HIPOTIROIDIA

producere insuficientă
acţiune diminuată
a hormonilor tiroidieni,
care conduce la
încetinirea
tuturor
proceselor
metabolice
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI - etiologie

a. tiroidita Hashimoto (cu gusa)

1. autoimuna
A. Primara b. tiroidita atrofica
(“mixedem spontan al adultului”)

c. boala Basedow-Graves -
evolutie spre hipotiroidie

a. terapie cu iod radioactiv

2. iatrogena b. tiroidectomie subtotala / totala
c. aport crescut de iod (amiodarona)
d. alte medicamente (ATS, litiu, citokine)
3. tranzitorie (tiroidita subacuta, tiroidita silentioasa)
4. deficit iodat sever (gusa endemica)
B. Secundara (hipofizara)
C. Tertiara (hipotalamica)
D. Sindrom Refetoff (rezistenta completa la hormoni tiroidieni)
 Epidemiologie
• Factori asociaţi cu risc crescut de hipotiroidie
– Sex feminin
• Prevalenţa: 2% femei adulte, 0,2% bărbaţi adulţi
– Vîrsta > 60 ani
• Prevalenţa: 6% femei în vîrstă, 2% bărbaţi
– Guşă
– Antecedente
• personale
– hipotiroidie, hipertiroidie, tiroidită
– boli autoimune non-tiroidiene
• Familiale de boli tiroidiene
• Istoric de radioterapie pentru cancer cranio-cervical
– Medicamente (litiu, amiodaronă)
 Hipotiroidia secundară şi terţiară
• Hipotiroidia secundară
– Adenoame hipofizare
– Insuficienţă hipofizară
– Iaradieri regiunea cefalică
– Hipofizita autoimună
– Boli infiltrative
• Hemocromatoza
• Sarcoidoza
• Hipotiroidia terţiară
– De obicei asociată hipotiroidiei secundare
Medicamente care blochează sinteza sau eliberarea
hormonilor tirodieni
 Litiu
Altereaza sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni
Determina aparitia gusii (40-60%)
 Medicamente care conţin iod - Amiodarona (Cordarona)
Creste prevalenta tiroiditei autoimune la persoane predispuse genetic
Precipita hipotiroidia la persoane cu tiroidita autoimuna

• Scăderea absorbţiei • Creşterea metabolismului

hormonilor tiroidieni tiroxinei
– Sucralfat
– Rifampicin (Rifadin)
– Sulfat feros
– Fenobarbital
– Cholestiramina (Questran)
– Carbamazepina (Tegretol)
– Colestipol (Colestid)
– Warfarina (Coumadin)
– Antiacide conţinînd aluminiu
– Hipoglicemiante orale
– Produse de calciu
 HIPOTIROIDIA ADULTULUI
MIXEDEM
• Acumulare de glicozaminoglicani în spaţiile
intercelulare
– producȃnd sindromul clinic de mixedem
• Tegumente
• Mucoase
• Muşchi
• Reversibil sub tratament
 sindrom de hipometabolism

• Astenie fizică şi psihointelectuală

• Somnolenţă
• Hipotermie
• Frilozitate
• Constipaţie
• Bradicardie
• Creştere modestă în greutate
• Anorexie
 sindrom cutanat
• Piele
– palidă sau gălbuie
(carotenodermie)
– uscată, diminuarea
transpiraţiei
• Depilare
– axilară
– pubiană
– extremitatea sprîncenelor
• Infiltrarea feţei dorsale a
mîinilor, pleoape
– mai ales dimineaţa
 Sindrom cutanat

A - facies infiltrat B - rarirea sprancenelor

HIPOTIROIDIA ADULTULUI
Sindrom infiltrativ Sforăituri (apnee de somn)

• Mucoase
– Limba macroglosie
– Corzi vocale voce ragusita
– Urechea medie surditate
– Stomac tulburari absorbtie
• Seroase epansamente bogate in proteine
– Pericard pericardita
– Pleura, peritoneu poliserozita

• Muschi
– Scheletic aspect pseudoatletic
– Miocardic tulburari contractilitate
Sindrom neuromuscular
– sindrom de canal carpian
– crampe musculare şi mialgii
– stare depresivă, sindrom confuzional la subiectul vîrstnic
– reflexe lente
– mai rar sindrom cerebelos, apnee de somn
Aparat cardiovascular
– bradicardie
– scăderea forţei contractile
– insuficienţă cardiacă
–  debit cardiac cu 30-50%
–  rezistenta vasculara sistemica cu 50-60% HTAd
– epanşament pericardic
•ECG : microvoltaj, tulburări difuze de repolarizare
•Dezvoltare precoce a unui aterom
Hematologic
•Anemie de orice tip
– Frecvent macrocitară
• Deficit de
– Folat (malabsorbţie)
– Vit B12 (malabsorbţie/autoimună)
– Fier (malabs/metroragii)
• Sinteză deficitară Hb
•Tulburări de coagulare - Boală Von Willebrand cîştigată
Reumatologic
•Acroparestezii ale mîinilor
– sindrom de canal carpian
•Tendinite, artralgii, crize gutoase şI pseudogutoase
CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI

Răsunet endocrin
• Hipofiză
– Balonizarea hipofizei
– Hiperprolactinemie
• Corticosuprarenală
– Insuficienţă suprarenaliană funcţională
• Scădere turnover cortizol (11-OHDH)
• Gonade
– galactoree (hiperprolactinemie)
– tulburări menstruale, menoragii
– infertilitate cu avorturi spontane precoce
– tulburări ale libidoului
Semne şi simptome asociate unor cauze
specifice de hipotiroidie

• Guşă (difuză sau nodulară)

– Tiroidită autoimună cronică
– Ingestie de substanţe
antitiroidiene
– Deficit de iod
• Semne şi simptome de
tumoră hipofizară sau
hipotalamică
– Cefalee
– Tulburări de vedere
– Deficit sau exces al hormonilor
hipofizari alţii decît TSH
Hipotiroidia si sarcina
Efecte fetale ale hipotiroidiei
materne
• Nastere prematura
– Nastere la ≤ 34 spt gestatie: de 2 ori mai
frecventa la femei cu hipoiroidie subclinica
• Greutate mica la nastere
• Terapie intensiva neonatala
– Sindrom de detresa respiratorie
• Riscul de moarte fetala creste odata cu TSH
≥ 10 mIU/l

Casey B et al, Obstet Gynecol, 2005, 105:239

Hipotiroidia si sarcina

Dezvoltarea psihoneurologica la
copii nascuti din mame cu hipotirodie
• IQ la copii nascuti din mame cu
hipotiroidie netratata 7 pct sub media
copiilor nascuti din mame sanatoase
• 3 x mai multi copii cu IQ < 2 DS
• Reducerea moderata a inteligentei globale
– este corelata invers cu valoarea TSH matern
in trimestrul 3
 CONSECINTELE HIPOTIROIDIEI
metabolism

• Modularea metabolismelor intermediare

– Glucidic
• Scăderea ratei de absorbţie intestinală a glucozei
• Creşterea rezistenţei la insulină
• Reducerea utilizării glucozei
– Lipidic
• Creşte concentraţia
– colesterol
– LDL (mai susceptibil la oxidare – mai aterogen)
• HDL nemodificat (sau uşor crescut)
 algoritm de diagnostic
etiologic
semne si simptome ce sugereaza hipotiroidia

TSH
fT4
TSH TSH n
fT4 fT4
test TRH
- rar folosit
hipotiroidie primara hipotiroidie centrala

Ac TPO IRM

+ - anormal normal

tiroidita Hashimoto hipotiroidie tranzitorie? Leziune tumorala deficit congenital de TRH/TSH

maladie infiltrativa

tratament substitutiv tratament substitutiv 4 luni Interventie chirurgicala

Investigarea altor axe hormonale

tratament substitutiv
 Criterii de diagnostic
TSH FT4 FT3 Diagnostic
   hipotiroidie primara
 N N hipotiroidie infraclinica
> 10 risc  de hipotiroidie clinica

6 - 10 risc  de hipotiroidie clinica

   Deficit de conversie T4  T3
(congenitala, amiodarona)
   Rezistenta periferica la hormonii
tiroidieni
   hipotiroidie centrala
 Remarci
• Dozarea FT3 nu este utila
– cu atit mai mult cu cit este ultimul parametru care se
modifica
• FT4 poate fi scazuta in absenta oricarei hipotiroidii
– in caz de maladie intercurenta severa
• Celelalte examene nu sunt utile diagnosticului pozitiv
– ci intr-un al doilea timp, pentru etiologie
• anticorpi antitiroidieni, ecografia, scintigrama
 Diagnostic etiologic
Tiroidita Hashimoto
 Cea mai frecventa cauza de hipotiroidie la adulti

 Caracteristici:
• Titru crescut de anticorpi anti tiroglobulina si anti TPO
• ooforita autoimuna
• Asociere cu alta patologie autoimuna • diabet zaharat tip 1
• boala Addison

 Alte investigatii
• ultrasonografie tiroidiana - tiroida mare, hipoechogena
- tiroida mica, hiperechogena
 Tiroidita Hashimoto
echografie scintigrafie
 Tiroidita atrofică
echografie scintigrafie

• Mai frecvent >

50 ani
• Anticorpii sunt
slab pozitivi
• Evolutia catre
hipotiroidie este
lenta
 Hipotiroidia postpartum
• < 6 % din sarcini
• Hipertiroidie tranzitorie luna a 2-a postpartum
urmata de hipotiroidie intre luna 3 – 6
postpartum
• Anticorpi antitiroidieni + in 90% cazuri
• Hipotiroidia
– Tranzitorie (< 1 an) cel mai frecvent
– Recidivanta la distanta – 40%
– Definitiva – 20% la 4 ani
 Diagnostic etiologic
Hipotiroidie prin deficit de iod: gusa endemica
• in zona endemica
• tiroida - dimensiuni mari
• iodurie scazuta
• RIC crescuta
Hipotiroidie prin exces de iod: bloc Wolff -Chaikoff
I
O
C 2 H5
C O CH2 CH2 N
C 2 H5
O C 4 H9 I amiodarona
 - coma mixedematoasa -
• formă severă şi foarte rară de hipotiroidie
• Pacientul tipic este
– femeie în vârstă (în jur de 70 ani),
– cu istoric de lungă durată de hipotiroidie,
– având semne clinice caracteristice
facies "bouffi"
tegumente aspre, uscate, infiltrate
paloare cu tentă carotenodermică
fanere friabile, epilare
macroglosie
guşă sau cicatrice de cervicotomie
3 elemente cheie
• alterarea stării de conştienţă;
• deficit de termoreglare;
• existenţa factorilor precipitanţi (sezonul rece, infectii, afectiuni
sistemice grave)
coma mixedematoasa
Diagnostic
Hipotermia
•> 75% din pacienţi,
•indice de prognostic grav
–cel mai infaust < 32,5oC.
•de notat absenţa frisoanelor

Manifestările cardiovasculare
•Bradicardia
•Variaţii tensionale
–HTA medie, diastolică;
–hipotensiunea arterială reprezintă un semnal de alarmă
•cardiomegalie,
•infarct miocardic silenţios (rar);
coma mixedematoasa
Diagnostic
Manifestările respiratorii Manifestări gastrointestinale
• bradipnee (5 – 10/min), – anorexie, greaţă, dureri abd
• infecţii (frecvente) – diminuarea motilităţii
 gastro-intestinale  atonia
Ventilaţia asistată gastrică , ileus paralitic,
megacolon
• Intervenţia chirurgicală la un
Manifestări neuropsihice pacient cu comă
– istoric de tulburări de mixedematoasă poate fi fatală
memorie, tulburări Manifestări renale şi
cognitive, letargie, electrolitice
depresie sau psihoze.
• hipoNa şi FG
• coma este calmă, fără
semne de focalizare • atonia urinară, retenţia de
urină, infecţiile urinare
coma mixedematoasa

Paraclinic

• TSH
– în general semnificativ crescut (hipotiroidia primară)

• Indiferent de tipul de hipotiroidie, hormonii tiroidieni

vor fi scăzuţi:
– T4 total şi liber - scăzut;
– T3 total şi liber - scăzut sau normal
utilitate redusă în diagnosticul hipotiroidiei căci bolile nontiroidiene
contribuie la scăderea concentraţiei T3, valoarea sa putând fi
neaşteptat de scăzută: < 25 ng/ml
 Tratament
• Ce preparat
– T4
– T4+T3
• Cind
– Dimineata
• Cit
– Adulti 100-200 g/zi
– Varstnici 50-75 g/zi
• Cum
– Varstnici “Start low go
slow”
 Coma mixedematoasa
Evoluţia sub tratamentul cu hormoni tiroidieni:
• 8-12 ore
– creşterea temperaturii şi a frecvenţei cardiace (2-3 ore cu
T3);
• 24 ore
– recăpătarea conştienţei;
• 24-48 ore
– scăderea TSH (dar pentru normalizare necesită mai multe
zile);
• 10 zile
– revenire treptată la normal.
Hipotiroidia copilului
 HORMONII TIROIDIENI
LA NOU NASCUT / COPIL
ROLURI DEFICIT

• maturare sistem nevos central • cretinism

• detresa respiratorie
• maturare aparat respirator perinatala

• maturare cartilagii de crestere • deficit statural

 MIXEDEM CONGENITAL
definitie, etiologie
• deficit partial / total al hormonilor tiroidieni
de la nastere
– 1/4000 nasteri

1. Deficit tiroidian primar (peste 99 %)

2. Hipotiroidie centrala (deficit de TSH, rar)

sub 1 %
3. Rezistenta periferica la hormoni tiroidieni (rar)

H Tiroidieni necesari pt
 Deficit sever de iod
 2 forme clasice de cretinism:
neurologic
si mixedematos
•migrarea neuronala
•mielinizare
•transmiterea sinaptica-
viata fetala si imediat
postnatala

 Deficitul usor/moderat de iod in

timpul sarcinii:
 tiroida materna se adapteaza
 modificari subtile ale functiilor
cognitive si neurologice
 MIXEDEM CONGENITAL
etiologie
• cauze fetale
• disgenezie / tulburari de coborare pe traiectul canalului tiroglos
• atireoza
• tiroida ectopica / linguala
• tulburari de hormonosinteza (10-15%)
• cauze materne
• cretinism endemic • gusogen
(deficit de iod) • neurogen

• iod radioactiv
• antitiroidiene de sinteza
• autoimunitate • autoanticorpi blocanti ai receptorului pentru TSH
• autoanticorpi ce mediaza distructia tiroidiana
 Defecte de biosinteza
•
hormonala
Deficit al transportului iodat (NIS)
• Defect de expresie sau functie a TPO (1/66000 nou-
nascuti)
– 16 mutatii
• Sindromul Pendred
– defect de organificare + surditate
– gena PDS – sinteza de pendrina, implicata in secretia apicala a
iodului in lumenul folicular
• Defect de sinteza a tiroglobulinei
• Defect de deiodinare
• Infiltrarea tiroidei (amiloidoza, hemocromatoza)
hipotiroidie congenitala

MIXEDEM CONGENITAL
tablou clinic
Debut precoce neonatal
• Icter neonatal prelungit
– Hipotiroidie primara – bilirubina neconjugata
– Hipotiroidie centrala: bilirubina conjugata si
neconjugata
• edeme
• Sarcina supramaturata > 42 spt
• Greutate la nastere > 4 kg
• Hipotermie
• Fontanela posterioara larga > 5 mm
• Hipotonie
• Tulburari de supt
Tablou clinic
Debut in prima luna de viata
• Cianoza periferica
• Detresa respiratorie
• Tulburari de supt
• Absenta cresterii in greutate
• Incetinirea tranzitului intestinal
• Activitate diminuata
• Letargie

Debut in primele 3 luni Nu tine capul la 2 luni

• hernie ombilicala Nu sta in sezut la 6 luni
• constipatie Nu merge la 10-12 luni
• piele uscata si rece Probleme de
comunicare
• macroglossie
Retard mental
• edeme generalizate
ireversibil
• strigat scurt si ragusit
 MIXEDEM CONGENITAL
tulburari de dezvoltare somatica si osoasa
• intarzierea maturarii osoase si a cresterii

intarzierea aparitiei dentitiei, a inchiderii fontanelelor

absenta epifizelor tibiala proximala, femurala distala, cuboidala

retard statural dismorf cu picioare scurte

coxa plana, mers leganat “de rata”

după F. de Quervain, C. Wegelin - 1936
 de ce screening neonatal?

incidenta mare (1/4000 nasteri)

hipotiroidia frusta - diagnostic dificil

modificari ireversibile de maturare a SNC

costul screening-ului < costul integrarii sociale

TSH şi/sau T4 în sângele colectat din

talon, la 3-5 zile de la naştere.
 Tratament
• Tratamentul trebuie Virsta Doza de LT4
inceput cit mai precoce (g/kgc/zi)
• Necesarul de tiroxina al 0 – 6 luni 10 – 15
copiilor este semnificativ 7-11 luni 6–8
mai mare decit al adultilor
1 – 5 ani 5–6
• Necesar > (absorbtie )
– sd. de malabsorbtie 6-10 ani 4–5
– preparate de Ca, Fe 11 – 20 ani 1–3
– pansamente gastrice (Al)
Adult 1-2
 TIROIDITE

• Inflamatii ale tiroidei cu caracteristici etiologice,

biologice, histologice, clinice si evolutive disparate
CLASIFICARE
• ACUTE: bacteriene, micozice, virale
• SUBACUTE
• CRONICE:
– Limfocitare
– Tuberculoase
– Parazitare
– Riedel
 TIROIDITA SUBACUTA “DE QUERVAIN”
• Inflamatie autolimitata a tiroidei
• Sex ratio F/B: 3,6/1 – 10,6 /1
PREVALENTA :
• 1 caz TS / 5 cazuri de boala Graves si / 20 cazuri TAI
ETIOLOGIE
• virala / raspuns la o infectie virala
• numai virusul parotiditei epidemice a fost izolat in unele cazuri
• virus Coxsakie, gripal, adenovirus
GENETICA
• Purtatorii de HLA-Bw35 au risc de dezvoltare a bolii intre 8-
56.6%
 TIROIDITA SUBACUTA

Forma clasica Forma

Semne clinice atipica
Antecedente de infectie virala 1/3
Durere tiroidiana 90% 18%
Febra 90%
Diafagie
Tumefactie dureroasa a tiroidei 90%
Tumefactie migratorie a tiroidei 50%
Durerea iradiaza ascendent spre
urechi 76% 42%
Simptome de tirotoxicoza
Stare de rau “pseudogripala”
 BIOLOGIC

• VSH 
• Leucocitoza moderata
• Proteinograma de tip inflamator
• In faza de tirotoxicoza
– FT4 si FT3 crescuti
– TSH supresat
• Tiroglobulina crescuta
• Anticopri antitirodieni crescuti tranzitor
• Ecografie
– Hipoechogenitate generalizata sau localizata, migratorie
– Vascularizatie scazuta
 SCINTIGRAFIE
• Absenta captarii de iod sau
Tc 99 m

TRATAMENT
FORME SEVERE:
• GLUCOCORTICOIZI:
– Prednison 30-40 mg /zi 6 sapt cu
reducerea dozei treptat
– Dexametazon 3-4 mg /zi

FORME USOARE:
• Antiinflamatorii nesteroide: indometacin
Dg dif Evolutie

• Chist cu hemoragie • Hipotirodie tranzitorie

intrachistica (faza II de evolutie)
• Tirotoxicoza indusa prin • Recurenta imprevizibila
incarcare iodata • Vindecare
(amiodarona) • Hipotiroidie definitiva
• Cancer tiroidian: FNAB <1/10

• Particular : forma
nedureroasa
TIROIDITA AUTOIMUNA
CRONICA
HASHIMOTO
INCIDENTA
• 3,5 – 4,5% din populatie • 50% dintre cei cu anticorpi
– disfunctii tiroidiene antitiroidieni au TSH> 6 U.I./ml
autoimune – 60% subiecti cu TSH > 6 U.I./ml -
• De 15-20X mai frecventa anticopri antitiroidieni +
la femei – 80% subiecti cu TSH > 10 6 U.I./ml
- anticorpi antitiroidieni +
• In decada 30-50 ani
• 5% dintre cei cu TSH >6 U.I./ml
– dezvolta hipotiroidie clinic evidenta
in fiecare an
 TIROIDITA AUTOIMUNA

PATOGENIE
• predispozitie genetica
• agresiune virala (hepatita C)
• aport de iod exagerat (modificarea Tg), deficit de seleniu,
fumat

PREDISPOZITIE GENETICA – TEREN PARTICULAR

• alte tiropatii autoimune in familie
• aparitia la subiectii cu alte afectiuni genetice
– Sd. Turner, Klinefelter, Down
• asocierea cu alte afectiuni autoimune:
– poliendocrinopatii autoimune tip I si II
– anemia Biermer, sd Sjogren, lupus, poliartrita reumatoida, miastenia
gravis, b celiaca, DZ tip I
• Grupe tisulare predispuse: HLA-DR3 (atrofica) si HLA-DR4
(gusogena)
 TIROIDITA AUTOIMUNA

TIROIDITA
HASHIMOTO
• gusa
– eutiroidie – 80%
– hipotiroidie – 15%
– hipertiroidie – 5%
TRATAMENT
• HORMONI TIROIDIENI
• NU CORTICOTERAPIE
 TIROIDITA AUTOIMUNA

HISTOLOGIE:
• infiltratie limfocitara cu
formare de foliculi cu centri
clari
 TIROIDITA AUTOIMUNA

DATE BIOLOGICE
• T4, T3 frecvent normale
• TSH normal? Usor 
• anticorpi
– anti TPO – 100%
– anti TG – 90%
ECHO
• volum crescut sau nu
• intens hipoechogena

SCINTIGRAFIE
• captare neomogena

FNAB
• limfocite si celule Hurthle
 TIROIDITA AUTOIMUNA

echografie scintigrafie

• ATROFICA
– Mai frecvent > 50 ani
– Anticorpii sunt slab
pozitivi
– Evolutia catre
hipotiroidie este lenta
 FORME CLINICE:
TIROIDITA POSTPARTUM
• 5% CAZURI
• pedispozitie detectabila din luna a VI-a prin prezenta anticpilor:
– faza de tirotoxicoza postpartum la 1-4 saptamini post-partum
– hipotiroidie tranzitorie sau definitiva la 4-8 luni in postpartum +
depresie postpartum cu durata 12-18 luni
ALTE FORME CLINICE:
POSTPARTUM
– 5% CAZURI
– pedispozitie detectabila din luna a VI-a prin prezenta anticpilor:
• faza de tirotoxicoza postpartum la 1-4 saptamini post-partum
• hipotiroidie tranzitorie sau definitiva la 4-8 luni in postpartum + depresie
postpartum cu durata 12-18 luni

• TIROIDITA SI LIMFOMUL MALIGN

• TIROIDITA SI CANCERUL TIROIDIAN
• IATROGENE
– interferon,
– aportul masiv de iod,
– radioterapia externa
 CANCERUL TIROIDIAN
• Cel mai frecvent situs al tumorilor endocrine;
INCIDENTA: 3-7 % Schlumberger 2000,
5,9 % Lupoli 1999

• Mortalitatea prin cancer tiroidian ≥ mortalitatea

prin cancerul localizat la toate celelalte glande la
un loc – cu exceptia ovarului;

• Frecvent – 25-65 de ani;

• Tendinta actuala:
↑ incidentei
Cancere papilare cu prognostic excelent (in
conditii de tratament adecvat);
Depistarea cazurilor in stadii precoce perfect
curabile
• Agresivitate:
Variabilitate marcata;
• Totusi: terapie corecta →
rata de supravietuire ≥ 90% (in cancerul papilar –
pana la 99%);
 Factori etiologici

• Iradierea cervicala externa;

• Iodul radioactiv;

• Tiroidita;

• Factorii genetici;
 Predispozitia genetica

• Frecvent – cancere medulare (1/6 din cancerele

medulare);

– dar si cancere derivate din celulele foliculare

– papilare/foliculare – agregari familiale 3-7%;
 PATOGENIA MOLECULARA A TUMORILOR
TIROIDIENE

ADENOM
HIPOFUNCTIONAL

ras CANCER FOLICULAR

p53
ras
CANCER
CELULE ANAPLASTIC
FOLICULARE
CANCER PAPILAR P5,R
RET/PTC, b
TSH-R, gsp trk,MET

ADENOM
HIPERFUNCTIONAL
 Clasificare:
I. Adenoame
A. Folicular
1. Coloid;
2. Embrional ;
3. Fetal ;
4. cu celule Hurthle
B. Papilar (probabl malign)
C. Teratom

II. Tumorilemaligne
A. Diferentiate D. Miscellaneous
1. Adenocarcinom papilar 1. Limfom, sarcom
a. Pur ; 2. Carcinom scuamos cu celule
b.Mixt (papilar si folicular)
epidermoide
2. Adenocarcinom folicular 3. Fibrosarcom
B. Carcinom medular 4. Carcinom mucoepitelial
C. Nediferentiat 5. Tumori metastatice
1. Cu celule mici;
2. Cu celule gigante;
3. Carcinosarcom; Clasificarea OMS
Carcinoame diferentiate
papilare (75-80%)
foliculare (11%)
− 90% din CT (0.8% din totalitatea neoplaziilor umane)
− derivate din celulele foliculare producatoare de Tg
• Carcinoame cu celule Hurthle (3%)
− varianta a Ca foliculare, considerate de unii autori ca entitate
separata.

Carcinoame medulare (5-10%)

− derivate din cel C parafoliculare – secreta calcitonina, ACE

Carcinoame anaplazice (nediferenţiate) (2-5%)

Limfoame (5%)
Carcinosarcoame
 Anamneza
Anamneza trebuie sa cuprindă următoarele
informaţii

Istoric familial de boli tiroidiene

Antecedente de afecţiuni sau iradiere la nivel cervical
Creşterea unei formaţiuni cervicale
Disfonia, disfagia sau dispneea
Localizarea, consistenta şi dimensiunea nodulului
Sensibilitatea sau durerea cervicala
Adenopatia cervicala
Simptome de hipo sau hipertiroidism
 Ex. Obiectiv

• Compresia structurilor anatomice

• Dezvoltarea guşii spre mediastinul anterior
• semnul Pemberton.
• In absenţa unei guşi mari, compresie traheala  leziune maligna.
• Creştere rapida + pareza de corzi vocale  chirurgie, chiar daca
rezultatul examenului citologic este benign
• Localizarea, consistenta şi dimensiunea nodulului
• Sensibilitatea sau durerea cervicala
• Adenopatia cervicala
• Simptome de hipo sau hipertiroidism
 Cancer papilar
+ – cele mai frecvente cancere tiroidiene;
Frecventa 3:1 – sex feminin;
Clinic – nodul solitar/nodul dominant intr-o gusa
multinodulara;
debut – adenopatie precesiva (copii si adulti tineri – 10%);
• Evolutie – foarte lenta – luni, ani (exceptie – posibil
convertire spre forma anaplazica– la varstnici)
• Extensie – metastazare
– Intraglandulara
– Limfatica
• loco-regionala (muschi si trahee);
• la distanta (pulmon si oase);
 Cancer folicular

adult, varstnic
3:1 – sex feminin
Clinic – nodul tiroidian (1-2 cm diametru)
Debut – metastaza la distanta, fara ca localizarea
primara sa fie evidenta
Metastazare –sangvina
Invazie – capsulara, vasculara, limfatica
Prognostic – in functie de gradul invaziei
 Cancer anaplazic
(nediferentiat)
Lipsa diferentierii arhitecturale si a citologiei epiteliale
Raport F/B– mai redus (decat in cazul formelor anterioare)
Tumori voluminoase
“mase” difuze, fara limite nete, fara capsula

Clinic
Varstnici cu gusi preexistente care incep sa creasca brusc
→ tulburari de compresiune

Metastaze: ganglioni limfatici plamani, oase, ficat;

Limfom malign tiroidian:

Tumora rara;
Crestere rapida;
Localizata primar tiroidian/generalizata;
Ocazional – la bolnavii cu tiroidita Hashimoto;
Frecvent – la femeia varstnica;
80% - Ac antimicrozomali si antitireoglobulina;
Citologie – diagnostic;
Terapie – iradiere;
 Cancerul tiroidian metastatic:

• Cancere care metastazeaza in tiroida:

– Mamar;
– Renal;
– Bronsic;
– Melanom malign;
 Diagnostic
• Diagnosticul se suprapune cu cel al gusii nodulare

Manifestari sugestive pentru prezenta carcinomului:

– Cresterea recenta a unui nodul sau a unei mase tiroidiene
– Istoric de iradiere cervicala/craniana/mediastinala
superioara
– Prezenta unui nodul solitar
• creste suspiciunea– in comparatie cu nodulii multimpli
– Carcinom
• frecvent tumora ferma sau dura, insensibila la palpare
– Mobilitate cu deglutitia
• Fixare la structurile vecine;
– Limfadenopatii
– Varsta si sexul pacientului
• Investigatii de laborator pentru nodulul
tiroidian

TSH, fT4, AAT

Calcitonina – marker tumoral ptr. Cancerele
medulare

Aspiratia cu ac subtire pentru citologie –

procedura initiala de electie

Ecografie

+/-Scintigrafie
 ELEMENTE ORIENTATIVE PENTRU BENINGITATE
/MALIGNITATE IN NODULII TIROIDIENI

Element Benignitate Malignitate

orientativ
Anamneza Zona endemica, istoric de Istoric de iradiere cervicala, CMT in
patologie tiroidian benigna, familie (CP?) , crestere rapida,
sex feminin, virsta inaintata tulburari de compresiune, sex
masculin, copil, adult tinar
Aspect clinic al Gusa multinodulara, nodul Nodul solitar, ferm, cu adenopatie,
nodulului moale , fara adenopatie descoperirea uner metastaze la
distanta
Examene AAT+ la titruri mari, TSH Calcitonina serica crescuta
biologice scazut, T3,T4 crescuti
Echografie Chist pur, halou transonic, Nodul neregulat, absenta haloului,
calcificari priferice, izo- sau invazie locala,a denopatii latero-
hiperechogen cervicale
Scintigrafie Nodul captor,”cald“ Nodul hipo sau acaptor, “rece”
ABC (FNB) “benign” Suspect sau malign
Raspuns la tt Reducerea semnificaativa a Neinfluentat sau crestere sub
supresiv cu LT4 volumului tratament
 Tratament:
• Chirurgical
• Iradiere
• Chimioterapie
• Terapie de supresie hormonala

• Evolutie – foarte lenta – luni, ani (exceptie – posibil

convertire spre forma anaplazica– la varstnici)
• Extensie – metastazare
– Intraglandulara
– Limfatica
• loco-regionala (muschi si trahee);
• la distanta (pulmon si oase);
! Exista cazuri asociate cu hiperparatiroidie si hipercalcitoninemie
neexplicabila (? MEN II A)
 TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE

Tratamentul chirurgical
• tiroidectomie totala +/- controlul ggl.santinela
Cancere foliculare si papilare
< 4cm => loboistmectomia;
>4cm/1-4 cm cu extensie intra/extratiroidiana => tiroidectomie
totala +/- disectie cervicala (adenopatie cervicala)

Complicatii:
• recurent: 2-8 %
• hipoparatiroidie: 1-4 %
• hemoragii postoperatorii

Opinii conservatoare:
ablatia totala nu aduce beneficii suplimentare daca nu
exista indicii de prognostic rezervat: pattern folicular,
angiogeneza, invazie vasculara, extensie extracapsulara,
virsta inaintata, markeri de prognostic rezervat
 Tratament supresiv:
Cancerele diferentiate – conserva
simporterul Na/I – au capacitatea de a fixa
iodul
Au receptor TSH
Produc tireoglobulina – marker care permit
urmarirea evolutiei

Tratamentul – in functie de stadiu si risc

 TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE
DIFERENTIATE

TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV - 131I

Efecte secundare acute:
• xerostomia
• agezia
•Hiposalivatia
•accidente cerebrale –HIC prin edemul metastazelor cerebrale
• soc

Efecte secundare cronice:

• leucemia acuta
• efecte asupra fertilitatii: doza testiculara gamma: 18-20 mCi,
beta: 3-14 mCi
 TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR
TIROIDIENE DIFERENTIATE
TRATAMENTUL
SUPRESIV:
•L-Thyroxina 2,1-2,8 g/Kg.corp/zi
•TSH < 0.1 UI/ml
rhTSH 10 UI repetat la 2-3 zile
apoi 4 mCi 131 I cu WBS la 48 ore
URMARIREA
TG la cei cu t-ectomie totala
 nedetectabila la 98 % din cei
in remisiune
 la cei cu recurente /MTS
detectabila si creste la oprirea
tratamentului /rhTSH
erori : anticorpi anti Tg
WBS: 6-12 luni:
Tg < 10 ng/ml : 100 mCi2-5 mCi
Tg . 10 ng/ml: 100 mC
Pt cei cu Tg + si WBS negativ:
18 F-FDG-PET
 TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR
TIROIDIENE DIFERENTIATE algoritm

Tiroidectomie totala
Ablatie ci 131 I + WBS

3 luni(sub fT4:
Tg> 5 ng/ml
TSH-Tg

6-12 luni- oprire T4

TSH/Tg
131 I WBS (2-5 mCi

nedetectabil Tg > 10ng/ml

Tg < 10 ng/ml
sau WBS +

Tg +
Control anual 131I100 mCi
131I WBS ( 2-5 mCi)
al Tg sub T4 +WBS

Negativ: repeta la 2-5 ani

 Prognostic
Prognostic bun: Prognostic prost:
tip de cancer: tip de cancer:
– cancer papilar • cancer folicular invaziv
– cancer „ocult” • cancer medular cu
– cancer folicular mic, neinvaziv extensie extratiroidiană;
– cancer medular mic • cancer anaplazic
intratiroidian; vârsta peste 40 de ani;
vârsta sub 40 de ani; sexul masculin
sexul feminin; tumori mari peste 4 cm;
tumori neinvazive; tumori slab diferenţiate;
celule bine diferenţiate; tumori cu invazie locală;
tratament corect cu supraveghere tratament incorect, supraveghere
corectă. incorectă.
 Tratament - specific:
• Carcinom medular – terapie substitutiva cu L-T4
toata viata;
!Cancere tiroidiene diferentiate:
Tiroidectomie totala + iod radioactiv
!Cancere medulare:
• Chirurgie;
• Recidive – calcitonina;
• Screening familial;
!Cancere nediferentiate: prognostic rezervat.