Tumorile osului

Prof. Dr. Paul Botez

Generalităţi şi clasificare
 Generalităţi

 Tumorile osului - domeniu de patologie

extrem de vast şi dificil;
 Capitol de patologie în plină schimbare în
care apar permanent noi metode de
diagnostic şi tratament.
 Terminologie: Benignă / Malignă.
 Tumori benigne cu malignitate locală:
benigne în sensul histologic al termenului,
dar maligne prin tendinţa la extensie locală şi
la recidive (osteoblastoame agresive,
fibroame desmoide);
 Tumori maligne cu slabă diferenţiere
histologică: celulele canceroase sunt relativ
rare şi vindecarea este foarte probabilă dacă
exereza este carcinologică (unele
condrosarcoame).
 Metastaze „benigne”:
tumori osoase benigne dar cu potenţial
malign (tumora cu celule gigante,
condroblastomul).
 Vârsta
noţiune capitală în definirea tipului de
tumoră:
 la copil şi adolescent, anumite tumori sunt
excepţionale: metastazele, tumorile cu celule
gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul,
plasmocitomul.
 anumite tumori nu se evidenţiază decât la
pubertate: chistul osos esenţial tipic,
fibroamele nonosifiante, etc.
TUMORI OSOASE
Vîrsta de apariţie

1 2 3 4 5 6 7 8 9
NEUROBLASTOM
TUMORA EWING
OSTEOSARCOM
FIBROSARCOM
LIMFOM
TGC
CONDROSARCOM
MIELOM
METASTAZE
 Localizarea
judecată în sens larg: pe schelet şi pe
piesa osoasă propriu-zisă.
 cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul,
şoldul, bazinul, umărul şi rahisul.
 Localizarea pe os
in sensul dezvoltarii exo sau endo-osoase:
 Tumora exoosoasă - tumora cu punct de
plecare la periost / placa diafizară (exostoza
osteogenică, condrosarcomul, sarcomul
juxtacortical), ori invadarea părţilor moi
(osteosarcom, tumoră Ewing).
 Tumora endoosoasă - epifizar, metafizar
sau diafizar, în funcţie de care se orientează
diagnosticul clinic şi radiologic.
 Clasificarea tumorilor
In functie de aspectul histologic si
citologic al tesutului pe care il reproduce
tumora:
1. tumori cu diferenţiere osoasă exclusivă
sau predominantă, benigne (osteom osteoid,
osteoblastom) sau maligne (osteosarcom);
2. tumori cu diferenţiere cartilaginoasă
exclusivă sau predominantă, benigne
(condrom, condroblastom, fibrom
condromixoid) sau maligne (condrosarcom);
3. tumori cu punct de plecare medular:
 tumori ale tramei conjunctive: fibrom
desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros
malign;
 tumori ale sistemului hematopoetic:
limfom, mielom, plasmocitom;
 tumori rare ale sistemului nervos
(neurinoame), vascular (hemangioame,
angiosarcoame), sau grăsos (lipom,
liposarcom).
4. Tumori inclasificabile categoric:

 sarcom Ewing ar putea fi clasificat în

categoria tumorilor medulare;
 tumorile cu celule gigante nu au o
celularitate clasificabilă generic;
 anumite sarcoame nediferenţiate,
neclasate sau clasate în aşteptare;
5. Leziuni pseudo-tumorale
incluse de majoritatea autorilor între tumori, în ciuda
absenţei proliferării tumorale mono sau pluricelulare.
Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau
displazice consecinţă a unei tulburări de dezvoltare
osteocartilaginoasă, strâns legate de creşterea
scheletului (osteomul, infarctul osos, lacuna
metafizară [defectul cortical], chistul osos solitar,
chistul anevrismal),
6. Leziuni multifocale
boala exostozantă (maladia Ombredanne),
encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroasă
(maladia Jaffé), neurofibromatoza (boala
Recklinghausen), osteosarcomatoza.
Diagnosticul tumorilor osoase
 Anamneza şi examenul clinic
 Diagnosticul tumorilor depinde încă mult
de istoricul afecţiunii şi examinarea
clinică.
 Istoricul simptomatic descris de pacient
care furnizează informaţii asupra perioadei
de evoluţie a tumorii precum şi date
valoroase privind factorii etiologici.
 Examenul fizic - informaţii care nu pot fi
evidenţiate de imagistică.
 Simptomatologia

 O tumoră osoasă se poate schematic

manifesta prin trei tipuri de semne clinice:
 asimptomatică,

 algică sau/şi modificare de volum a

membrului,
 fractură spontană.
 Formele asimptomatice
 Tumora este descoperită întâmplător, în
cursul unui examen radiografic practicat
cu un alt scop sau cu ocazia unui bilanţ al
ansamblului scheletului, în căutarea unor
alte localizări a unei tumori deja
cunoscute.
 Leziunea plurifocala este foarte importantă
deoarece orientează diagnosticul:
 metastazele, displazia fibroasă (adult),
encondromatoza, boala exostozantă,
displazia fibroasă (copil).
a

a – osteocondrom periferic (maladie

exostozantă);
b – condroblastom epifizar

Tumori asimptomatice clinic, descoperite

prin examen radiologic
b
 Formele simptomatice
 Tumora se dezvoltă la suprafaţa osului
determinând apariţia unei formaţiuni
palpabile, evidentă în părţile moi, pe care
le deformează.
 Altădată ea comprimă un pedicul vasculo-
nervos sau jenează culisarea unui tendon.
Semiologia tumorii este în acest caz de
împrumut. Durerea este simptomul cel mai
frecvent, fie secundar extensiei
endoosoase a tumorii, fie datorată unor
microfracturi.
SEMNE CLINICE

• durerea
• deformarea
• fractura pe os bolnav
 b
a

Tumori simptomatice clinic la

examenul fizic:
a – osteocondrom gigant de humerus;
b – osteocondrom gigant de omoplat.
 Fractura spontană
 Tumorile litice endoosoase fragilizează osul prin
eroziunea corticalelor determinând producerea unei
fracturi cu ocazia unui traumatism minor.
 Fractura spontană - puţin dureroasă şi fara valoare
diagnostică în sine, deoarece se poate produce
atât în tumorile benigne cât şi în cele maligne sau
în formele pseudotumorale (chist esenţial humeral
proximal).
 Consolidarea acestor fracturi se realizează, pentru
tumorile benigne în intervalul normal admis, fiind
posibilă şi în caz de metastaze.
 Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la
adult, pe metastaze şi, la copil, pe chist esenţial al
osului.
a

Tumori simptomatice prin

fractură spontană pe
leziuni litice endoosoase
care fragilizează osul
prin eroziunea corticalei
a – fibrom nonosifiant
extremitatea inferioară de
femur;
b – metastază
carcinomatoasă
subtrohanteriană;
c
c – osteosinteză profilactică
b pe metastaze litice femurale
 Imagistica tumorilor
 Radiografia
esentiala în evaluarea diagnostică;
 Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate în
incidenţe standard, faţă şi profil;
 În multe cazuri radiografia singură poate pune
diagnosticul, nefiind necesare alte examene
suplimentare;
 Alteori, ca în osteosarcom, este necesară
aprofundarea investigaţiilor prin scanner şi RMN,
pentr a preciza exact extensia intramedulară şi
extracorticală, şi pentru a stabili stadializarea şi
planul terapeutic;
a – radiografie de faţă
care evidenţiază o
leziune litică
distructivă în regiunea
proximală a tibiei
(osteosarcom), fără a
putea preciza gradul
de extensie locală;
b, c – imaginile RMN
pe secţiune frontală şi
sagitală evidenţiază
extensia medială,
laterală şi posterioară
în părţile moi a tumorii;
d – imagine RMN pe
secţiune transversală
evidenţiază extensia
posterioară a tumorii,
comprimând pachetul
vascular (săgeata).
 Radiografia - date privind originea tumorii:
epifizară, metafizară sau diafizară.
 Tumorile epifizare sunt, de regulă, benigne
(condromul, condroblastomul la copil,
tumora cu celule gigante la adult);
 Tumorile metafizare - maligne primitive
(osteosarcomul);
 Tumori diafizare - sarcomul Ewing,
mielomul multiplu, limfomul malign;
 RADIOGRAFIA
CONVENŢIONALĂ

• Întinderea leziunii
• Agresivitatea leziunii
• Distrucţie osoasă (Osteoliză)
• Formare osoasă (Osteocondensare)
• Osteogeneză periostală (Racţie
periostică)
RADIOGRAFIA
Reacţia periostică
EXPLORĂRI
PARACLINICE
Radiografia pulmonară
Criterii de diferentiere maligne / benigne
 vârsta,

 localizarea tumorii (în care os şi în ce

zonă anume din os),
 aspectul radiografic.
 Distribuţia
tumorilor osoase
în funcţie de
vârstă
Distribuţia tumorilor de părţi moi în funcţie de vârstă
 Scintigrafia osoasă
evidenţiaza gradul de activitate
osteoblastică.
 Cea mai bună indicaţie pentru scintigrafia
cu 99Te o reprezintă leziunile multiple
suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple,
mielomul multiplu şi limfomul osos.
 Tehnica este simplă şi necostisitoare,
necesitând o iradiere minimă a
organismului.
 În tumorile metastatice, scintigrafii seriate
pot realiza o bună urmărire a pacienţilor în
privinţa eficacităţii tratamentelor pe cale
sistemică.
 Frecvent utilizată în stadializarea unei tumori
primare, cum este osteosarcomul, pentru a
vedea dacă pacientul nu are o leziune
multifocală în altă parte a sistemului osos.
 Uneori scintigrafia poate da şi rezultate fals
pozitive, ca în cazul mielomului multiplu sau al
metastazelor unui carcinom cu celule
sarcomatoase.
 De asemenea, nu trebuie uitat că există
numeroase alte afecţiuni, cum sunt cele
inflamatorii sau traumatice, care pot da o
imagine de hiperfixaţie ce nu trebuie confundată
cu scintigrafia pozitivă într-o tumoră.
EXPLORĂRI
PARACLINICE
Scintigrafia
Technetium99
Hiperfixare

Semne precoce
Extensia
tumorii
Evoluţia
tumorii
Metastaze
 Computer-tomografia (CT) şi
rezonanţa magnetică nucleară
(RMN) proceduri imagistice de vârf
care sunt utilizate în situaţii clinice bine
selectate.
 Computer-tomografia are cea mai bună
indicaţie în leziuni mai mici care afectează
corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la
oasele lungi şi osteoblastomul scheletului axial.
 În cazurile care interesează cu preponderenţă
părţile moi, RMNul este superior CT-ului, cu
excepţia cazurilor în care există un intens
proces de calcificare, ca în cazul miozitei
osifiante sau a condrosarcomului periferic.
 b
a

Imagine computertomografică a unui:

a – osteoblastom interesând unghiul posterolateral
al vertebrei lombare;
b – condrosarcom depăşind cortexul aripei iliace
 CT-ul este actualmente metoda imagistică
principală de stadializare a unui sarcom sau
când se caută leziunile metastatice
pulmonare sau abdominale.
 RMN-ul, care a apărut mai recent decât CT-
ul îşi găseşte cele mai multe utilizări în
evaluarea leziunilor de părţi moi non-
calcificate.
 Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o
excelentă vizualizare atât în plan longitudinal
cât şi în plan axial. El poate evidenţia
anatomia părţilor moi, incluzând vase şi
nervi, eliminând nevoia de arteriografie şi
mielografie
EXPLORĂRI PARACLINICE
Tomografia computerizată (CT)
Precizează extensia
tumorii în părţile moi
extraosoase
EXPLORĂRI PARACLINICE
Rezonanţa magnetică nucleară
(RMN)
Precizează extensia
tumorală
EXPLORĂRI
PARACLINICE
Angiografia Normal Osteosarcom femur
 Biopsia tumorală
 Este ultima investigaţie înaintea
stadializării, deoarece ea poate influenţa
imagistica, în special RMN-ul.
 În cele mai multe cazuri imagistica ajută
chirurgul în alegerea celui mai bun loc
pentru biopsie, adică a celui mai bun ţesut
pentru diagnostic care se găseşte la
periferia tumorii, la limita cu ţesutul
normal.
 Probleme ale biopsiei:
 dimensiuni mici ale probei bioptice în
raport direct cu experienţa limitată a
anatomopatologului;
 localizarea inciziei cutanate;

 abordul pentru prelevarea de ţesut

bioptic, în raport cu experienţa limitată
în domeniu a chirurgului care o
efectuează;
 risc de contaminare a unor structuri
vitale.
 Stadializarea tumorilor
 Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv
al tumorii are o foarte mare importanţă în
conceperea planului terapeutic şi a
prognosticului vital.
 Sistemul preferat şi acceptat unanim este
cel propus de Enneking.
 El clasifică tumorile în trei stadii (I, II, III)
pe baza aspectului biologic şi anatomo-
patologic ca şi pe probabilitatea
metastazării în ganglionii limfatici regionali
sau la distanţă:
 stadiul I – sarcoame cu grad mic de
malignitate, cu mai puţin de 25% risc de
metastazare;
 stadiul II – sarcoame cu grad ridicat de
malignitate, cu peste 25% şanse de
metastazare;
 stadiul III – tumori, cu grad mic sau mare
de malignitate care dau metastaze la
distanţă (ganglion limfatic sau organ).
 Enneking clasifică mai departe tumorile
pe baza aspectului:
 intracompartimental (tip A);

 extracompartimental (tip B);

Principii de tratament în
tumori osoase
 Tumorile benigne
 Tratamentul tumorilor osoase benigne este în
întregime apanajul chirurgului ortoped, fără
aportul oncologului pentru chimio sau
radioterapie.
 În cele mai multe cazuri tumora este
asimptomatică şi nu necesită de loc tratament.
 Conduita:
 examen radiologic de rutină ce poate descoperi
tumora;
 examen radiografic anual, cu supraveghere
medicală a tumorii, pentru a nu rata momentul unei
eventuale diferenţieri spre malignizare (condrom-
condrosarcom).
tumora simptomatică
 când tumora este suficient de mare,
determină jenă funcţională, este dureroasă
sau fragilizează osul cu risc de fractură
patologică, atitudinea chirurgicală se
impune.
 Conduita terapeutică de elecţie:
 abordarea tumorii prin trepanaţie osoasă,
 chiuretaj al ţesutului tumoral cu avivarea
pereţilor cavitari,
 plombare a defectului osos cu grefă
osoasă spongioasă sau cortico-
spongiosă.
 Cand tumora este:
 situată la o extremitate osoasă (falanga unui
deget, capul peroneului);
 mare, inestetică;

 determină jenă funcţională (compresiune pe vase,

nervi);
 prezintă semne clinice şi radiologice de nelinişte
celulară şi tendinţă spre diferenţiere tumorală
malignă.

Amputaţia extremităţii osoase afectate.

 Tumorile maligne
 La ora actuală, clasificarea stadială clinică,
asigură, în mare, în practica curentă,
posibilitatea stabilirii unui prognostic şi a unei
strategii terapeutice coerente.
 Obiectivul oricarei strategii terapeutice:
distrugerea în totalitate a celulelor
tumorale, oricare ar fi localizarea lor.
 În acest scop, tratamentul tumorilor maligne
va fi individualizat pe trei faze: local, regional
şi general.
Indiferent de secvenţele tratamentului,
două principii vor fi respectate cu
stricteţe:
 tratamentul cât mai precoce şi cât mai
intens al diseminării metastatice
infraclinice;
 prezervarea integrităţii şi continuităţii
membrului afectat cu asigurarea vindecării
definitive a tumorii.
Principalele modalităţi terapeutice care pot
asigura succesul în acest dificil domeniu
sunt:
 chimioterapia,
 radioterapia şi

 chirurgia,

care joacă diverse roluri într-o acţiune

terapeutică multidisciplinară.
 Chimioterapia
 Considerată până de curând ca un
tratament adjuvant, reprezintă
actualmente unul din pivoţii centrali ai
terapiei în tumori.
 Polichimioterapie secvenţială de lungă
durată în secvenţa următoare: 3-4 zile de
tratament în fiecare lună timp de 6-12
luni.
 Dozele, produsele şi detaliile de
administrare sunt variabile în timp şi în
funcţie de şcoală sau experienţă în
domeniu.
 Produsele cele mai utilizate actualmente
sunt:
 adriamicina (produs intercalant),

 cis-platina,

 ciclofosfamidul (produse alkilante),

 metrotrexatul (produs antimetabolic).

Această chimioterapie va încadra

tratamentul local: una sau două cure
înainte, reluate apoi pentru mai multe
luni.
 Progresele remarcabile ale chimioterapiei
moderne sunt legate de:
 aparitia unor noi medicamente eficace
(mitomicina C, adriamicina, cis-
platina);
 noi modalităţi de administrare:

 în perfuzie continuă, cu dozaj

plasmatic;
 în perfuzie localizată, pe cale
intraarterială;
 încapsulate în lipozomi termolabili.
 Aceste protocoale de administrare a
unor medicamente din ce în ce mai
eficiente au contribuit la ameliorarea
substanţială a controlului local în
anumite tumori şi la prevenirea apariţiei
de metastaze, cu ameliorarea evidentă
a speranţei de viaţă şi supravieţuire.
 Radioterapia
 Reprezintă un alt pilon de bază în trepiedul terapeutic
al tumorilor maligne.

 Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este

foarte diferită şi poate fi astfel sistematizată:
 tumori maligne foarte radiosensibile, în care, prin
definiţie, radioterapia ocupă un loc foarte important în
tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulo-
sarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar,
sarcomul Ewing;
 tumori maligne de radiosensibilitate „intermediară”, cum
sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante;
 tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul,
fibrosarcomul.
 Radioterapia în tratamentul tumorilor
maligne secundare (metastaze osoase) este
absolut esenţial. Ea are un efect antalgic, de
recalcifiere şi de deompresie medulară.
 Cele mai sensibile metastaze la radioterapie
sunt cele după tumoră de sân, prostată,
plămân.
 Tumorile benigne beneficiază prin excelenţă de
chirurgie, dar radioterapia îşi poate găsi uneori
locul în tratamentul anumitor forme şi localizări:
angiomul vertebral, anumite chisturi
anevrismale, unele granuloame eozinofile şi în
unele tumori cu celule gigante, benigne.
 Tratamentul chirurgical

 Este diferenţiat, în raport direct cu limitele

tumorale.
 Enneking propune o codificare în patru
tipuri de chirurgie ţinând cont, în primul
rând, de extensia tumorii.
 Chirurgie intralezională

 In care planul de clivaj se situează în

contact intim cu tumora putând lăsa aici
resturi macroscopice şi constă în exereză
simplă şi chiuretaj, cu sau fără
umplerea cavităţii vidate de conţinut.
 Chirurgie tumorală marginală

 In care planul de clivaj se găseşte în ţesutul

reacţional peritumoral, cu risc de a lăsa aici
câteva mici insule microscopice de celule
tumorale.
 Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt
rezecţia marginală a unui osteom osteoid, a
unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule
gigante puţin agresivă;
 Chirurgia tumorală largă
 In care planul de exereză trece la distanţă
de tumoră, în ţesut sănătos, dar rămâne
intracompartimentală.
 Se ridică tumora „în bloc”, adică întreg
fragmentul osos în care s-a dezvoltat
tumora, zona adiacentă de părţi moi
invadate şi cicatricea cutanată cu zona de
biopsie şi ţesuturile din jur.
 Riscul este de a lăsa pe loc aşa-numitele
skip metastaze;
 Este tehnica cea mai clasică pentru
tratamentul osteosarcoamelor şi a
condrosarcoamelor care au avut în
prealabil chimioterapie. Ele pun probleme
de reconstrucţie articulară, adesea foarte
dificile.
 Chirurgia tumorală radicală

 In care leziunea tumorală, pseudocapsula

sa şi zona periferică, precum şi osul
invadat tumoral, sunt ridicate în bloc.
 Acest tip de chirurgie impune cel mai
adesea amputaţia membrului respectiv.
TRATAMENTUL
TUMORILOR
Principii chirurgicale
EXCIZIE AMPUTAŢIE

RADICALĂ
RADICALĂ

LARGĂ
LARGĂ

INTRALEZIONALA
MARGINALĂ
  Indicaţia privind unul sau altul dintre
tipurile de chirurgie amintite, ţine cont de
clasificarea stadială a lui Enneking care
are la bază trei criterii: grad de malignitate,
situaţia anatomică şi putere metastazantă.

Stadializarea chirurgicală a tumorilor maligne după Enneking

În această stadializare simbolurile au următoarea
semnificaţie:
 G1 – malignitate scăzută;

 G2 – înalt grad de malignitate;

 T0 – tumoră perfect închisă într-o capsulă;

 T1 – tumora se întinde dincolo de

pseudocapsula sa sau de ţesutul peritumoral,
dar rămâne într-o lojă anatomică închisă;
 T2 – tumora se întinde dincolo de o lojă
anatomică sau se dezvoltă de la început într-un
spaţiu celulo-grăsos fără limite precise;
 M0 – fără metastaze;

 M1 – cu metastaze.
 Indicaţiile terapeutice
 Pentru tumorile maligne, ţinând cont de
stadializarea Enneking şi tipurile de
chirurgie care pot fi aplicate, indicaţiile pot
fi astfel sistematizate:
 leziunile maligne cu o slabă malignitate
(G1 M0) beneficiază de:
 rezecţie largă, dacă ele sunt
intracompartimentale (T1);
 rezecţie largă cu sacrificiu vasculo-nervos sau
amputaţie, dacă ele sunt
extracompartimentale;
 leziunile maligne cu un înalt grad de
malignitate (G2 M0) beneficiază de:
 rezecţie radicală sau largă cu tratament
complementar, dacă ele sunt T1;
 rezecţie radicală cu tratament complementar,
dacă ele sunt T2;
 leziunile maligne metastatice (G1 sau
G2, T1 sau T2 şi M1), cu malignitate
joasă sau înaltă beneficiază de o chirurgie
radicală sau paliativă locală sau o
eventuală ablaţie a metastazelor.
 Rezecţiile largi se însoţesc de mari
pierderi de substanţă osoasă.
 Refacerea continuităţii osului în aceste
cazuri se face, fie prin aport de masive
grefoane corticospongioase, sub formă
de auto sau allogrefe crioconservate.
 Când rezecţia este importantă şi se
doreşte păstrarea membrului se apelează
la diverse procedee de reconstrucţie
asociate rezecţiei, cum este cazul
operaţiei de rezecţie-reconstrucţie-
artrodeză (operaţia Juvara-Merle
D’Aubigné) indicată în reconstrucţia după
tumori ale extremităţii inferioare de femur
sau superioare de tibie.
Tehnica de rezecţie-reconstrucţie – artrodeză în tratamentul tumorilor osoase
a – principiul operaţiei Juvara-Merle D’Aubigné;
b – tumoră a extremităţii inferioare de femur operată conform acestei tehnici.
 Enneking, în 1977, a propus utilizarea unui
transplant metafizodiafizar, lăsând intact
masivul epifizar al osului distal sau
utilizarea ca grefon interpus a peroneului,
vascularizat sau nevascularizat.
 Campanacci preconizează secţiuni osoase
oblice pentru a ameliora contactul între
diferitele piese osoase.
Tehnica de rezecţie-reconstrucţie – artrodeză în tratamentul tumorilor osoase
a – tumoră a extremităţii superioare de tibie operată conform acestei tehnici.
b – tehnica Enneking de rezecţie-reconstrucţie - artrodeză.
 Indicaţiile de elecţie a acestui tip de
intervenţie sunt în:
 tratamentul tumorilor maligne interesând
femurul distal sau tibia proximal
 tumorile potenţial maligne sau benigne
agresive care au distrus mecanica articulară
(tumora cu celule gigante).
 Rezecţia întinsă pentru tumori ale femurului proximal
nu poate beneficia de o reconstrucţie cu grefon sau
reconstrucţie artrodeză.
 În aceste cazuri reconstrucţia se va realiza cu
ajutorul unei proteze masive, de concepţie şi
realizare specială, cu calităţi şi rezistenţă a
materialelor, mai performante decât în cazul
protezelor femurale simple, cu posibilităţi de ataşare
în jurul lor, în manşon, a unor allogrefe masive.
 Indicaţiile unei rezecţii-reconstrucţii cu proteză sunt,
în principal, în tumorile cu malignitate histologică
sigură, sau când volumul tumoral şi fragilizarea
osoasă a unei tumori benigne interzice orice
procedeu conservator de chiuretaj-plombaj-
osteosinteză.
 Tehnici chirurgicale de exereză a tumorilor femurului proximal:
a – rezecţia extremităţii proximale a femurului cu conservarea unui medalion
trohanterian care va
asigura continuitatea „digastrică” între fesieri şi vastul lateral;
b – tehnica cel mai des utilizată (urmată de protezare articulară);
c – rezecţia extremităţii proximale a femurului cu artrectomie „monobloc” pentru tumori
deschise în articulaţie.
 Problemele ridicate de reconstrucţia
protetică sunt multiple:
 asigurarea unei bune stabilităţi a şoldului
protetic, în ciuda întinderii rezecţiei musculare
periarticulare;
 asigurarea unei fixări solide prin cimentare
sau osteointegrare;
 evitarea resorbţiei corticale secundare în jurul
implantului;
 asigurarea unui joc de lungimi satisfăcătoare
pentru a permite egalizarea membrelor.
Rezecţie largă pentru condrosarcom şi proteză de reconstrucţie tip Cochin –
diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 şi 18 luni
 Proteza masivă de reconstrucţie a
genunchiului este unul din procedeele de
reconstrucţie:
 rezecţia unei tumori de extremitate inferioară
de femur;
 extremitate superioară de tibie.

 Permite restabilirea continuităţii

scheletului, cu conservarea mobilităţii în
articulaţia genunchiului.
 Proteză masivă de reconstrucţie a genunchiului
a – rezecţie largă a unei tumori de extremitate inferioară de femur şi înlocuire protetică
cu o proteză masivă tip Guepar – aspect radiografic la 5 ani postoperator;
b – piesă tumorală de exereză (artrectomie monobloc) cu ablaţia extremităţii osoase a
tibiei subjacente împreună cu toate structurile capsulo-ligamentare, fără a o deschide
(osteosarcom deschis în articulaţie);
c – rezecţie de 15cm a extremităţii superioare a tibiei pentru osteosarcom şi proteză
masivă de reconstrucţie.
Fractura pe os patologic
- Osteosarcom humerus -
Osteosarcom humerus
Osteosarcom humerus
tumora maligna ulcerata