Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Antigona Trofor
Traian Mihăescu
Seria: PNEUMOFTIZIOLOGIE
CUPRINS
Introducere
Fumatul în cifre
ÎN LUME
O treime din populaţia globului fumează ( 47% bărbaţi şi 12% femei);
Săracii fumează mai mult (800 milioane fumători provin din ţările în curs de
dezvoltare).
La fiecare 8 secunde un om moare datorită bolilor cauzate de fumat;
Fumatul este principala cauză evitabilă de moarte pe glob, prin boli cronice
precum cancerele, bolile obstructive pulmonare, bolile cardio-vasculare şi
cauzează 730 000 decese pe an în Uniunea Europeană (aici sunt incluse şi cele
80 000 decese atribuite fumatului pasiv).
Aproape 50% din fumători mor datorită unei boli cauzate de fumat şi 40%
mor înainte de vârsta pensionării;
Între 23,1 şi 41% dintre medicii chinezi fumează! (procentul variază de la o
regiune la alta) (2) în timp ce în SUA, nu mai mult de 2% dintre medici mai sunt
fumători.(1)
Totuşi oamenii renunţă la fumat: în lume 22% femei şi 34% bărbaţi sunt
foşti fumători !!!
ÎN ROMÂNIA:
► 21% dintre tinerii peste 15 ani sunt fumători zilnici
► 36% dintre români fumează (48 % dintre bărbaţi şi 25% dintre femei)
► 40.000 dintre români mor anual datorită diverselor forme de cancer (3)
► 43,2% dintre medicii din România fumează (4)
CLASIFICAREA FUMĂTORILOR
O discuţie (completarea unui chestionar) între fumător şi
specialistul în consilierea antifumat ar trebui să permită încadrarea
persoanei intervievate într-una din următoarele categorii în raport
cu obiceiul fumatului, conform definiţiilor elaborate de OMS (5).
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL 2
În România, prea puţini sunt cei care aleg pipa, trabucul, narghileaua
sau alte produse mai puţin cunoscute, considerate excentrice,
apreciate doar de grupuri restrânse de persoane, sau de comunităţi
izolate cu caracteristici socio-culturale aparte. În această ultimă
categorie intră utilizatorii de tutun mestecat sau supt (mai ales în
Africa şi Asia), cum şi cei ce prizează tutun fie pe cale nazală, fie
orală. (1)
Marea majoritate a fumătorilor preferă ţigările, aparţinând
diferitelor mărci de pe piaţă. Sunt mult mai comod de procurat, de
manipulat şi la îndemâna omului modern, veşnic în criză de timp,
nervos sau preocupat.
Ţigara modernă a apărut în 1832, când o echipă de tunari
egipteni, care participau la un asediu, a primit drept răsplată pentru
o improvizaţie care i-a ajutat să câstige bătălia, o livră de tutun.
Nemaiavând pipa, care le fusese distrusă, au avut ideea de a răsuci
tutun în foiţe de hârtie. Acesta a fost actul de naştere al ţigării,
apărută printre soldaţii egipteni şi turci, la început. (2,3)
Primele ţigări fabricate pe scară largă s-au realizat în Statele
Unite ale Americii, în 1860. Ele au acaparat rapid 92% din piaţa
americană şi se numeau „Bull Durham”.
Abia în 1864 s-a deschis prima fabrică de ţigări, tot în SUA şi
producea anual circa 20 de milioane de ţigări.
Restul a fost simplu: extinderea pieţei de producţie şi
desfacere, diversificarea, apariţia de ţigarete cu filtru, mentol, light,
fără nicotină, dezvoltarea reclamelor la ţigări, dar şi semnele de
întrebare cu privire la riscurile fumatului pentru sănătate.
Unde s-a ajuns în zilele noastre?
În prezent, varietatea producţiei de ţigarete poate satisface
orice categorie de fumători, poate oferi la “adăpostul” termenilor
de: ”mai sănătoase”, “mai sigure, uşoare” etc. impresia că pericolul
pentru sănătate este mai mic. În fiecare ţară, în funcţie de legislaţia
acesteia, imaginea ţigaretei este mai mult sau mai puţin
promovată. Trebuie să admitem că drumul lor în societate este încă
departe de a fi luat sfârşit…
Cei mai mulţi din fumătorii de ţigări obişnuite devin treptat
dependenţi fizic şi psihic, continuă fumatul şi întâmpină dificultăţi în
a renunţa la fumat chiar şi atunci când sunt motivaţi să îl oprească.
Iată de ce expunem în cele ce urmează compoziţia chimică a
tutunului din ţigări, în speranţa că simpla parcurgere a denumirilor
acestor substanţe toxice, otrăvitoare va constitui un argument
contra introducerii deliberate a acestora în organism, pe calea
fumului de tutun inhalat. (v. fig. 1)
1. Nicotina
2. Heroina
3. Cocaina
4. Alcoolul
5. Cafeina
Ţigările light
Pipa
Trabucul
Narghileaua
Snus
BIBLIOGRAFIE:
CAPITOLUL 3
CANCERUL PULMONAR
Peste 95% din cancerele pulmonare (Fig. 5) au ca factor de
risc fumatul.
CANCERUL GASTRIC
Fumătorii au riscul cu 72% mai mare decât nefumătorii pentru
cancer gastric (2), mai ales dacă la fumat se asociază consumul de
alcool şi o dieta săracă în fructe şi legume .
BIBLIOGRAFIE:
CAPITOLUL 4
Pentru a înţelege mai bine de ce este dificil să opriţi fumatul, chiar dacă doriţi
acest lucru din tot sufletul, este necesară o scurtă incursiune în domeniul
mecanismelor de acţiune a consumului de tutun.
Am văzut cât de uşor se ajunge din situaţia de a încerca prima ţigară la statutul
de fumător zilnic.
Odată cu inhalarea fumului de ţigară, fumătorul are impresia
că este mai energic, descrie o mai bună capacitate de concentrare,
este mai atent şi mai bine dispus chiar, graţie efectului discret
euforizant al nicotinei.
Specialiştii au constatat că principalele motive pentru care
fumează oamenii sunt: pentru a reduce stresul sau plictiseala, din
distracţie/plăcere, pentru socializare, creşterea atenţiei şi a
capacităţii de concentrare, pentru controlul greutăţii.
La consumatorii zilnici, datorită expunerii repetate la tutun,
apare tendinţa creşterii necesarului de nicotină în scopul obţinerii
efectelor fizice şi pshice familiare resimţite la doze mai mici din
acest drog.
O dată cu creşterea dozei de nicotină administrată se vor
amplifica şi reacţiile organismului induse de consumul acesteia.
Astfel, cu timpul, dozele cerute de organism vor creşte şi tot mai
multe din efectele produse de nicotină în corp vor fi obţinute la
nivele şi mai mari ale aportului de substanţă.
Toate aceste fenomene definesc toleranţa la nicotină, care va
fi greu de înlăturat în procesul de renunţare la fumat.
Toleranţa alături de dependenţa de nicotină sunt două criterii
considerate importante de psihiatri în încadrarea fumatului ca boală
mentală cronică din categoria adicţiei de droguri.
Filmul poate fi derulat sintetic astfel: început la tinereţe în
relaţie cu factori psihosociali specifici vârstei, însoţit iniţial de
aversiune, ameţeli, tuse, stare de rău, consumul de tutun, prin
aportul de nicotină, duce la toleranţă care se dezvoltă rapid. Apare
necesitatea obţinerii efectului pozitiv permanent, se dezvoltă
obişnuinţa şi persoana se transformă în fumător zilnic regulat. În 1 -
2 ani tânărul ajunge să inhaleze ca un adult. (1)
Nicotina introdusă inhalator, pe calea fumului de tutun este
calea cea mai rapidă de a furniza creierului acest drog, pe de altă
parte ea se absoarbe rapid la nivelul mucoasei bucale. Aceasta este
o altă explicaţie pentru care ţigara este vehiculul ideal prin care
nicotina - un drog puternic psihoactiv ajunge la organul ţintă -
creierul.
Restul este simplu, ca orice drog va determina dorinţă
persistentă/ nevoia de a fuma şi apariţia unui sindrom de sevraj
dacă se încearcă renunţarea la fumat.
În final, individul nu mai fumează pentru a obţine efectele
pozitiveale tutunului, ci pur şi simplu pentru a evita simptomele
sindromului de sevraj al acestuia (abstinenţa). Psihiatrii afirmă că
fumatul devine un obicei şi devine dificil de oprit, printr-un proces
numit “condiţionare operantă”, ceea ce se traduce prin:
comportamentul ajunge să fie controlat prin stimuli care îl
caracterizează. Astfel se instalează stimularea pozitivă şi stimularea
negativă. (2)
Nicotina reprezintă un stimulent pozitiv puternic, învăţându-l
pe fumător la un nivel inconştient să repete comportamentul
(fumatul), dar totodată nicotina este şi un stimulent negativ:
diminuează simptomele de abstinenţă – învăţându-i pe fumători să
fumeze o ţigară ca răspuns la aceste simptome.
Oprirea fumatului, aşadar, este acompaniată pe parcursul
primelor 1-3 săptămâni de aşa numitul sindrom de sevraj
nicotinic, (3) caracterizat prin:
iritabilitate, furie, frustrare
nelinişte
anxietate/tensiune
stări depresive
dificultăţi de concentrare
insomnie
dorinţa crescută de a consuma tutun - semn care
prezice reluarea fumatului, după renunţarea definitivă.
apetit crescut, în special pentru alimentele dulci
creştere ponderală.
Sindromul este mai sever la marii fumători cu tentative
eşuate de a întrerupe fumatul în antecedente, este agravat de
stress şi plictiseală şi poate fi îmbunătăţit prin exerciţiu/sport,
evitarea mediilor în care se fumează în mod obişnuit, iar cu
siguranţă folosirea în paralel a terapiei medicamentoase îl înlătură
cu mai mare uşurinţă.
Scăderea nivelului de nicotină nu are numai efect psihologic, ci
se însoţeşte şi de alte manifestări cu caracter fizic, palpabil:
- scăderea ratei metabolismului (cu aproximativ 8%)
- scăderea nivelelor de adrenalină & cortizol
- reducerea funcţiei cognitive
- scăderea frecvenţei cardiace (8 – 10 bătăi/min)
- modificări electroencefalografice (EEG): creşterea
amplitudinii undelor alfa lente.
- tremor redus
- scăderea ratei de metabolizare a cafeinei sau a altor
droguri;
- creşterea temperaturii, ulceraţii bucale, accentuarea
tusei, constipaţie.
Deşi proaspăt fumători, sindromul de abstinenţă se descrie şi
la copii/adolescenţi. La aceştia, între iniţierea fumatului zilnic şi
instalarea sevrajului. În caz că renunţă la fumat, pot trece până la
21 zile la fete şi 183 zile la băieţi.
BIBLIOGRAFIE:
CAPITOLUL 5
METODE DE RENUNŢARE LA FUMAT
În cele ce urmează ne vom referi cu precădere la renunţarea la fumat acordată
de specialişti instruiţi în cabinetele de profil.
Ce reprezintă sfatul antifumat?
O sumă de indicaţii verbale de a opri fumatul,la care se pot
adăuga informaţii despre efectele dăunătoare ale fumatului oferite
de orice doctor sau reprezentant de personal medical căruia i se
adresează un pacient fumător, poate oferi o scurtă recomandare de
renunţare la fumat.
Sfatul antifumat este una din cele mai ieftine intervenţii
medicale. Aplicat izolat are un randament redus: doar 1 din 40 de
fumători ajung să renunţe la fumat. (1)
În practică, există 3 tipuri de intervenţii:
- sfatul minimal: 3-5 minute;
- şedinţe de consiliere de 10-15 minute;
- succesiune de şedinţe scurte, săptămânale sau
lunare.
Consultaţia va începe cu pregătirea pacientului. Acesta va
primi din partea medicului informaţii simple, pe înţelesul lui,
despre: efectele nocive ale fumatului, perioada de 1-3 săptămâni
(sd. abstinenţă) imediat după oprirea fumatului şi beneficiile pentru
sănătate ale renunţării la fumat.
Se va stabili un scurt istoric al fumatului şi al antecedentelor
familiale şi personale, se vor discuta tentativele anterioare de
renunţare, apoi se va identifica o motivaţie clară de a opri fumatul,
după care vor fi prezentate succint pacientului metodele de sevraj
cu avantajele şi efectele secundare corespunzătoare alegându-se
de comun acord soluţia optimă.
În istoria naturală a renunţării la fumat din momentul în care
încep să fumeze pentru prima dată, fumătorii suferă o stare de
disconfort în diverse grade când se gândesc la efectele nocive şi la
costurile fumatului.
Ocazional, această ‘tensiune’ ar trebui să fie suficientă pentru
a produce o tentativă de renunţare. Practic, însă, cel mai adesea,
conduce la tentative de a reduce fumatul decât la oprirea fumatului
propriu zis.
Încercarea de renunţare poate fi precipitată de stimuli
informaţionali sau emoţionali, sporind tensiunea deja existentă.
Atât în tentativele de renunţare planificate, cât şi în cele
neplanificate, mulţi fumători folosesc adjuvanţi terapeutici,
medicamente dovedite eficiente în tratarea dependenţei nicotinice.
Abordarea tratamentului dependenţei de tutun (2) presupune
o strategie de schimbare a comportamentului de tip “cei 3 T”
bazata pe:
creşterea ‘tensiunii’
preţul ţigărilor creşte
restricţii de fumat
campanii mass media
sprijin pentru renunţarea la fumat.
« triggeri » (stimuli) în lumea fumătorilor.
campanii media orientate spre acţiune
scurte sfaturi din partea medicilor
promovarea adjuvantelor pentru renunţarea la fumat
creşterea reuşitelor în renunţarea la fumat printr-o mai mare
utilizare a ‘tratamentului’ eficient
educarea fumătorilor privind tratamentele existente
tratamentele să fie mai ieftine şi mai uşor accesibile.
Acestea fiind zise, să “pătrundem” practic în procesul de
renunţare la fumat. Primul pas: Evaluarea statusului
fumătorilor
Pacienţii completează un chestionar standard (Tabel 1) cu
informaţii despre statusul de fumător (fumător zilnic, ocazional,
fost fumător, etc, gradul de dependenţă tabagică (determinat
prin testul Fagerstrom-Nadjari - Tabel 2), numărul de pachete-an
= produsul dintre numărul de pachete fumate/zi şi numărul de
ani de fumat, antecedentele personale de boală, istoricul
tentativelor anterioare de renunţare la fumat. Cu acest prilej, li
se solicită acceptul de a primi consiliere antifumat.
Tabel I
Tabel 2
Abordarea fiecărui pacient este diferită, în funcţie de profilul
psihologic, de sex, vârstă, motivaţia de a fuma, numărul de
tentative eşuate de renunţare la fumat şi răspunsurile la
chestionarul standard de mai sus.
Cu experienţa de care dispune, medicul va alege pentru
fiecare pacient în parte, în urma unei şedinţe de consiliere care
să cuprindă toate aceste informaţii, metoda cea mai potrivită de
oprire a fumatului.
În lume, există o ofertă generoasă de astfel de metode:
medicamente -substitute de nicotină, pilule care scad pofta de a
fuma, antidepresive, anxiolitice, terapia comportamentală,
psihoterapia, metode complementare - acupunctura, hipnoza,
etc.
În ultimii ani s-au înregistrat progrese simţitoare în domeniu
prin apariţia de medicaţie îmbunătăţită de tipul varenicline, dar
şi printr-o mai bună utilizare a medicaţiei existente: combinaţii
de diferite produse din categoria substitutelor nicotinice,
prelungirea utilizării acestora - dacă e necesar, sau folosirea lor
ajutătoare în paralel cu reducerea numărului de ţigări zilnice.
S-a ajuns prin numeroase programe educaţionale la un
acces mai bun la terapie/sprijin psihologic, au apărut linii
telefonice de ajutor pro-active, precum şi posibilitatea asigurării
de sprijin psihologic pentru fumători în asistenţă primară şi
secundară.
Există puţine ţări care au la ora actuală confortul tuturor
acestor posibilităţi de a trata fumătorii. România este de-abia la
început în domeniul asistenţei medicale a tabagismului şi de
aceea ne vom referi în cele ce urmează mai detaliat la mijoacele
terapeutice la îndemana pacienţilor români şi fugitiv la cele ce
sunt aşteptate pe piaţa farmaceutică românească într-un viitor
apropiat.
A)Tratamentul cu substituenţi nicotinici (TSN) are
următoarele repere generale:
- este o soluţie logică: organismul primeste NICOTINA în
continuare, însă dintr-o altă sursă.
- absorbţia este predominant venoasă, ceea ce conduce la un
nivel sangvin mai redus al NICOTINEI şi o stimulare cerebrală
întârziată (minute, în loc de secunde).
- durata terapiei este de 3 - 6 luni
- efectele secundare sunt minime
- are avantajul că se poate administra în caz de necesitate şi la
gravide, adolescenţi, bătrâni, pacienţi cu afecţiuni cardio-
vasculare, cerebro-vasculare, sau celor cu contraindicaţii ale
bupropionului/vareniclinei.
- este permisă cu unele precauţii la tinerii sub 18 ani, în cadrul
unor programe de consiliere individualizate.
Treptat, TSN furnizează aproximativ o treime din nicotina
prezentă în ţigări, dar fără compuşii toxici, cancerigeni ai tutunului.
(3) Este introdusă în corp doar atâta nicotină cât e necesar pentru a
ameliora simptomele de abstinenţă şi dorinţa de a fuma, dar nu
suficientă pentru a reinstala dependenţa.
Deoarece dependenţa tabagică este o asociere între
componenta farmacologică (nicotina) şi componenta
comportamentală (status de fumător) iar severitatea dependenţei
poate fi diferită de la un fumător la altul, experţii au creat mai
multe tipuri de preparate pe bază de nicotină: gumă, plasturi,
inhaler, spray, tablete sublinguale, cu diverse concentraţii şi
modalităţi de administrare, astfel încât separate sau în asociere să
poată suplini ţigara, oferind soluţii individuale de renunţare pentru
fiecare fumător. Enumerăm mai jos aceste opţiuni terapeutice:
GUMA CU NICOTINĂ: 2 şi 4 mg
SPRAYUL CU NICOTINĂ
INHALERUL CU NICOTINĂ
B) Tratamentul cu bupropion
Tratamentul cu varenicline
Medicament nou, performant, vareniclina scade dorinţa de a
fuma şi diminuează simptomele datorate sindromului de sevraj.
Eficienţa ei maximă (44%) printre medicamentele destinate
tratamentului tabagismului la ora actuală, se consideră că este
determinată de acţiunea parţial agonistă la nivelul receptorului
nicotinic 42, scăzând simptomele de sevraj şi dorinţa imperioasă
de a fuma. (12) Medicamentul este indicat pentru renunţarea la
fumat la adulţii motivaţi să renunţe la fumat.
Ca efecte adverse se întâlnesc: greaţa, cefaleea, insomnia şi
un sindrom dispeptic, iar uneori, la finele tratamentului: iritabilitate,
insomnie, depresie şi tendinţa reluării fumatului.
Cel mai frecvent eveniment advers indus de tratamentul cu
vareniclină, raportat la aproape 30% dintre fumători a fost greaţa,
descrisă ca uşoară sau moderată în majoritatea cazurilor.
Ea apare în general la începutul tratamentului, scade în timp şi
nu a impus întreruperea tratamentului decât la mai puţin de 3%
dintre fumători. (13)
Îmbucurător este faptul că nu s-au relatat interacţiuni
medicamentoase semnificative.
Vareniclina este furnizată pentru administrare orală, în 2
concentraţii: 0,5 şi 1,0 mg şi dozajul este de 0,5 mg/zi primele 3
zile, apoi 0,5 mg x 2/zi, alte 4 zile, urmat de 1 mg x 2/zi până la 12
săptămâni - durata unui tratament complet.
Poate fi luată în considerare o etapă suplimentară de 12
săptămâni de tratament la pacienţii care au reuşit să renunţe la
finalul primelor 12 săptămâni, aspect care va fi apreciat de
specialistul în renunţare la fumat.
Contraindicaţiile sunt putine: hipersensibillitatea la substanţa
activă sau la oricare dintre excipienţi. (14)
Vareniclina nu trebuie utilizată în cursul sarcinii, neexistând
încă date despre rolul ei asupra produsului de concepţie, în schimb,
studiile pe animale sugerează că vareniclina se excretă în laptele
matern.
Totodată, medicamentul poate avea o influenţă mică sau
moderată asupra capacităţii de a conduce maşini şi mânui utilaje,
de aceea, pacienţii sunt sfătuiţi să nu se angajeze în activităţi
potenţial riscante până când nu se cunoaşte dacă este afectată
capacitatea de a efectua aceste activităţi.
La pacienţii cu insuficienţă renală, nu este necesară ajustarea
dozei de vareniclina în caz de afectare renală uşoară/moderată - in
cel mai rău caz, dozele pot fi scăzute la aprecierea medicului.
În cazul afectării renale severe, însă, doza recomandată este 1
mg/zi iar la pacienţii cu boală renală în stadiu final, tratamentul nu
este recomandat.
În eventualitatea afectării hepatice, nu este necesară
ajustarea dozei, asemenea la cei vârstnici, cu excepţia următorului
aspect: deoarece este mai probabil ca pacienţii vârstnici să aibă
funcţie renală alterată, se va ţine cont de valorile constantelor
renale.
În fine, vareniclina nu este recomandată pentru administrare
în populaţia cu vârstă sub 18 ani.
Vareniclina a devenit recent disponibilă şi în România,
din mai 2007.
Antidepresive (Nortriptilina)
Anxiolitice
Clonidina
Rimonobant - molecula cu efect ”anticanabis” – antagonist al
receptorilor din sistemul nervos central pentru acest drog -
anulează apetitul alimentar crescut din perioada sevrajului
tabagic şi creează o producţie crescută de dopamină -(care
are efect în producerea plăcerii/dependenţei) - drept rezultat
scade dorinţa de a fuma. Medicamentul a fost comercializat
mai mult în Franţa, fiind apreciat pentru efectele sale benefice
în privinţa obezităţii şi a reîngrăşării după curele de slăbire,
bazat pe rolul canabisului asupra apetitului. (15)
Administrarea lui în renunţarea la fumat nu s-a însoţit de
creştere în greutate.
Din păcate, acest medicament nu îl avem în România.
Vaccinul nicotinic - o speranţă ivită în ultimul an, a fost mai
curând o decepţie.
Se bazează pe principiul vaccinării împotriva nicotinei -
principalul motiv pentru care renunţarea la fumat eşuează
permiţând dezvoltarea de anticorpi în concentraţii eficiente. (16)
Cercetările au relevat însă că imunitatea dezvoltată la fumat
depinde de doza de vaccin şi de nivelele de nicotină din sânge.
Practic, ar fi necesară vaccinarea periodică, tot timpul vieţii - din
acest motiv, în prezent, metoda nu mai suscită acelaşi entuziasm
ca în momentul descoperirii ei.
TERAPIA COMPORTAMENTALĂ
SUPRAVEGHEREA TRATAMENTULUI