edition, Saunders
Elservier, 2010.
9. Essential Pathology, Rubin E., Farber J.L., third edition. Emanuel Rubin, Lippincott
Williams & Wilkins, 2001.
10. Interpretarea testelor de diagnostic, Jaques Wallach, editia a VIIa, Editura Stiintelor
Medicale, 2007.