CURS 2

INFECŢIILE CAUZATE DE
STREPTOCOCUL DE GRUP A

INFECŢIILE CU MENINGOCOC

Anul universitar 2015-2016

INFECŢIILE CAUZATE DE
STREPTOCOCUL
DE GRUP A
 INTRODUCERE
• Infecţii acute şi complicaţiile tardive nesupurative :
– importanţa medicală (răspândire, forme clinice variate, gravitate diferită)
– importanţa socio-economică (spitalizări, consum de medicamente, invalidităţi)

• Morbiditate :
– forme acute : angina (> 100 cazuri %ooo); scarlatina (<30 cazuri %ooo), erizipel, febre
puerperale, alte localizări (<1 cazuri%ooo) – mult scăzute

– complicaţii tardive nesupurative : RAA (4%); CR (5%), GNA (<10%)

– forme invazive : fasceite necrozante, miozita, sindrom de soc toxico - septic – evoluţie
în creştere prin riscul afectării gazdelor imunocompromise (5-10 cazuri %ooo) ex.:
STS după 1980 epidemii nosocomiale în SUA (Minnesota 26 cazuri %ooo)

• Mortalitate
• în scădere : ex. scarlatina de la 25% in 1898 la 0,1% in 1963
• în creştere ex . formele invazive sau toxico –septice

• Particularităţi epidemiologice
– rata crescută a purtătorilor sănătoşi: în populaţia generală (~20%); în colectivităţi de
copii şi tineri (~ 90% in epidemii)
– particularităţile de receptivitate
– riscul producerii reinfecţiilor şi riscul generat de acestea
 CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ
EPIDEMIOLOGICĂ ALE SBHA

• structura complexă
– particularităţi antigenice (proteina M, alte structuri
proteice, polizaharidice, mucopeptidice)

– virulenţa ridicată – capacitate invazivă ridicată la

poarta de intrare; blocarea apărării

– caracteristici de toxigenitate – eritotoxine,

steptochinaze, hialuronidaze, sterptolizine etc.
 PARTICULARITATI STRUCTURALE ALE
STREPTOCOCULUI

Constituenţii peretelui celular Rol Patogenic

Înveliş Structura
CAPSULA Ac.hialuronic * Neantigenică (nu apar Ac specifici)
* factor de VIRULENŢĂ : putere antifagocitara
PERETE PROTEINA M *Antigen specific de tip
(MARKER de tip) - funcţie de care se face serotiparea SHA in 80 serotipuri diferite (clas. Griffith)
- induce anticorpi protectori specifici de tip (opsonine) =
Strat extern : IMUNITATE SPECIFICĂ DE TIP

*ANTIGENITATE încrucişată cu sarcolema celulei miocardice

PROTEINA T * declanşează reacţii de HIPERSENSIBILITATE întârziată
AC. TEICHOIC * factor de VIRULENŢĂ major: putere antifagocitară + aderenţă la cel. Gazda
Strat mediu Antigen specific de grup -
POLIZAHARIDUL C - care sta la baza clasificarii in 18 serogrupuri : A - H ; K -T (Lancefield)
- induce aparitia de anticorpi neprotectori care apar tardiv in RAA = ABSENTA
imunitatii specifice de grup
* ANTIGENITATE încrucişată cu glicoproteinele valvelor cardiace
Strat intern * induce sinteza de anticorpi specifici
PEPTIDOGLICANI * Factor ANTIFAGOCITAR , PIROGEN , PROINFLAMATOR
(mucopeptid) * are efect CITOTOXIC pe celule in vivo si in vitro
EXTRACELULAR Membrana citoplasmatică * ANTIGENITATE încrucişată (articulaţii, miocard, ţes. conjunctiv)
(lipoproteică)

ANTIGENITATE prin TOXINE ( eritrotoxina - bacteriofag) şi ENZIME (streptolizina 0, hialuronidaza, streptokinaza,

streptodormaza, dezoxiribonucleaza, exotoxine variate ); streptolizina S neantigenică = hemoliza 
• rezistenţa ambientală – medie
– decontaminare chimică uzuală

• rezistenţa la antibiotice limitată

– eficienţa tratamentului cu peniciline; macrolide (alergie la
peniciline);
– cefalosporine (alternativa, dar penicilina rămâne
antibioticul de elecţie);
– rezistenţa la tetracicline şi utilizarea sulfamidelor în arii
geografice extinse – contraindică utilizarea acestora în
formele acute sau în tratamentul de întreţinere la cazurile
cu complicaţii.
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• Surse de agent patogen
– omul bolnav (forme acute : faringita, amigdalita, angina, scarlatina, erizipel etc…)
• tipice
• atipice ( > 80% din cazuri – automedicaţie, complianţa redusă la terapia corectă)
– omul purtător
• preinfecţios (1 – 3 zile debutului formelor acute)
• “sănătos”: nazal, faringian, mixt (7-14 zile – depistare prin supraveghere activă
şi sterilizare) ~ 20%
• fost bolnav – purtători în convalescenţă chiar dupa tratament (variabil <1-3
luni)~4-35% = tratament incorect sau tratament corect dar ca urmare a unor
esecuri si recidive precoce :
– recolonizare din anturaj
– rolul florei faringiene de vecinatate secretoare de betalactamaze
– existanta de tulpini tolerante la penicilina
– capacitatea de internalizare in celulele epiteliale ceea ce permite supravietuirea SBHA
sub protectie de penicilina
NB : rata esecului clinic la 30 zile de la trat. cu penicilina : 2-15% adulti si 3-22% copii
rata esecului bacterilogic la 30 zile de la tratament : 4-18% adulti si 5-35% copii
(dupa Schegel L et al, 2000)
Eliminarea agentului patogen : produse patologice variate după localizarea
infecţiei – cel mai frecvent secreţii naso-faringiene
• Moduri şi căi de transmitere
– direct : preponderent prin: contact; picături septice (frecvent în colectivităţi )
– indirect : aer (aglomeraţii); alimente (lapte şi derivate); obiecte ( utilizare
individuală, colectivă, ocupaţional); mâini; vectori biologici
 RECEPTIVITATEA

• nu este generală
• crescută la copiii şi tinerii care frecventează colectivităţi (1-4 ani şi 10 – 14 ani)
• preponderent crescută la copiii de 7- 14 ani pentru tulpinile eritrogene
(scarlatina, boala copilăriei, adulţii indemni la această formă de infecţie)
• caracter pasager pentru imunitatea postiinfecţioasă (excepţie tulpinile
eritrogene) = reinfecţii ;
– anticorpi specifici anti – M: apar la 3-4 săptămâni; slab protectivi; persistă ani
de zile – indicatori de trecere prin infecţie = utili în supravegherea
epidemiologică
– anticorpi anti – StreptoLizinaO (ASLO): apar la 7-8 zile; titruri maxime la 3-5
săptămâni; scad după 8 săptămâni până la 12 luni – nici un efect protectiv;
indicatori de trecere prin infecţie; persistenţa > 6 săpt. a titrurilor >200 UTodt/ml
markeri de instalare a RAA
• fenomene de hipersensibilizare întârziată prin reinfecţii = complicaţii tardive
nesupurative (reinfecţii la 1-2 luni de la debutul primoinfecţiei)
 DE CE ?
MULTIPLE INFECŢII STREPTOCOCICE
ÎN CURSUL VIEŢII

MULTITUDINEA DE SEROTIPURI

CARACTER PASAGER AL IMUNITĂŢII SPECIFICE DE TIP ŞI SUBTIP

FENOMENE DE HIPERSENSIBILIZARE ÎNTÂRZIATĂ PRIN REINFECŢII

 FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.

• dependente de :
– entitatea clinică;
– particularităţi de virulenţă ale tulpinilor circulante;
– particularităţile epidemiologice (colectivităţi,
receptivitatea populaţiei, factori climatici –
sezonalitate; economico-sociali – igienă, educaţie..);
– calitatea sistemului medical prin asigurarea
supravegherii (formelor acute şi stării de purtător);
– atitudinea populaţiei faţă de terapia cu antibiotice.
 MANIFESTĂRI CLINICE ŞI EPIDEMIOLOGICE
ÎN INFECŢIILE STREPTOCOCICE

Sediul infecţiei Manifestări clinice Manifestări

epidemiologice
Infecţii locale: tegumente şi *impetigo, erizipel, celulita nesupurativă, flegmoane, sporadic
ţesut conjunctiv, abcese, limfangita, inf. la arşi, infecţii ale plăgilor ** epidemic pt. celulita nesupurativă
subcutanat (inclusiv postoperatorii)

oase şi articulaţii *artrita , osteomielita ( rar) sporadic

nasofaringe şi cavităţi *rinite,faringite,amigdalite, angina sporadic , endemic , epidemic
adiacente *otita , mastoidita , sinuzita sporadic

aparat respirator *laringita , bronşita , pneumonie, bronhopneumonie, abces sporadic

pulmonar , empiem pleural

aparat cardiovascular *endocardita , pericardita sporadic

aparat digestiv *toxiinfecţii alimentare sporadic, epidemic

*colecistita , apendicita , peritonita sporadic

aparat excretor, genital *nefrita în focar , glomerulonefrita , pielita, cistita sporadic

*infecţii puerperale (metrita, anexita, septicemie epidemic (trecut) ,
postabortum) sporadic (prezent)

sistem nervos *meningita purulentă , abces cerebral sporadic

infecţii cu caracter general *scarlatina sporadic , endemo-epidemic

*septicemii epidemic (trecut ) ,
sporadic (prezent)

boli poststreptococice *RAA , GNA , eritem polimorf , eritem nodos epidemic (trecut),
sporadic (prezent)
SPORADICA - în prezent toate, în afara anginelor (angine - posibil
sporadice în sezonul cald, populaţie generală preponderent adultă,
nivel economic-educaţional crescut, rezistenţa generală nespecifică
optimă)

80

70
cazuri noi/100.000 loc.

60

50
Incidenţa scarlatinei, în România, în perioada 1970 - 2013
40

30

20

10

0
70

80

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

ENDEMICĂ -angine (în colectivităţi, sezon rece, aglomeraţii)

EPIDEMICĂ - angine ( urmare a cumulării purtătorilor “sănătoşi” –
consecinţe în post-epidemie creşterea prevalenţei complicaţiilor
tardive nesupurative)

– aspecte noi : epidemii nosocomiale prin forme invazive (STS ,

fasceite necrozante, miozite)
120

100

80

60

40

20

0
70

80

85

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20

20
anul

Prevalenţa anginelor cu streptococ, în România, în perioada 1970 - 2013

 PREVENŢIA
• Generală
– creşterea rezistenţei nespecifice la grupurile cu risc şi în perioade cu
risc epidemic;
– supravegherea epidemiologică + clinică + laboratorul a colectivităţilor
cu risc;
– triaj epidemiologic după vacanţe, internate, cazărmi, orice colectivitate
de tineri;
– depistarea şi sterilizarea purtătorilor (control la externare/ terminarea
tratamentului inclusiv a personalului din mediul de spital ):
– supravegherea foştilor bolnavi (purtători; depistarea precoce a
complicaţiilor);
– condiţii de igienă generală corespunzătoare (inclusiv în mediul de
spital);
– educaţia personalului medical şi a populaţiei.
• Specială
– administrarea preparatelor antibiotice
 ORDINUL MINISTERULUI SĂNĂTĂŢII
PRIVIND PREVENIREA ŞI COMBATEREA INFECŢIILOR
STREPTOCOCICE (doze adaptate)
Forma Clinică
Angina streptococică
fo. clinică febrilă
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi
Tratament
Penicilina G 50-100.000 UI/kgc/zi copii
3-4 mil UI/zi adulţi
durata : 6 zile +
sau
I,II,III zi Penicilina G i.m
IV - IX zi Penicilina orala p.o
X-a zi Benzatin penicilina i.m

Angina streptococică Penicilina orala (înainte de masă cu 1/2 h)

fo. clinică afebrilă durata: 6 zile +
Benzatin penicilina (600.000UI/1,2 mil UI copii; 2,4 mil UI) a 7-a zi

Purtători sănătoşi Penicilina orala

durata : 6 zile

Angine strept. afebrile + I-zi = Penicilina orala

purtători a- II-a zi = Benzatin penicilina i.m
(colectivităţi de persoane / lipsa a-VII-a zi = Benzatin penicilina i.m
complianţei la tratamentul oral)
• Specifică
Vaccinuri anti - streptococ grup A ?
Nu în prezent !

variabilitate mare de subtip prin diversitatea structurală a proteinei M

încă posibilităţi tehnice limitate pentru :
vaccin polivalent
înalt imunogen
protecţie de durată

Candidate/ în experimentare : polipeptidice, native,

sintetice, recombinare genetică
 COMBATEREA
• ancheta epidemiologică
• bolnavii :
– depistarea activă a bolnavilor cu forme tipice / atipice de boală
– izolarea: obligatoriu în spital (preferat pentru toate formele acute)
– raportarea: nominală (scarlatina, formele invazive); numerică (alte forme)
• purtătorii : supravegherea ; sterilizarea (vezi prevenţia specială)
• contacţii direcţi cu sursele : supravegherea clinică + epidemiologică 10 zile
– persoanele diagnosticate cu o complicaţie tardivă nesupurativă care vin în contact cu
bolnavi cu forme acute vor fi :
- supravegheaţi clinic ;
- vor întrerupe tratamentul de întreţinere → penicilină orală doză dublă
(dacă vor face o formă acută de angină tratamentul va fi injectabil – 10 zile)
- după 6 zile de tratament vor relua schema de întreţinere
• convalescenţii :
– penicilina retard în a 7 zi de la debut (la externare) şi la 14 zile
– dispensarizarea activă : 3 luni (examen clinic lunar; examene de laborator :
săptămânal în prima lună şi apoi lunar ex. sumar de urină; exsudat, teste de
inflamaţie la 1 lună de la debut )
• decontaminare in focar :
– substanţe clorigene; bromocet 1%; formol 5 %
INFECŢIILE PRODUSE DE
MENINGOCOC
 INTRODUCERE

• Europa 1800 : epidemii extensive şi severe (letalitate 70-90%)

• Etapa marilor descoperiri - controlul infecţiei cu meningococ

– 1888 - Yersin, Roux : ser antimeningococ
– 1929 - Fleming : penicilina
– 1932 - Domagk : sulfamidele

• Recrudescenţa fenomenelor epidemice – zona africană 1968 şi la nivel

mondial

• Variate forme clinice : purtător, angina, meningita, meningococemie (sepsis)

• Gravitate diferită : uşoare – complicaţii / deces
 CARACTERISTICI CU IMPORTANŢĂ
EPIDEMIOLOGICĂ
• Neisseria meningitidis – diplococ gram negativ
capsulat
• Complexitate structurală : serogrupuri şi serotipuri
– Antigenele polizaharidice capsulare :
• 13 serogrupe
• intens circulante : A, B, C, X,Y,W135
– Proteinele membranei externe ,
lipooligozaharid (LOS) : serotipuri
– Factori de virulenţă :
• pili – colonizează epiteliul nazal (uşor şi pe
termen lung - relaţie simbiotică cu gazda)
• capsula polizaharidică – rol antifagocitar
• endotoxina LOS – agresivitatea asupra
endoteliului vascular , CID
• IgA proteaza
• Rezistenţa redusă ambientală şi la decontaminanţi:
distrus de t0 < sau > 370, UV, mediu uscat,
decontaminanţi chimici uzuali
• Sensibilitate la antibiotice favorabilă: penicilina G
(atenţie în Franta 30,8% tulpini rezistente în 1997) ;
ampicilina, amoxicilina; cloramfenicol; cefalosporine
G3
Rezistenţa la sulfamide (~ 50% tulpini ) prin
utilizarea prevenţională excesivă, la contacţi
 PROCESUL EPIDEMIOLOGIC
• Surse de agent patogen
– omul bolnav : contagios în perioada acută a formelor clinice de rino-
faringită;
– omul purtător : preinfecţios (durată limitată, rolul unor depistări speciale)
sănătos ( prevalenţa crescută în colectivităţi)
fost bolnav – convalescent 1- 10% ( 3-4 luni)
- cronic (până la 6 -24 luni)

 rata portajului în populaţia generală 8-20%; în colectivităţi şi epidemii ~

90%
 indicator de risc epidemic : >20% purtători + transmiterea crescută

 contagiozitatea minimă după 24h de la instituirea tratamentului etiologic

 produse patologice cu rol în diseminare : secreţii naso-farngiene

• Moduri şi căi de transmitere

– direct : cel mai frecvent – contact direct, picături septice
– indirect : aer, obiecte , mâini (recent contaminate)
• Receptivitatea
– nu este generală (1%o sepsis/ meningita meningococică ; majoritatea inf.
asimptomatice / purtători)
– receptivitate crescută dependentă de :
• organismul gazdă :
- vârste extreme (formele grave: meningita ± meningococemie - copii 1- 4
ani)
- absenţa anticorpilor bactericizi (specifici de grup si serotip)
- inhibiţia acţiunii bactericide a serului (act. IgA proteaza)
- deficite congenitale în complement (meningite recurente)
- infecţii virale recente (apărarea nespecifica la poarta de intrare)
( epidemiile de gripă – creşterea > 4 ori a riscului de inf. meningococică; 40% din copiii cu
meningită meningococică au în antecedentele imediate o infecţie virala cu v.gripal, adenovirus,
VSR)

• agresivitatea tulpinilor (factorii de virulenţă)

Imunitatea
 postinfecţioasă specifică de serogrup (Ac. aglutinanţi / Ac fixatori de C ): lungă
 durată, nu absolută
 prin portaj, specifică de grup (nu exclude starea de purtător)
 prin infecţii oculte (receptivitate redusa la adulţi)
 postvaccinală specifică de grup (necesare vaccinuri polivalente şi doze de rapel)
 FORMELE DE MANIFESTARE ALE P.E.
• Sporadica
– Europa, America N, nivel socio-economic crescut; România 5-15 cazuri %ooo
loc
• Endemica
– Africa Sud- Sahariană, colectivităţi cu risc
• Epidemica
– zone cu risc major: centura meningitică africană
– epidemii extensive si severe
– “micro” epidemii (izbucniri epidemice) în afara zonei meningitice africane;
colectivităţi cu risc (familii aglomerate, cazărmi, închisori, lagăre refugiaţi,
unităţi medico-sociale)
După serotipul predominant circulant :
B : endemic şi sporadic; izbucniri epidemice în ţările dezvoltate; rata
de atac redusă
C : circulaţie în ţările dezvoltate şi mai puţin dezvoltate; rata de atac
mai crescută
A : epidemii în ţările mai puţin dezvoltate; cea mai mare rata de atac;
epidemii importante cu periodicitate la 20 ani
 Distributia serogrupurilor predominante de meningococ (A, B, C)

Centura meningitica africana

Sursa: http://www.pharmainfo.net/reviews/comprehensive-review-meningococcal-meningitis
Variaţiile epidemice ale bolii meningococice în diferite ţări
africane, în perioada 1996-1999
(după: WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1)
 O NOUA PROVOCARE
EMERGENŢA SEROGRUPULUI W135

• Anul 2000 – emergenţa tulpinilor de meningococ serogrup W135

• Anul 2002
– importantă epidemie în Burkina Faso – decesul a 1.500 persoane
– extinderea fenomenelor epidemice şi în alte zone ale lumii – risc asociat
voiajului internaţional şi pelerinajelor religioase (Franţa, Norvegia, Arabia
Saudită, Singapore, Anglia)
– necesitatea unui preparat vaccinal competitiv

• Septembrie 2003 : conferinţa de presă OMS – GlaxoSmithKline (GSK)

producător “în timp record” a preparatului vaccinal tetravalent : A,C,Y,W135

• Finanţarea cu 8,5 milioane Euro a campaniei de vaccinare 2003-2004 în zonele

africane cu risc (cost/ doza = 4 Euro)
 Incidenţa meningitei cerebro-spinale,
în România, în perioada 1970-2013
6

5.2
5
cazuri noi/100.000 loc.

3
2.5 2.2
2 2.2 1.3
1.8
1.2 1.2 1.1
1.2 1 1.1 0.8
1 1.2 0.9 0.8 0.7
1.1 1 1 0.7 0.7
0.9 0.6 0.7 0.6
0.6
0
1980

1997

2006
1970

1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996

1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005

2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
anul
 Incidenţa bolii meningococice în Europa
(după OMS, 2013)

Incidenta < 1 %000 Incidenta 1-3 %000

Bulgaria Portugalia Danemarca

Italia Cehia Lituania

ROMANIA Olanda Malta

Slovacia Ungaria Anglia

Germania Suedia Irlanda

Grecia Franta -

Estonia Spania -
Incidenţa bolii meningococice, după serogrupurile circulante, în
Europa, în perioada 1990-1998
(după OMS, 2003)
100

90 A, Y, W-135 C B
80

70
B : C B : C
60 > 65% : < 30% < 60% : > 35%
%

50

40

30

20

10

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
 PREVENŢIA

• Generală
– creşterea rezistenţei nespecifice
– supravegherea grupurilor cu risc (perioade posibil epidemice: sfârşitul
iernii)
– evitarea degrădarii apărării la poarta de intrare
– depistarea şi sterilizarea purtătorilor
– evitarea transmiterii directe sau prin aerul contaminat în aglomerări de
persoane
– igienizarea generală
– limitarea circulaţiei meningococului (reducerea ratei de portaj)
– evitarea traumatismelor cranio-cerebrale (fracturi de bază de craniu – la
purtători = risc de transmitere ascendentă prin autocontaminare)
– educaţia
• Specială
• la contacţii direcţi; nu se va face sistematic în populaţia generală
– Rifampicina : adulţi 600 mg/zi x 2 zile ; copii 10 mg/kgc x 2 zile
– Spiramicina : adulţi 3 mil. UI x 5 zile ; copii 75 000 UI x 5 zile
– Penicilina orala : 1.200.000 UI /zi x 7 zile ; copii 800.000 UI x 7 zile
– Cefriaxona (pt. serogrup A) : adulţi 250 mg x 1 i.m ; copii 125 mg x1 i.m
– Ciprofloxacin : adulţi 1g/zi x 5 zile
– Sulfadiazina 3 g/zi x 3 zile (numai la tulpini sensibile)

• Specifică
– vaccinare mono, bi, pentavalentă (A,B,C sau A+C sau A+B+C+Y+W135)
– depinde de zonarea circulaţiei tulpinilor
– zone endemice la grupurile 1-25 ani
 COMBATEREA

• ancheta epidemiologică
• depistarea cazurilor
• izolarea obligatorie a cazurilor cu meningită şi/ sau meningococemie
• depistarea şi sterilizarea purtătorilor
• raportarea nominală a cazurilor cu meningită şi/ sau meningococemie
• contacţii : prevenţie specială
(riscul apariţiei de cazuri secundare în familia sau colectivitatea unde a fost diagnosticat
cel puţin un caz de boală acută contagioasă este de 500-800 ori mai mare decât în
populaţia generală : ~ 1 caz la 100.000 loc. )
• inutilă carantina unităţilor şcolare
• eventual vaccinarea sau revaccinarea grupurilor cu risc în circumstanţe
epidemiologice deosebite (epidemii, personal expus profesional)
• decontaminarea uzuală
• educaţia pentru sănătate