Strabismul copilului

Generalitati:
 Strabismul
 “nealinierea globilor oculari”
– Ortoforia
– Heteroforia
– Heterotropia
– ESO / EXO
 Axul Vizual
 Fovee – punctul nodal al ochiului – punctul fixat
(axele vizuale se intersecteaza normal in pctul de fixatie)

 Axul anatomic
 Linia ce trece prin fovee si centrul corneei
 Muschii extraoculari

 Anatomie
 Inervatie
 Actiuni
 Miscarile oculare
 Ductii
 Miscari monoculare
(add/abd/elevatie/depresie/intorsie/extorsie)

 Versii
 Miscari binoculare simultane conjugate (dr/stg/sus/jos/dr-
sus/dr-jos/stg-sus/stg-jos/dextreocicloversie/levocicloversie)

 Vergente
 Miscari binoculare simultane disjuncte (convergenta/
divergenta)
 Vederea binoculara
 I – vederea binoculara individuala
 II- fuziunea
 Senzoriala (integrarea corticala a celor doua
imagini similare intr-una singura)
 Motorie (mentinerea alinierii oculare ptr. sustinerea
fixatiei bifoveale)
 III-stereopsis
 Consecintele functionale ale strabismelor

 Ambliopia
 Confuzia
 Diplopia
 Ambliopia
 De reg. unilat (rar bilat.) repr. scaderea BCVA det. de
deprivarea vizuala sau de interactiuni binoculare anormale,
ptr. care nu se identifica afect. organice corelate ale GO sau
cailor vizuale
 STRABICA
 supresia monoculara a ochiului deviat
 ANISOMETROPICA
 DE DEPRIVARE
 ISOAMETROPICA
 bilat., vicii mari de refractie (hipermetropie)
 MERIDIONALA
 deprivare vizuala pe un meridian (astigmatisme necorectate)
 Confuzia
 Aprecierea simultana a doua imagini suprapuse dar
diferite, produse prin stimularea unor puncte
corespondente (de reg. foveea), de catre imaginea
unor obiecte diferite
 Diplopia
 Reprezinta aprecierea simultana a doua imagini
ale aceluiasi obiect (imaginile aceluiasi obiect se
formeaza in puncte retiniene non-corespondente)
 Adaptarea senzoriala la strabism

 Supresia
 Inhibitia corticala a unei imagini in conditiile vederii binoculare
in conditii de diplopie, confuzie sau distorsionare a imaginii
datorata unui viciu de refractie
 Adaptare senzoriala negativa
 Corespondenta retiniana anormala
 Elemente retiniene non-corespondente dobandesc subiectiv o
directie vizuala comuna (foveea ochiului fixator este pereche cu
un element non-foveal al ochiului deviat)
 Adaptare senzoriala pozitiva (permite o oarecare vedere
binoculara cu fuziune limitata in prezenta heterotropiei)
STRABISMUL COPILULUI
1. Examinare
2. Esotropia
•Esotropia esentiala infantila
•Esotropia acomodativa refractiva
•Esotropia non-refractiva
3. Exotropia
•Exotropia constanta
•Exotropia intermitenta
4. Sindroame speciale
•sindromul Duane
•Sindromul Brown
•paralizia dubla a elevatiei
•Sindromul Möbius
5. Sindroame alfabetice
• ‘V’
• ‘A’
Testarea AV la copiii preverbali

Testul ‘mii si sute’ - bombonele Vederea preferentiala

-cartile Cardiff
Testarea AV la copiii verbali
2 ani (denumirea unor figuri)

Pozele simple Kay Poze multiple

3 ani (potrivirea unor teste)

Sheridan-Gardiner Sonksen-Silver
 Teste ptr. stereopsis
Titmus TNO

• ochelari tip Polaroid • ochelari rosu-verde

• Figurile se vad in 3-D • se identifica formele ascunse
Frisby Lang

• fara ochelari • fara ochelari

• se vad cercuri ascunse • se vad forme
 Teste ptr anomalii senzoriale
Testul Worth in 4 puncte Sticlele striate Bagolini

a – fara lentile a - Normal sau CRA

b - Normal sau CRA b- Diplopie
c - supresie stg. c - Supresie
d - supresie dr. d – scotom mic de supresie
e - Diplopie
 Sinoptoforul

• Gradarea vederii binoculare

• Detectarea supresiei sau CRA
• masurarea unghiului de deviatie
• masurarea amplitudinii de fuziune
 Testele cu imagini dissimilare
Aripa Maddox Bagheta Maddox

• disociaza ochii ptr. vederea de aproape (1/3m) • Pctul alb e convertit in linie rosie
• masoara heteroforia • Nu diferentiaza foria de tropie
 Testul Hirschberg
• masuratoare grosiera a deviatiei
• pozitionarea reflexului luminos corneean
• 1mm = 7º sau 15Δ

Reflexul la marginea pupilei = 15º (30Δ) Reflex pe limb = 45º (90)Δ

 Pseudo-deviatii

Pseudo-esotropia Pseudo-exotropia

• pliu epicantic • distanta interpupilara mare

• distanta interpupilara mica • unghi kappa pozitiv
• unghi kappa negativ

Obs.: Unghiul kappa - determinat de axul vizual si cel anatomic; aprox. 5º;
pozitiv cand foveea este temporal de pctul luminos si negativ in situatia inversa
 Cover testele

•cover testul cu prisme masoara deviatia

• Cover test ptr. detectia heterotropiei
totala
• Uncover test ptr. detectia heteroforiei
• cover test alternativ ptr. detectia deviatiei
totale
 Teste de motilitate
• Testarea versiilor si a ductiilor
• Gradeaza hipo/hiperactiunea

Hiperactiunea OI stg. Hipoactiunea DL stg.

 Esotropia infantila esentiala
-in primele 6 luni de viata

Semne

• unghi mare si stabil

• nistagmus in anumite cazuri
• refractie normala coresp. varstei
• potential slab ptr. vedere binoculara
• ambliopie in aprox. 30% • fixarea incrucisata
 Tratament

• corectia ambliopiei • recesia DM bilat.

• chirurgie inainte de 12 luni • alinierea ideala sub 10 Δ
 Probleme subsecvente

Hiperactiunea OI Deviatie verticala disociata Microtropie

• cel mai frecv., debut la 2 ani Unghi f. mic -poate sa nu fie

•
det. la cover test
• de reg. bilat. • scotom de supresie centrala
“Fuga” in sus a GO cu
•
exciclodeviatie sub ocluzor
• la indepartarea ocluzorului
ochiul coboara
 Esotropia acomodativa refractiva
• de reg. intre 18 luni- 3ani
• initial intermitenta
• raport AC/A
• hipermetropie excesiva
Complet acomodativa Partial accomodativa

esotropia mai mare la aproape ortoforie ptr. distanta

ortoforie ptr. dist. si aproape esotropie ptr. aproape

 Esotropia acomodativa non-refractiva
• de reg. intre 18 luni – 3 ani
• raport AC/A mare
- fie AC mare (exces de convergenta)
- fie A mic (hipoacomodatie)
• fara vicii de refractie semnificative

Semne

ortoforie la distanta esotropie la aproape

 Atit. terapeutica in esotropia acomodativa
Refractia – a se prescrie intreaga refractie sub cicloplegiesub varsta de 6 ani

Tratamentul ambliopiei

Chirurgie- daca ochelarii nu corecteaza

complet defectul

Recesie Rezectie
 Exotropia constanta
Congenitala Senzoriala

• prezenta la nastere •disruptia reflexelor binoculare prin

leziuni dobandite (cataracta)
• unghi mare
• fixatie alternanta
• refractie normala ptr. varsta

Consecutiva - dupa interv. chir. ptr. corectia esotropiei

 Exotropia intermitenta

Semne
Tipuri clinice:

Standard
• unghiul acelasi la aproape si
la dist.

Deficitul convergentei
• unghiul mai mare la aproape
• se poate asocia cu miopia

• prezenta, de reg., inainte de 5ani Excesul divergentei

• unghiul mai mare la dist.
• de reg. alternanta (ambliopia rara)
• poate fi reala sau simulata
• tratament -chirurgie
 Sdr. Duane
• bilateral in aprox. 20%
• la incercarea adductiei - retractia globului si ingustarea fantei palpebrale

• la incercarea abductiei – deschiderea fantei palpebrale si normalizarea pozitiei globului

tipul I (stg.)

Pozitie primara -ortoforie

Adductia- normala sau usor limitata sau usoara esotropie Abductie - limitata sau absenta

Tipul II
• Abductia - normala sau usor limitata
• Adductia - limitata
• Pozitie primara – ortoforie sau exotropie usoara
Tipul III (stg.)

Abductia - limitata pozitie primara – ortoforie sau usoara esotropie Adductia - limitata
 Sdr. Brown (dr.)

elevatie normala in abductie ortoforie in pozitie primara limitarea elevatiei in adductie

Paralizia dubla a elevatiei (dr.)

Insuficienta unilat. a elevatiei in orice pozitie

 Sdr. Möbius

Semne

• Pareza de nv.VI bilaterala - •pozitie primara - 50% • paralizii faciale asimetrice,

pacientul priveste la stg.
ortoforie, 50% esotropie bilat., ce cruta port. inf.
a fetei
•pareza privirii lat.
orizontale in 50% • pareza nv. cranieni IX
si XII
 Sdr. devierii in ‘V’
Semne Tratament

Esotropia in ‘V’
•recesia DM bilat. + transpozitia
in jos
Exotropia in ‘V’
•diferenta intre privirea in sus si cea
in jos depaseste 15Δ •recesia DL bilat. + transpozitia
in sus
 Sdr. devierii in ‘A’
Semne Tratament

diferenta intre privirea in sus

• Esotropia in ‘A’
si cea in jos depaseste 10Δ • recesia DM bilat.+ transpozitia
in sus
Exotropia in ‘A’
• recesia DL bilat.+ transpozitia
in jos