Osteoporoza

Carina Mihai
Mihai Bojincă
 Definiție
• Osteoporoza este o suferință metabolică sistemică
osoasă caracterizată de scăderea masei osoase și de
deteriorarea microarhitecturii osoase, modificări care
conduc la scăderea rezistenței osoase și creșterea
riscului de fracturi.

• 1994 Comitetul de experţi al OMS: definiţie operativă a

osteoporozei (OP) = densitate minerală osoasă < -2,5 DS
(DXA) față de valoarea ideală a adultului tânăr.
• Consensus Development Conference, 2001

Kanis J et al., J Bone Miner Res 1994

 Definiție
• Osteoporoza este o suferință metabolică sistemică
osoasă caracterizată de scăderea masei osoase și de
deteriorarea microarhitecturii osoase, modificări care
conduc la scăderea rezistenței osoase și creșterea
riscului de fracturi.

• 1994 Comitetul de experţi al OMS: definiţie operativă a

osteoporozei (OP) = densitate minerală osoasă < -2,5 DS
(DXA) față de valoarea ideală a adultului tânăr.
• Consensus Development Conference, 2001

Kanis J et al., J Bone Miner Res 1994

 Ce este osteoporoza?

Normal
Osteoporoză
 Osul – pe scurt!
• Os cortical – diafize oase lungi, corticală oase
late. Masă osoasă de vârf – 20 – 24 ani
• Os trabecular – epifize oase lungi, interior oase
lungi. Masă osoasă de vârf – 12 – 16 ani
• Celule: osteoclaste, osteoblaste, osteocite și
altele.
• Matrice: colagen tip I, hidroxiapatită (BCP),
proteoglicani, osteonectină, osteocalcină și
altele.
 Osteoclaste
• Celule gigante multinucleate, derivate din precursori
monocito-macrofagici
• Resorbția țesutului mineralizat
• Au pe suprafață RANK (receptor activator al factorului
nuclear kB).
• RANKL (ligand activator al RANK) – sintetizat
osteoblaste, leagă RANK și induce diferențierea,
activarea cu resorbție osoasă și în final apoptoza
osteoclastelor.
• OPG (osteoprotegerina) – sintetizată osteoblaste, leagă
RANKL și inhibă resorbția osoasă.
RANK – RANKL - OPG
 Osteoclaste
• IL-1, IL-6, TNF alfa, TGF beta – stimulează
sinteza OPG

• PTH, 1,25vitamina D, PGE2 – inhibă sinteza

OPG

• IL-1, IL-11, TNF alfa, PTH, 1,25vitamina D,

PGE2 – stimulează sinteza RANKL
 Osteoblaste

•Derivate din celule pluripotente stromale

•Formarea și mineralizarea osoasă

•Osteoblastele + osteoclastele formează unitățile

de remodelare osoasă (BMU)
 Osteocite
• Derivate din osteoblaste
• Interconectate într-o rețea – integritate și
rezistență os
Apoptoză osteocite
• Precede osteoclastogeneza
• Crește postmenopauză
• Crește cu înaintarea în vârstă
• Crește sub tratament cu glucocorticoizi
 Fiziologie osoasă
• Masă osoasă de vârf: aprox. între 20 – 30 ani.
Platou apoi scădere
Factori care influențează câștigul osos:
• Aspecte genetice
• Hormoni sexuali normali
• Aport vitamina D, calciu și proteine în creștere
• Exercițiul fizic
• Modelare osoasă – creștere. Remodelare osoasă
în timpul vieții adulte: osteoresorbţie /
osteoformare
 Variația masei osoase cu vârsta

Menopauza

Crestere Masa osoasa

activa de de varf
masa osoasa
Masa osoasa

Pierdere lenta
de masa
osoasa

Modelare si remodelare remodelare

10 20 30 40 50 60 70 80

Varsta (ani)

Graph adapted from: Finkelstein JS. Cecil Textbook of Medicine. 21st ed. 1999:1366-1373.
 Epidemiologie
• Îmbătrânirea globală a populației
• Fracturi osteoporotice - 50% femei caucaziene
și 20% bărbați peste 50 ani
• Cele mai frecvente fracturi sunt vertebrale
• Osteoporoza poate determina orice formă de
fractură
• După prima fractură osteoporotică riscul unei
noi fracturi crește de 4 ori!
 Factori de risc
• Sex feminin. Menopauză precoce
• Vârsta înaintată
• Masă osoasă de vârf mică
• Greutate corporală scăzută/ BMI scăzut
• Rată rapidă pierdere osoasă
• Fracturi prevalente și în AHC fracturi șold
• Fumat, alcool, glucocorticoizi. Boli inflamatorii
• Risc de căderi
 Clasificarea osteoporozei (OP)
Osteoporoze idiopatice (primare) și secundare
Osteoporoză idiopatică (primară)
•Osteoporoza comună tip I postmenopauză
•Osteoporoza comună tip II (tardivă sau de
vârstă)
•Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr
•Osteoporoza idiopatică juvenilă
 Osteoporoze secundare 1
• Boli endocrine: hipercorticism, hipogoandism,
hiperparatiroidism, hipertiroidism, acromegalie
• Boli digestive: malabsorbție, rezecții gastrice,
ciroză biliară primitivă, malnutriție
• Boli inflamatorii cronice: PR, SA, BII
• Boli metabolice: diabet, hemocromatoză
 Osteoporoze secundare 2
• Boli hematologice: mielom, mastocitoza,
metastaze
• Induse de medicamente:glucocorticoizi,
heparină, metotrexat, anticonvulsivante
• Alcool
• De imobilizare / a cosmonauților
• Genetice: osteogenesis imperfecta, Ehlers –
Danlos, Marfan
 Etiopatogenie
• OP postmenopauză: deficit estrogenic
• Creștere turnover osos
• Apoptoză osteoblaste
• Crește nr. și durată viață osteoclaste.
• Producție crescută: IL-1, IL-6, TNF, M-CSF,
RANKL
• Scădere OPG
• Alterare trabecule
 Etiopatogenie 2
OP postcortizonică:
•Scădere absorbție digestivă și creștere pierdere
renală calciu
•Creștere reactivă PTH
•Inhibare osteoblaste
•Blocare efecte favorabile hormoni sexuali
•Răspuns individual variabil
OP boli inflamatorii: inflamație, medicații,
imobilizare, amenoree, deficit vitamina D, etc
 Aspecte clinice
• Asimptomatică fără fracturi
• Scădere înălțime, accentuare cifoză toracică,
dureri lombare, dorsolombare.
• Risc căderi: probleme vedere, coordonare,
mers, sedative, boli neurologice,
reumatologice
• Fracturi osteoporotice frecvente: coloană,
antebraț distal, col femural, humerus etc
 Fracturi vertebrale
• Joncțiune toracolombară
• Dureri palpare, percuție, respirație. Săptămâni
• +/- compresii radiculare / medulare
• Scădere înălțime, accentuare cifoză toracală și
lordoză lombară.
• Disfuncție ventilatorie restrictivă, sațietate
precoce, dureri cronice, limitare activitate
• Accentuarea osteoporoză
 Alte fracturi OP
Fractură antebraț distal (Pouteau – Colles)
•Frecventă. Cădere cu mâna în extensie
•Tratament ortopedic

Fractură col femural

•A treia ca frecvență.
•OP tardivă
•Disabilitate, costuri, mortalitate!
 Explorări paraclinice
• Examene de laborator generale
• Markeri biochimici de formare și de resorbție
osoasă – urmărire nu diagnostic!
• Radiografie clasică
• Osteodensitometrie ultrasonografică
• Osteodensitometrie duală cu raze X (DXA) –
standardul de aur
• Tomografie computerizată cantitativă
• Biopsie osoasă
 Markeri biochimici formare
• Osteocalcina serică

• Fosfataza alcalină totală și osoasă

• Peptidele de extensie ale procolagenului I (p-

coll-i-C, p-coll-i-N)

• Alte proteine osoase necolagene

 Markeri biochimici resorbție
Plasmă: Urină
•Fosfataza acidă tartrat •Piridinolină,
rezistentă (TRAP) dezoxipiridinolină
•Acid gama – •C-telopeptid și N-
carboxiglutamic liber telopeptid colagen I (CTx,
•C-telopeptid și N- NTx)
telopeptid colagen I (CTx, •Glicozidele hidrolizinei
NTx) •Hidroxiprolină totală și
•Piridinolină, liberă
dezoxipiridinolină •Calciurie și raportul calciu
•Fragmente proteine / creatinină
 Radiografie
• Diagnostic retrospectiv

• Pierdere osoasă peste

30 – 40% sau fractură

• La nivel vertebral
metodă semicantitativă
Genant
Scală semicantitativă Genant
Aplicații
Bătăi de cap!
 Osteodensitometrie
ultrasonografică
• Clasic calcaneu sau • Evaluare
antebraț. ultrasonografică coloană
• Metodă de screening lombară și col femural
• Calitatea osului? • Rezultate comparabil cu
DXA?
• Relativ abandonată
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness – scor T
Avantaje:
cost scăzut/ accesibilitate bună
neiradiantă
durata scanării cca 10 min
 Osteodensitometrie duală cu raze
X (DXA)
• Standard de aur OP
• Diagnostic OP
• Predicția riscului de fractură
• Monitorizarea masei osoase sub tratament
• Densitate minerala osoasa (DMO = BMD) g/cm2
• Coloană lombară L1- L4, col femural, antebraț
distal, tot scheletul.
• Distribuție tisulară!
 DXA
Avantaje:
• reproductibilitate bună
• iradiere mică (3-5 mrem)
• durata scanării cca 15 min

Dezavantaje
• costuri relativ mari
 Rezultate DXA
• Scor Z = diferența dintre DMO măsurată și cea
normală (conform vârstei, greutății etc)
raportată la deviația standard (DS) a valorilor
• Scor T = diferența dintre DMO măsurată și cea
maximă (20 – 30 ani) raportată la DS.
• Utilizare scor T pentru diagnostic osteoporoză-
femei postmenopauză și bărbați peste 50 ani.
• Scădere DMO –factor risc principal fracturi OP.
• Scădere 1 DS = dublare risc fractură OP
 DMO scăzută, indiferent de situl de
măsurare, este strâns asociată cu risc înalt de
fractură

Incidența fract
vertebrale per
1000 ani-
pacient
 Riscul de fractură de şold pe 10 ani:
vârsta este factor de risc independent

La aceeaşi DMO, riscul de fractură de

Riscul de
şold creşte cu vârsta
fractură
de şold
(% pe 10
ani)
 Efectul combinat al DMO şi fracturilor
prevalente (anterioare)

Risk ratio
pentru noi
fracturi
Fracturi
vertebrale
prevalente
 Efectul combinat al DMO + alți factori
de risc de fractură

Rata
fracturii
de şold pe
1000 Numărul de
femei- ani factori de
risc

DMO
 Indicații DXA
•Deformare vertebrală sau osteopenie RX
•Screening OP (în special femei postmenopauză),
alți factori de risc
•Hipogonadism. Hiperparatiroidism. Hipertiroidism
•Tratament glucocorticoid ,hipercorticism endogen
•Evaluare răspuns tratament
•Identificarea pacienților care pierd rapid masă
osoasă
 Clasificare DXA
• Normal - scor T între 1 și -1 DS

• Osteopenie – scor T mai mic de – 1 DS și mai

mare de -2,5 DS

• Osteoporoză scor T mai mic de – 2,5 DS

• Osteoporoză cu complicații – scor T mai mic de

-2,5 DS și una sau mai multe fracturi OP
 Tomografie computerizată
cantitativă (QCT). Biopsie os
• QCT = singura metodă de măsurare a DMO
reale g/cm3
• Iradiere mare
• Diferențiază densitatea trabeculară de cea
corticală
• Costuri mari

Biopsie osoasă – diagnostic diferențial, cercetare

 Diagnostic diferențial OP
• Între OP primară și OP secundare
• Cu alte boli cu afectare osoasă:
• Osteomalacie – deficit vitamina D
• Hiperparatiroidism
• Boala Paget a osului
• Metastaze osteolitice, mielom
• Distrofie simpatică reflexă
Diagnostic diferențial
Diagnostic diferențial
 Risc și tratament
• Masa osoasă – DMO – scor T sub -2,5
• Fracturi OP prevalente
• Particularități pacient
• Riscul de fractură - exprimat ca probabilitatea
de fractură de şold sau de fractură în general,
în următorii 10 ani
• FRAX
FRAX™. Available at: http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.
 FRAX și decizia terapeutică
• NOF 2008 - tratăm dacă:
• Riscul de fractură de șold/10 ani > 3% SAU
fractură OP/10 ani > 20%
• FRAX are limite:
– e bazat pe DMO șold
– factorii de risc sunt considerați prezenți /
absenți (subestimează riscul)
 Indicația tratamentului OP în
funcţie de FRAX

Reproduced with permission of Springer  Kanis, J. A. et al. Osteoporos. Int. 19, 1395–1408 (2008)
 Scopul tratamentului:
• Scăderea riscului de fractură
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de şold
• Creşterea DMO
• Scăderea resorbției, creșterea osteoformării
• Calciu - creșterea absorbției digestive și
scăderea excreției renale. Nivel normal vit. D
 Tratament
• Măsuri generale: dietă, stil de viață
• Suplimente calciu, vitamina D
• Tratamente antiresorbtive: bisfofonați,
calcitonina, estrogeni, modulatori selectivi ai
receptorilor estrogenici (SERM), inhibitori
RANKL, altele
• Tratamente care stimulează osteoformarea:
PTH, ranelatul de stronțiu
• Tratamente combinate și secvențiale
 Măsuri generale
• Dietă bogată în calciu și vitamina D
• Dietă hiposodată
• Exerciții fizice constante
• Evitare alcool și fumat
• Evitarea medicației cu efect resorbtiv osos
• Prevenirea căderilor la vârstnici
 Suplimente calciu și vitamina D
• Doza de calciu recomandată = aproximativ 1 g/zi
• Doza de vitamina D: profilactic 800 ui/zi; curativ
1000 – 2000 ui/zi, mai mult la nevoie
• Dozare 25 OH vitamina D3 serică: nivel normal
30 ng/ml
• Alfacalcidol (1 OH vitamina D3) 0,5 – 1 mcg/zi
• Calcitriol (1,25 OH vitamina D3) – 0,5 mcg/zi;
mai rar utilizat
• La nevoie 200.000 – 600.000 ui im/3 – 12 luni
 Bisfosfonați
• Cel mai utilizat grup de medicamente. Oral sau iv
• Alendronat 70 mg/sapt oral
• Risedronat 35 mg/sapt sau 75 mg X 2/luna oral
• Ibandronat 150 mg/luna oral sau 3 mg iv/3 luni
• Zoledronat 5 mg/an pev
• Efecte antiresorbtive. Cresterea sau stabilizarea
DMO
• Absorbtie orala slaba - 5%!
• Asociere cu calciu si vitamina D
Mecanism de acțiune
 Bifosfonati
• Atentie administrare orala: dimineaţa la
trezire, inainte de alimente, cu pahar mare
apă plată, cu evitarea clinostatismului şi
amânarea micului dejun 30-60 min după
administrare.
• De evitat in insuficienta renala. Contraindicați
dacă RFG<30 ml/min.
 Bifosfonati
Durată tratament 3 – 5 ani. Date până la 10 ani.
Vacanță terapeutică
Reactii adverse:
• Oral – esofagita;
• iv - reactie pseudogripala;
• Ambele căi risc de osteonecroza aseptica
maxilara
• “Os inghețat”?
 Calcitonina
• Utilizare redusă în prezent
• Administrare injectabilă sc/im 100 – 200 ui /zi
SAU spray nazal 200 ui/zi alternând nările!
• Creștere modestă DMO vertebral
• Util în tasări vertebrale recente (efect
analgetic) și în distrofia simpatică reflexa
• Durata tratament – maxim 6 luni
 Estrogeni + SERM
• Estrogeni postmenopauză 8 – 10 scădere
pierdere DMO.
• Risc cancer sân și evenimente cardiovasculare
• SERM – Raloxifen crește DMO, scade risc
fracturi
• Crește incidența trombozelor venoase.
• Accentuează tulburările vasomotorii
 Inhibitori RANKL - Denosumab
• Denosumab (Prolia) – anticorp monoclonal
anti RANKL
• Blochează maturarea osteoclastelor
• 60 mg sc/6 luni
• Reacți adverse: artralgii, mialgii, reacții
alergice locale, hipocalcemie.
• Risc necroză maxilară asemănător cu
bifosfonați.
Denosumab – mecanism de acțiune
 Osteoformatoare
• Parathormon (PTH) – Teriparatide 20 mcg/zi sc
maxim 2 ani. Crește DMO mai mult la osul
trabecular decât la cel cortical. Scade riscul de
fracturi vertebrale și non vertebrale
• Pacienți cu OP severă. Stimulează direct și
indirect osteoblastele.
• Ranelat de stronțiu – 2 g/zi oral. Scade resorbția
osoasă și riscul fracturi vertebrale și șold. Risc
mărit incidente trombembolice venoase
 Tratament combinat și secvențial
• 2 agenți antiresorbtivi sau 1 antiresorbtiv +
osteoformator (anabolic) = efecte comparabile
monoterapie
• Antiresorbtiv după osteoformator = efecte
favorabile amplificate
• După bifosfonați efecte diminuate pentru PTH,
Denosumab, stronțiu
 Tratament chirurgical
• Vertebroplastie (kifoplastie) cu ciment acrilic

• Decompresie medulară la nevoie

• Proteze coxofemurale sau osteosinteză

femurală

• Intervenții ortopedice fracturi antebraț

Kifoplastie
 Concluzii
• Osteoporoza este frecventă și silențioasă
• Stil de viață sănătos din copilărie!
• Evitarea și controlul factorilor de risc
• Detectare precoce prin DXA
• Tratament eficient cu cât e mai precoce