Fumatul si patologia indusa de

fumat
FUMATUL – CONSIDERAT ASTAZI O EPIDEMIE DE MARE AMPLOARE
WHO REPORT ON THE GLOBAL TABACCO EPIDEMIC, 2008
1. INCURSIUNE ÎN ISTORICUL
TABAGISMULUI
 DE CE NE PREOCUPA FUMATORII ?
Tabagismul - Problema majora de sanatate publica (afectiuni
respiratorii, cardio-vasculare, cancere, patologie orala, fumat pasiv,
tinte sensibile: femeia insarcinata, adolescentii, saracii)

Statisticile demonstreaza cresterea ratei fumatului

Speranta de viata scade

FUMATORII TRAIESC MAI PUTIN
 Cu 20 ani daca se imbolnavesc
 Cu 5-8 ani daca nu se imbolnavesc

Mortalitatea prin afectiuni cauzate de fumat = cea mai mare/singura

cauza evitabila in tari dezvoltate (1/3 din decesele barbatilor de
varsta medie)

Argumente economice: costul ingrijirilor medicale ale bolilor

cauzate de fumat
 Clasificarea botanică a speciei de plantă

• Familia Solanaceaes

• Genul Nicotiana (100 specii)

– Nicotiana rustica
– Nicotiana tabacum

• Descrisă iniţial de Carl Linnaeus în

1762

Sursă: Favre-Trosson JP, Le Tabagisme, 1993,33

http://fr.encyclopedia.yahoo.com/articles/cl/cl_2224_p0.html#cl_2224.25
 NICOTIANA TABACUM
• Plantă anuala de 2 m înălţime

• Nicotina este distribuită diferit

2m
: de la 0,4% în tulpină la
2, 4 - 8% în frunze.

Sursa : Richard D, Senon JL. Dictionnaire des Drogues, des toxicomanies et des dépendances,
Larousse-Bordas 1999: 386-388
http://www.france-tabac.com/botanique.htm
 Istoria fumatului
• Denumirea TUTUN vine de la insula Tobago din arhipelagul
Antilelor unde era cultivat initial

• Indigenii o numeau “petum“

• Cuvantul spaniol “cigare(s)“ deriva din “cigarar” – a înveli , a

înfăsura în hârtie

• Tabac – localitatea Tabacco din Mexic unde spaniolii au vazut

prima data această plantă

• Cea mai veche reprezentare grafica dateaza din anul 500 înainte
de Hristos - Grup de preoti Maya fumând pipa pacii
 Inceputurile fumatului de tutun

• Primii consumatori reali de tutun sunt consideraţi a fi indienii (in pipe in

forma de Y- denumite tobaga )

• 1492 Christopher Columbus este considerat a fi prima persoană din

afara celor două Americi care a văzut , mirosit şi atins frunzele de
tutun.

• 1493, Rodrigo de Jerez a devenit primul, european, consumator de

tutun. Întors din cea de a doua călătorie cu Columb, a fost condamnat la
trei ani de închisoare de către inchiziţia spaniolă, deoarece a fumat în
public A devenit astfel prima “victimă” a luptei antifumat.

http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx
http://www.gallaher-group.com/products/history.asp
http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html
 Date privind începuturile consumului de tutun în
Muntenia, Moldova şi Ardeal

• Cea mai veche dovadă a utilizării tutunului în România

sunt pipele găsite la săpăturile din cetatea Sucevei.

• In secolul al 17-lea Ţările Române se ocupau cu comerţul

de tutun, fiind o importantă piaţă.

• In 1864 se stabileşte prin lege monopolul statului asupra

tutunului.

• Se construiesc fabrici de ţigarete în cele trei regiuni

importante ale ţării. (Bucureşti, Iaşi, Timişoara )
 De la remediu terapeutic la statutul de maladie

• 1566-1625 Regele James I publică tratatul său ,

“A Counterblast to Tobacco ‘ - In care tutunul este descris ca
obiect al lui satana şi interzice consumul de tutun în berăriile din
Londra.

• Folosit de Caterina de Medicis pentru a usura migrena….

• 1596-1645 Michael Feodorovich: Primul ţar Romanov, a

declarat utilizarea tutunlui “păcat de moarte “ şi a interzis
posesia acestuia

• Congresul internaţional al nicotinei (New York,1967),

consfinţeşte faptul că tutunul este „inamicul public nr. 1”.
http://www.jti.com/english/tobacco_corner/tobacco_history/1601.aspx
http://www.gallaher-group.com/products/history.asp
http://www.lib.ncsu.edu/archives/exhibits/tobacco/tculture.html
2. EPIDEMIOLOGIA TABAGISMULUI
 100 mil oameni au fost ucisi de tutun in
sec XX

In mod curent 5,4 mil persoane decedeaza anual datorita fumatului

Pana in 2030 vor fi 8 milioane de decese pe an

In 2030 mai mult de 80% din decesele datorate tutunului vor fi in
tarile in curs de dezvoltare

Se estimeaza ca 1 miliard de persoane

vor deceda in sec XXI datorita tutunului

WHO REPORT ON THE GLOBAL TABACCO EPIDEMIC, 2008

 PREVALENŢA FUMATULUI IN ROMANIA

• Prevalenţă fumatului în România a crescut de la 25,9% în

1989 la 36,1% în 2000.(48% bărbaţi şi 25% femei).

• 20,8% dintre adolescenţi fumează ( peste 15 ani ) - 2000

• Prevalenţa fumatului în licee = 18% - 1999

ESPAD -1999
Date asupra consumului de tutun în rândul
diferitelor categorii de personal medical

40 38,4
33,8
35
30
25
20 17,2
15 10,6
10
5
0
doctors nurses additional administrativ
medical personnel
personnel
Prevalenţa fumatului în spitalele de pneumologie din Romania
Mihaltan Fl. Munteanu I. et all -2005
 Mortalitatea imputabilă consumului de
tutun

Până în 2030, dacă nu sunt luate măsuri urgente, povara anuală de deces prin tutun va
creşte până la peste 8 milioane.( WHO Report on the Global Tabacco Epidemic, 2011).
 Conform Ghidului
Definiţia tabagismului cronic Grefa (ediţia a-2-a
revizuită şi adăugită,

Metode de cuantificare 2010)

• Tabagismul cronic= Consumul zilnic şi îndelungat de tutun, la care este

expus organismul prin intermediul diverselor produse (pipă, trabuc, ţigări,
bidis, narghilea, tutun mestecat etc)

• Statusul fumatului:

– 1) FUMĂTORI (zilnici sau ocazionali) -consideraţi cei care sunt efectiv

fumători, în momentul când sunt chestionaţi şi care practică fumatul de cel
puţin 6 luni.

– 2) FOŞTI FUMĂTORI (zilnici sau ocazionali)- consideraţi cei care, la

momentul intervievării, nu fumează deloc de cel puţin 6 luni de la oprirea
definitivă a fumatului.

– 3) NEFUMĂTORI – persoane care nu au fumat niciodată sau doar au

experimentat cel mult 100 ţigări* în decursul vieţii.
3. COMPUŞII DIN FUMUL DE
ŢIGARĂ
 Partile componente ale tigarii
(Diagram courtesy of Brown and
Williamson Tobacco)
Lungime: 85 -100 mm
Diametru : 8 mm
Filtru: 20 - 30 mm
Sursa : HTTP: WWW.SOC.DUKE.EDU
• Tutunul & Nicotina
• Filtrul
• Aditivii-cateva sute/10% din portia de tutun/tigara, ex:
zahar, rom, suc fructe, etc
• Invelisul: hartia din fibre de in, panzeturi, ameliorata cu
adausuri chimice* - sare, citrat de Na si K, pigmentul de
innalbire si
adezivul- clei natural sau amidon.
• * scop: controleaza rata de ardere.
 SUBSTANTE CONTINUTE IN
FAZA DE AEROSOLI

SUBSTANTA PRINCIPALELE EFECTE

Tar Mutagen/Carcinogen
Nicotina Stimulator/inhibitor al rec N-colinergici parasimpatici
Hidrocarburi Mutagen/carcinogen
aromatice
Fenoli Iritanti, mutageni/carcinogeni
Cresoli Iritanti, mutageni/carcinogeni
ß naftilamine Mutagen/carcinogen
Benzopiren Mutagen/carcinogen
Catecoli Mutagen/carcinogen
Indoli Accelerare tumorala
Carbazoli Accelerare tumorala
ERS Monograph – Tobacco smoke and respiratory disease, J Behr, D Nowak, 2002
 COMPONENTELE FAZEI DE GAZ

SUBSTANTA EFECTELE PRINCIPALE

CO
NO Iritant, proinflamator, ciliotoxic
Aldehide Iritant, proinflamator, ciliotoxic
Acid hidrocianic Iritant, proinflamator, ciliotoxic
Acroleina Iritant, proinflamator, ciliotoxic
Amoniu Iritant, proinflamator, ciliotoxic
Nitrosamina Mutagen/carcinogen
Hidrazine Mutagen/carcinogen
ERS Monograph – Tobacco smoke and respiratory disease, J Behr, D Nowak, 2002
 NICOTINA

- provine din frunzele de tutun

O singură injecţie de 80 mg nicotină intrevenos duce la deces

(doza letală pentru om 80-160 mg) , iar repetarea administrării
în doze mici pe sistemul nervos crează dependenţă.

Prin fumatul unei ţigări pătrund în căile respiratorii 1-3 mg

nicotină (10 - 100 mg nicotină/zi ) , ceea ce ar însemnă ca doza
mortală ar fi cuprinsă în 30 ţigări fumate simultan.
 Nicotina
DEPENDENTĂ

Conform Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders, 4th edition (DSM-IV-TR),(94) dependenţa nicotinică
este definită ca instalarea toleranţei şi a simptomelor de sevraj
în urma consumului de nicotină.

Particular la acest tip de dependenţă este faptul că persoana

respectivă continuă să utilizeze substanţa, chiar dacă ştie efectele
acesteia asupra sănătăţii lui.
 4. MECANISMELE DEPENDENTEI
NICOTINICE

Sindromul de abstinenta nicotinica

 Diagnosticul dependentei nicotinice

• Diagnostic clinic
• Diagnostic de laborator
• Diagnosticul comorbiditatilor
 DEPENDENTA

• Se dezvolta in relatie cu abuzul de substante

psihoactive, desi savantii citeaza si munca, mancarea,
TV- comportamente addictive.

• Dependenta nicotinica prin stimularea

psihointelectuala si dezordinile psihice minore
determina manifestari de dependenta fizica
si psihologica
DEPENDENTA TABAGICA
O BOALA INREGISTRATA

• Cei mai multi din fumatorii

de tigari obisnuite devin
dependenti fizic si psihic,
continua fumatul si
intimpina dificultati in a
renunta la fumat chiar si
atunci cind sint motivati sa
il opreasca.

• Dependenta tabagica
(WhO ICD 10)

• Dependenta nicotinica
(APA DSM IV)
 DE CE FUMEAZA OAMENII?
• Se reduce stresul
• Se reduce plictiseala
• distractie/placere
• socializare
• cresterea atentiei si a capacitatii de concentrare
• controlul greutatii

Femeile raporteaza un spor ponderal mai mare ca al

barbatilor.
“ Nicotina este inalt
addictiva,
intr-un mod similar si
chiar superior
addictiei drogurilor
“grele” / puternice ca
heroina si cocaina”.
 NICOTINA este un drog psiho activ

Proprietatile addictive implica

in special sistemele de
recompensa (satisfactie)
si memorie
 Nicotina stimulează eliberarea de dopamină
Nicotina activează receptorii nicotinici α4β2 din aria tegmentală
ventrală (ATV) det eliberare de dopamină din nucleul
accumbens (nAcc).
Aceasta generează satisfacţia/recompensa pe termen scurt legată
de fumat

D
D
D Recompensă
Axon D

Aria Nucleus
tegmentală Accumbens
ventrală

Nicotină D Dopamină  Receptor nicotinic 42

Adapted from Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.
• Nicotina se absoarbe rapid şi ajunge la creier
în 10-15 sec, unde determină creşterea Ciclul dependenţei de
eliberării de dopamină
nicotină
• Dopamina conferă o stare de plăcere şi calm
(sistemul de recompensă al fumătorului) Dopamină

Nucleul accumbens

• Scăderea nivelului de dopamină dintre ţigări

determină simptome de iritabilitate şi stres
caracteristice sevrajului; Nicotină

• fumătorul simte nevoia imperioasă de

nicotină pentru a reinstaura starea de
plăcere şi calm

• Consumul cronic de nicotină, conducând la

legarea competitivă a acesteia de receptorii
nicotinici acetilcolinergici, determină
creşterea numărului, activarea prelungită şi
desensibilizarea acestora, ceea ce creează
dependenţă
1. Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al.
Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.
 Sindromul de sevraj: o combinaţie de stări fizice şi psihice
care fac dificilă renunţarea la fumat1,2

Sindromul de sevraj

Iritabilitate, Insomnie/
frustrare sau furie perturbări ale somnului
(<4 săptămâni)2 (<4 săptămâni)2
Hungry nicotine receptors

Anxietate Creşterea apetitului

(poate creşte sau sau
scădea în timpul creştere ponderală
renunţării)1,2 (>10 săptămâni)2

Nelinişte Stări depresive sau

sau nerăbdare disforice
(<4 săptămâni)2 (<4 săptămâni)2

Dificultăţi de concentrare
(<4 săptămâni)2

Dorinta sau nevoia de a consuma tutun*

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-
TR. Washington, DC: APA; 2006: Disponibil la
* Predictie de recadere http://psychiatryonline.com. Accessed November 7, 2006. 2.
West RW, et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed.
Oxford, United Kingdom. Health Press Limited. 2004.
 Problemele sevrajului
• Creşterea în greutate
Creşterea activităţii centrului foamei → În medie 3 kg

10 % din fumatori pot depăşi 10 kg dar 30% nu iau în greutate !

• Simptome de abstinenţă-sevraj

• Dorinţa subită de ţigară (craving)

• Depresia
DIAGNOSTICUL CLINIC AL
DEPENDENTEI NICOTINICE
 DEPENDENTA NICOTINICA
BOALA CRONICA

RECIDIVANTA
multiple recaderi si remisiuni
SUA¹:
 70% dintre fumatori – cel putin o incercare de renuntare la fumat
 46% - incearca in fiecare an
 Rata succesului la 1 an < 7%

PRINCIPALUL SIMPTOM AL BOLII

 CONSUMUL DE TIGARETE

(entităţi echivalente: dependenţă tabagică, dependenţă de tutun sau tabagism cronic)

este o boală şi nu un obicei, condiţie patologică cronică, cu caracter recidivant

necesita intervenţii medicale susţinute, repetate,
urmărire periodică până la vindecare

1) Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline
 CONSUMUL TABAGIC

NR DE PACHETE AN (PA)

Nr pachete de tigari fumate zilnic x

numarul de ani de fumat

> 20 PA – “MARE FUMATOR” → DIFICIL

DE TRATAT
SCORUL DE DEPENDENTA NICOTINICA

CHESTIONARUL FAGERSTROM

Cuantifica severitatea dependentei nicotinice

0-3 puncte: dependenta usoara

4-6 puncte: dependenta medie
7-10 puncte: dependenta severa
CHESTIONARUL FAGERSTROM
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL
DEPENDENTEI NICOTINICE
 STATUTUL DE FUMATOR

IDENTIFICAT DE
RECUNOSCUT DE
TERAPEUT
PACIENT
(BIOMARKERI)

monoxidul de carbon din aerul exhalat (CO),

nicotina si cotinina din salivara, serica, capilara, urinara

.
P. Tonnesen, L. Carrozzi, K.O. Fagerstrom, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417
 MONOXIDUL DE CARBON (CO)
CO poate fi monitorizat cel mai usor si poate fi privit ca un indicator al
consumului total de tutun
Concentratia de CO din aerul exhalat poate fi usor determinata prin
efectuarea de catre pacient a unei exhalatii
intr-un analizor al monoxidului de carbon.

Unitatea de masura a CO este reprezentata de ppm

(parti per milion)
Timpul de injumatatire al CO este de aprox 4 ore
La 1-2 zile de la ultima tigara fumata va atinge valori normale

In conditii de mediu normale, la un nefumator

valoarea CO nu trebuie sa depaseasca 4 ppm!!!

Javors MA, Hatch JP, Lamb R. Addiction 2005; 100: 159–167.

 NICOTINA SI COTININA
NICOTINA are un timp de injumatatire de aproximativ 2 ore
Concentratia de nicotina depinde de momentul din zi
cand a fost fumata ultima tigara.
Se poate determina din sange, saliva si urina.

COTININA este principalul metabolit al nicotinei si are un timp de

injumatatire de 15-20 de ore

Este mai des utilizata si poate fi determinata din sange, saliva si urina

O concentratie a cotininei plasmatice < 15 ngxmL -1 este considerata un

nivel de nefumator

Nivelul de cotinina la fumatori este aprox. 200 ngxmL -1,

dar poate sa ajunga la valori de 1000 ngxmL -1
Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline
5. EFECTELE TABAGISMULUI
CRONIC ASUPRA SĂNĂTĂŢII
EFECTELE FUMATULUI PE TERMEN
SCURT - Intoxicatia acuta

Apare la fumatorii incepatori sau la cei cunoscuti, in urma

unui exces de fumat

Consecinta in special al efectelor nicotinei si a

monoxidului de carbon

Clinic - greata, voma, senzatie de lesin, ameteli,

paloare, transpiratii reci, tahicardie, disconfort respirator,
Creşte frecvenţa cardiacă şi presiunea arterială;
Vasoconstricţie periferică; Creşterea frecvenţei respiratorii

Tratament = intreruperea fumatului, ventilarea incaperii,

± oxigenoterapie cu rol in neutralizarea efectelor
nocive ale carboxihemoglobinei

Tabagismul, Didilescu C, Marica C, 1999

BOLI CAUZATE DE FUMAT

Cancere Boli cronice

Orofaringian
Laringian
AVC
Esofag
Boală coronariană(Infarctul
miocardic , angina pectorală,
Plamân moartea subită cardiacă)
Anevrism de aortă

Pancreas Arteriopatie
Rinichi şi
uter
Boală obstructivă
pulmonară cronică

Vezică
urinară
Fumatul, factor de risc pentru bolile cardiovasculare

Includ:

Accidentele vasculare cerebrale

Bolile coronariene
(Infarctul miocardic , angina pectorală,
moartea subită cardiacă )

Arteriopatia vasculară periferică

( inclusiv anevrismul de aortă abdominală)
Fumatul, cauză de neoplazii cu diferite localizări

Neoplasm laringian
Cavitate bucală şi faringe
73% B ; 66% F
57%B, 52% F

Pulmonar Esofag 54% B,46% F

Pancreas

Stomac - 14% la B si 11% la F

Colon 1,28 x la femeile
fumatoare şi rect
Col uterin , prostată
Penis
este atribuit fumatului
Rinichi 28% B si 21% F
si vezică urinară
43% B si 36% F
 FUMATUL LA FEMEI
Evolutia ascendenta a procentului de
fumatoare in ROMANIA
11,3% in 1989  15,2% in 1994 
25% in 2000

• Amenoree secundară
• Scăderea fertilităţii
• instalare precoce a menopauzei (cu 2-5 ani mai
devreme )
• Interacţiuni cu contraceptivele orale → risc de ~
10x mai crescut de infarct miocardic, AVC, alte
afectiuni cardiovasculare, tromboze vasculare
• Copii cu greutate mică la naştere
• Sarcină : naşteri premature, avorturi spontane
frecvente.
• Osteoporoza → fracturi patologice
• Depresii

Surgeon General’s Report 2004, Fumatul de la obicei la boala, A. Trofor, 2004

 FUMATUL LA FEMEI

Efecte „cosmetice”
◊ imbatrinirea prematura a pielii, riduri, aspect cenusiu,
rugos
- expunerea directa la fumul de tigara
- componenti toxici din singe –
↓ fluxul sangvin la nivelul tegumentului
si deterioreaza colagenul, elastina

◊ afectiuni gingivale, pierderea dintilor

◊ ingalbenirea dintilor, degetelor si unghiilor

◊ miros neplacut al respiratiei

Tartru

Surgeon General’s Report 2004

Candidoza orală cronică
Fumatul la tineri

Scaderea performatiilor spotive,

sexuale

Interactiune cu anticonceptionalele
orale (creşte de 2- 20 de ori riscul
de afecţiuni cardiovasculare)

Afectare ten, ridare piele,

îmbătrânire precoce

Halenă dezgustătoare

« Fumatul ucide ! »
 Influenţe ale fumatului asupra vieţii sexuale
• Bărbaţi
• Scade potenţa bărbaţilor fumători, peste 45 ani
• Scăderea libidoului şi potenţei sexuale
• Infertilitate
• Reducerea numărului de spermatozoizi şi motilităţii
acestora

• Femei
• Amenoree secundară
• Infertilitate
• Instalarea precoce a menopauzei
• Interacţiunea cu pilula contraceptivă

www.tobacco.health.usyd.edu.au./site/supersite/resources/docs/gallery/poster.htm.
Patologia pulmonară indusă de
fumat
De ce apar modificări la nivelul aparatului
respirator?
• Fumatul induce modificări citomorfologice înaintea apariţiei
modificărilor parametrilor respiratori, existînd diferenţe în ceea
ce priveşte

- numărul macrofagelor (crescute),

- macrofagelor pigmentate (crescute),

- a neutrofilelor (crescute),

- mucusului (crescut), a celulelor epiteliale cilindrice,

- scăderea mişcării cililor bronşici,

- reactivitate bronşică crescută

 Fumatul si bolile respiratorii

Risc de mortalitate prin boli respiratorii de 3-5 x mai crescut la fumatori

 hiperreactivitate bronsica nespecifica, crize astmatice frecvente, control dificil al

astmului
 infectii acute ale tractului respirator (pneumonii) si
 altele - fibroze interstitiale 1,9 ori mai mare
- SAS - risc relativ de 6,7 la cei care fumează mai mult de 40 de ţigări/zi,
- marii fumători au de 2,3 ori mai mare riscul de a face TBC faţă de nefumători

* bronsite cronice, emfizem, BPOC

 debutul prematur si declinul accelerat al debitelor respiratorii
 dezvoltare inadecvata a plaminului la tineri

Surgeon General’s Report 2004

Fumatul şi bronşita cronică/BPOC

• principalul factor de risc: Fumatul (toxic şi

iritant)

• de 6 ori mai frecventă la fumători;

• rata de supravieţuire la 5-10 ani de la

diagnosticare este de 50%
Petty TL., 2000

fumatul influenţează declinul accelerat VEMS

are o influenţă negativă asupra calităţii vieţii

 Fumatul si cancerul pulmonar

 la marii fumatori, riscul creste de 10 – 25 de ori

 riscul ex fumatorilor de a dezvolta cc este ~ acelasi
cu al nefumatorilor dupa 10-15 ani de la renuntare

Simptome?
tuse persistenta la medicatia antitusiva obisnuita
schimbarea caracterului tusei
90% din cc pulmonare la B
factori de risc 80% din cc pulmonare la F
se datoreaza fumatului
- fumat de la virsta tinara
- numarul de tigari fumate  risc direct proportional
- durata fumatului > 20PA
- tipul de tigari consumate  risc dublu de cc BP la sexul masculin,
care fumeaza tigari fara filtru
- cantitatea de gudron si nicotina din fumul de tigara

Surgeon General’s Report 2004

FUMATUL PASIV
FP = fumul degajat de produsele din tutun aprinse
generat de persoanele care le fumeaza

Când fumul de tutun contamineaza aerul →

este inhalat de fumatori si nefumatori

Int J Tuberc Lung Dis 2004 8(5): 510-516, Addiction 2009, 104.496-503
J Occup Environ Med 2008, 50;57-63
 …. Fumatul pasiv….

Fumul inhalat de nefumatori

ETS (Environmental Tobacco Smoke)

fumul de tutun din mediu)

SHS (Second Hand Smoke)

fumatul la “mina a doua”

Poluarea cu fumul de tigara

(Tobacco - smoke polution)

Eur Respir J 2006; 28: 397-408

Int J Tuberc Lung Dis 2004 8(5): 510-516
“Third hand smoke”
EFECTELE EXPUNERII LA FUMATUL PASIV ASUPRA SĂNĂTĂŢII
 Efectele fumatului matern
asupra fătului

~ 20 – 30% cu greutate mica la nastere –

nn cu 2-300 mg mai mici decit la nefumatoare
cu↓ circumferintei toracelui si capului
! mecanisme: nicotina, CO, alti constituenti toxici din tutun
- greutate ↓ a mamei
- vasoconstrictie uterina cu ↓ fluxului sangvin  hipoxie fetala
- toxicitate directa a CO, cu afectarea transportului de oxigen transplacentar
- alterarea structurii/functionalitatii cordonului ombilical
↓
USA = “fetal tabacco syndrome”

~ sindromul mortii subite la sugari - risc de 2 ori mai crescut

~ retard psihosomatic

Surgeon General’s Report 2004

 Efectele fumatului asupra fătului

De 2 x mai frecventa intreruperea alimentatiei la sin

Diferite malformatii congenitale

Leucemia limfocitara acuta si limfoame

Riscul infectării căilor respiratorii inferioare (laringită,

bronşită sau pneumonie) este cu 50-60% mai mare la
copii expuşi fumului de ţigară în primii 2 ani de viaţă decît
la cei neexpuşi

Reducerea functiei pulmonare cu cresterea riscului de

boli pulmonare
-debut precoce al astmului
-infectii respiratorii
-otite medii…

http://www.quit.org.au/quit/fandi/c03s6.htm
6. TERAPIA FARMACOLOGICĂ ŞI
NONFARMACOLOGICĂ A SEVRAJULUI
Tratamentul dependenţei nicotinice in
Romania
GHIDUL SPECIALISTULUI ÎN RENUNŢAREA LA FUMAT

- GHIDUL SOCIETĂŢII ROMÂNE DE PNEUMOLOGIE-

(GREFA 2008, 2010 )

Ghid elaborat de grupul de lucru al Secţiunii Tabacologie din

Societatea Română de Pneumologie

Antigona Trofor , Florin Mihaltan, Stefan Mihaicuta, Monica Pop,

Doina Todea

www.srp.ro
Recomandari generale de conduita terapeutica

GHIDUL SPECIALISTULUI ÎN RENUNŢAREA LA FUMAT

 Interventia terapeutica este obligatorie
pentru toti pacientii diagnosticati cu
dependenta nicotinica

GHIDUL SPECIALISTULUI ÎN RENUNŢAREA LA FUMAT

 Interventia terapeutica primara:
sfatul minimal pentru renuntarea la fumat

Acordarea obligatorie a sfatului minimal în vederea

renunţării la fumat de catre toate cadrele medicale

 Recomandare: toţi medicii ar trebui să recomande fiecărui

pacient fumător să renunţe la fumat.

 Există dovezi conform cărora sfatul medicului creşte semnificativ

rata abstinenţei la fumat.
(nivel de dovadă A)

GHIDUL SPECIALISTULUI ÎN RENUNŢAREA LA FUMAT

 Interventia terapeutica de consiliere de specialitate pentru
renuntarea la fumat

Consilierea de specialitate

 Evaluarea intiala a profilului de fumator cu aprecierea indicatiei de

terapie farmacologica sau nonfarmacologica

 Vizite intermediare in vederea controlului evolutiei bolii sub tratament

 Monitorizarea biomarkerilor expunerii organismului la fumul de tutun

 Evaluarea finala cu aprecierea rezultatelor

GHIDUL SPECIALISTULUI ÎN RENUNŢAREA LA FUMAT

 Intervenţia este considerată eficace
dacă se atinge abstinenţa tabagică la
finele curei terapeutice şi se menţine
pentru cel puţin 6 luni.
 Primul pas in lupta mondiala
impotriva epidemiei tabagice

Conventia Cadru a OMS pentru Controlul Tutunului

(Geneva, Elvetia 21 mai 2003)
(WHO Framework Convention on Tabacco Control)

Romania a semnat in 25 iunie 2004

a ratificat in 27 ianuarie 2006

Updated status of the WHO Framework Convention on Tobacco Control. WHO. 15 april 2008
 2008

WHO a creat pachetul MPOWER care vine in ajutorul

atingerii obiectivelor Conventiei Cadru pentru Controlul
Tutunului

MPOWER cuprinde 6 pasi

SCOP - contracara epidemia tabagica si
reduce rata mortalitatii datorata tutunului

WHO REPORT on the global TOBA CCO epidemic, 2008

The MPOWER package
 M Monitorizarea consumului de tutun
si a masurilor de prevenire

P Protejarea oamenilor de fumul de

tigara

O Oferirea suportului pentru

renuntarea la fumat

W Avertizare despre consecintele

fumatului asupra sanatatii

E Aplicarea de restrictii asupra publi-

citatii si promovarii tutunului, precum si asupra
sponsorizarilor relationate la tutun

R Cresterea taxelor asupra tutunului

WHO REPORT on the global TOBA CCO
epidemic, 2008
The MPOWER package
• Metode de screening
• Abordarea de 30 de secunde
• 5 “A” – 3 minute

• Terapia medicamentoasa

• Terapia motivationala
 Tratamentul dependenţei nicotinice

• Consiliere specializată

• Terapie farmacologică

• Suport psihologic

• Durata: 3-6 luni

• Consultaţie iniţială, 2-6 consultaţii control, consultaţie finală.

Abordări actuale ale tratamentului dependenţei de tutun

– Terapii non-farmacologice

– Terapii farmacologice
 Modelul “5A” de abordare a fumătorului
Terapii non-farmacologice consiliere şi suport social

• Ask (întreabă) despre consumul de tutun

• Advise (sfătuieşte) să renunţe

• Assess (evaluează) dorinţa de a renunţa

• Assist (asistă) în încercarea de a renunţa

• Arrange (organizează) perioada de urmărire

1. Fiore MC, et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.
 Farmacoterapia dependenţei de tutun

• Terapia de substituţie nicotinică (TSN)1

– Cu acţiune prelungită1-3
• Plasturi Eliberare cutanata a nicotinei

– Cu acţiune scurtă1-3
• Gumă de mestecat Elibereaza nicotina la
nivelul
• Inhalator Mucoasei
orale/nazale
• Spray nazal
• Tablete sublinguale/masticabile

• Antidepresive4 - Bupropion SR4

• Agonist partial de receptor nicotinic ά4ß2 (tartrat de vareniclină)

1. Silagy C, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD000146. 2. Stead L, et al. Int J Epidemiol.
2005;34:1001–1003. 3. Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005;55:281-299.
4. Hughes JR et al. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000031.
 Oferirea suportului pentru renuntarea
O
la fumat

TRATAMENT FARMACOLOGIC

Prima linie terapeutica

Substitutie nicotinica si/sau Bupropion SR
+ interventii comportamentale

Indicatii
• fumatori >10 tigari/zi, care doresc sa renunte la fumat
• absenta contraindicatiilor

1. World Health Organisation. European partnership to reduce tobacco dependence: WHO evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. Geneva, WHO,
2001
2. National Institute for Health and Clinical Excellence. Smoking cessation – bupropion and nicotine replacement therapy. National Institute for Health and Clinical Excellence Technology
 O TRATAMENT FARMACOLOGIC

Tratament de linia a II-a

Nortriptilina – antidepresiv triciclic

• meta analiza a 4 trialuri: OR 2,8 pt rata de abandon la 1 an vs placebo
(95% CI 1,7-4,6)
Alte antidepresive, inclusiv inhibitori selectivi de recaptare a
serotoninei (doxepin, fluoxetin, sertralina, venlafaxina) – ineficiente
Clonidina – antihipertensiv
- recomandat de ghidurile USA, eficienta limitata

Hughes JR, Stead LF, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2004
 O TRATAMENT FARMACOLOGIC

Tratament de linia a II-a

Vareniclina
- agonist parţial de receptor nicotinic ά4ß2, un compus cu acţiune
dublă, agonistă şi antagonistă
• Indicat pentru renunţarea la fumat la adulţi
• Durata tratamentului este de 12 săptămâni
• La pacienţii care au reuşit să renunţe la finalul primelor 12
săptămâni, poate fi luată în considerare o etapă suplimentară de 12
săptămâni de tratament

Zilele 1 – 3 0,5 mg o dată pe zi

Zilele 4 – 7 0,5 mg de două ori pe zi
Ziua 8 – Încheierea tratamentului 1 mg de două ori pe zi
Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an 4ß2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation.

JAMA 2006
 Terapie motivationala
Procese de schimbare

• Cognitive
– Implica modul in care fumatorul percepe (simte si
gandeste) fumatul

• Comportamentale
– Implica schimbarea obiceiurilor legate de fumat
 World Health Organization (WHO)
Framework Convention on Tobacco
Control (FCTC)

ARTICOLUL 8

2008 A introdus nevoia de protectie

datorata efectelor nocive ale
consumului de tutun si ale expunerii
la fumul de tutun asupra sanatatii,
vietii sociale, mediului si economiei

who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf

La 3 ani de la implementarea FCTC, mai putin de 1/3 din tarile

Membre UE au introdus metode complete de interzicere a fumatului in
locuri publice.
http://www.smokefreepartnership.eu/Spotlight-on-the-FCTC-issue-2 available online mai 2012
 2012
BULGARIA
2012 2010
UNGARIA GRECIA
2006-2011
SPANIA 2009-2010
CROATIA
2007
2007 ANGLIA
GERMANIA
2007
2007 ISLANDA
DANEMARCA

2006
ALBANIA 2006 2006
SCOTIA BELGIA

2002-2004
2004 CIPRU
IRLANDA

http://www.epha.org/a/1941 cdc, available online mai 2012

ROMANIA ??
 ROMANIA

In curs de considerare a introducerii unor forme de

legislatie impotriva fumatului

Fumatul este interzis in toate locurile publice inchise

In baruri, restaurante, cluburi de noapte sunt obligatorii

marcajele zonelor pentru fumatori si nefumatori,
cu asigurarea ventilatiei
http://www.epha.org/a/1941, Update may 2011
Exista un numar tot mai mare de dovezi care demonstreaza
faptul ca interdictiile globale privind fumatul au un impact
pozitiv asupra Starii de Sanatatate
 Sub-programul naţional de prevenire şi
combatere a consumului de tutun
• Până în 2003: componentă de prevenire a fumatului în cadrul
Programului naţional de promovare a sănătăţii
• 2003 – 2006: se adugă o componentă de încurajare a
renunţării la fumat
• > 2007: subprogram de încurajare a renunţării la fumat:
– Linia Verde STOP FUMAT: 08008STOPFUMAT
– Asigurarea tratamentului medicamentos şi consilierii psihologice
necesare pentru tratarea dependenţei nicotinice
– Monitorizarea consumului de tutun
– Campanii de comunicare cu ocazia Zilei Mondiale şi a celei Naţionale
fără Tutun
 Sub-programul naţional de prevenire şi combatere a
consumului de tutun –
Tel Verde STOP FUMAT

• Introdus în 2007 ca urmare a prezenţei acestui număr pe

pachetele de ţigări inscripţionate cu pictograme
• Numărul de apeluri a crescut de la an la an:
– Ca urmare a acţiunilor de promovare: materialele de
promovare conţin şi acest număr
– Din 2012, o dată cu introducerea posibilităţii de a fi apelat şi
din reţelele mobile, numărul apelurilor a explodat:
• În 2007: mai puţin de 1000 apeluri
• În 2011: 1680 apeluri
• În 2012: 4327 apeluri
 Sub-programul naţional de prevenire şi combatere a
consumului de tutun –
Programul STOP FUMAT

Se asigură tratamentul medicamentos gratuit pentru dependenţa

nicotinică, conform recomandărilor internaţionale:
- vareniclină (Champix)
- bupropion (Zyban)
- plasturi cu nicotină

Medici instruiţi în terapia tabagismului oferă tratamentul în cadrul unei

consultaţii specifice.

ROMÂNIA ŞI MAREA BRITANIE SUNT SINGURELE ŢĂRI DIN UE

CARE ASIGURĂ TRATAMENTUL GRATUIT!!!
 TRATAMENTUL TABAGISMULUI –
EXEMPLU DE SUCCES?!
Pe baza raportărilor primite de la medicii din
program, au primit tratament:
• în 2008 şi 2009: peste 52000 persoane
• În 2011:11308 fumători
• În 2012: 5618 fumători

Rata de succes a variat intre 31% (în 2007) si 61% (în

2012), în funcţie de zona ţării
– În UK: rata de succes variază între 20% şi 28%
 De ce a scăzut adresabilitatea?
2 motive principale:
Plecarea unor medici din program
– au plecat din ţară
– nu au primit acceptul instituţiei medicale
– li s-a părut dificil dpdv administrativ (PFI)

Administrative:
– bugetul programului a fost redus drastic
• nu s-au mai derulat campanii de informare
• nu s-au mai organizat cursuri
– proceduri noi de achiziţie
 Vindecarea = Abstinenţa

• Rezultatul final – atingerea şi menţinerea

abstinenţei tabagice

• Raportarea de către pacient a unui consum între

0-5/ ţigări/ zi în cursul perioadei de 6 luni de la oprirea fumatului,

împreună cu rezultatul negativ al testului biochimic al CO

definesc abstinenţa tabagică la vizita finală a tratamentului

 Cine se ocupă?

• Medicii de familie?

• Pneumologi, Psihologi, Program national

• Medici din alte specialitati care au absolvit module

de curs de management al tabagismului?
 Cum se învaţă?

• GHIDUL SPECIALISTULUI ÎN
RENUNŢAREA LA FUMAT ( 2008 )
www.srp.ro

• Cursuri de formare

• Practica medicala
 Rolul medicului de familie
• Acordarea sfatului minimal

• Indrumarea la cabinet de specialitate

• Evaluare periodica

• Prescriere terapie/Consiliere
 Rolul specialistului
• Consiliere specializata

• Prescriere terapie farmacologica

• Follow-up

• Integrarea in retele nationale

Ghidul Societatii Romane de Pneumologie

2008 2010
 Editia a II-a GREFA- 2010
www.srp.ro – Sectiunea Tabacologie
 FUMATUL SI DEPENDENTA

McNeill. BMJ, 2004; 328 : 885-887.

• Fumul de tutun este o mixtura complexa ce contine ~ 4000

compusi, din care 9 au fost clasati ca grup I de carcinogeni
(nicotina nu);

• Tigaretele “light” & “mild” pot oferi de fapt, fumatorului

aceeasi cantitate de chimicale ca si cele conventionale
(obisnuite).
 Nicotina moduleaza neurotransmitatorii

Le Houezec
AIM N°25, 1995

Nicotina şi acetilcolina interacţionează, ambele, cu receptorii

nicotinici-colinergici (n-colinergici)).
Nicotina actioneaza atit pre cit si postsinaptic.

Iniţial, aceşti receptori au fost identificaţi în ganglioni şi joncţiunea neuro-musculară,

ulterior în unele arii din SNC
 Efectele nicotinei la nivel cerebral

Dopamină Plăcere, reducerea apetitului

Norepinefrină Stimulare atenţie, reducerea

apetitului
Acetilcolină Stimulare atenţiei şi a funcţiei
cognitive
Nicotina Vasopresina Creşterea capacităţii de
memorare
Serotonina Stare de relaxare , reducerea
apeitului

Beta-endorfine Reducerea anxietăţii şi tensiunii

Benowitz, 1999