CRIZA HIPERTENSIVA

-În ½ doua a sarcinii – cu toată creșterea marcată a volemiei, ADH nu scade, chiar
crește, determinând retenție de apă (până la 7-8,5 l pe tot parcursul sarcinii)
b. Adenohipofiza
-blocarea FSH și LH
-ACTH, STH, MSH – cresc → semnele de gestație
-TSH – rămâne la același nivel, dar este dublat de HCT (h. Corionic tiroidian)
c. Lobul intermediar – creștere marcată a prolactinei
-la începutul travaliului, PRL este secretată și de decidua placentară
Tiroida
-Nu este o sinteză crescută a hh tiroidieni
-creșterea metab bazal este datorată HCT
Pancreasul
-sarcina este un stress diabetogen, datorită necesității crescute de glucoză pt făt
-răspunsul pancreasului-sinteză și secreție mai mare de insulină
-efectul este contrabalansat de lactogenul placentar și de insulinaza secretată de
placentă.
Suprarenalele
1.Glucocorticoizii – nemodificați cantitativ în gestație
2
-efecte biologice mai mari printr-o legare mai mare
III. Modificările cardiovasculare
-orizontalizarea cordului, Socul apexian se poate palpa în spaţiul IV intercostal, in afara
liniei medioclaviculare.
-creșterea frecvenței cardiace cu 15/min
-crește debitul cardiac cu 35-40%. 5,6-6 l/min în sarcină, 87-89 ml/bătaie
-scade rezistența vasc periferică, prin relaxarea mm netezi, dat progesteronului.
-scade densitatea sangvină, prin hemodiluție
Acești factori compensează creșterea DC, frecvenței și vol sangvin.
Efect: creștere moderată a travaliului cordului matern. Este progresivă
Nașterea – momentul efortului cardiac maxim, datorită durerii, CUD, anxietății
TA-scade în sarcină cu 0,5-1mmHg, dat scăderii rezistenței vasc periferice și a
densității-pot apare varicele, mai ales după 20 săptămâni.
-Volumul sangvin circulant-crește cu 40-50% în utimul trimestru – 1,5-2,5l suplimentar
Mentionăm sindromul de cava (compresia venei cave inferioare in decubit dorsal
de catre uterul gravid, urmata de scaderea intoarcerii venoase), cu tendinta la lipotimie
a gravidei.
Sistemul venos se adaptează astfel: peretii venelor se destind mult; compresia
exercitata de uter pe vena cava inferioara si venelor iliace duce la cresterea presiunii
venoase in membrele inferioare, cu apariţia de varice (membrele inferioare, vulvare) şi in
plexul hemoroidal, cu aparitia hemoroizilor.
Rezistenta vasculara periferica scade, fiind una dintre modificările adaptative
3
esentiale din sarcina.
HTA- Definitie
HTA- crestere a TA pana la o valoare ce determina
leziune vasculara la nivelul organelor tinta (retina, creier,
cord, rinichi, artere mari)
V.N. a TA <120/80

HTA
-factorul 1 de risc pt bolile CV
-50% din mort. si morbiditatea CV e atribuita HTA
 Stadializarea HTA, JNC 7
TAS TAD

N < 120 < 80

pre HTA 120 – 139 80 – 89

std 1 140 – 159 90 – 99

std 2 > 160 > 100

HTA sistolica > 140 < 90

izolata
BP Classification by JNC7 and 2017 ACC/AHA Hypertension Guidelines

Systolic, Diastolic BP JNC7 2017 ACC/AHA

(mm Hg)

<120 and <80 Normal BP Normal BP

120 - 129 and <80 Prehypertension Elevated BP

130 - 139 or 80 - 89 Prehypertension Stage 1 hypertension

140 - 159 or 90 - 99 Stage 1 hypertension Stage 2 hypertension

≥160 or ≥100 Stage 2 hypertension Stage 2 hypertension

Prevalence of Hypertension According to JNC7 and 2017 ACC/AHA
Guidelines

End Point JNC7 2017 ACC/AHA

Prevalence of 31.9 45.6

hypertension (%)

Number with 72.2 103.3

hypertension (millions)
III. Modificările cardiovasculare
-orizontalizarea cordului, Socul apexian se poate palpa în spaţiul IV intercostal, in afara
liniei medioclaviculare.
-creșterea frecvenței cardiace cu 15/min
-crește debitul cardiac cu 35-40%. 5,6-6 l/min în sarcină, 87-89 ml/bătaie
-scade rezistența vasc periferică, prin relaxarea mm netezi, dat progesteronului.
-scade densitatea sangvină, prin hemodiluție
Acești factori compensează creșterea DC, frecvenței și vol sangvin.
Efect: creștere moderată a travaliului cordului matern. Este progresivă
Nașterea – momentul efortului cardiac maxim, datorită durerii, CUD, anxietății
TA-scade în sarcină cu 0,5-1mmHg, dat scăderii rezistenței vasc periferice și a
densității-pot apare varicele, mai ales după 20 săptămâni.
-Volumul sangvin circulant-crește cu 40-50% în utimul trimestru – 1,5-2,5l suplimentar
Mentionăm sindromul de cava (compresia venei cave inferioare in decubit dorsal
de catre uterul gravid, urmata de scaderea intoarcerii venoase), cu tendinta la lipotimie
a gravidei.
Sistemul venos se adaptează astfel: peretii venelor se destind mult; compresia
exercitata de uter pe vena cava inferioara si venelor iliace duce la cresterea presiunii
venoase in membrele inferioare, cu apariţia de varice (membrele inferioare, vulvare) şi in
plexul hemoroidal, cu aparitia hemoroizilor.
Rezistenta vasculara periferica scade, fiind una dintre modificările adaptative
8
esentiale din sarcina.
Stadiul de TA crescuta se trateaza nefarmacologic.
Pentru stadiul 1 (130-139/80-89) se calculeaza riscul CV
la 10 ani.
Daca riscul este sub 10% se trateaza nefarmacologic si
reevaluare la 3- 6 luni.
Daca riscul este peste 10% se trateaza nefarmacologic
si farmacologic.
Pacientii cu DZ si BRC se trateaza de la valori de
130/80 mmhg, tinta TA fiind de sub 130/80 mmHg.
HTA-esentiala (92-94%)
-secundara
reno-parenchimatoasa
reno-vasculara
hiperaldosteronism primar
sindromul de apnee in somn
feocromocitom
sindrom Cushing
hipotiroidism
Hipertiroidism
Coartatia de aorta
Hiperparatiroidism primar
Hiperplazia congenitala adrenala
Hipertensiunea indusa de medicamente si alcool
(contraceptive orale, corticosteroizi, AINS,
ciclosporina,tacrolimus, cocaina, simpatomimetice etc)
-ambele forme de HTA se pot complica cu criza
hipertensiva, urgenta, ce necesita scaderea rapida a
TA ptr. a preveni sau minimiza afectarea ireversibila a
organelor tinta si decesul.

Incidenta crizei hipertensive:

-1% din bolnavii cu HTA
-40-60 de ani
-bolnavii prost tratati, sau netratati
-poate afecta si pacientii normotensivi
Hypertensive Crises—Emergencies and Urgencies
1. In adults with a hypertensive emergency, admission to
an intensive care unit is recommended for continuous
monitoring of BP and target organ damage and for
parenteral administration of an appropriate agent
2. For adults with a compelling condition (i.e., aortic
dissection, severe preeclampsia or eclampsia, or
pheochromocytoma crisis) SBP should be reduced to
less than 140 mm Hg during the first hour and to less
than 120 mm Hg in aortic dissection.
3. For adults without a compelling condition, SBP should be
reduced by no more than 25% within the first hour; then,
if stable, to 160/100 mm Hg within the next 2 to 6 hours;
and then cautiously to normal during the following 24 to
48 hours.
Criza hipertensiva include:
-urgentele hipertensive
-salturile tensionale severe simptomatice (urgente
intarziate).
Urgentele hipertensive
definitie: hipertensiune severa cu afectarea acuta a
organelor tinta.
Necesita reducerea imediata a TA, ptr. a prevenii
afectarea organului tinta.
Urgentele intarziate
definitie: hipertensiune severa fara afectarea acuta a
organelor tinta
Necesita reducerea TA in cateva ore sau zile.
Urgenta hipertensiva este definita prin cresterea TA peste
180/120 mmHg, insotita de leziuni ale organelor tinta.
Mortalitatea la un an este de peste 79% la pacientii
netratati.
Exemple de leziuni ale organelor tinta:
- Encefalopatia hipertensiva
- Avc acut, hemoragic sau ischemic si hemoragia
subarahnoidiana
- IVS acut si EPA acut
- Angina instabila si IMA
- Disectia de aorta
- Eclampsia
- Insuficienta renala acuta
Urgentele hipertensive se manifesta prin:
1.HTA cu evolutie accelerata si maligna
2.Encefalopatia hipertensiva
Aceste doua forme reprezinta prototipul urgentelor
hipertensive
3.HTA din AVC (hemoragic, ischemic), din hemoragia
subarahnoidiana, din traumatismul cranian
4.IVS, EPA
5.Disectia de aorta
6.SCA (AI, IMA)
7.Eclampsia
8.Dupa operatia de By-pass coronarian
9.Sangerari postoperatorii
10.Criza de feocromocitom
11.Medicamente ce interactioneaza cu IMAO
1.HTA accelerata/maligna
-boala sistemica, caracterizata prin:
-crestere brusca, sustinuta a TAD>130-140mmHg
-FO: exsudate, hemoragii, edem papilar
-deteriorare progresiva a functiei renale( cresterea
creatininei, oligurie, proteinurie, hematurie)
-manifestari neurologice:
cefalee severa
tulb vizuale(vedere incetosata, cecitate tranzitorie)
varsaturi
convulsii, paralizii tranzitorii, semne neurologice
de focar, stupor, confuzie, coma
-decompensare cardiaca
Manifestarile neurologice sunt consecinta edemului
cerebral, spasmului vaselor cerebrale, trombilor mici.

Leziunea caracteristica HTA maligne este necroza

fibrinoida a peretilor arterelor mici si arteriolelor, iar
evolutia poate fi oprita de catre tratamentul
antihipertensiv eficient.

Apar semne de anemie hemolitica microangiopatica.

2.Encefalopatia hipertensiva
-semne de HIC:
cefalee
varsaturi
confuzie
somnolenta
tulb de vedere
sincopa
coma
-F.O: exsudate, hemoragii, edem papilar
-TA d >130mmHg
-lipsesc semnele neurologice de focar
Patogeneza encefalopatiei hipertensive:
-este consecinta edemului cerebral, determinat de
cresterea brusca a TA, depasind capacitatea de
autoreglare a creierului.
EH apare la pacientii anterior hipertensivi care prezinta o
crestere acuta a TA sau la pacientii anterior
normotensivi.
Factori precipitanti ai crizei hipertensive:

-anumite medicamente: AINS, contraceptive orale,IMAO,

efedrina, ciclosporina, amfetamine, cocaina,
medicamente simpatomimetice de slabit, agenti
psihotropici, antidepresive triciclice.
-fumatul creste riscul de progresie a TA la criza
hipertensiva datorita disfunctiei endoteliale
Conditii care pot precipita criza hipertensiva:

-Cel mai frecvent criza hipertensiva apare la un pacient cu

HTAE, inadecvat tratat
-Bolile care favorizeaza criza hipertensiva sunt:
boli parenchimatoase renale
HTA-RV
colagenoze (clasic sclerodermia)
vasculite
feocromocitom
sdr de apnee in somn
preeclampsia
 Fiziopatogenie

Factorul trigger al crizei hipertensive este cresterea

rezistentei vasculare sistemice, cauzata de
vasoconstrictorii circulanti ( angiotensina II, NA)
Consecinta cresterii TA este necroza fibrinoida a
arteriolelor in organele tinta, care determina ischemia si
disfunctia organelor tinta cu producerea de substante
vasoconstrictoare, care cresc RVS cu producerea unui
cerc vicios.
Cresteri mari ale TA determina lezarea arteriolelor renale,
rezultand eliberarea de renina, care determina
vasoconstrictie si creste RVS.
Autoreglarea

Rinichii, creierul si inima poseda mecanisme de

autoreglare, ce mentin la un nivel aproape constant
fluxul sangvin, in ciuda variatiilor TA.
TAM>180mmHg, arteriolele cerebrale, pierd capacitatea de
vasoconstrictie.Creste fluxul sangvin cerebral, creste
filtrarea plasmei in substanta cerebrala, apare edemul
cerebral si EH.
TAM=TAD +1/3PP
Diagnostic diferential

1. HTA severa- fara leziuni acute ale organelor tinta(FO,

creier, rinichi). Poate fi scazuta in 24-48h. In criza
HTA, TA trebuie scazuta in 2-3h.
2. Urgente neurologice - anevrism cerebral
- tumora cerebrala
3. Starile de anxietate (determina crestere a TA, care
revine la normal la adm. de sedative)
4. EPA de alta cauza-valvulopatie
Tratament
Scop: scaderea cat mai rapida (min-h) si cat mai sigura a
TA, ptr. a preveni disfunctia permanenta a organelor
tinta.
Nu esta indicata o scadere prea brusca, deoarece apare
hipoperfuzia cerebrala si infarctul cerebral.

In caz de disectie de aorta, eclampsie si criza de

feocromocitom se indica scaderea SBP sub 140 in prima
ora si sub 120 in disectia de aorta
In celelalte situatii se indica scaderea BP cu maxim 25% in
prima ora, apoi pana la 160/100-110, in urmatoarele 2-6
ore si la normal in 24-48 h.
Clasele de antihipertensive
1.antihipertensive, care actioneaza in cateva minute, dar
nu sunt satisfacatoare pt. tratament de lunga durata
-Nitroprusiat de Na
-Nitroglicerina in PEV
-Diazoxid
-Labetalol
-Trimetafan
-Nifedipina
-Enalaprilat
-Nicardipina
-Esmolol
-Fenoldopan
Nitroprusiat de Na
-vasodilatator arteriolar si venos
-de electie in EPA, disectia de aorta, EH, HTA maligna
-PEV continua, in doza de 0,5-0,8ug/kc/min
-reduce rapid TA, inceputul actiunii imediat, dar dupa
oprirea administrarii, efectul dispare
-terapia de peste 48-72h sau la pac cu IR determina
acumulare de tiocianat, rezultand intoxicatie cu tiocianat
(greata, varsaturi, confuzie, tulburari de echilibru, ataxie,
acidoza metabolica)
Trat:-oprirea PEV
-hidroxicobalamina PEV
-nitriti i.v. si tiosulfati
-hemodializa (rar)
Nitroglicerina i.v.

-vasodilatator venos, mai mult decat arteriolar

-PEV continua: 5-100ug/min
-inceputul actiunii: 1-2min
-durata actiunii: 3-5min
-indicatii: -EPA
-HTA dupa chirurgia de by-pass coronarian
-ischemie miocardica
-r.adverse: cefalee, varsaturi, toleranta la adm
Trimetafan

-blocant ganglionar, dilata arteriolele si venele

-PEV continua:0,5-5mg/min
-indicatii: disectia de aorta
HTA maligna
-r. adverse: hipotensiune posturala importanta
Diazoxidul
-vasodilatator arteriolar, nu venos
-cel mai usor de adm. in bolusuri de 50-100mg la 5-10,
pana la TA dorita, sau pana la o doza maxima de
600mg/zi.
- Inceputul actiunii: 5-15min
- Det. retentie hidrosalina(se adm. furosemid i.v.
concomitent) si creste forta de contractie miocardica (se
adm. concomitent beta-blocant)
- C.I in disectia de aorta
- R. adverse: hipotensiune severa
hiperglicemie
hiperuricemie
I.C.C.
Labetalol
-alfa si beta blocant
-adm. in bolusuri de 20-80mg la 5-10min, pana la 300mg/zi
sau in PEV:0,5-2mg/min
-inceputul actiunii: 5-10min
-indicatii: eclampsie
disectie de aorta
feocromocitom
AP, IMA, post by-pass coronarian
rebound la clonidina
-r. adv: hipotensiune posturala simptomatica
-C.I: BS, BAV, ICC IV, AB
Enalaprilat

-formula deesterificata a enalaprilului

-bolusuri de 0,625-5mg la 6h
-inceputul actiunii: 5-15min
-indicatii: HTA maligna
-C.I: sarcina
stenoza bilaterala de AR
IR (cr.>2,5-3,5mg/dl)
Nifedipina sublingual

-10-20mg
-actioneaza in 4-5min
-trebuie evitata in tratamentul crizei hipertensive datorita
riscului de evenimente cardiovasculare( AVC,IMA)
Nicardipina

-antagonist de calciu intravenos

-PEV-5-15mg/h
-se adm. pe cateter venos central
-inceputul actiunii: 1-5min
-indicatii: HTA postoperatorie
-r. adv: hipotensiune, cefalee, tahicardie
Esmololul

-beta blocant cardioselectiv

-inceputul actiunii:1-5min
-indicatii: disectia de aorta
Fenoldopan
-agonist dopaminergic
-doza:0,1-0,3ug/min
-I:5min D30min
-precautii: este contraindicat in glaucom,deoarece creste
presiunea intraoculara.
-r. adv: tahicardie (se administreaza concomitent un beta-
blocant), cefalee, greata
-este benefic in IR, deoarece creste fluxul sangvin renal
2. Antihipertensive , care actioneaza in cateva ore si se
administreaza concomitent cu prima clasa:
furosemid
hidralazina
metildopa
clonidina
IEC
blocanti de calciu
sartani
VII. Modificari tegumentare

- determinate de estrogeni, ACTH, glucocorticoizi.

Pielea apare destinsa, lucioasa (prin hipervascularizatie). Se observă o
hiperpigmentatie caracteristica (linia nigra, vechile cicatrici, cloasma gravidică). .
Sunt patognomonice vergeturile (datorită acţiunii corticoizilor si supradistensiei).
Există o hipersecretie sebacee si sudoripara.

Statica gravidei

Centrul de greutate se deplasează spre anterior, lordoza lombara se

accentueaza. Apare o suprasolicitare a musculaturii dorsale a trunchiului şi a
extensorilor membrelor inferioare. Se observă o hiperlaxitate ligamentara (datorată
imbibitiei de sarcina, acţiunii steroizilor si a relaxinei).

Peretele abdominal

Prin distensia abdominala se poate produce diastazisul dreptilor abdominali sau

mai rar chiar hernii ombilicale.

40
Furosemidul
-vasodilatator venos
-scade volemia
-adm. i. v.-20mg
-poate fi combinat cu alte medicamente din clasa a-2-a

Hidralazina
-vasodilatator
-i.m i.v.-10-50mgla 6h
-p.o.-10-75mg de 4ori/zi
-C.I in disectia de aorta
-indicatii:HTA maligna, eclampsie, sarcina
-r. adv: tahic, AP, retentie lichidiana, sdr. Lupus-like
Metildopa

-inhibitor adrenergic
-p.o: 250-1000mg de 2ori/zi
-i.v:250-1000mg la 4-6h
-ind:HTA maligna, sarcina
-R. adverse: sdr. Lupus-like
test Coombs pozitiv
hipotensiune posturala
Clonidina
-inhibitor adrenergic central
-p.o. initial 0,2mg, apoi 0,1mg la 1h, pana la scaderea
valorilor TA sau maxim 0,7mg
-r. adv: uscaciunea mucoasei bucale
somnolenta, sedare
rebound la oprirea brusca
bradicardia
IEC
Captopril 6,25-75mg de 3ori/zi
Enalapril 5-20mg de 2ori/zi
Quinapril 10-80mg/zi
Ramipril 2,5-20mg/zi
Lisinopril 10-40mg/zi
Trandolapril 1-4mg/zi
Fosinopril 10-40mg/zi
Perindopril 5-10mg/zi
-ind:IC,IMA
-CI: sarcina, stenoza bilaterala de AR
-R. adv: tuse,leucopenie, trombocitopenie, angioedem,
rush urticarian, hiperpotasemie
Blocanti de calciu
Nifedipina
Amlodipina 2,5-10mg/zi
Felodipina 5-10mg/zi
Nicardipina 20-40mg/zi
Diltiazem 30-60mg de 3ori/zi
Verapamil 40-80mg de 3-4ori/zi
-au efect inotrop negativ in grade variate
-CI: IC, BAV2,3
-r. adv: tahicardie, eritem facial, cefalee, edeme periferice,
constipatie
VII. Modificari tegumentare

- determinate de estrogeni, ACTH, glucocorticoizi.

Pielea apare destinsa, lucioasa (prin hipervascularizatie). Se observă o
hiperpigmentatie caracteristica (linia nigra, vechile cicatrici, cloasma gravidică). .
Sunt patognomonice vergeturile (datorită acţiunii corticoizilor si supradistensiei).
Există o hipersecretie sebacee si sudoripara.

Statica gravidei

Centrul de greutate se deplasează spre anterior, lordoza lombara se

accentueaza. Apare o suprasolicitare a musculaturii dorsale a trunchiului şi a
extensorilor membrelor inferioare. Se observă o hiperlaxitate ligamentara (datorată
imbibitiei de sarcina, acţiunii steroizilor si a relaxinei).

Peretele abdominal

Prin distensia abdominala se poate produce diastazisul dreptilor abdominali sau

mai rar chiar hernii ombilicale.

46
Disectia de aorta
nitroprusiat + beta-bloc
trimetafan +beta-bloc
labetalol
EPA
nitroprusiat +diuretic de ansa
NTG +diuretic de ansa
AVC hemoragic/ischemic
nitroprusiat
labetalol
HTA accelerata si maligna
De electie: nitroprusiatul de sodiu
Alternativa: labetalol
De evitat: diureticele

Encefalopatia hipertensiva
De electie: nitroprusiat sau labetalol
De evitat: agentii care deprima SNC
Toxemia de sarcina
Indicate: hidralazina
metildopa
beta-blocant
labetalol
blocantii de Ca- nu de prima linie
-nifedipina
-nu verapamil
Contraindicate: IEC
nitroprusiat
diuretice (scad fluxul sangvin placentar)
VII. Modificari tegumentare

- determinate de estrogeni, ACTH, glucocorticoizi.

Pielea apare destinsa, lucioasa (prin hipervascularizatie). Se observă o
hiperpigmentatie caracteristica (linia nigra, vechile cicatrici, cloasma gravidică). .
Sunt patognomonice vergeturile (datorită acţiunii corticoizilor si supradistensiei).
Există o hipersecretie sebacee si sudoripara.

Statica gravidei

Centrul de greutate se deplasează spre anterior, lordoza lombara se

accentueaza. Apare o suprasolicitare a musculaturii dorsale a trunchiului şi a
extensorilor membrelor inferioare. Se observă o hiperlaxitate ligamentara (datorată
imbibitiei de sarcina, acţiunii steroizilor si a relaxinei).

Peretele abdominal

Prin distensia abdominala se poate produce diastazisul dreptilor abdominali sau

mai rar chiar hernii ombilicale.

50
Criza hipertensiva + modificarea functiei renale
-TA trebuie scazuta, dar nu cu med. ce scad fluxul sangvin
renal
-ind: diuretice de ansa (nu tiazidele, deoarece scad FSR)
blocantii de calciu
IEC (pana la cr.<2,5-3,5mg/dl
vasodilatatoare (hidralazina, prazosin, metildopa)
clonidina
-frecvent se produce o crestere a creatininei in primele
2-3S de la initierea terapiei.
-apoi apare o scadere gradata a cr. La 6L, cr.< creatinina
din criza hipertensiva.
-totusi, majoritatea raman cu o functie renala dereglata
 Intravenous Antihypertensive Drugs for
Treatment of Hypertensive
Emergencies in Patients With
• Acute aortic dissection- Esmolol sau labetalol
• Requires rapid lowering of SBP to ≤120 mm Hg.
• Beta blockade should precede vasodilator (e.g.,
nicardipine or nitroprusside) administration, if needed for
BP control or to prevent reflex tachycardia or inotropic
effect; SBP ≤120 mm Hg
• Acute pulmonary edema Clevidipine, nitroglycerin
Nitroprusside Βeta blockers contraindicated.
• Acute coronary syndromes Esmolol,
labetalol,nicardipine,nitroglycerin
.
• Acute renal failure Clevidipine,fenoldopam,nicardipine

• Eclampsia or preeclampsia Hydralazine,labetalol

nicardipine, metildopa
Contraindicate: IEC, BRA, nitroprusiat, diuretice

• Acute sympathetic discharge (pheochromocytoma)

Clevidipine,nicardipine,phentolamine