BRONHOPENUMOPATIA CRONICA

OBSTRUCTIVA
Dr. Liliana Dragomir
Ce este BPOC?
◦ Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o boala caracterizată prin
limitarea fluxului aerian, incomplet reversibilă

◦ Limitarea fluxului aerian> progresivă, asociată cu un răspuns inflamator anormal al

plămânilor la particule şi gaze nocive.
Bronşita Cronică
= tuse + expectoraţie:
 în majoritatea zilelor
 > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv
 fără altă cauză

= termen CLINIC util

Factori de Risc
Gazdă: Mediu (expuneri):
◦ deficitul de 1-antitripsină ◦ fumul de tutun
◦ hiperreactivitatea bronşică ◦ pulberi şi gaze ocupaţionale

?
◦ dezvoltarea plămânului ◦ poluare casnică şi de exterior
◦ infecţii
◦ status socio-economic

? ?
?
Fiziopatologie
◦ Hipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliară
◦ Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie
◦ Anomalii ale schimbului gazos
◦ Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar cronic (+
policitemie secundară)
◦ Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi disfuncţie
musculară scheletică)
Obstrucţia fluxului de aer
◦ Cauze ireversibile:
◦ Fibroza şi îngustarea căilor aeriene
◦ Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)
◦ Pierderea suportului alveolar al peretelui bronşiilor mici (distrucţie
alveolară)

◦ Cauze reversibile
◦ Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi exsudat în bronşii
◦ Bronhoconstricţie
◦ Hiperinflaţie dinamică în expir
Tablou clinic
◦ Cele 2 fenotipuri clasice Fletcher:
A = emfizematos (pink puffer) B = bronsitic( blue bloater)
Simptome
◦ Tuse cu expectoratie (istoric de bronsita cronica) - uneori absenta
◦ Dispnee
◦ expiratorie
◦ variabila interindividual
◦ progresiva in ani (efort mare  repaus)
◦ Spute hemoptoice
◦ ±Simptome de SAS (sindrom de apnee in somn) (SAS + BPOC = overlap)
Semne fizice
◦ obezitate  caşexie
◦ frecventa respiratorie variabila
◦ torace cu diametre crescute
◦ hipersonoritate
◦ diminuarea murmurului vezicular
◦ expir prelungit
◦ raluri sibilante si ronflante
Semne fizice de severitate
◦ utilizarea muschilor accesori, tiraj
◦ FR > 25/min
◦ AV > 110/min
◦ oboseala muschilor respiratori
◦ balans toraco-abdominal
◦ flapping tremor
◦ alterarea constientei
Radiografia toracică
◦ Hiperinflaţie:
◦ diafragme jos situate şi plate
◦ spaţiu retrosternal crescut
◦ vascularizaţie periferică diminuată
◦ hipertransparenţă difuză
◦ desen pulmonar “sarac”
◦ +/- bule de emfizem
◦ CT: initial la luarea in evidenta; preoperator în chirurgia bulelor gigante; suspiciune de
neo (weezing localizat)
ECG - semne de CPC
◦ rSr’ în V1
◦ R6 < S6
◦ S1S2S3 / S1Q3
◦ Â-QRS > 110º
◦ P pulmonar

◦ R dominant în V1 cu ST-T negativ

Diagnostic Diferenţial
◦ Astm
◦ Tuse cu expectoraţie cronică:
◦ bronşiectazii
◦ tuberculoză
◦ Dispnee:
◦ insuficienţa ventriculară stângă (congestivă)
◦ bronşiolita obliterantă
◦ Hemoptizie:
◦ cancer pulmonar
◦ tuberculoză
Tratamentul BPOC
◦ Controlul expunerii:
◦ oprirea fumatului
◦ controlul expunerii profesionale si ambientale
◦ Tratament de fond:
◦ bronhodilatatoare
◦ corticosteroizi
◦ oxigenoterapie
◦ reabilitare
◦ Tratamentul exacerbărilor
Oprirea fumatului
◦ SINGURA măsură terapeutică care influenţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte
supravieţuirea)

◦ metode farmacologice:
◦ substituţie nicotinică
◦ bupropion

◦ metode nefarmacologice
 Obiectivele in tratamentul
BPOC
• Ameliorarea simptomelor
• Ameliorarea tolerantei la efortul fizic Pacientii ating un control zilnic mai
bun al simptomelor şi evita
• Prevenirea şi tratarea exacerbarilor exacerbarile
• Prevenirea şi tratarea complicatiilor

• Ameliorarea statusului de sanatate Pacientii pot sa beneficieze de o

calitate a vietii cat mai buna

• Încetinirea progresiei bolii

• Prevenirea mortalitatii Reducere a riscurilor viitoare

Adaptat dupa Ghidurile Initativei Globale pentru Boala Pulmonara Obstructiva Cronica (GOLD), 2006. Disponibil la http://www.goldcopd.com/
Bronhodilatatoare
SN SIMPATIC METILXANTINE
 ADRENERGICE
RECEPTOR 2 ADRENERGIC FOSFODIESTERAZA

cAMP 5’-AMP

CA+ DEPOZIT CA+ DISPONIBIL

BRONHODILATATIE BRONHOCONSTRICTIE

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC ANTICHOLINERGICE

SN PARASIMPATIC
2-agonist cu durata scurta de
actiune (BADSA)
◦ inhalator

◦ salbutamol / terbutalina

◦ eficienta similara cu anticolinergic

◦ la nevoie / regulat 2 puff la 4-6 ore

◦ folosirea regulata - posibil tahifilaxie

◦ efecte adverse mici

2-agonist cu durata lunga de
actiune (BADLA)
◦ inhalator

◦ salmeterol / formoterol

◦ regulat 2 puff la 12 ore

◦ eficienta similara cu anticolinergic

◦ fara pierderea efectului (tahifilaxie)

◦ efecte adverse minime

Anticolinergice
◦ inhalator

◦ bromura de ipratropium / oxitropium

◦ eficienta similara cu 2-agonist

◦ regulat 2-6 puff la 6 ore

◦ practic fara efecte secundare

Teofilina retard
◦ 1-2/zi
◦ bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratori
◦ efecte secundare mai importante dar rareori severe
◦ alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceasta
◦ ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)
Bronhodilatatoare
◦ Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:
◦ Strategie:
◦ la nevoie: 2-agonist DSA la nevoie
◦ regulat: anticolinergic  2-agonist DLA
◦ alternativa (sau asociere): teofilina retard
◦ Alegere in functie de:
◦ efect
◦ disponibilitate
◦ cost
Corticosteroizi inhalatori
◦ Beneficii:
◦ NU influenteaza rata declinului VEMS
◦ Amelioreaza calitatea vietii
◦ Reduc frecventa exacerbarilor
◦ Indicatii:
◦ VEMS < 50% si exacerbari frecvente
◦ Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-3 luni)
◦ Doza: medie-mare
Oxigenoterapie
◦ Beneficii:
◦ creşterea supravieţuirii
◦ prevenirea agravării HTP
◦ ameliorarea stării de vigilenţă
◦ creşterea pragului de efort
◦ Indicatii:
◦ PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 88%)
◦ PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie
Oxigenoterapie
◦ concentrator de oxigen / oxigen lichid

◦ debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

◦ > 15h/zi (cel puţin nocturnă)

◦ pe termen lung (ani)

◦ la domiciliu
Ventilatia asistata la domiciliu
◦ Non-invaziva (presiune pozitiva)
◦ Beneficiu:
◦ mic in stadiul terminal al BPOC
◦ in asociere cu OT (dar nu prelungeste supravietuirea)
◦ Indicatie (?)
◦ hipercapnie diurna severa
◦ SAS asociat (nocturna)
Metode chirurgicale
◦ Bulectomie

◦ Chirurgie reductionala a volumului pulmonar

◦ Transplant pulmonar
Exacerbare =  simptomelor
◦ Apariţia sau agravarea dispneei
◦  alte simptome:
◦ wheezing şi constricţie toracică
◦ accentuarea tusei
◦ creşterea cantităţii şi purulenţei expectoraţiei
◦ subfebrilitate / febră
◦  semne ale complicaţiilor (CPC, IRA/IRC)
Criterii de exacerbare severă
◦ tulburari de constienta ( vigilentei  somnolenta)
◦ dispnee importanta de repaus
◦ cianoza agravata sau nou instalata
◦ folosirea muschilor accesori
◦ miscari paradoxale abdominale
◦ FR > 25 / min
◦ AV > 110 / min
◦ semne de insuficienta cardiaca dreapta
◦ instabilitate hemodinamica
◦ PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)
Cauze obişnuite Ex-BPOC
◦ infectie traheobronsica
◦ poluare aeriana
◦ 1/3 - necunoscuta
Mijloace terapeutice
◦ bronhodilatatoare
◦ corticosteroizi sistemici
◦ antibiotic
◦ oxigenoterapie controlata
◦ ventilatie asistata
◦ alte
Bronhodilatatoare
◦ 2-agonist cu durata scurta de actiune (BADSA)

◦ Anticolinergic inhalator (AC)

◦ Aminofilina i.v.
BADSA
◦ prima intentie, cel mai eficient
◦ salbutamol sau terbutalina
◦ pMDI / spacer: 2 puff repetat
◦ nebulizare: 5 mg la 4-6 ore
◦ p.i.v.
◦ Efecte adverse:
◦ cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)
◦ tremor
◦ scaderea temporara a PaO2 (vasodilatatie pulmonara)
Anticolinergic
◦ bromura de ipratropium
◦ pMDI / spacer: 2-6 puff la 6 ore
◦ Nebulizare: 0,5 mg la 6 ore
◦ Efecte adverse:
◦ retentie urinara
◦ constipatie
◦ uscarea secretiilor traheobronsice
◦ acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a mastii in cursul
nebulizarii)
Aminofilina
◦ Beneficiu suplimentar limitat
◦ Efecte favorabile pe mm. respiratori si centrul respirator
◦ Asociata in exacerbarile foarte (?) severe
◦ p.i.v. (teofilina baza):
◦ 2,5-5 mg/kgc in bolus i.v.
◦ 0,2-0,7 mg/kgc/ora

◦ Monitorizarea teofilinemiei (ideal 15-20 mg/l)

◦ Efecte adverse numeroase
CS sistemic în Ex-BPOC
◦ Beneficii:
◦ Accelerează rezoluţia exacerbării ( VEMS şi  duratei spitalizării)
◦ Intârzierea apariţiei unei noi exacerbări
◦ Indicaţii:
◦ Exacerbări severe
◦ VEMS < 50%
◦ Doza: prednison 40 mg/zi sau HSHC 200 mg/zi
◦ Durata: 10-14 zile
◦ Supravegherea glicemiei
Ab in Ex-BPOC
-principii-
◦ Tratamentul antibiotic este empiric in functie de:
◦ spectrul etiologic al germenilor izolati in sputa
◦ spectrul local de sensibilitate al acestor germeni
◦ Examenul bacteriologic se recomanda in cazurile grave sau de esec terapeutic
◦ Durata tratamentului este de 5-7 zile
Oxigenoterapie controlata
◦ Masca > Sonda nazala
◦ debit mic (2-4 l/min sau FiO2 = 28-35%)
◦ Obiectiv: PaO2 ~ 60 mmHg, pH > 7.3
◦ Urmarirea permanenta a PaCO2 si a pH (PaCO2 > 10 mmHg
si/sau scaderea pH  suport ventilator)

!! Risc: agravarea hipoventilatiei alveolare, cu accentuarea

hipercapniei si acidoza respiratorie severa
Ventilatie noninvaziva
◦ Indicatii:
◦ Dispnee moderata-severa
◦ Acidoza moderata (pH=7.3-7.35)
◦ FR > 25/min
◦ Contraindicatii (ventilatie invaziva)
◦ Stop respirator
◦ Instabilitate hemodinamica
◦ Tulburari de constienta si/sau necooperant
◦ Cale aeriana instabila (risc de aspiratie, secretii vascoase si/sau in cantitate mare)
◦ Factori locali
Ventilatie invaziva
◦ Dispnee severa
◦ Oboseala muschilor respiratori
◦ Tulburari persistente de constienta
◦ FR > 35/min
◦ Acidoza severa (pH < 7,25)
◦ Hipoxemie severa (PaO2 < 40 mmHg)
◦ Complicatii hemodinamice / alte
◦ Esecul / contraindicatie VNI
Alte metode terapeutice
◦ tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)
◦ hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)
◦ încurajarea tusei,  fizioterapie
◦ evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelor
◦ ± supliment nutritional
◦ terapie antitrombotica (HGMm)
Tratament ambulator
Ttt bronhodilatator
± antibiotic

ameliorare reevaluare Fara ameliorare

CS oral
continua
ameliorare reevaluare
apoi  medicatiei
agravare
reevaluarea
tt de fond internare