Introducere in

medicina somnului
@tmihaescu
www.ispro.ro
 “There are a few things we literally
cannot live without. Oxygen is one.
Another is food and water. And then
there is sleep!”
http://www.bbc.com/earth/story/
20160317-what-is-the-real-
reason-we-sleep
 La prima vedere, somnul nici macar nu ar
trebui sa existe. Nu se intampla ca
animalele sa isi piarda constienta in mod
deliberat, ore in sir, in fiecare zi.
 “Pierderea constientei are costuri
astronomice pentru supravieturie”, spune
Matthew Walker de la Universitatea
California din Berkeley.
 Oricare ar fi functiile pe care somnul le
intreprinde, acestea au o importanta atat
de mare incat depasesc cu mult
vulnerabilitatea asociata starii de
dormire.
 S-ar parea ca somnul este o
caracteristica aproape universal in viata
animalelor.

 “Acest lucru sugereaza ca somnul este
fundamental pentru supravietuirea
specie. Selectia naturala nu a suprimat
acest instinct.”
 De fapt, selectia naturala a facut exact
opusul: a construit conceptul de somn,
adaugand etape si functii noi. La un
moment dat in preistorie a aparut cel mai
cunoscut stadiu al somnului: rapid eye
movement – REM (miscarea rapida a
ochilor).
 Oamenii petrec aproximativ 25% din
somn in stadiul REM, in timp ce pentru
majoritatea celorlalte primate procentul
este de doar 5-10%.
 Si cum ramane cu aceasta ipoteza?

 “Somnul a fost prima forma de viata, si

din somn a aparut starea de veghe”
 Peste 40 milioane de americani
sufera de tulburari ale somnului si
alti 100 de milioane au probleme in a
avea un somn odihnitor.
Medicina somnului

 Exista peste 80 de tulburari ale somnului,

iar prevalenta cea mai ridicata o au
apnea de somn, insomnia, narcolepsia si
tulburarile comportamentale din timpul
somnului

 @pneumo_iasi
Medicina somnului

 Simptomele tulburarilor de somn includ

probleme in a adormi sau in pastrarea
starii de vigilenta, somnolenta diurna
excesiva , intreruperi repetitive ale
somnului si sforait.

 @pneumo_iasi
Medicina somnului

 Desi in momentul de fata in Romania

tulburarile din timpul somnului sunt putin
cunoscute si frecvent nediagnosticate,
aceasta ramura a medicinei este in plin
avant.

 @pneumo_iasi
Medicina somnului

 Tulburarile respiratorii din timpul somnului au

impact demonstrat asupra calitatii vietii, sunt
corelate cu afectiuni cardio-vasculare,
neurologice, metabolice,etc.
 O mare parte a accidentelor rutiere(18%, SUA)
se datoreaza adormirii la volan.
 Exista argumente de ordin economic in
favoarea depistarii si tratarii acestor afectiuni.
Consecintele
neglijarii somnului…
Extrapolarea prevalentei pentru
apneea de somn in Romania:

986,274

http://www.wrongdiagnosis.com/o/obstructive_sleep_apnea/stats-country.htm
Romania
 132,000 polisomnografii
(Iasi: 4,896 polisomnografii)
 308 specialisti full-time in medicina
somnului
(Iasi: 12 specialisti full-time in
medicina somnului)
Societatea Romana de
Medicina Somnului

 Infiintata la 13.12. 2005, la Iasi

 Implicata in diverse activitati de educare

si informare asupra tulburarilor de somn
http://groups.yahoo.com/group/apneea_is
Atelier de Medicina Somnului
31 oct – 3 nov 2005
Atelier de Medicina Somnului
12-15 dec 2005

Amfiteatrul Clinicii de Pneumologie Iasi www.pneumo-iasi.ro

Orele 17-19
Inscrieri limitate la 20 participanti, pina pe 1 dec.2005 la:
Dr Traian Mihaescu, tmihaescu@mail.dntis.ro
Activitatea Societatii Romane
de Medicina Somnului
 15 februarie 2007: Curs de
polisomnografie pentru asistenti medicali
 22 martie 2007: Atelier-Sindromul de
apnee obstructiva in somn in terapia
intensiva
 Aprilie 2007: Curs Bacau
 30 iulie – 3 august: Scoala de Vara
Bisericani
 Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi
Societatea Română de Medicina Somnului
Colegiul Medicilor Iasi

WORKSHOP
DE
POLISOMNOGRAFIE
18-20 Iunie 2007, Iaşi

Informaţii suplimentare şi înscriere:

Email: laborator_somnologie@yahoo.com
Tel/fax: 0232 265633
Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi
Str. I. Cihac nr. 30 – Iaşi – 700115
Workshop-ul va fi creditat de către Colegiul Medicilor din România
 Spitalul de Pneumologie Galaţi Spitalul Judeţean de Urgenţe Galaţi
Societatea Română de Medicină a Colegiul Medicilor Galaţi
Somnului Facultatea de Medicină Galaţi

Curs - Atelier de Medicina Somnului

“Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS) –

o problemă de sănătate publică”

13-14 iulie 2007

Amfiteatrul Spitalului Judeţean Galaţi

Manifestare creditată de Colegiul Medicilor cu puncte EMC

Sponsori: Abbott, Oxigen Plus, VitalAire
Adrese de contact: sinziana_lovin@yahoo.com, traian@mihaescu.eu
Coordonatori curs:
- Prof. Dr. Traian Mihăescu – UMF Iaşi; Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi ;
- Prof. Dr.:::::Cristea (Colegiul Medicilor Galaţi, linica ORL SJ Galaţi)
 Articole in presa
 Emisiuni TV
Sforăitul
cauze, riscuri, tratament
Ce este sforăitul?
- este un simptom

- apare atunci când fluxul de aer inspirat este perturbat în timpul

somnului

- rezultatul vibraţiilor căilor aeriene superioare si in special

vibraţia vălului palatin, când trecerea aerului prin căile aeriene
superioare îngustate este turbulentă

- cea mai neplacută si comună tulburare de somn, considerată

cauza majoră de intrerupere a somnului si de stres
Ce este sforăitul?
- în trecut, sforăitul era considerat o simplă neplăcere pentru
partenerul de viaţă

- recent s-a demonstrat că persoanele care sforăie pot suferi de

sindromul de rezistenţă al căilor aeriene superioare, sau apnee de
somn obstructivă

- >50% din romani sforaie – probleme de cuplu, afectiuni cardio-

vasculare, neplaceri la locul de munca, apnea de somn
Cauze
 Intrebări foarte importante: (pentru pacientul nostru )
 Cine este cel mai afectat de sforăit? ( sforăit simplu- partenerul )
 De cât timp ?
 S-a remarcat o creştere in greutate sau a grosimii gâtului de
curând?
 Consum de alcool?
 Consum de sedative?
 Sforăitul este dependent de poziţie? (decubit dorsal)
 Istoric de obstrucţie nazală (traumatisme, congestii sau anosmie
asociată cu polipi nazali)?
 Partenerul a remarcat perioade de opriri a respiraţiei sau treziri
bruşte cu senzaţia de sufocare? Prezintă somnolentă diurnă,
somn neodihnitor, nicturie, slaba putere de concentraţie?
Cauze
- hipertrofia ţesuturilor de la nivelul gurii, nasului, sau gâtului ;
hipertrofia amigdaliană, cauză frecventă de sforăit la copil
- blocarea căilor aeriene nazale, cauzată de infecţii ale căilor
aeriene superioare, alergii sau polipi nazali
- deviaţie de sept nazal
- pierderea tonusului muscular de la nivelul gâtului, dată de lipsa de
mişcare, sau înaintarea în vârstă
- consumul de alcool determină o relaxare importantă a limbii şi
musculaturii gâtului, producând obstrucţia parţială a fluxului de aer
- obezitatea, prin depunerea de ţesut adipos în jurul căilor aeriene
- medicamentele miorelaxante
Mecanism
fiziopatogenetic
- sforăitul se produce prin vibrarea ţesuturilor căilor aeriene
superioare
- dacă această zonă colabează suficient, căile aeriene se
îngustează sau se obstrueaza
- cu cât îngustarea este mai accentuată, cu atăt sforăitul este mai
zgomotos
- sforăitul poate fi atât de puternic, încât persoanele care dorm
alături de cel care sforăie, pot fi trezite din somn
- persoanele care sforăie se trezesc adesea din somn obosite
- există studii care arată ca sforăitul se asociază cu somnolenţa
diurnă excesivă, şi că intensitatea sforăitului variază invers
proporţional cu calitatea somnului
- sforăitul poate duce la apariţia apneei în somn sau sindromului de
rezistenţă a căilor aeriene superioare
Factori de risc

- sexul masculin
- vârsta- mai des întâlnit la persoanele de
vârstă medie
- factori ereditari- poate să apară la mai
mulţi membri ai aceleiaşi familii
- creşterea în greutate şi obezitatea
Factori de risc

- fumatul; expunerea copiilor la fumul de

ţigară creşte riscul de apariţie a
sforăitului
- alcoolul şi medicamentele sedative
- congestia nazală cronică, dată de alergii
sau infecţii ale căilor aeriene superioare
- malformaţii ale mandibulei- retrognaţia
Consultul de specialitate
Trebuie solicitat ajutorul unui medic specialist atunci când:

- sforăitul are intensitate mare şi tonalitate joasă

- persoana care sforăie este obosită în timpul zilei

- persoana care sforăie adoarme în situaţii inadecvate, cum ar fi

în timpul conversaţiilor sau în timpul mesei

- în afara sforăitului, apar perioade de apnee, momente în care

persoana pare că se îneacă sau sforăie
Examenul clinic general
 Se noteaza G, Î, circumferinţa gâtului(CG). IMC>30 si CG>43cm
se asociază in procent de >50% cu sindromul apneilor obstructive
de somn.

 Examen ORL: congestie a mucoasei nazale, polipi, deviaţie de

sept uni sau bilaterală, hipertrofie amigdaliană, uvula (clasificarea
Mallampati)

 Examen endocrinologic: hipotiroidism

 Utilizarea scalei Eporth, Berlin, Pittsburgh pentru aprecierea

somnolenţei diurne
 Mallampati Classification
The Mallampati Classification is based on the structures visualized with maximal
mouth opening and tongue protrusion in the sitting position (originally described
without phonation, but others have suggested minimum Mallampati Classification
with or without phonation best correlates with intubation difficulty).
Class I: soft palate,
fauces, uvula, pillars
Class II: soft palate,
fauces, portion of uvula
Class III: soft palate, base
of uvula
Class IV: hard palate only
Instrumentele de evaluare

 scalele de somnolenţă şi fatigabilitate

 chestionarele specifice patologiei
somnului
 oximetria nocturnă
 evaluarea poligrafică / polisomnografică
Scale de somnolenţă şi fatigabilitate

 Scala de somnolenţă Epworth (Epworth Sleepiness

scale - ESS) 8 situaţii: 0 - 3 puncte. Scorul maxim este
de 24, iar un punctaj peste 10 indică o somnolenţă
patologică
Scale de somnolenţă şi fatigabilitate

 Scala de somnolenţă Stanford (Stanford Sleepiness

Scale - SSS) 8 grade de somnolenţă; >3 într-o situaţie
care necesită vigilenţă este patologic

 Scala de severitate a fatigabilităţii (Fatigue Severity

Scale - FSS) iniţial pentru pacienţii cu scleroză
multiplă; 9 întrebări referitoare la impactul fatigabilităţii
în viaţa cotidiană, fiecare întrebare punctându-se de la
1 la 7, în funcţie de severitatea oboselii
EPWORTH
0 - nu aţipiţi/adormiţi niciodată
1 - probabilitate scăzută de a aţipi/adormi
2 - probabilitate moderată de a aţipi/adormi
3 - probabilitate ridicată de a aţipi/adormi

 -Citind în fotoliu
 -Privind la TV
 -Pe scaun fără activitate într-un loc public
 -Pasager într-un vehicul timp de 1 oră
 -Pe pat după amiază
 -Pe scaun, vorbind cu cineva
 -Pe scaun liniştit după masă (fără alcool)
 -Oprit în trafic câteva minute în timp ce conduceţi
Chestionare

 Functional Outcomes of Sleep Questionnaire

(FOSQ)
 Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) 7 domenii ale
somnului: durată, latenţă, calitate, tulburări, eficienţă, neuroleptice
şi oboseală diurnă; >5 semnifică o proastă calitate a somnului
 Basic Nordic Sleep Questionnaire (BNSQ)
 Calgary Sleep Apnea Quality of Life Index
(SAQLI)
 Chestionarul Berlin - screeningul apneei în somn (orientat
spre sforăit şi somnolenţă/oboseală diurnă)
Oximetria nocturnă

 larg folosită pentru screeningul

tulburărilor de ventilaţie în somn
 specificitatea metodei: joasă (nu distinge
desaturările non-apneice de cele
apneice)
 eficienţa sa ca metodă de screening
pentru SAOS poate fi îmbunătăţită prin
combinarea cu datele anamnestice şi
morfometrice
 Academia Americană de Medicină a Somnului
TIP I PSG completă supravegheată Minim 7 parametri
În laborator de somnologie EEG, EOG, EMG,
FN, SaO2, ER,ECG PSG

TIP II PSG completă Minim 7 parametri

ambulatorie EEG, EOG, EMG,
FN, SaO2, ER, ECG

TIP III Dispozitiv portabil Minim 4 parametri

modificat FN, SaO2, ER, FC
Sleep study
TIP IV Înregistrarea izolată Ex Oximetria
a unor parametri izolaţi
SINDROM DE APNEE ÎN
SOMN:
 somnolenţă diurnă + IAH> 5 / oră IAH

 5 – 15/h :SAOS uşor

 15 – 30/h: SAOS moderat
 >30/h: SAOS sever
BPOC
 tulburările de somn: mai ales la cei vârstnici
 Somnul are efecte catastrofale asupra
ventilaţiei în BPOC
 Mecanismele desaturărilor non-apneice sunt:
 răspunsul diminuat la hipoxemie şi hipercapnie
 mecanica ventilatorie alterată
 pragul anormal de trezire
 oboseala muşchilor respiratori
 modificarea curbei de disociere a
oxihemoglobinei
Astmul nocurn
 nu reprezintă o patologie separată, ci o
manifestare comună (85% din astmatici
prezintă crize nocturne)
 Mecanismele:
 tonusul colinergic nocturn ↑
 cortizolemia nocturnă ↓
 alergeni în locul de dormit
 temperatura aerului respirat
 reflux gastroesofagian
 factori poziţionali
Boli pulmonare restrictive, maladii
neuromusculare
 tulburările de ventilaţie în somn preced
hipoxemia diurnă
 HipoVA, AO (hipotonie faringiană
neurogenă) sau AC (suferinţe SNC,
CPC)
deficienţe în controlul ventilaţiei
disfuncţii ale muşchilor respiratori
anomalii ale peretelui toracic şi ale
complianţei pulmonare
Reantrenamentul la efort
îmbunătăţeşte calitatea somnului
 Obstrucţie bronşică, patologie
restrictivă: reantrenament de 6-8
săptămâni asupra ventilaţiei nocturne şi
a calităţii somnului
 SAOS: reantrenamentul fizic cu ↓
ponderală →rărirea episoadelor apneice
 reglarea ritmului circadian
Tratament
- Schimbarea stilului de viată:
- scăderea în greutate- reduce ingustarea căilor aeriene, reducând
sau eliminând sforăitul

- limitarea consumului de alcool şi medicamente

- aceeaşi oră de culcare în fiecare seară şi o durată suficientă a

somnului

- se recomandă ca poziţia în timpul somnului să fie pe o parte şi

nu pe spate

- tratarea promptă a afecţiunilor cailor aeriene superioare ( alergii,

răceli)
Vroiam doar sa vad daca muncesti!
Tratament
Tratament medicamentos
Medicamentele pot reduce sau preveni sforăitul, atunci când
acesta are ca şi cauză congestia nazală

- se folosesc decongestionante nazale şi corticoizi inhalatori

- corticoizii inhalatori pot fi folosiţi doar pentru o perioadă scurtă de

timp
Tratament
Tratamentul chirurgical
are ca obiective:
- îndepărtarea ţesutului în exces de la nivelul gâtului pentru a
lărgi căile aeriene superioare
- corectarea unor malformaţii ale septului nazal sau îndepărtarea
unor polipi nazali
- modificări de poziţie ale structurilor osoase din căile aeriene
superioare, permiţând o mai bună circulaţie a aerului inspirat
Tratament
Tratamentul chirurgical
tipuri de intervenţie chirurgicală:
- uvulopalatofaringoplastia- îndepărtează excesul de ţesut adipos
de la nivelul gâtului, lărgind astfel căile aeriene
- uvulopalatoplastia laser asistată- utilizează tehnologia laser
- amigdalectomia şi adenoidectomia
- septoplastia nazală- această intervenţie se practică dacă există
o modificare a formei nasului care afectează fluxul de aer inspirat
- polipectomia nazală
Tratament
Alte tratamente
- include dispozitivele care asigură continuu un flux de aer cu
presiune pozitivă, aparatele de respiraţie orală, şi dispozitive
nazale speciale, care măresc diametrul nărilor şi îmbunătăţesc
fluxul de aer care pătrunde prin acestea
- aparatele pentru respiraţie orală pot fi utile în tratamentul
sforăitului mai ales dacă acesta este cauzat de poziţia mandibulei
în timpul somnului
- dispozitivele CPAP reprezintă tratamentul standard în apneea de
somn, dar sunt rar folosite în tratamentul sforăitului
@pneumo_iasi

www.ersnet.org
www.bmj.com
www.bmj.ro