STUDII EPIDEMIOLOGICE

NOŢIUNEA DE RISC
 CATEGORII DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

I. Studii descriptive (observaţionale transversale) → lansarea

ipotezelor
• cazuri raportate
• serii de cazuri
• studii ecologice (de corelaţie)
• studii de prevalenţă (studii transversale)
II. Studii analitice → demonstrarea ipotezelor
• Observaţionale etiologice:
- studiul caz-martor
- studiul de cohortă
• Studii intervenţionale: trialuri clinice
III. Meta-analiza → verificarea ipotezelor
IV. Studii de analiza deciziei → aplicarea în practică.
 I. STUDII DESCRIPTIVE
• Scop: raportarea unui fenomen de sănătate şi
punerea în evidenţă a variaţiilor distribuţiei
bolilor şi ale factorilor de risc în populaţie, în
funcţie de caracteristicile: de persoană, de spaţiu
şi de timp descriu apariţia bolii sau a
factorului de risc într-o populaţie

• servesc la elaborarea unor ipoteze privind

asociaţia unor factori de risc şi efectul acestora
(boală, deces, insatisfacţie, invaliditate
disconfort), dar nu pot verifica aceste ipoteze
 1. CAZURI RAPORTATE
• = primul pas al unui studiu observaţional
• comunicate caracteristicile unui singur caz (care este neobişniut dintr-un motiv
sau altul)

2. SERII DE CAZURI
• gruparea mai multor cazuri individuale raportate

3. STUDII DE CORELAŢIE
• corelarea unui factor presupus de risc cu incidenţa, prevalenţa sau mortalitatea
unei boli
• corelarea frecvenţei factorilor de risc cu frecvenţa bolnavilor la nivelul unei
populaţii, în perioade diferite de timp sau în populaţii diferite, în aceeaşi perioadă
de timp

4. STUDII DE PREVALENŢĂ
• analizează prezenţa unui factor dat sau a unei boli într-o populaţie P, la un
moment precis t, fără să facă referire la trecut şi fără să urmărească evoluţia lor în
viitor
 II. STUDII ANALITICE
• Scop: determinarea rolului posibil al unuia sau mai multor factori
în etiologia sau tratamentul unei boli – permit evaluarea asocierii
între expunere şi boală

• verifică ipoteze enunţate anterior → plecând de la un model sau de

la rezultatele unui studiu descriptive (Exemplu: studiul Doll →
1950 - 1954)

• răspund la întrebarea de ce?

 III. TRIALURILE CLINICE

 controlează în mod direct o ipoteză elaborată

descriptiv şi verificată analitic, factorul de risc
sau de protecţie fiind administrat de către
cercetător
 STUDIILE DE COHORTĂ
Cohorta = grup de persoane inclus într-un studiu, care a fost supus
acţiunii unui eveniment asemănător şi care a fost urmărit în timp, în
scopul reevaluării stării de sănătate

• mai sunt denumite şi studii prospective sau studii de urmărire

Scop: - evaluarea incidenţei unei maladii

- stabilirea unei relaţii de la cauză la efect între factorul
de risc şi boală

Exemple:
• Studiul Framingham – Dowber, 1980
• The British Doctors Study – Doll şi Hill, 1964
• The US Nurses’ Study – Stampfer et al., 1988
 STUDIILE DE COHORTĂ
Principii de desfăşurare
• selecţia subiecţilor → funcţie de prezenţa sau absenţa factorului
de risc studiat (expuşi şi neexpuşi)

• ambele grupuri vor fi urmărite în decursul timpului (săptămâni,

luni, ani de zile) → se va înregistra eventuala apariţie a bolii
(consecinţa expunerii la factorul de risc)

• cele două grupuri → să fie cât mai reprezentative şi să asigure o

comparabilitate maximă

• rezultatele → extrapolate la întreaga populaţie din care provin

eşantioanele
 STUDIILE DE COHORTĂ
Avantaje
• forma cea mai riguroasă a studiilor epidemiologice
neexperimentale

• nu sunt necesare repetările → se analizează o singură expunere

• permit determinarea incidenţei şi a riscului relativ

• utile → pentru studiul efectelor tardive / cronice ale unor agenţi

cauzali

• nu sunt influenţate de idei preconcepute

• convenabile pentru studiul bolilor mai frecvente

 STUDIILE DE COHORTĂ
Dezavantaje
• necesită perioade lungi de timp

• sunt costisitoare

• nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare

→ De ce nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare ?

• necesită un număr mare de subiecţi pentru ca rezultatele să fie

statistic reprezentative

• există riscul pierderii cazurilor pe parcursul desfăşurării

studiului
 STUDIILE DE COHORTĂ
Interpretarea rezultatelor
• cu ajutorul tabelului de contingenţă “2 X 2” → permite
evaluarea factorului investigat ca fiind de risc, indiferent sau
de protecţie

• factorul de risc = caracteristică individuală sau colectivă

endogenă (proprie individului) sau exogenă (de mediu) care
creşte probabilitatea de apariţie a unei boli fără a exclude
relaţia de cauzalitate

• factorul protector ~ atunci când probabilitatea de apariţie a

unui eveniment este redusă
 Exemplu:
- o cohortă de 2.585 persoane → 508 au HTA
- cohortă → urmărită timp de 18,5 ani
- 244 de participanţi la studiu → boală renală → 91 HTA.
Fără boală
Boală renală
renală (non- Total
(bolnavi)
bolnavi)

HTA (expuşi) 91 417 508

Fără HTA
153 1924 2077
(ne-expuşi)

Total 244 2341 2585

Direcţia studiului: →
•se calculează incidenţa (I), riscul relativ (RR) şi riscul atribuabil.
 STUDIILE CAZ-MARTOR
Scop: - evaluarea frecvenţei FR asociaţi în grupul de bolnavi (cazuri)
faţă de cel al martorilor indemni la boala respectivă
- precizează dacă printre persoanele afectate de o anumită maladie
există o mai mare frecvenţă a expunerii la FR decât printre
persoanele sănătoase

• se utilizează pentru a investiga cauzalitatea unor boli rare, şi pentru

investigarea cauzalităţii multiple

Exemple:
• estrogenoterapia postmenopauză şi cancerul de endometru
• fumat, stress, regim alimentar bogat în grăsimi animale = FR
pentru BCV
 STUDIILE CAZ-MARTOR
Principii de desfăşurare

• selecţia subiecţilor → funcţie de prezenţa sau absenţa bolii în

studiu (cazuri, respectiv martori), iar FR - studiaţi în trecut
(studii retrospective)

• grupul martor - să aibă aceeaşi expunere la FR implicaţi în

producerea îmbolnăvirilor ca şi pacienţii luaţi în studiu

• cele 2 grupuri trebuie să aibă caracteristici similare (vârstă, sex,

profesie, obiceiuri alimentare, zonă geografică, condiţii de mediu
etc.)
 558 cazuri cu neoplasm ovarian
607 martori fără afecțiunea studiată

Nr. sarcini la Cazuri Martori OR IC

termen
0 159 107 1 -

1 77 90 0,60 0,41 – 0,89

2 139 179 0,60 0,42 – 0,84

≥3 183 231 0,53 0,37 – 0,75

Sursa: Tung K.H., Wilkens L.R., Wu A.H. et al. Effect of anovulation factors on pre- and postmenopausal ovarian cancer risk:
revisiting the incessant ovulation hypothesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2005; 161 : 321-329.
 STUDIILE CAZ-MARTOR
Avantaje
• necesită perioade scurte de timp → utile în urgenţele
epidemiologice

• sunt repetabile

• sunt relativ ieftine

• număr mic de subiecţi anchetaţi

• se poate analiza relaţia dintre o maladie şi mai mulţi factori de

risc
 STUDIILE CAZ-MARTOR
Dezavantaje
• erori greu măsurabile în alegerea grupului caz-control
• repetările pot fi motivate de idei preconcepute
• nu poate fi determinată incidenţa
• riscul relativ este determinat cu aproximaţie

Interpretarea rezultatelor
• → cu ajutorul tabelului de contingenţă “2X2”
 Exemplu:
-studiu caz-martor: relaţia consum de carne de cal - trichineloză → selectate 112
persoane diagnosticate cu această afecţiune → 111 au fost expuse
- grupul de martori = 63 de persoane fără trichineloză → 12 nu au fost expuse
riscului
Direcţia studiului: ↓
Trichineloză Fără trichineloză
(cazuri) (martori)

Carne de cal (expuşi) 111 51

Fără carne de cal

1 12
(ne-expuşi)
Total 112 63

•estimarea riscului relativ se face prin calcularea

raportului şanselor (odds ratio sau riscul relativ estimat).
NOŢIUNEA DE: RISC RELATIV,
RISC ATRIBUABIL, ODDS RATIO
 RISCUL ABSOLUT (RA)
• = probabilitatea de apariţie a unui eveniment
(problemă de sănătate, boală, deces) pe o
perioadă de supraveghere determinată (zile,
luni, ani)

- Dacă este vorba de probabilitatea de a fi atins

de o boală → riscul absolut este exprimat ca
incidenţa bolii în populaţia respectivă
 RISCUL RELATIV (RR)
- raportul dintre incidenţa bolii la subiecţii
expuşi şi incidenţa aceleiaşi boli la
neexpuşi
- acest tip de risc răspunde la întrebarea: de
câte ori subiecţii expuşi au mai multe
şanse faţă de cei neexpuşi, de a face
boala?
 Bolnavi Non-bolnavi Total

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

Incidenţa la expuşi RA la expuşi

RR = --------------------------- = --------------------------
Incidenţa la neexpuşi RA la neexpuşi
a
I expuşi = -------- = RA expuşi
(a + b)
a(c + d)
RR = ----------
c(a+b)
c
I neexpuşi = -------- = RA neexpuşi
c+d
 RISCUL RELATIV (RR)
Interpretare
• cu cât RR este mai mare, cu atât este mai mare asocierea
dintre factorul de risc studiat şi boală
• dacă RR = 1 (sau apropiat de 1), riscul de apariţie al bolii
este acelaşi în prezenţa sau absenţa FR (deci acesta nu este
FR)
• daca RR < 1, există o asociere negativă a bolii cu FR
(acesta nu este un FR, ci un factor protector).

• pentru ca asociaţia epidemiologică dintre FR şi boală să fie

dovedită, riscul relativ trebuie să fie supraunitar (RR > 1).
 RISCUL RELATIV (RR)
Boală renală Fără boală renală
Total
(bolnavi) (non-bolnavi)
HTA (expuşi) 91 417 508
Fără HTA
153 1924 2077
(ne-expuşi)
Total 244 2341 2585

RR = I exp / I neexp = RA exp / RA neexp

I exp = RA exp = (91 / 508) x 100 = 17,9 %

I neexp = RA neexp = 153 / 2077 x 100 =7,3 %

RR = 2,45 → RR > 1 → există o asociere pozitivă între FR şi boală.

- Riscul celor care au HTA de a face boală renală este de 2,45 ori mai
mare comparativ cu riscul celor care nu au HTA.
 RISCUL ATRIBUIBIL (Ratr.)
• exprimă diferenţa dintre incidenţa în populaţia expusă
şi incidenţa în populaţia neexpusă (diferenţa dintre
două riscuri absolute)
• ne arată cu cât este mai mare riscul de îmbolnăvire la
expuşi faţă de neexpuşi
• se mai numeşte exces de risc
• reprezintă proporţia din riscul individual care poate fi
legată exclusiv de factorul studiat şi nu de alţi factori →
efectul real al expunerii la factorul de risc
R atr. = I exp – I neexp = RA exp – RA neexp.
• se interpretează în funcţie de 0 (zero)
 RISCUL ATRIBUABIL (Ratr.)

Pentru exemplul anterior

Ratr. = I exp – I neexp = 17,9% - 7,3% = 10,6%
- ne indică efectul real al expunerii la
HTA → ne arată că 10,6% din
cazurile de boală renală sunt
atribuibile HTA
 ODDS RATIO (OR)
• probabilitatea ca o boală să apară poate fi exprimată
ca probabilitate (risc) sau cotă (odds)

• odds (cota) = raportul dintre probabilitatea de a face

boala şi probabilitatea de a nu face boala

• Odds ratio (OR) → interpretat ca o estimare

indirectă a RR atunci când nu este posibilă
calcularea lui → aplicată în studiile caz – martor →
exprimă riscul relativ când boala este rară
 cazuri martori
expuşi a b

ne-expuşi c d
Total a+c b+d

Şansa de expunere a cazurilor la FR:

proporţia cazurilor expuse a / (a+c)
Odds caz = --------------------------------------- = ------------------ = a / c
proporţia cazurilor neexpuse c / (a+c)

Şansa de expunere a martorilor la FR:

proporţia martorilor expuşi b / (b+d)
Odds mart. = -------------------------------------- = --------------- = b / d.
proporţia martorilor neexpuşi d / (b+d)

Odds caz a/c axd

OR = ------------------ = --------- = --------
Odds martor b/d bxc
 ODDS RATIO (OR)
Interpretare
• În bolile la care prevalenţa în populaţie < 10%,
OR ~ RR
• valorile crescute ale OR indică o puternică
asociere între boală şi expunerea la factorul de
risc
• dacă valoarea OR este apropiată de 1, între
boală şi expunere nu există relaţie
• dacă OR < 1 asocierea este de tip negativ
(factorul are un efect protectiv)
 Trichineloză Fără trichineloză
(cazuri) (martori)
Carne de cal (expuşi) 111 51
Fără carne de cal
1 12
(ne-expuşi)
Total 112 63
 Exercițiu
Se cercetează relaţia dintre cancerul ovarian şi
endometrioză. Au fost incluse în studiu 2098 cazuri şi
2953 femei fără cancer ovarian. Dintre femeile cu
cancer ovarian 177 au făcut endometrioză, iar dintre
cele fără cancer 184 au fost expuse.
1. Ce tip de risc trebuie să calculăm într-un astfel de studiu?
2. Cum interpretăm valoarea obţinută?
3. Dacă studiul ar fi de cohortă, cum ar trebui să formulăm
cerinţele şi să interpretăm rezultatele?

SURSA: Francesmary Modugno, Roberto B. Ness, Gleen O. Allen, Joellen M. Schildkraut, Faith G. Davis, Marc T.
Goodman: Oral contraceptive use, reproductive history and risk of epithelial ovarian cancer in women with and
without endometriosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191: 733-740