CURS XVIII

PRINCIPALELE SINDROAME
GINECOLOGICE
Principalele sindroame ginecologice
sunt:
- Tulburările ciclului menstrual
- Hemoragiile uterine disfuncționale
- Leucoreea
- Sindromul algic pelvin
1. Tulburările ciclului menstrual

Se consideră normale sângerările

menstruale care survin la intervale de
25 -35 zile, durează 3 – 5 zile și sunt
normale cantitativ.

Cantitatea de sânge pierdută pe

parcursul menstrei este de 50 – 100 ml,
sângele este de culoare brună, lipsit de
cheaguri și nu coagulează.
Tulburări în exces:

a) Menoragia (hipermenoreea) reprezintă

sângerarea menstruală ciclică excesiv cantitativ
sau/și cu o durată de peste 7 zile (menstruație
prelungită). Principalele cauze ale menoragiei
sunt:
- fibromul uterin
- polipul endometrial
- endometrita
- salpingitele
- adenomioza
- hiperplazia endometrială
- patologia de corp galben
 b) Polimenoreea denumește menstrele care
survin la intervale mai mici de 21 zile, în general
fiind cauzate de ciclurile anovulatorii.

c )Metroragia este sângerarea uterină care

poate surveni oricând între 2 menstruații normale,
la 24 ore înainte de debutul sau după încetarea ei.

d) Menometroragia reprezintă sângerarea

uterină total neregulată ca frecvență și durată,
excesivă cantitativ, menstrele neputând fi
identificate în timp de către bolnavă.
 Hemoragia de origine genitală poate
surveni oricând pe parcursul vieții femeii.

A) Hemoragiile care apar în copilărie

pot avea drept cauze: criza genitală a nou-
născutei, cauze medicale (leucemii, purpura
trombocitopenică idiopatică), cauze
funcționale (pubertate precoce, tumori
ovariene hormonosecretante), organice
genitale (corpi stăini , vulvovaginite,
traumatisme vulvovaginale, neoplazii).
 B) În perioada pubertară hemoragiile
genitale au drept cauză insuficienta
maturizare a axului hipotalamo-hipofizo-
ovarian, adolescenta prezentând o
hiperestrogenie relativă necontrabalansată
de nivelul progesteronului, ciclurile fiind
anovulatorii, fără fază secretorie.
 C) La femeia în plină activitate genitală
hemoragiile recunosc multiple cauze:
- Cauze sistemice: malnutriție, boli debilitante
generale, boli metabolice, afecțiuni endocrine,
altele decât cele ale axului hipotalamo-hipofizo-
ovarian, boli hematologice, afecțiuni psihiatrice
- Cauze organice
-Patologie asociată sarcinii
- Hemoragii ginecologice de cauză organică
- Hemoragii uterine disfuncționale
 D) Hemoragiile apărute în climacteriu sunt
sângerările care apar la mai mult de 6 luni (clasic 2
ani) de la ultimul ciclu menstrual.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
- vaginitele atrofice
- tratamente intempestive cu estrogeni
- endometrita atrofică senilă
- hiperplazia endometrială
- tumori ovariene estrogenosecretante
- adenocarcinomul de corp uterin
- neoplasmele colului uterin
- alte neoplazii: vulvare, vaginale, ale
salpingelor.
Tulburări în minus
Hipomenoreea este sîngerarea menstruală anormal
de redusă cantitativ, cu o durată mai mică de 3 zile.
Cauzele cele mai frecvente ale apariției ei sunt sinechiile
uterine și utilizarea anticoncepționalelor progesteronice.

Oligomenoreea reprezintă menstrele ce se succedă

la intervale de peste 35 de zile, cantitatea de sânge fiind
mai mică. Ciclurile sunt în general anovulatorii, cauzele
fiind sistemice sau endocrine.

Amenoreea poate fi :
- amenoree primară – neinstalarea ciclurilor menstruale
după vârsta de 16 ani
- amenoree secundară – absența sângerării menstruale
pentru un interval de timp de peste 90 de zile.
 În funcție de nivelul la care se produc,
cauzele amenoreei pot fi:
-A) Anomalii utero-vaginale
Absența sângerării menstruale se datorează :
- unui obstacol (imperforație himenală, septuri
vaginale transverse complete, atrezia colului, stenoza
cervicală) care împiedică sângele menstrual să se
exteriorizeze
- lipsei endometrului
- absența congenitală a uterului din sd.
Rokitanski
- ablația sau distrucția endometrului –
histerectomie, rezecția histeroscopică a
endometrului, sinechia uterină totală
 -B) Anomalii ale ovarelor
Caracteristice sunt anovulația și nivelurile mult crescute ale
gonadotrofinelor hipofizare, în timp ce steroizii ovarieni sunt
mult scăzuți.

- C)Leziuni ale hipofizei

- D)Leziuni ale hipotalamusului

În anomaliile hipotalamo-hipofizare este perturbată secreția
de gonadotrofine. Ovarele nu prezintă secreție endocrină,
iar ovulația este absentă. Lipsa producției de gonadotrofine
poate avea la origine leziuni organice hipotalamo-
hipofizare, sau pot fi de origine funcțională, prin
perturbarea mecanismelor reglatorii sau a interacțiunii cu
SNC.
 Diagnosticul diferă după cum
amenoreea este primară sau secundară.
Examenul clinic poate evidenția :
- malformații ale organelor genitale,
- anomalii de dezvoltare a caracterelor
sexuale secundare,
- abateri de la morfotipul normal feminin.

Dintre investigațiile paraclinice,

dozarea gonadotrofinelor precizează dacă
amenoreea este de cauză ovariană sau
hipotalamo-hipofizară.
Tratamentul va fi stabilit în funcție de cauza
amenoreei:
- chirurgical : anomalii ale căilor genitale,
tumori hipofizare, cerebrale, corticosuprarenaliene
etc
- tratament hormonal adaptat bolii endocrine
implicate: tiroidiene, corticosuprarenaliene,
hiperprolactinemiei etc
- psihoterapie : anorexii psihogene
- estrogenoterapie de substituție pentru a
asigura dezvoltarea sau menținerea caracterelor
sexuale secundare
- stimulatori ai ovulației (citrat de clomifen,
gonadotrofine) pentru obținerea sarcinii.
2. Hemoragiile uterine disfuncționale
Hemoragiile disfuncționale sunt
pierderi anormale de sânge survenite
pe fondul unor dezechilibre hormonale
ce controlează dezvoltarea
endometrului.
Se întâlnesc în circumstanțele:
- Anovulația – lipsa ovulației face să nu se mai
formeze corpul galben, nu se mai secretă progesteron,
enometrul nu va mai suferi transformarea secretorie , ci
doar cea proliferativă, se va hiperplazia, iar în timp vor
apare sângerările. Detașarea endometrului hiperplazic este
neregulată, trenantă.
- Corpul galben menstrual este anormal din punct de
vedere funcțional, iar secreția de progesteron este redusă.
Endometrul va suferi o dezvoltare dezordonată, iar
descuamarea va fi asincronă. Persistența anormală a
corpului galben menstrual (sd. Halban), determină
sângerări survenite după un interval variabil de amenoree.
- Scăderea producției de PgF2α care intervine în
asigurarea hemostazei pe parcursul menstruațiilor prin
stimularea contracției uterine și a vasoconstricției.
Cauzele hemoragiilor disfuncționale pe parcursul vieții
femeii:
- secreție exclusiv estrogenică în cazul pubertății
precoce
- în perioada pubertară, hemoragiile apar datorită
ciclurilor anovulatorii caracteristice intervalului imediat
următor instalării menarhăi.
- la femeia în plină activitate genitală apar în ovare
polichistice, obeze și se datorează anovulației sau
patologiei de corp galben.
- în premenopauză crește frecvența și se datorează
anovulației sau disovulației, soldate cu anomalii de corp
galben
- în primii ani de menopauză pot apare hemoragii
printr-o producție semnificativă prelungită de estrogeni
extragonadali, prin conversie periferică mai ales la obeze.
 Diagnosticul în hemoragiile disfuncționale este în
principal de excludere.
Clinic, hemoragia este în general mică sau
moderată.
Se folosesc o serie de investigații:
- frotiurile de descuamare vaginală, colposcopia, biopsia
de col pentru a exclude un eventual cancer de col
- Chiuretajul uterin biopsic fracționat reprezintă principalul
mijloc de diagnostic în hemoragiile disfuncționale ale femeii
adulte sau în climacteriu și permite excluderea unui cancer
de endometru
- Histeroscopia exclude un fibrom submucos, un polip
uterin sau hiperplaziile endometriale
- Ecografia, celioscopia, laparotomia pentru tumori
ovariene
- Dozări hormonale pentru diagnosticul tumorilor
hormonosecretante, sau anovulației
 Diagnosticul diferențial
presupune excluderea a diferite
alte cauze genitale, extragenitale
sau generale care se pot solda cu
metroragii.
 Tratamentul are 2 obiective:
stoparea sângerării și prevenirea
recidivelor.
a) chiuretajul uterin reprezintă un
mijloc prompt și eficient de stopare a
sângerărilor, iar în 40% hemoragia nu
mai recidivează (cicluri anovulatorii
survenite accidental).
b) tratamentul hormonal poate fi
utilizat pentru oprirea sângerărilor și
pentru prevenirea recidivelor.
Pot fi utilizați:
- preparate progesteonice cu administrare
i.m. sau per os: utrogestan, hidroxiprogesteron
caproat, medorxiprogesteron, orgametril etc
- estroprogestative – doza zilnică este mai
mare decât cea utilizată în contracepție 3-4 tb/zi
x5-7 zile
- estrogeni: conjugați (premarin 25 mg/f , 3-6
f iv), estradiol benzoat (f 2,5mg, f IV, i.m.),
etinilestradiol (2 tb 0,05mg/12h); după oprirea
hemoragiei se continuă terapia cu o asociere
estrogen-progesteron, sau un estroprogestativ
timp de 10 zile, pentru a preveni hemoragia de
privație.
 Alte tratamente adjuvante:
- antiprostaglandinice (Prostan)
- methilergometrină
- agoniști ai GnRH (Decapeptyl,
buserelină)

c) Rezecția histeroscopică cu laser

a endometrului – în cazurile în care
tratamentul hormonal nu a fost eficace
3. Leucoreea
Leucoreea este scurgerea albicioasă sau
gălbuie exteriorizată prin orificiul vaginal. Ea poate
apare permanent, crescând înainte și după
menstruație.
Există leucoreea fiziologică ce poate deveni
mai abundentă în anumite perioade ale ciclului
menstrual. O cantitate anormal de mare poate să
indice prezența unei inflamații a mucoasei
vaginale, sau a unui proces patologic de
vecinătate (endocervicită, endometrită, fibrom,
cancer de col etc).
Leucoreea poate fi:
- fiziologică
- patologică.
Secreția vaginală fiziologică
prezintă o origine dublă:
- vaginală
- cervicală.
Secreția vaginală:
Epiteliul vaginal nu este prevăzută cu
glande, secreția fiind deci rezultatul transudării și
descuamării mucoasei.
PH-ul vaginal acid (3,8 – 4,6) conferă
protecție mucoasei față de majoritatea infecțiilor
(excepție micozele). Această aciditate rezultă din
transformarea glicogenului conținut de celulele
mucoasei în acid lactic.
Încărcarea cu glicogen a celulelor mucoasei
este estrogenodependentă, iar degradarea
glicogenului se datorează bacililio Doderlëin.
Leucoreea fiziologică va fi neabundentă,
lăptoasă, opalescentă, neaerată.
Glera cervicală:
Este secretată de glandele epiteliului cilindric al
endocolului.
Cantitatea glerei cervicale crește progresiv din ziua
a 8-a a ciclului menstrual până la ovulație, devine
translucidă și filantă. Pe lamă cristalizează sub formă de
frunză de ferigă.
Caracteristicile leucoreei fiziologice:
- Nu antrenează tulburări funcționale: iritație locală, prurit,
durere, dispareunie.
- Nu prezintă miros particular
- Este mai frecventă la femeile cu psihic labil
- Nu necesită tratament
- Poate apare preovulator, în hiperestrogenii relative, în
cazul utilizării de contraceptive estroprogestative.
Leucoreea patologică
Este principala manifestare clinică a:
- inflamațiilor mucoasei vaginale
- unor procese de vecinătate: endocervicită,
endometrită, cancer al endocolului,
endometrial sau tubar.

Infecțiile vaginale pot fi determinate de

unii agenți patogeni cu transmitere sexuală
(ATS), dar și de numeroși germeni
aparținând florei comensale .
Vulvo-vaginita tricomonazică
Principala manifestare clinică este leucoreea
spumoasă, aerată, galben-verzuie, fetidă. PH-ul secreției
este de aprox. 5,5.
Se pot asocia leziuni ale mucoasei vaginale:
hiperemie, leziuni papilare (vagin fragă).
Semne clinice: prurit, usturimi, dispareunie
superficială.
Tratamentul constă în administrarea de
metronidazol per os:
250 mg x 3/zi x 7 zile
1g la 12 h x 1 zi
2g doză unică.

Tratamentul partenerului cu tricomonază vaginală

este obligatorie.
Vulvo-vaginita candidozică
Candida albicans este o levură cel
mai adesea comensală și doar
facultativ patogenă.
Candidozele vaginale apar:
- administrare de antibiotice
- corticosteroizi
- citostatice
- estroprogestative
- în sarcină
- diabet.
 Candidoza vaginală poate fi asimptomatică.
Semne clinice: prurit, usturimi, dispareunie.
Leucoreea este groasă, cremoasă sau
grunjoasă, albicioasă, cu miros fad.
Mucoasa vaginală poate fi hiperemiată,
edemațiată, poate prezenta leziuni peteșiale,
sângerare la examinarea cu valvele. Procesul
inflamator se poate extinde la vulvă, șanț
interfesier, pliuri genito-crurale.
Tratamentul poate fi local și general. Se
utilizează antifungice: nystatin, clotrimazol,
ketoconazol etc.
Tratamentul partenerului este obligatorie.
Vulvo-vaginita gonococică
Gonoreea este produsă de diplococul gram-negativ
Neisseria gonorrhoeae. Este o boală cu transmitere
sexuală foarte larg răspândită.
Manifestări clinice:
- simptome uretrale: disurie, polakiurie
- meat uretral hiperemic, bursuflat, cu secreție purulentă,
afectarea ggl Bartholin
- colul afectat precoce – hiperemie periorificială, secreție
galben-purulentă .

Tratamentul
Penicilina este antibioticul de bază utilizat în
gonoree. (400000u.i. la 6h x 7 zile).
Se mai pot utiliza: ampicilină, cefalosporine,
rifampicină, tetraciclină, eritromicină, gentamicină.
Tratarea partenerului este obligatorie.
Vulvo-vaginita nespecifică
- Este denumită și vaginoză.
- Este produsă de infecția cu o asociere de
germeni aerobi și anaerobi: Gardnerella vaginalis,
Bacteroides speciae și alții.
- Prezența gardnerellei în flora vaginală poate fi
asimptomatică, sau poate fi însoțită de prurit, jenă,
leucoree gri-cenușie, omogenă, cu miros fetid de
pește alterat ce se accentuează după contactul
sexual.
- Tratamentul constă în administrarea de:
- metronidazol per os (250 mgx3/zi x 7 zile)
- clindamicină ( 300 mg x2/zi x 7 zile)
-tratamentul partenerului este obligatoriu.
Vulvo-vaginita cu clamidii
- Este însoțită de leucoree în 50% din
cazuri.
- Leucoreea este gălbuie, purulentă, însoțită
de hiperemia intensă a colului.
- Tratamentul constă în administrarea:
- tetraciclină sau eritromicină (500 mg
x4 /zi x 7 zile)
- doxycyclină (vibramicină) 100 mg
x2/zi x 7 zile.
Vulvo-vaginitele din climacteriu
Se datorează atrofierii mucoasei
vaginale prin carența estrogenică.
Pot fi însoțite de o scurgere variabilă
cantitativ, apoasă sau mai consistentă,
purulentă sau cu tentă sanghinolentă.

Vulvo-vaginitele diabeticelor
Sunt însoțite de prurit intens ce
constituie un simptom relevant pentru
diabet.
4. Sindromul algic pelvin
Durerea cu sediu pelvian reprezintă una din cele mai
frecvente acuze pentru care este solicitat examenul
ginecologic.
Durerile cronice neperiodice pot fi de cauză genitală
sau extragenitală.
Durerile extragenitale mai frecvent implicate sunt:
- afecțiuni reumatismale: spondiloze, artroze, osteoporoze,
metastaze osoase ale unor tumori ( cancer de sân, de
ovar)
- afecțiuni renale: litiaza renală, ureterohidronefroza,
tuberculoza renală
- apendicita cronică, diverticulita, rectosigmoidita, tumori
ale intestinului gros, parazitoze digestive.
Durerea cronică pelvină de cauză
genitală este prezentă în:
- inflamații genitale înalte
- tuberculoza genitală
- endometrioza, adenomioza
- retoversia câștigată fixă
- fibromioame complicate, tumori
ovariene, cancere de col în stadii
tardive.
Dispareunia este durerea care survine în
cursul contactelor sexuale. Ea poate avea
cauze psihice, dar și organice .

Dismenoreea (algomenoreea) este durerea

care acompaniază sângerarea menstruală.
După vârsta de debut dismenoreea poate fi:
- primară (survine doar în ciclurile ovulatorii)
- secundară (endometrioză, adenomioză,
BIP, fibromioame complicate, distrofii
ovariene).
 Tratamentul se adresează cauzei durerii
pelvine atunci când aceasta poate fi precizată.
Se utilizează:
- analgezice (inhibitori ai prostaglandinsintetazei)
- estroprogestative (suprimarea ovulației duce la
dispariția dismenoreei)
- antispastice
- neurosedative
- dilatația cervicală
- rezecția nervului presacrat
- histerectomia ca măsură terapeutică de ultimă
intenție.