Traumatismele splinei

Generalităţi

• Bontă – 25%, penetrantă – 7%

Intraoperator (20% din splenectomiile)

• Colectomie stânga
• Chirurgie gastrică
• Operaţii pentru herniile hiatale

• Operaţiile repetate (aderenţe)

• ≈ 5% de trauma închisă – ruptura tardivă a hematomului (zile-săptămâni)

 Gradul leziunii

Gradul Tipul leziunii Descrierea leziunii

I Hematom H subcapsular <10% din suprafaţă

Lacerare L capsulei <1cm profunzime
II Hematom H subcapsular 10-50% din suprafaţă;
H intraparenchimatos <5cm în D
Lacerare L 1-3 cm profunzime, fără implicarea vaselor
trabeculare
III Hematom H subcapsular >50% din suprafaţă sau persistent;
H subcapsular sau H intraparenchimatos erupt;
H intraparenchimatos >5 cm în D sau persistent
Lacerare L >3 cm profunzime sau cu implicarea vaselor
trabeculare
IV Lacerare L cu implicarea vaselor segmentare şi ale hilului cu
devascularizarea majoră (>25% din splina)
V Lacerare Splina complet distrusă
Vasculară Lezarea vaselor hilului cu devascularizarea splinei

Moore EE, et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma 1995;38:323.
 Tratamentul non-operator

• Copii – posibilitatea mai înaltă de sepsis postsplenectomie

• Este posibil ~ 25% pts cu trauma închisă

Condiţii:
1. Stabilitatea hemodinamică
2. Lipsa peritonitei
3. Lipsa leziunilor asociate, care necesită tratament chirurgical
4. Necesitatea în hemotransfuzie ≤ 2 Un
5. <55ani ?
 Angioembolizarea arterei splenice

• Metoda adjuvanta la tratamentul non operator in leziuni de grad inalt

1. Embolizare a arterei splenice proximale: Distal de la artera pancreatică dorsală.
2. Embolizare selectivă distală: rata mare de eșec! .
!!!Indicat în extravazarea de contrast sau pseudo-anevrism
 Tratament nonoperator nereusit apare in:

-Instabilitate hemodinamică (BP sistolică <90 mmHg în ciuda resuscitării adecvate)

-Vârsta> 55 ani
-> 4 unități de sânge transfuzat pentru a menține un nivel de Hb peste> 10 g / dl
- Leucocitoză persistentă
- Apariția sau agravarea semnelor de iritare a peritoneului
-Dinamica imagistica negativa a leziunei splenice (USG/CT)
-Sindromul compartimentului intraabdominal (presiune intravesicală> 20 cm H2O).
 Pregătire preoperatorie

• Imunizarea contra Pneumococcus, Hemophilus Influenza B şi

Meningococcus cu 2-3 săpt pînă la operaţia
• În caz de splenectomie pentru trauma – postoperator
• Discontinuarea anticoagulantelor (aspirin, warfarin, vit.E)
• Profilaxia trombozelor venoase profunde

• Cefalosporine perioperative
• Steroizi perioperative (+/-)
• Masa trombocitară – numai după ligaturarea a.lienale
 Sepsis postsplenectomie
Importanţă:
• Mortalitatea – x200 ori
• Incidenţa pneumoniei, septicemiei, meningitei – x166 ori
• Incidenţa sepsis-ului fulminant – 0,3% (copii), 0,1% (adulţi) 2/3
din cazuri – în primii 2 ani

Patofiziologie:
• Clearance-ul bacterian ↓
• Fagocitoza ↓
• Producerea opsoninilor ↓
• Producerea IgM ↓

Profilaxie:
• Amînare splenectomiei pîna la 6 (2) ani
• Vaccinarea presplenectomică
• Antibioticoprofilaxia
 Acces chirurgical

• Mediană – splenectomie ca o parte a procedeului operator

• Subcostală stânga
• Bisubcostală – splenomegalie

• Burilet – sub flancul stâng

• Departator mecanic
• Chirurgul – din dreaptă de pacient
 Splenectomie în cazul traumei

Mobilizarea lig.splenorenal, Divizarea şi ligaturarea Identificarea şi ligaturarea a. şi

splenodiafragmal şi aa.gastrice scurte v.lienale în hilul splinei
splenocolic. Exteriorizarea
splinei în plagă
 Particularităţi tehnice

• Hemostaza provizorie
• Reinfuzie (?)
• Vizualizarea bună a flexurii lienale a colonului
• Ligaturarea aa.gastrice scurte – fără peretele gastric
• Divizarea posterioară – glanda adrenală stînga
• Tamponarea temporară a spaţiului retroperitoneal
• Vizualizarea bună a cozii pancreasului
• Ligaturarea arterei lienale, apoi – venei
• Ligaturarea arterei proximale cu 2 ligaturi
• Controlul hemostazei
• Drenare
 Splenectomie laparoscopică

• Splenomegalie – contraindicaţie relativă

• Dimensiuni obişnuite (purpura trombocitopenică idiopatică) – metoda preferabilă

• Experienţa înaltă în chirurgie laparoscopică

Poziţia bolnavului şi plasarea trocarelor

Splenectomie laparoscopică

• Ligaturarea (clamparea) a.lienale

• Plasarea splinei în container
• Morcellator

• Conversia ≈ 5%
• Durata operaţiei – cu 30-60 min mai mare
• Morbiditatea – egală
 Prezervarea splinei în trauma

• Condiţii necesare

• Deschiderea bursei omentale

• Clamparea temporară a a.lienale

(ţesut pancreatic, plăci
aterosclerotice)
 Prezervarea splinei în trauma – splenorafie

Splenorafie -chirurgia de prezervare a

parenchimei splinei (Tehnica este dictată
de gradul leziunii splenice)

• Tamponarea temporară

• Mobilizarea splinei în plagă

• Diatermocoagulare

• Ligaturarea ramurilor a.lienale

• Copii – suturarea simpă

• Adulţi – suturarea cu patch (Teflon,

peritoneum, oment)

• Adeziv fibrinic – în ruptură

• Suturare cu fir rezorbabil

• Debridare rezectionala.
 Prezervarea splinei în trauma – plasa

• Rupturi capsulare • Breşa pentru hilul

• Plasa – acid poliglicolic • Adeziv fibrinic
• Ligaturarea vaselor gastrice scurte • Aplicarea strînsă
 Prezervarea splinei în trauma – alte metode

• Ligaturarea a. şi v.lienale (păstrarea vaselor gastrice scurte) –

păstrarea funcţiei

• „Inclavarea” splinei

• Tehnici endovasculare
 Lezarea intraoperatorie incidenatală

• Chirurgie gastrică, colonului stâng, herniei hiatale

• Divizarea precoce a aderenților perisplenice

• Meşa retrosplenică

• Departătoarele manuale

• Ruptura minoră a capsulei

 Lezarea intraoperatorie incidenatală

Tehnici hemostatice:
• Tamponarea temporară
• Pelicule hemostatice (Gelfoam®, Avitene®)
• Suturarea (cu ligaturarea vaselor, cu oment, cu Teflon® patch)
• Suturi 1-0, material absorbabil (Prolene 3-0)
 Rezecţia splinei – programare

• Hipersplenism (20-25%)
• Ruptura traumatică la copii

• Imunizarea

Trei ramuri arteriale:

• Superioară – 20-25%
• Centrală – 60-70%
• Inferioară – 10-20%

Suplimentar:
• Aa.gastrice scurte
• A.gastroepiploică
Rezecţia splinei

• Divizarea lig. gastrosplenic şi

splenorenal

• Deschiderea lig.gastrocolic cu
păstrarea vaselor gastrice scurte şi
a.gastroepiploice

• Ligaturarea arterelor (din anterior) cît

mai aproape de parenchim

• Ligaturarea venelor respective (din

posterior)
Rezecţia splinei

• Bisturiu sau diatermocoagulare

• Păstrare a 5 mm de ţesut
devascularizat – reducerea
necesităţii în hemostază
 Prezervarea splinei în trauma – splenectomie partiala

•
Gradul IV - V de leziune
splenică poate sa necesite
rezectie anatomică , inclusiv
ligaturarea arterei lobare
 Complicaţiile postsplenectomie

Schimbări hematologice
• Trombocitoză
• Leucocitoză

• În 24-48 ore după splenectomie → săptămâni, luni

• Particule Howell–Jolly

Complicaţii pulmonare
• Atelectaze a lobului inferior stîng

Hematom subdiafragmal
• Durerea, greţuri, vomă, febră
• USG, CT
• Drenarea ecoghidată

Abces subdiafragmal
• Infectarea colecţiei (hematomului) – lezarea organului cavitar
• Drenarea ecoghidată
 Complicaţiile postsplenectomie

Perforaţia gastrică
• Necroza (ligatura) – leziune directă
• Radiografia cu gastrografină

Leziunea colonului
• Conservativ – închiderea spontană a fistulei
• Chirurgical – rezecţia flexurii lienale

Fistula pancreatică
• Conservativ – (1-3 săpt) dieta 0, octreotidă (50-100 mg x 3 ori/zi s.c.)
• Chirurgical – pancreatectomie distală sau PJA Roux

Tromboza în sistemul venos portal

Sepsis postsplenectomie
 Splenoză
Buchbinder JH, Lipkoff CJ. Splenosis: multiple peritoneal splenic implants following abdominal injury. A
report of a case and review of the literature. Surgery. 1939;6(6):927-934

• Scurgerea pulpei lienale în cavitatea abdominală

• Hematogenă (cazuri de splenoză hepatică)

• Păna la 50-67% (seroasa intestinului, mezenteriu, peritoneum, diafragma)

• Localizarea extraperitoneală (cavitatea toracică, organe ginecologice, cicatricii
postoperatorii)

• Capacitatea funcţională (?)

• USG (-), CT (-), scintigrafia Tc 99 (+)

• Management – înlăturarea nodurilor simptomatici

Autotransplantarea ţesutului lienal

40 x 40 x 3 mm
Clipse metalice

Pisters PW, Pachter HL. Autologous splenic transplantation for splenic

trauma. Ann Surg. 1994 Mar;219(3):225-235.
 Autotransplantarea ţesutului lienal

• Trombocitoză postsplenectomie ↓
• IgM – norma
• Particule Howell-Jolly ↓
• Scintigrafie Tc 99 – ţesut lienal funcţional

• Incidenţa infecţiilor ↓
Mangement a traumatismului splenic