Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SPLINEI
1
Obiective
• Să înțelegem:
– Funcțiile splinei
– Bolile care interesează splina implicând chirurgia
– Indicațiile splenectomiei
– Riscurile și complicațiile splenectomiei
– Profilaxia infecțiilor postsplenectomie
2
Istoric
• Zacarello în 1549 realizează prima
splenectomie - ?
• Péan a descris prima splenectomie cu succes -
1865
• În 1916, Kaznelson (Praga) utilizează cu succes
splenectomia în PTI
• M. Campos Cristo – 8 cazuri de splenectomie
parţială - 1962
3
ANATOMIE
G:125-150 g; D:15/8/3 cm
0,1% din greutatea corporală, 5-6% (300 ml/min) din DC
Conţine 25% dintre macrofagele fixe
Gray’s anatomy 5
Poulin EC s.a. - Figure 3.
Suspensory ligaments of
the spleen
6
ANATOMIE
Poulin EC s.a.
8
MORFOLOGIE
Circulaţie:
-Închisă (10%)
-Deschisă (90%)
10
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia hemodinamică (8% din MER)
– Reglator al circulaţiei portale
– Rezervor volemic (nesemnificativ la om)
– Devine semnificativ în cazul splenomegaliilor
din unele boli hematologice eritrocitare
– Depozit pt. plachete
11
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia hematopoietică
• Din luna a 3-a a vieţii intrauterine până în luna a
7-a
• După naştere numai limfopoieză şi
monocitopoieză
• Funcţia hemolitică
• Eritroliza se desfăşoară în mai multe etape:
1. Sechestrare
2. Fagocitoză sau distrugere extracelulară
12
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia de filtrare
– Filtrarea propriu-zisă a sângelui
(hemosiderina, particule străine, bacterii)
– Pitting (înlăturarea particulelor din citoplasma
eritrocitară)
– Culling (filtrarea celulelor senescente,
periculoase sau modificate)
13
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie antixenică
– Prin filtrare
– Opsonizare si distrucţia germenilor prin fagocitoză
– Producţia de tuftsină (Nishioka, 1972), opsonina,
properdina, interferon, fibronectina
– Răspuns imunitar
• Răspuns imun cu producere de Ig M şi, ulterior de Ig G
• Reţinerea limfocitelor T si B si reglarea răspunsului imunitar
(apariţia celulelor cu memorie, maturarea limfocitelor T)
14
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie endocrină ??
– Corelaţii cu celelalte glande endocrine (în
splenomegalii – efect inhibitor) – ex. sd.
infantilo-nanic din hipersplenism
– Hormoni proprii (insuficient cunoscuţi)
15
FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie metabolică
– Schimburi şi intermedieri
– Eliberare de substanţe prin hemodistrucţie
– Depozit pentru anumite componente
16
CLINICA, INVESTIGATII
• Splina normală este doar percutabilă
• LABORATOR:
– Hemogramă, frotiu etc.
• IMAGISTICA:
– Radiologie clasică, ecografie, CT, RMN,
angiografie, splenoportografie, scintigrafie
17
ANOMALII SPLENICE
• Anomalii de poziţie:
– Ectopică (prin relaţie cu gonada stângă)
– Dislocată (flotantă, mobilă)
• Se poate angaja chiar în orificii herniare! – excepţional
• Poate contacta aderenţe (splina fals ectopică)
• Complicaţii:
– Torsiunea pediculului splenic de la stânga la dreapta
(legea Kustner) conduce spre tulburări circulatorii
(stază, tromboză venoasă, infarct, gangrenă) sau chiar
rupturi splenice
18
ANOMALII SPLENICE
• Clinica:
– Dureri abdominale
– Examenul clinic găseşte “tumora”
– Asocierea altor malformaţii poate ridica suspiciunea
– Durerea apare frecvent prin torsiunea pediculului
19
ANOMALII SPLENICE
• Tratament chiurgical:
– Splenopexia în cazuri selecţionate (operaţia Rydygier,
operaţia Bardenhauer) – posibile doar în splinele
dislocate mobile
– Splenectomia
20
Splina flotantă
21
Spleen in left iliac fossa. Torsion of the pedicle.
25
LOCALIZAREA SPLINELOR ACCESORII
27
Asplenia
• Sindromul Pearson (insuficienţă pancreatică,
anemie sideroblastică)
• Sindrom Stormorken (trombocitopenie şi
mioză)
• Sindrom Smith-Fineman-Myers (retard mental,
nanism, criptorhidism)
28
HIPERSPLENISMUL
• Chauffard, Dameshek (1947)
– Splenomegalie
– Citopenie
– Hiperplazie medulară
– Amendarea fenomenelor după splenectomie?
• Mecanismul hipersplenismului este
sechestrarea crescută în splină
29
Generalități
• 2 cm sub rebord pentru fiecare g sub normal
de Hb
• Hipersplenismul primar este rar
30
ETIOLOGIA HIPERSPLENISMULUI
M. Kumar, F. Gross
33
SPLENOPATII VASCULARE
34
Anevrismul splenic
• Cel mai frecvent anevrism visceral
• 0.04-1% postmortem
• Raport B:F = 1:2
• Localizat în 80% cazuri pe trunchiul arterial
• În 25% sunt multiple
35
Anevrismul splenic
• Etipatogenie:
– Ateroscleroza + htp, leziuni parietale arteriale congenitale,
infecţii, micoze, traumatisme
– Necroza pancreatică
• Clinica: necaracteristică sau absentă (în absenţa complicaţiilor)
• Ex. – radiologie, ecografie, CT, arteriografie selectivă
36
Anevrismul splenic
• De obicei asimptomatic
• Ruptura – aspect de hemoragie acută similară
rupturii splenice
• ½ din rupturi apar la pacienți sub 45 de ani
– 25% sunt femei gravide!
37
Anevrismul splenic
• Complicaţii;
– Fisura
– Ruptura
• Tratament: chirurgical
– Splenectomia
– Ligatura pre- și postanevrism + splenectomie parțială
• Embolizarea poate fi o opţiune
38
Infarctul splenic
• Etiopatogenie:
– Afecţiuni emboligene CV (endocardita, valvulopatii
etc.)
– Afecţiuni hematologice (sd. mieloproliferative,
policitemia vera, hemoglobinopatii)
– Afecţiuni inflamatorii, infecţioase (paludism)
– Vasculopatii splenice (volvulus, anevrisme, htp)
– Afecţiuni de vecinătate (pancreatită cu tromboză de
venă splenică)
39
Morfopatologia infarctului splenic
40
Infarctul splenic
41
Clinica
• Latent sau nu
• Dureri în hipocondrul stâng
• Iradiere spre torace şi epigastru si umărul
stâng
• Apărare musculară
• Revarsat pleural stâng
• Splenomegalie
42
Infarctul splenic
• Tratament:
– Profilactic
– În cele asimptomatice – fără tratament
– Chirurgical (splenectomia)
43
FISTULA SPLENICĂ ARTERIO-VENOASĂ
• Este rară
• Poate fi:
– Congenitală, familială (sd. Alport)
– Dobândită (posttraumatică, pancreatită, ateromatoasă, infecţioasă,
postsplenectomie)
• Răsunet hemodinamic asupra sistemului portal şi asupra
circulaţiei sistemice
44
FISTULA SPLENICĂ ARTERIO-VENOASĂ
• Dg:
– Ecografia şi varianta Doppler, CT
• Tratament chirurgical:
– rezecţie cu refacerea axelor arteriale (rar posibilă),
– splenectomie
45
CAUZE DE SPLENOMEGALIE
Infecţii: Boli hematologice:
› Acute (mononucleoză etc.) › Boli hemolitice
› Subacute şi cronice (TBC, › Boli mieloproliferative
endocardita subacută)
› Diverse
Proliferari imune şi
granulomatoze: Neoplasme:
› Artrită reumatoidă, LES etc. › Hematologice (ex. leucemii)
Vasculite: › Intrinseci (sarcoame)
› Poliarterită nodoasă etc. › Metastatice
Splenomegalii congestive: › Benigne
› Intrahepatice Diverse:
› Obstr. de v. portă, splenică › De acumulare
› Obstr. de vv. hepatice › Chiste
› De cauză cardiacă
46
Teste
• Hemoleucograma
– Citopenie sau proliferări
– Anemie
• Frotiu sanguin
• Fosfatază alcalină
• Acid uric
• Electroforeza
• Puncție medulară
47
Imagistică
• Ecografie
• CT
• RMN
• Scintigrafie
48
Splenomegalie
49
Evaluare
• Clinică
• Laborator
• Imagistică
50
Tratament
• Se adresează cauzei
• Splenectomia este indicată doar în anumite
situații
51
Indicațiile splenectomiei sau terapiei
prin iradiere
Indicații Exemple
Sindroame hemolitice în care Sferocitoză
splenomegalia mărește anemia în Talazemie
situația unor eritrocite deja
modificate
Pancitopenie severă cu Boli de depozit (Gaucher,
splenomegalie mare Niemann-Pick etc.)
53
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Hipertensiunea portală:
– Caracteristic – trombocitopenia
– Splenectomia are indicaţii relative!
• Tromboza de venă splenică
54
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Trombocitopenia:
– Cea mai frecventă indicaţie
– PTI – trombocitopenie, megakariocitoza fără
splenomegalie (la copil se face tratament medical)
– Trombocitopenia refractară asociată LES beneficiază
de splenectomie
– La fel la cei cu etiologie SIDA
• Hipersplenismul secundar
55
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Boli mieloproliferative:
– În cele cu citopenie
• Infecţii (abcese)
• Afecţiuni vasculare:
– Infarct splenic
– Torsiune de pedicul
– Ruptura de vase splenice (rar)
– Anevrism de vase splenice (rar)
– Fistula arterio-venoasa splenică
56
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• În Hodgkin pentru
stadializare (controversat
azi)
– În 10% sediul primar al
bolii este splina
• În unele limfoame non-
Hodgkiniene (rar este
necesară splenectomia)
58
INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Bolile parazitare:
– Echinococoza splenică (rară)
– Paludismul (în complicaţii, profilactic în corectarea
hipersplenismului)
– Leishmanioza
– Schistostomiaza
59
Chist hidatic splenic
60
Boala Gaucher
62
Ruptura spontană de splină la
femeia gravidă
• Cazuri raportate – 71
• Riscul este extrem pentru mamă cât şi pentru
făt
63
Rupturi de splină pe fond patologic
• 1842 (Bodichon) la un fost soldat din legiunea
franceză care la necropsie prezenta modificări
de tip patologic
• Infecţii, neoplazii, boli de depozit, cumarinice
64
Splenectomia
71
Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/
Splenectomia laparoscopică
75
OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION (OPSI)
78
Schema de vaccinare
• Cu 2 săptămâni înainte sau la două săptămâni
după splenectomie – vaccinare
• Vaccinuri:
– vaccin polivalent pneumococic (Pneumovax 23) –
repetă la 5 ani
– vaccin Haemophilus influenzae b (Hib)
– Vaccin meningococic (groups A, C, Y, W-135) toxoid
difteric conjugat (Menactra) – 16-55 ani
– Vaccin meningococic polizaharidic ((Menomune-
A/C/Y/W-135) - >55 ani
79