1.

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
-boala glomerulara definita histologic prin depozite
proteice pe membrana glomerulara bazala, in
absenta modificarilor inflamatorii sau proliferative
endoteliale sau mezangiale
-frecventa cauza de sd. nefrotic la adult
Etiologie:
- 75% idiopatice
- Secundara altor boli: infectii-VB,VC,HIV,sifilis; boli
sistemice-LES, sarcoidoza, boala Crohn; neoplazii,
metabolice, droguri, heredofamiliala
 Debut insidios cu proteinurie nefrotica importanta
(uneori>20g/l)
 Tardiv in evolutie survin: HTA, retentia azotata,
tromboza venei renale-frecvent

EVOLUTIE:
-20-30%- remisiuni spontane
-40-60%- proteinurie persistenta fara IRC
-20-30%- progresiv (10 ani) spre IRC
I.GLOMERULONEFRITA CU LEZIUNI MINIME
-o entitate clinico-biologica, bine definita, exprimata
printr-unsd.nefrotic pur, fara leziuni glomerulare
vizibile la M.O.si fara depozite de material imun la
ex. imunofluorescentei
-poate fi: primara sau asociata unor afectiuni precum:
boala hodgkin, limfoame, sifilis, HIV, medic.(
AINS, interferon, rifampicina)
 Predominanta masculina
 Poate avea caracter familial cu frecventa
crescuta la copii intre 4-8 ani
 Antecedentele de infectie virala a cailor
resp.sunt frecvente si caracterizate printr-un
interval scurt intre episodul infectios si aparitia
proteinuriei
 Uneori exista antecedente de alergie, atopie
 Debut brusc cu SN pur marcat de instalarea in
cateva zile a edemelor care de regula sunt
voluminoase si generalizate
 Diureza este scazuta
 TA normala sau moderat crescuta la adult
 Proteinurie masiva
 15-20%cz.- hematurie microscopica
 IRA este rara
 Rar- remisie spontana
 30%- remisie completa dupa o singura cura de
steroizi
 Recaderile frecvente reprezinta o caracteristica
a GNLM
 Pacientii cu recaderi frecvente sau steroid
dependenti sunt expusi complicatiilor
redutabile ale corticoterapiei prelungite
II.GLOMERULOSCLEROZA FOCALA SI
SEGMENTARA (GSFS)

 GSFS se caracterizeaza prin scleroza si hialinoza unui

numar de glomeruli( focala) sau a unor portiuni din
glomerul (segmentala)
 Poate fi :

- primara
- secundara –in boli infectioase(HIV),administrare de
droguri(AINS,analgezice),reducerea masei renale
,HTA,diabet,obezitate,sindrom Alport, sarcoidoza,
neoplazii,mielom,vasculite,LES,nefropatia cu Ig A
 Se poate manifesta ca SN dar si prin anomalii
urinare asimptomatice +/_ HTA
 Proteinurie neselectiva
 Hematuria frecventa
 Anomalii tubulare:piurie sterila,glicozuria
III.Glomerulonefrita mezangio-capilara
(membranoproliferativa - GNMP)

 este un ansamblu de glomerulonefrite caracterizate

prin proliferare mezangiala si ingrosarea peretilor
capilari
 Clasificare dupa natura ingrosarii peretilor:

-GNMP tip I-cu depozite subendoteliale

-GNMP tip II (boala cu depozite dense in MBG)
GNMP poate fi –primara(tip I,II)
-secundara in LES,crioglobulinemie
mixta,VHC,sclerodermie,boala lanturilor
grele/usoare,LLC,sindrom Sjogren,endocardita,abcese
 Retentie azotata modesta
 HTA
 Proteinurie neselectiva
 Hematurie
 Crioglobuline ,Ig G crescute
 Anemie normocitara normocroma

 EvoutieIRCT in 10-20 ani

IV.Glomerulonefrita difuza acuta poststreptococica

 Etiologie:-streptococi –streptococul beta hemolitic

tip A12(cel mai frecvent),49 in infectiile cutanate
 Cauza :infectie rinofaringiana ,cutanata (impetigo)
sau scabie infectata,
Factori favorizanti:susceptibilitate
familiala,frig,umezeala,regim proteic,efort
 O infectie faringiana sau cutanata poate sa preceada boala
 Perioada de latenta-un interval liber intre infectia initiala si
debutul clinic al nefropatiei
-1-2 sapt(medie 10 zile )dupa infect rinofaring
-3-6 sapt dupa infectia cutanata
 Edemele –fata si mb inf si se asociaza cu o crestere in
greutate ;sunt albe, moi ,pufoase, nedureroase
 HTA-in 2/3 cazuri moderata
 Hematuria macroscopica
 Oliguria
 Diagnostic pozitiv:proteinuria 0,5-3,0 g/24 h este
neselctiva,creatinina serica normala sau moderat crescuta
,prelevari faringiene si cutanate

PARACLINIC: biopsia renala

 GNRP reprezinta un grup de boli inflamatorii glomerulare
acute care se caracterizeaza prin deteriorarea progresiva a
functiei renale (RFG)
 !orice sindrom nefritic acut care nu incepe sa progreseze in 48
ore impune PBR si tratament imunosupresiv de urgenta
 Histologic:prezenta semilunelor si aspectul IF
 PBR este esentiala

 IF da clinicianului 2 tipuri de informatii :

-prezenta depozitelor de fibrina in mijlocul

semilunei
-prezenta depozitelor de imunoglobuline
 Este rezultatul leziunilor initiale ce determina in
timp reducerea inevitabila a masei nefrotice
 Clinic:

-pacient asimptomatic ,poate prezenta proteinurie+/-

hematurie ,HTA moderata,discreta retentie azotata
-in stadiile avansate –tablou clinic si biologic similar
cu cel din IRC
-HTA poate fi simptomul dominant
Diagnosticul diferential:nefroangioscleroza
hipertensiva
Evolutie : insuficienta renala cronica
 se intalnesc in cursul unor afectiuni sistemice
 =este un sindrom de hiperpermeabilitate a MBG la proteine
care determina proteinurie marcata >3,5 g/1,73 m2/24 h
insotita adesea dar nu intot de hipoproteinemie
,hiperlipidemie cu lipidurie si edeme
 SN pur=proteinurie selectiva si lipsesc hematuria
microscopica ,HTA si IR organica
 absenta unuia dintre criterii =SN impur
CLINIC
-sindrom edematos cu debut brusc,sau insidios.Edemele sunt
albe moi noninflamatorii,initial palpebrale,apoi se extind
retromaleolar,lombosacrat,scrotal,labial cu instalarea
ascitei,revarsatului pleural si pericardic pana la anasarca
-aparitia edemelor este frecvent precedata de urini spumoase
si oligurie
-oliguria
-scaderea tensiunii arteriale
→examenul de sange –hipoproteinemie<6 g/dl,cu
hipoalbuminemie <3 g/dl
 electroforeza –alfa 1 globuline normale,hiper alfa 2
globulinemie mai mare de 12 g/l
,hiperbetaglobulinemie si gama globuline scazute
 VSH si fibrinogen plasmatic crescute

 ureea si creatinina variaza in functie de gradul

afectarii renale
 hipocalcemia

→examenul de urina –proteinurie >3,5 g/24

h,lipidurie,colesterolurie cu cristale de colesterol
birefringente realizand in lumina polarizata
aspectul in “cruce de Malta”
Probele functionale renale normale
INSUFICENTA RENALA
Insuficienta Renala
Acuta
 IRA
-sindrom acut de pierdere
partiala sau totala a functiilor
renale, survenind cel mai adesea pe
un parenchim sanatos si numai
rareori pe o veche nefropatie.
Dpdv etiopatogenic
IRA functionala (prerenala)
-include tulburari de
hipoperfuzie renala ,
-fara compromiterea integritatii
parenchimului renal

IRA renala (intriseca, organica)

presupune afectarea
integritatii parenchimului
renal
-
IRA postrenala (obstructiva,
mecanica) include afectiuni
ce asociaza obstructia
tractului urinar
 IRA Clasificare

‡ Substrat etiopatogenic

IRA functionala (prerenala) 60 - 80%

Hipovolemie
Scaderea debitului cardiac
Cresterea rezistentelor vasculare renale
 IRA Clasificare

‡ Substrat etiopatogenic

IRA functionala (prerenala) 60 - 80%

Hipovolemie
Pierderi de lichide si electroliti
Digestive: diaree, varsaturi
Renale: poliurie
Altele: peritonita, ocluzie intestinala, statusuri
hipoalbuminemice
Pierderi de sange
Traumatisme
Hemoragii digestive
Alte hemoragii
 IRA Clasificare

‡ Substrat etiopatogenic

IRA functionala (prerenala)

Scaderea debitului cardiac

± IMA
± Embolie pulmonara
± Pericardita cu tamponada
± Tahicardii
± IC severa
± Chirurgie cardiaca
 IRA Clasificare

‡ Substrat etiopatogenic

IRA functionala (prerenala)

Cresterea rezistentelor vasculare renale

Organica: embolii, tromboze, stenoze

Functionala
» Anestezie
» Consum AINS
 IRA Clasificare

‡ Substrat etiopatogenic

IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Obstructia renovasculara
Afectiuni ale microvascularizatiei renale
Necroza tubulara acuta (NTA)
Nefritele interstitiale
Depozite intratubulare obstructive
IRA clasificare
‡ Substrat etiopatogenic
IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Obstructia renovasculara
-obstructia A. renale
placa aterosclerotica,
tromboza,
embolism,
vasculite
-obstructia V. renale
tromboza
compresiune
IRA clasificare
‡ Substrat etiopatogenic

IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Afectiuni ale microvascularizatiei renale si

glomerulilor
- glomerulonefrite si vasculite
- purpura trombotica trombocitopenica
- sindrom hemolitic uremic
- CID
-LES
IRA clasificare
‡ Substrat etiopatogenic

IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Necroza tubulara acuta (NTA)

‡ cauza:
‡ - ischemica - IRA prerenala
‡ -complicatii obstreticale (hemoragia postpartum)
‡ - toxica-exogena-antibiotice
‡ -substante de contrast
‡ -solventi organici
‡ -endogena -hemoliza
‡ -acid uric
 IRA clasificare
‡ Substrat etiopatogenic

IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Nefritele interstitiale
‡ -cauza:
‡ -alergie -antibiotice(rifampicina)
‡ -diuretice
‡ -infectii -bacteriene (leptospiroza)
‡ -virale (CMV)
‡ -infiltrativa (leucemii)
IRA clasificare

‡ Substrat etiopatogenic

IRA renala (intrinseca, organica) 10 20%

Depozite intratubulare obstructive

- proteine din mielom
-acid uric
-oxalati
-acyclovir
 IRA Clasificare

‡ Substrat etiopatogenic

IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

Obstructia se poate instala la nivel :
- ureteral ( cheag de sange, calcul)
- colului vezical vezica neurogena
- hiperplazie prostatica
-uretral strictura
- valve congenitale
 IRA prerenala
HIPOVOLEMIE
‡ (hipoperfuzie)

Oxidul Biosinteza dePG(PG baroreceptori

nitric E2,PC)
Activarea
-SNV simpatic
-Sistemului RAA
Dilatatia arteriolei ce determina eliberarea de
aferente
NA A II ADH

Constrictia arteriolei
Mentinere RFG
eferente
constanta

Vasoconstrictie in teritoriile Retentie renala de

vasculare neesentiale H2O si Na
 IRA intrinseca renala
‡ Cele mai intalnite forme sunt:
‡ - IRA ischemica
‡ - IRA nefrotoxica, ce induc frecvent necroza tubulara acuta(NTA)

‡ IRA ischemica -3 faze

‡ -faza incipienta
‡ -faza de stare
‡ - faza de recuperare a functiei

‡ IRA nefrotoxica
‡ -toxice exogene -medicamente(antibiotice)
‡ -solventi organici(toluen)
‡ -toxice endogene pigmenti(Hb)
 IRA postrenala
In functie de vechimea fenomenului
obstructiv , se disting:
-stadiul timpuriu
-filtrarea glomerulara continua=> cresterea presiunii intraluminale in
amonte de sediul obstructiei cu:
-distensia -ureterului proximal
-pelvisului renal
-sistemului caliceal
-scaderea RFG
- apare o crestere a fluxului sangvin renal
-Stadiul tardiv
- survine vasoconstrictia arteriolara ce determina scaderea RFG.
INVESTIGATII BIOLOGICE SI PARACLINICE

‡ HLG - anemie (prin hemodilutie)

‡ Uree, creatinina, acid uric ² valori serice crescute;
scaderea Cl creatinina
‡ Ionograma ² hiperkaliemie, hiponatremie de dilutie,
hipocalcemie
‡ Acidoza metabolica - pH scazut, pCO2 scazuta
(compensare respiratorie),
‡ pentru diagnosticul etiologic: coagulograma (SHU,
CID), serologie streptococica + C3, CIC (GNAPS),
anticorpi antinucleari (LES), IgE, eozinofile
(nefropatii interstitiale), examene toxicologice, CPK
(mioglobinurie), haptoglobina (hemoglobinurie),
hemoculturi (sepsis), amilazemie (pancreatita)
INVESTIGATII BIOLOGICE SI PARACLINICE

‡ Sumar de urina
± albuminurie importanta in IRA intrinseca
± sediment patologic: leucocite, hematii, cilindri,
celule epiteliale tubulare - in special in IRA
intrinseca
‡ Biochimie urinara - modificari de pH urinar,
densitate urinara, osmolaritate urinara,
concentratia Na+ urinar, eliminare urinara a ureei si
creatininei (diagnosticul diferential al IRA)

,
‡ Urocultura
INVESTIGATII BIOLOGICE SI PARACLINICE

‡ Explorari imagistice - ecografie renala si

cardiaca, Rx toracic/abdominal, cistografie,
scintigrafie renala, nefrograma izotopica, CT
abdominal - pot evidentia cauza IRA si/sau
aprecia capacitatea functionala renala
‡ ECG - modificari produse de hiperkaliemie
‡ FO - expresia edemului cerebral sau a HTA
Insuficienta Renala
Cronica
 IRC

- IRC este un sindrom cronic caracterizat

prin
scaderea capacitatii rinichiului de a-si
asigura functiile ca urmare a unor leziuni
organice ireversibile bilaterale sau
unilaterale pe rinichi unic.
 Etiologie

± Nefropatii glomerulare40 60%

± Nefropatii interstitiale 20%
- Neobstructive: pielonefrita cronica, toxic-medicamentoase,
metabolice, nefropatia endemica balcanica
- Obstructive: nefropatia obstructiva
± Nefropatii vasculare 5%
± Nefropatii ereditare si boli renale chistice 10%
- Adult: BPADA, Sd. Alport
- Copil: nefronoftizia, oligomeganefronia
 Etiologie

± Boli metabolice cu afectare renala

- Diabet zaharat
- Nefropatia urica
- Nefrocalcinoza
± Alte cauze: pionefroze, hidronefroze, TBC renala,
tumori renale, tubulopatii cronice.
 Clasificarea fiziopatologica a IRC
‡ IRC globala (glomerulara si tubulara)
‡ IRC partiala
1. Glomerulara datorata:
-perturbarii filtrarii glomerulare (scleroze glomerulare, glomerulite)
-alterarii filtrului glomerulare (sindroame nefrotice)
2.Tubulara datorata:
-perturbarii mecanismelor de control ale functiilor tubulare
=> clasificare
-topografic: -insufiiente tubulare proximale
-distale
-proximo-distale
-functional:- insufiiente tubulare globale
- partiale
 Patogeneza
A) Teoria nefronului patologic
- -Alterarea difuza inegala si incompleta a tuturor nefronilor de catre
ag. etiologic, astfel ca toti nefronii asigura functiile rinichiului.
- -consecinta reducerii numarului de nefroni:
-modificari cantitative constau in:
-reducrea filtrarii glomerulare
-scaderea fluxului plasmatic renal
-diminuarea capacitatii de transport a substantelor secretate
Scaderea capacitatii de excretie a rinichiului bolnav.
-modificari calitative
- -cresterea raportului dintre clearance-ul unei substante si proportia filtrarii glomerulare a
substantei respective
-modificari defective (redau instalarea insuficientei functionale partiale)
- scaderea capacitatii de conservare a Na
-scaderea productiei si excretiei de amoniu
-reducerea capacitatii de dilutie si concentratie.
 Patogeneza

B) Teoria nefronului intact

- Presupune reducerea numarului de nefroni intacti de catre agentul
etiologic ,functiile rinichiului fiind asigurate de nefronii sanatosi care devin
Hiperfunctionali.
-mecanisme:
- hipertrofia / hiperplazia nefronilor restanti permitand cresterea filtratului
glomerular/nefron si a capacitatii tubulare de transport.
- modificari ale functiilor glomerulare prin hiperinfuzarea si
hiperinfiltrarea nefronilor restanti.
-modificari ale functiilor tubulare pt sporirea capacitatii de transport
tubular
 RETENTIA AZOTATA
- produ ilor de catabolism B) creatinina
azotatt cu molecul mic în C) Acidul uric
sânge i esuturi D) Alte guanide
uree ‡ - metilguanida
creatinin - acid guandidinsuccinic
acid uric E) Compusi aromatici:
A) Ureea ‡ - acizi fenolici
produc ia de uree - aminele aromatice
‡ F) Poliamidele:
aportul proteic
- putresceina
catabolismul proteic
eliminarea de uree Si multe altele
RFG
 Efecte metabolice - uremie
Hipotermia apare prin inhibitia
pompei de Na+(cu rol in producerea
energiei bazale) de catre toxinele Metab. lipidic -trigliceridemie
(stimulata de uremie)
uremice;

Metab.glucidic- apare
Metab. Proteic -intoleranta la
intoleranta la glucoza prin: proteine prin scaderea eliminarii
-rezistenta periferica la insulina metabolitilor azotati
-deficit intracelular de K+
-acidoza metabolica
-acumulare de metaboliti toxici
uremici
- c% unor hormoni(STH Glucagon)
 tulburari ale echilibrului hidric in IRC
Fiziopatologie(cauze)
*scaderea filtratului
glomerular
*scaderea capacitatii
tubulare de secretie a NH3 si
H+
*tulburarea echilibrului
glomerulo-tubular cu scaderea
reabs ureei, Na, Ca,Mg,
fosfatilor si acidului uric
Manifestari(efecte)
-deshidratarea extracelulara
(dat pierderii de Na)
-deshidratarea celulara (dat
pierderii hidrice fara Na)
-hiperhidratare extracelulara
(sdrm edematos prin retentie
de Na)
-hiperhidratarea celulara (prin
retentie de H2O sau pierdere de
Na)
 Tulburarile echilibrului acido-bazic
Fiziopatologie (conditii)
scaderea elimin rii de
amoniu si acizi organici
(excretie
scazuta de H+ ioni)
alterarea reabsorb iei de
bicarbonat
acidifierea distal a
urinii este mai bine
conservat
biologic
pH < 7.38
PaCO2 < 35 mmHg
bicarbonat standard < 20
mEq/l
baze exces < - 3 mMol/l
STARE: acidoza metabolica
Tulburarile metabolismului fosfocalcic

Principala cauza: hiperparatiroidismul

‡ - a) eliminarilor renale de fosfati calcemiei
‡ - b) sintezei de 1,25 (OH)2 D3
± - absorbitia intestinala de Ca si P
± - miopie proximala
± - modificarea sintezei
‡ - d) reducerea degradarii hormonului
‡ - e) alterarea relatiei Ca2+ seric/PTH

Defecte in mineralizarea oaselor

‡ - a) deficitul de vit D
‡ - b) intoxicatia cu Al
‡ - c) P x Ca
‡ - d) alterarea maturarii colagenului
‡ - e) tulburari in cristalizarea fosfatului de Ca in cristale de
‡ hidroxiapatita
‡ - f) acidoza metabolica
 Modificarile organelor si sistemelor
Modificari pulmonare
*Edem pulmonar uremic (plamanul uremic)
- Cauze:- hiperhidratarea
- IVS
- permeabilitatii capilare

*Pneumonita uremica - forma avansata de EPU

* Pleurita / pleurezie uremica
* Calcificari pulmonare
Modificari cardio-vasculare
*HTA
*Cardiopatia ischemica ateroscleroza accentuata
* Pericardita uremica
Modificarile organelor si sistemelor
TULBURARILE GASTRO-INTESTINALE SI HEPATICE
- stomatita uremica
-Hemoragii
-hipofunc ia pancreasului exocrin
TULBURARILE ENDOCRINE
o nivelul plasmatic al hormonilor
insulina
PTH
glucagonul
STH
aldosteron
q nivelului plasmatic al hormonilor
eritropoetina
corticosteroizi
tiroxina
 Modificarile organelor si sistemelor
TULBURARILE HEMATOLOGICE
ANEMIA ----MECANISME
deficit de eritropoetina sinteza renal
deplasare la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei
hemoliza
raspuns inadecvat la eritropoetin
inhibitori ai eritropoiezei
TULBURARILE IMUNOLOGICE
-modificari ale imunitatii -umorale
-celulare
TULBURARI REUMATOLOGICE
- miopatia uremica
- bursita uremica
TULBURARI OCULARE
ochiul rosu uremic
 TULBURARILE OSOASE
Osteopatia uremica (foto)
deficit de vitamina D
intoxica ia cu aluminiu
q produsul fosfo- calcic
alterarea sintezei i matur rii colagenului
alterarea cristaliz rii fosfatului de calciu în hidroxiapatit
acidoza metabolic
TULBURARILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL
encefalopatia uremica
intoxica ia cu aluminiu
edemul cerebral datorat hipertensiunii arteriale
azotemia sever
acidoza metabolic
medicamente (peniciline,, fenotiazine)
 Investigatii
-se urmareste:
-stabilirea bolii cauzatoare
-gradarea IRC
-se determina :
ureea ,creatinina si acidul uric
Cl uree, Cl creatinina
densitatii si osmolaritatii urinare
ionograma sangvina si urinara
-prin ecografie renala se apreciaza dimensiunile rinichilor
-pentru determinarile organice (cord ,plaman)