Patologie chirurgicala

intestin subtire
Patologie chirurgicala intestin subtire
• 1.Diverticulii intestinului subtire
• 2. Diverticulul Meckel
• 3.Enterite regionale nespecifice
a.acute
b.cronice - boala CROHN
• 4. Tuberculoza intestinului subtire
• 5. Invaginatia intestinala
 1.Diverticulii
intestinului subtire
Diverticulii intestinului subtire
Caracteristici:
• localizarea la nivelul IS este mai rara decat cea duodenala sau
sigmoidiana, cu care se poate asocia,
• se localizeaza mai frecvent pe jejunul proximal, pe marginea
mezenterica, cu dezvoltare intre foitele mezenterului,
• pot fi unici (30%)/multipli (70%),
• mai frecventi la barbati peste 70 ani,

Etiopatogenie:
• congenitali: descoperiti la copil, au in structura sa toate
straturile peretelui intestinal;
• dobanditi: din structura lor lipseste stratul muscular - mai
frecventi,
• hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona
slaba de penetratie vasculara,
• ectazie parietala de origine ischemica, in cazul arteritei
mezenterice.
Diverticulii intestinului subtire
Clinic : latenti,descoperire intamplatoare -80%
-simptomatologie nespecifica:
– dureri cu caracter de crampa, localizate de obicei in cadranul
superior stang al abdomenului sau periombilical, aparand
postprandial, insotite de greata, varsaturi;
– meteorism abdominal;
– episoade diareice;
– sdr. de malabsorbtie cu anemie si scadere ponderala.

Paraclinic: -Video capsula,

-Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml
sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea
radiologica)  plus de umplere, imagine rotunda, regulata,
situata pe marginea concava a intestinului, uneori cu nivel
orizontal hidroaeric.
Diverticulii intestinului subtire
Complicatii:
• Inflamatorii: diverticulita acuta catarala
/flegmonoasa /gangrenoasa,perforatie
diverticulara cu peritonita localizata / generalizata,
plastron diverticular;
• Hemoragice: in cursul unui proces de
diverticulita, prin ulceratie vasculara;
• Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui
proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie
sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor;
• Malignizarea.
 Diverticulii intestinului subtire
Tratament:
Medical:
-regim alimentar de crutare digestiva, medicatie
simptomatica; malabsorbtie – ab + vit. B12, Fe;

Chirurgical:
-se impune in cazul complicatiilor;
-rezectia segmentului intestinal purtator de diverticuli;
-plastronul diverticular se trateaza similar celui
apendicul
Diverticuloza jejunala
2. Diverticulul Meckel
 Diverticulul Meckel
= anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul
juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau
chiste juxtaombilicale, iar persistenta totala a canalului
realizeaza fistula ombilicala congenitala completa.
• prezent la ~2% din populatie, pe marginea antimezostenica, la
aproximativ 70-90 cm de valva ileocecala;
• structura parietala identica cu IS, prezinta structuri limfoide in
submucoasa, iar in 1/3 din cazuri are insule de tesut
heterotopic (gastric-poate dezv.ulcer-; duodenal, jejunal,
pancreatic, colic).
Clinic:
• 70% din pacienti raman asimptomatici pe tot parcursul vietii
(descoperit incidental intraoperator, radiologic sau necroptic);
• 30% se pot complica cu: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie
intestinala.
 Anatomia diverticulului Meckel
 Diverticulul Meckel este unic, antimezenteric, situat pe intestinul
subtire la terminarea arterei mezenterice superioare.
Diverticulul Meckel poate avea o forma vermiculara sau din
contra sa aiba o baza larga de implantare. Varful sau este de
obicei unic sau poate fi si bifid.

 Diametrul mediu este de 2 cm., lungimea variabila intre 1-5 cm

dar exista si diverticul Meckel cu o lungime de peste 10 cm

 De obicei se gaseste liber in catatea peritoneala, alteori varful sau

poate fi fixat la ombilic prin intermediul unei bride congenitale
care este o relicva a canalului vitelin sau sa fie fixat in abdomen
prin aderente inflamatorii

 Exceptional, diverticulul Meckel se poate gasi invaginat in ileon.

Diverticulita Meckel
Rezectie divert.Meckel,anastomoza ,
Ulcerul diverticulului Meckel:
• mai ales la barbati, sub 20 de ani;
• situat in vecinatatea unei zone de heterotopie gastrica (la baza
diverticulului);
• complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea.
Diverticulita acuta:
• histopatologic: forma catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa;
• clinica se confunda cu cea a apendicitei acute;
• forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu
peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian.
Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute:
• diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie);
• diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de
implantare;
• rezectia ileala a segmentului purtator de diverticul cu
EEA.
Tumorile meckeliene:
• sunt rare, manifestandu-se prin complicatii hemoragice sau
ocluzive;
• tip particular de tumora: tumora carcinoida (tumora secretanta
de histamina, histologic benigna, dar cu evolutie clinica
maligna).
Ocluziile intestinale determinate de prezenta diverticulului Meckel
reprezinta 3-5% din totalul ocluziilor.
Ocluzia mecanica cunoaste 3 mecanisme:
• strangularea unei anse prin diverticul lung care se
infasoara “in lasou” in jurul ansei;
• volvulusul intestinal pe un ax determinat de un diverticul
Meckel fixat la ombilic;
• invaginatia intestinala.
Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare.
Hernia Littré = prezenta diverticulului Meckel intr-un sac de hernie
inhinala, femurala sau ombilicala.
3.Enterite regionale
nespecifice
 Enterite regionale nespecifice
Proces inflamator acut sau cronic de patologie
obscura ce intereseaza portiuni de
dimensiuni variabile ale intestinului subtire,
cu limite nete fata de segmentele limitrofe;
sediul predilect este ileonul terminal.
3a.Enterite regionale
nespecifice acute
 Enterite regionale acute
Se descriu 3 forme anatomoclinice:
1. Enterita regionala acuta simpla
-frecventa mai ales la copil, in general spontan reversibila,
asociata cu limfadenita mezenterica;
-varianta cea mai frecventa: ileita terminala (foliculara), cu
tablou clinic asemanator apendicitei acute (in plus:
diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul
inflamat);
-50% regreseaza total, uneori evolueaza spre ileita cronica,
foarte rar evolueaza spre panileita flegmonoasa si
peritonita prin perforatie;
-jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta
febrila, evolutie grava, spre necroza cu perforatie si
peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica).
 Enterite regionale acute
2. Enterita flegmonoasa
– mai rara, prognostic prost;
– adult tanar de sex masculin, mai frecvent la
nivel jejunal;
– tablou clinic: stare generala mediocra, semne
locale de iritatie peritoneala;
– macrosopic: aspect de supuratie segmentara
cu adenita mezenterica (ansa dilatata,
ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane,
cu ansele vecine si epiploonul aderente la
ansa afectata - plastron);
– evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata
(localizata).
 Enterite regionale acute
3.Enterita acuta ulceronecrotica
– considerata de unii autori ca entitate
aparte, iar de altii o manifestare
supraacuta a unei enterite flegmonoase;
– evolueaza rapid spre necroza parietala
si perforatie (sfacelarea ansei), cu
afectarea profunda a starii generale,
frisoane, febra, tendinta la colaps.
 Enterite regionale acute
Tratamentul enteritelor acute:
• formele necomplicate: tratament medical
(repaus digestiv, antibiotice, antiinflamatoare),
iar daca este descoperita intraoperator se
novocainizeaza mezenterul;
• formele complicate cu ocluzii sau peritonita:
interventie chirurgicala de urgenta cu viza
curativa (enterectomie segmentara) sau
paleativa (derivatie digestiva interna).
3b.Enterite regionale
cronice

BOALA CROHN
 BOALA CROHN
(ileita terminala,enterita granulmatoasă,
colita granulomatoasă)
 Boala Crohn - caracteristici
 30-50 cazuri la 100.000 locuitori
Debut 15-35 ani
Poate interesa oricare segment al tractului digestiv,
inflamatia având caracter segmentar, discontinuu si
asimetric
localizare posibila pe tot tubul digestiv (esofag - rect), dar mai
frecventa la nivelul ileonului terminal;
se caracterizează prin afectarea transmurală a peretelui
intestinal cu implicarea tuturor straturilor şi formarea
granuloame caracteristice - ce prezintă un semn cardinal
al BC.
 Potential remarcabil de complicatii
intestinale/extraintestinale
 Rezectia segmentului inflamat nu este curativa,
inflamatia avand tendinta de a recidiva într-un interval de
 Boala Crohn ( BC ) - definiţie
• Este o afecţiune inflamatorie nespecifică a
tubului digestiv, care poate afecta orice
segment al acestuia, interesând peretele în
toată grosimea sa, şi a cărui marcă
morfopatologică este constituită de granulomul
epitelio-giganto-celular.
• Localizare:
- ileonul terminal - 30%
- ileo-colonică > 50%
- Colonică =20-25%
- orice segment al tubului digestiv (inclusiv
esofag, stomac, duoden, apendice) =1-5%
 Boala Crohn
• Etiopatogenie necunoscuta
• Ipoteza predispoziţiei genetice
• Teoria infecţioasă
• Concepţia autoimunogenezei. Actualmente e cea
mai răspîndită. Rolul de trigger sau factor de
declansare îl joacă autoantigenii exprimaţi pe
epiteliul bolnavului ce determină o autoagresiune
imunologică.
• Concepţia vasculară. Presupune ca factor
determinant evoluţia vasculitei.
 BOALA CROHN

Manifestările clinice ale bolii Crohn

se divizează în

• manifestări intestinale

• manifestări extraintestinale (15-20%)

 oftalmopatii

cardiomiopatii
vasculopatii
afecţiuni ale organelor
parenchimatoase
(hepatopatii, nefropatii)

osteoarticulare cutanate
 Boala Crohn
• Fazele evolutive :
• acută,
• subacută ,
• cronică
• In raport cu comportamentul clinico-patologic:
• forma inflamatorie (non-stenozanta, non-
penetranta)
• forma stenozanta
• forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese :
 Boala Crohn
• Manifestări clinice generale în perioadele de
activitate:
• - febră, frisoane
• - oboseală
• - alterarea stării generale
• - afectarea calităţii vieţii şi performanţelor
socio-profesionale
 Boala Crohn -Manifestari clinice

 Simptomele caracteristice BC intestin subtire(ileon):

 diaree cu caracter apos, exploziv, sau severă cu steatoree
 + durere abdominala + scadere ponderala ± stare subfebrila

 Simptomele caracteristice BC colonice:

 diaree + HDI + durere abdominala ± stare subfebrila ± scadere
ponderala ± manifestari perianale si extraintestinale,
 +tenesme,defecatie imperioasa in coafectare rectala
 Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv sup. :
 disfagie, odinofagie, scadere ponderala
 sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata,
varsaturi)
 Boala Crohn - manifestari clinice
 Diareea
 caracter diurn si nocturn(2-4/zi)
 voluminoasa(int.subtire) sau de volum redus, cu scaune
numeroase, frecvente, tenesme, defecatie imperioasa (colon)
 Durerea abdominala
-exprima pasajul printr-un segment intestinal stenozat (crampe )
-exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tip
visceral
-apare după mese,- precede defecaţia,- ameliorată de defecaţie
+ greaţă, vărsături, distensie abdominală
 Manifestari constitutionale si extraintestinale
 eritem nodos, uveita, artrita
 Scadere ponderala ,febra, astenie/fatigabilitate
 BOALA CROHN
Ex.Paraclinic
Ex.sange
-Anemie, prin pierderi sanguine / sindromul malabsorbţiei
-Manifestările inflamaţiei (leucocitoză, VSH, CRP )
- hipoalbuminemie şi tulburări electrolitice(malabsorbtie)
.Ex.Radiologic (irigoscopia, contrastare dublă,
roentgenografia în serie a intestinului subţire, fistulografia)
. Endoscopic (colonoscopia cu biopsie ţintită,enterocapsula)
Ex.bacteriologic si parazitologic(infirma tbc.)
. Ecografie,CT,
Enteroclisma RMN
 Boala Crohn
• Endoscopie: esenţială pentru diagnostic
- leziuni aftoide, ulceraţii adânci, liniare
- aspect de piatră de pavaj
- prezenţa unor zone de stenoză inflamatorie
- prezenţa fistulelor
- leziunile pot fi localizate în ileonul
terminal, colon, dar şi în esofag
sau duoden unice sau multiple
 Boala Crohn - date imagistice
• Radiologia: (mult mai puţin fidelă decât endoscopia)
- sunt utile irigografia cu reflux ileal, enteroclisma,
Bariu pasaj cu urmărire la 1,2,3 şi 4 ore
-aspect de pietre de pavaj
-valva ileo cecala rigida,incompetenta
- îngustarea lumenului, zone de stenoză,
- pseudodiverticuli
- prezenţa fistulelor
- ulceraţii liniare
• Ecografia:
- îngroşarea peretelui intestinal
- zone de stenoză sau dilatare
- perforaţia sau fistule
 BOALA CROHN
Mucoasa are de regulă aspect a “pietrelor de pavaj”.
 BOALA CROHN (endoscopie)

Norma Ulcer bineconturat cu marginile

hiperemiate proeminante
ASPECT ENDOSCOPIC
 BOALA CROHN
Complicaţiile:

1. abcese intraabdominale
2. fistule :
-interintestinale
-intestino-tegumentare
-intestino-vaginale
3. Afectări perianale (fistule, ulceraţii, fisuri)
4. Stenoze intestinale/colonice cu evoluţia ocluziei
5. dilataţia toxică a colonului
6. Perforaţii inestinale cu declansarea peritonitei
7. Hemoragii intestinale
8. Malignizare
 Boala Crohn-tratament medicamentos
 Salazopirina & Mesalazina (5-ASA)
 Corticosteroizii (conventionali-prednison
oral,HHC-iv,
6 luni cu scderea progr. a dozelor) Budesonid,
 Imunomodulatoare
 Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP)
 Metotrexat (MTX)
 Ciclosporina A (CyA)
 Agenti biologici (Infliximab-Remicade)
 Antibiotice(Metronidazola cu Ciprofloxacina)
 Probiotice
 Boala Crohn - indicatii chirurgicale
 Cele mai frecvente indicatii :
 forme refractare (pacientilor care nu raspund la terapia
patogenica maximala timp de 7-10 zile)
 RA la terapia medicala (cortico-dependenta)
 prezenta complicatiilor
 Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat;
tratamentul complicatiilor dupa esecul terapiei medicale;
 Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor,
fistulectomii
 Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea
inutila a terapiei medicale ineficiente pentru “evitarea
interv. chir.”
 Principiu: maxima economie (boala Crohn)
4. Tuberculoza intestinului
subtire
 Tuberculoza int.subtire
Etiopatogenie:
• localizarea digestiva a tuberculozei este rara, fiind in 90%
din cazuri o determinare secundara – M. tuberculosis
(restul de 10% - determinare primitiva prin ingestia de
lapte contaminat M. bovis);
• tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV;
• localizarile mai frecvente: ileon, cec;
• cai de inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena
(cea mai frecventa) si limfatica (leziuni de vecinatate
genitale sau ganglionare).
Anatomopatologie:
• leziuni specifice: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc);
• granuloame, ulceratii, ingrosari parietale;
• procese reactionale, inflamatorii ce intereseaza mucoasa,
submucoasa si musculara si se pot solda cu stenoze.
 Tuberculoza int.subtire
Forme clinice:
1. Forma stenozanta:
– 3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica
(mai frecvent pe ileon) si stenoza hipertrofica,
pseudotumorala (mai frecvent la nivelul jejunului);

– de obicei leziunile sunt multiple, etajate, cu dilatatii

intestinale supraiacente;

– clinic: dureri colicative paroxistice, postprandiale,

care se repeta in accese de 10-15 dupa o masa (sdr.
colicilor etajate Koeberle).
 Tuberculoza int.subtire
2. Forma enteroperitoneala:
– localizata de regula in ileonul terminal, invadeaza si
cecul (tuberculoza ileocecala);
– aspect hipertrofic, pseudotumoral;
– evolutia este adesea catre fistulizare la piele sau intr-
un organ de vecinatate;
– caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa
peritoneala;
– clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi,
tumefactie palpabila in FID sau periombilical.
 Tuberculoza int.subtire
3. Forma ulcerata:
– ulceratii bacilare endointestinale, localizate pe
marginea antimezostenica, orientate transversal;
– ulceratiile evolueaza fie cu fibrozare si cicatrizare
stenozanta, fie cu perforatie si peritonita, fie spre
cicatrizare cu refacerea completa a mucoasei si
vindecare spontana;
– clinic: de multe ori latenta sau simptomatologie
nespecifica (dureri pseudoapendiculare, tulburari
dizenterice persistente, hemoragii intestinale,
scadere ponderala);
Tuberculoza int.subtire
Diagnostic:
- IDR la tuberculina (relativ);
- Hemograma – limfocitoza;
- Radiologia cu sulfat de Ba – semnul Stierlin=lipsa de
opacifiere a segmentului iritat;
- Irigografia: scurtarea colonului ascendent,
distorsionarea cecului, insuficienta valvulei
ileocecale (s. Fleischer);
- Colonoscopia: ulceratii, stricturi, pseudopolipi,
biopsie/culturi;
- CT: ingrosari parietale, adenopatii;
- Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparo-tomie
 Tuberculoza int.subtire
Tratament:
• profilaxia: tratamentul precoce al tbc primar, fierberea
laptelui;
• tratament antituberculos: izoniazida + etambutol +
rifampicina;
• tratament chirurgical:
• indicat in stenozele ocluzive cicatriceale si in
forma ulcerata perforata;
• rezectia segmentului afectat in leziunile limitate
sau derivatie interna (ileotransversoanastomoza);
• stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.
5. Invaginatia intestinala
Definitie: existenta unei telescopari a tubului intestinal in el insusi
cu antrenarea mezenterului si afectarea vascularizatiei.
Clasificare: invaginatie simpla (cu 3 cilindri) sau complexa
(dubla - 5 cilindri sau tripla - 7 cilindri).
Sediul de electie este zona ileocecala, unde se disting doua tipuri de
telescopari: ileocecala si, mai rar, ileocolica;
Anatomie patologica:
– la nivelul coletului venele comprimate devin turgescente,
intestinul este congestiv, devine edematos si sangereaza din
mucoasa (hemoragia digestiva este un semn constant in
invaginatii);
– mai tarziu zona afectata se sfaceleaza, apare perforatia cu
peritonita.
Forme clinice:
• invaginatia acuta la sugar: de obicei in primul an de viata, intre lunile
4-8, mai ales la baieti;
• invaginatia adultului: de obicei secundara (tumori, diverticul Meckel,
polipi, tbc).
1. Invaginatia acuta a sugarului:
• clinic: in plina stare de sanatate dureri colicative abdominale
intermitente, vomismente, refuzul alimentatiei;
• ex. obiectiv: palparea tumoretei de invaginatie, TR: sange;
• ex. irigoscopic: stabileste dg., poate fi o metoda terapeutica;
• tratament chirurgical: in cazul in care invaginatia nu se reduce
la clisma baritata; dezinvaginare chirurgicala blanda,
2. Invaginatia adultului:
• evolutia ei este acuta sau subacuta, dar specifica este existenta
formelor cronice;
• formele acute: semnele clinice ale unei obstructii acute;
• forme subacute: tablou ~ stenozele cronice ale IS/colonului;
• formele cronice: evolueaza frust, pe parcursul a sapt/luni cu
posibilitatea dezinvaginarii spontane;
• tratament: chirurgical (dezinvaginare  rezectii segmentare);
dezinvaginarea este dificila in formele ileocolice.