NEFROPATII

GLOMERULARE
NEFROPATII GLOMERULARE
Definiţie

Boli renale bilaterale produse de leziuni

cu localizare predominanta la nivelul
corpusculilor renali.
 PATOGENEZĂ
Semnele clinice şi anomaliile biologice din NG sunt det.
de:
 PATOGENEZĂ
Semnele clinice şi anomaliile biologice din NG sunt det.
de:
• Alterarea permeabilităţii barierei de filtrare
glomerulară → proteinurie
 PATOGENEZĂ
Semnele clinice şi anomaliile biologice din NG sunt det.
de:
• Alterarea permeabilităţii barierei de filtrare
glomerulară → proteinurie
• Migrarea elementelor figurate din sânge în lumenul
nefronilor → hematurie şi formare de cilindri
hematici
 PATOGENEZĂ
Semnele clinice şi anomaliile biologice din NG sunt det.
de:
• Alterarea permeabilităţii barierei de filtrare
glomerulară → proteinurie
• Migrarea elementelor figurate din sânge în lumenul
nefronilor → hematurie şi formare de cilindri
hematici
• Reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară
→ scăderea RFG
 PATOGENEZĂ
Semnele clinice şi anomaliile biologice din NG sunt det.
de:
• Alterarea permeabilităţii barierei de filtrare
glomerulară → proteinurie
• Migrarea elementelor figurate din sânge în lumenul
nefronilor → hematurie şi formare de cilindri
hematici
• Reducerea suprafeţei de filtrare glomerulară
→ scăderea RFG
• Retenţia de apă şi de sodiu → edeme şi/sau HTA.
 PATOGENEZĂ
• NG imune pot fi mediate de:
1. complexe imune circulante (Ac + Ag din sânge) care
se depun la nivelul glomerulilor
2. complexe imune in situ (Ac + Ag fixate în glomeruli)
care activează complementul şi det. procese inflamatorii.
3. anticorpi ANCA (Ac anti citoplasma neutrofilelor)
ANCA se întâlnesc în vasculitele sistemice, det. activarea
neutrofilelor și lezarea capilarelor glomerulare.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
 ANATOMIE PATOLOGICĂ
Leziunile histologice în glomerulonefrite sunt:
- endoteliale
- mezangiale: hipertrofie, proliferare
- epiteliale: fuziunea proceselor podocitare,
proliferarea celulelor epiteliale (semilune)
- infiltrate cu celule inflamatorii (PMN, monocite)
- alterarea MBG
- depozite imune (Ig, C3 ) mezangiale, subendoteliale şi
subepiteliale
- leziuni cicatriciale (glomeruloscleroza, fibroza
interstiţială)
 CLASIFICAREA NG
Etiologică:
- NG primitive (idiopatice), în care suferinţa
glomerulară nu are etiologie cunoscută şi nu se
însoţeşte de afectarea concomitentă a altor organe;
- NG secundare, în care etiologia este cunoscută:
infecţii (bacteriene, virale, fungice, parazitare),
substanţe toxice, boli metabolice, boli sistemice
(colagenoze, vasculite), disproteinemii, neoplazii,
boli genetice, HTA, IC, preeclampsia, sdr. hemolitic
şi uremic, etc.
 CLASIFICAREA NG
Din punct de vedere evolutiv:
- NG acute
- NG subacute (rapid progresive)
- NG cronice
 CLASIFICAREA NG
Din punct de vedere histologic:
• NG proliferative (glomerulonefrite): endocapilare,
mezangiale, extracapilare, membrano-proliferative
• NG neproliferative (glomerulopatii): boala cu
leziuni minime, glomeruloscleroza focală şi
segmentară, nefropatia membranoasă, amiloidoza,
glomeruloscleroza diabetică, etc.
 CLINICA NEFROPATIILOR
GLOMERULARE
UN MOZAIC, O COMBINATIE INTRE

• Proteinurie - de intensitati variate (!)

• Hematurie
• Retentie azotata
• HTA
• +/- dimensiuni renale normale vs mici

FACTORUL TIMP ESTE IMPORTANT

 CLINICA NEFROPATIILOR
GLOMERULARE
• Sindroame glomerulare:
1) Sdr. nefritic acut (GN acută)
2) Sdr. nefritic rapid progresiv (GNRP)
3) Sdr. nefrotic
4) Anomalii urinare asimptomatice
(proteinurie sau/şi hematurie microscopică)
5) Sdr. nefritic/proteinuric cronic (GNC)
 SINDROMUL NEFRITIC ACUT

Clinic – debut acut cu:

- HTA
- edeme
- oligurie
Biologic:
- hematurie (cu hematii dismorfe, cilindri hematici)
- proteinurie moderată (1-3 g/zi)
- adesea insuficienţă renală
 SINDROMUL NEFRITIC ACUT
• Etiologie:
• GN acută poststreptococică (asoc. infecţiilor cu
streptococ beta-hemolitic grup A)

• GN din endocardita bacteriană

• GN asociate infecţiei cu virusul hepatitei B şi C

• Alte GN postinfecţioase (pneumococ, enterococ,

meningococ, Leptospira, Brucella, Rickettsia)
GN ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ

• Asociată infecţiei cu streptococ beta-hemolitic grup A,

tipurile nefritigene (12), localizată faringian sau
cutanat.
• Apare mai ales la copii şi adulţii tineri, mai frecv. la
sexul M
• Patogeneza este imună (endotoxina strept. se depune
la nivelul cap. glom; apar complexe imune Ag-Ac in
situ, ce activează C)
• Clinic: debut la 2-3 săpt. de la infecţia streptococică
prin
sdr. nefritic acut (edeme, HTA, oligurie, proteinurie <
1g/24 h, hematurie microscopică, cilindri hematici).
GN ACUTĂ POSTSTREPTOCOCICĂ

• Biologic: C3 şi Complement total scăzute, ASLO ↑

• AP: GN proliferativă difuză endocapilară.
În IF: depozite granulare de IgG şi C3 la nivelul
MBG.
• Evoluţie: 4-7 zile.
• Complicaţii: IRA; encefalopatie HTA, EPA.
• Prognostic: bun în maj. cazurilor, vindecare cu fcţ.
renală N.
• Tratamentul: este nespecific. Corticoizii sunt indicaţi
doar în rarele cazuri cu evoluţie rapid progresivă.
• Profilaxia se bazează pe trat. cu antibiotice a inf.
streptococice.
 SINDROMUL NEFRITIC RAPID PROGRESIV
Particularităţi:
• Insuficienţă renală rapid progresivă (dublarea creatininei în < 3 luni);
În lipsa tratamentului evoluează spre BRC terminală în săptămâni sau luni.
• Anatomo-patologic: necroză fibrinoidă şi proliferare extracapilară, cu
formare de semiluni epiteliale (crescents) în spaţiul urinar.
• Patogeneză:
Ruptura MBG este produsă de:
1. anticorpi anti-MBG (sdr. Goodpasture),
2. complexe imune (din circulaţie sau formate in situ), sau
3. ANCA (anticorpii anticitoplasma neutrofilelor induc activarea PMN care
eliberează proteaze, radicali liberi ai oxigenului şi lezează cel. endoteliale).

• Clinic: febră, scădere ponderală, tuse, hemoptizii (sdr. Goodpasture),

edeme, hematurie.

• Tratament: plasmafereză, imunosupresoare: corticoizi (PDN 1 mg/kg/zi

scăzând progresiv, în total 6 luni) şi ciclofosfamidă (3 mg/kg/zi -3 luni)
 SINDROMUL NEFROTIC

A 28 year old soldier with a wonderful eruption of intracutaneous water

whose urine, when evaporated over fire, formed itself into a white mass
like the soft of an egg when boiled

Domenico Cotugno 1764

 SINDROMUL NEFROTIC
Definiţie: SN se caracterizează prin:
- proteinurie > 3,5 g/24 h,
- hipoproteinemie < 6 g/dl
- hipoalbuminemie < 3 g/dl
• Se asociază adesea: edeme, hiperlipidemie, lipidurie
şi tulburări de coagulare.
• Se întâlneşte în numeroase NG primitive şi sec.
• SN poate fi pur, sau impur (asociază elemente
nefritice: hematurie, HTA, insuf. renală)
 CAUZELE SINDROMULUI
NEFROTIC
• Boli glomerulare primitive: GN cu leziuni
minime, GN cu Ig A, GN membranoasă
• Boli de sistem: vasculite, colagenoze
• Neoplazii: limfoame, mielom multiplu
• Boli infecţioase: bacteriene, virale, parazitare
• Afecţiuni metabolice: DZ, amiloidoza
 SINDROMUL NEFROTIC
Patogeneză:

• Modificarea morfologică a MBG determinată

- alterarea funcţiei de barieră electrostatică (GN cu leziuni
minime → proteinurie selectivă) şi/sau de
- barieră mecanică (ex. N. membr.→ proteinurie neselectivă:
albumine + proteine cu GM mai mare)

• În SN pur proteinuria este deobicei selectivă

• în SN impur proteinuria este neselectivă.
 SINDROMUL NEFROTIC
Patogeneză:

• Pierderea urinară de alb. depăşeşte capacit. de sinteză hepatică

şi apare hipoalbuminemie→ scăderea pres. coloidosmotice →
edeme.

• Pierderea unor proteine funcţionale:

- transferina → anemie feriprivă
- Ig şi C → risc de infecţii
- antitrombina III → hipercoagulabilitate sanguină
- globulina legată de tiroxină → hipotiroidie
- enzime, vitamine → diverse tulburări metabolice.
 DIAGNOSTICUL SINDROMULUI NEFROTIC
- Dg. pozitiv:
• Clinic: edeme albe, moi, iniţial discrete, ulterior
generalizate până la anasarcă, oligurie, hipo TA,
ce poate det. hipovolemie şi IRA.
• Paraclinic:
- în sânge: hipoproteinemie < 6 g/dl,
hipoalbuminemie < 3 g/dl, hiperlipidemie (col; TG)
- în urină: proteinurie > 3,5 g/24 h, lipidurie,
colesterolurie
- Dg. diferenţial: cu alte cauze de sdr. edematos:
sdr. nefritic, IC globală, CH decompensată
vascular, edeme carenţiale, tromboflebita mb. inf.
 TRATAMENTUL SINDROMULUI NEFROTIC

• Regimul igieno-dietetic:
- Repaus la pat prelungit în caz de edeme imp.
- Dietă hiposodată, hipolipidică, aport caloric de
30-35 Kcal/Kg/zi, glucide 400-500 g/zi (pâine,
paste făinoase, zahăr), lipide 40-60 g/zi (unt,
ulei, frişcă), proteine 1g/Kgc/zi dacă funcţia
renală este N şi 0,6 g/Kgc/zi dacă există IR.
- Aport lichidian = cu vol. diurezei, cât timp
persistă edemele.
 TRATAMENTUL SIMPTOMATIC ŞI AL
COMPLICAŢIILOR SN
• Tratamentul edemelor: repaus la pat, restricţie de apă şi
de sare, diuretice de ansă (furosemid) în cazurile asociate cu
HTA şi EP.
• Tratamentul antiproteinuric- previne progresia spre BCR:
IECA (enalapril, lisinopril, ramipril) sau ARA II (sartani).
• Ţinta TA<125/75 mm Hg.
• Tratamentul dislipidemiei: statine (atorvastatin, rosuvastatin)
• Riscul de infecţii: vaccinare antipneumococică, γ globuline,
igienă strictă, eradicarea focarelor de infecţie.
• Hipercoagulabilitatea se combate cu anticoagulante
(heparină, apoi anticoag. orale) în caz de alb < 2,5 g/dl,
episoade trombotice, imobilizare prelungită la pat.
TRATAMENTUL PATOGENIC AL SN
-Se face în funcţie de tipul histopatologic (PBR):

1. În GN membranoasă, cea mai frecv. cauză de SN la adult, se

adm. 6 luni regimul Ponticelli:
- în lunile: 1,3 şi 5 prednison 0,5 mg/Kgc/zi
- în lunile: 2,4 şi 6 ciclofosfamidă p.o. 2,5 mg/Kgc/zi.
2. În GN cu leziuni minime (fără leziuni glom. în MO), se adm.:
prednison 1mg/Kgc/zi timp de o lună, apoi aceeaşi doză
alternativ la 2 zile timp de 2 luni, reducând treptat doza.
Alternative terapeutice:
– ag. alchilanţi (ciclofosfamida 2mg/Kgc/zi un an,
clorambucilul 0,2 mg/Kg pe zi două luni),
– ciclosporina 2-6 mg/Kc/zi,
– micofenolat mofetil