Vasculite sistemice

Mihai Bojinca
 Cuprins
1. Definiţie, clasificare
2. Mecanisme patogenice
3. Diagnostic diferenţial
4. Reguli generale de tratament
5. Principalele vasculite
- Vasculite primare ale vaselor mari
- Vasculite primare ale vaselor medii şi mici
- Vasculitele vaselor mici

2
 Definiţie şi clasificare
• Vasculitele = afecţiuni caracterizate de
inflamaţia peretelui vascular cu consecințe
locale (asupra teritoriului irigat) și sistemice

• Etiologie foarte variată

• Mecanisme complexe cu implicarea sistemului
imun
• Afectare clinică foarte variată în funcţie de tipul
de vase afectate şi de localizarea acestora
 Clasificare Chapel Hill 2012
Tipul vasului afectat Vasculite primare

Vase mari Arterita cu celule gigante

Boala Takayasu
Vase medii Poliarterita nodoasă (PAN)
Boala Kawasaki
Vase mici Granulomatoza Wegener
Sindromul Churg-Strauss
ANCA+
Poliangeita microscopică
Purpura Henoch-Schönlein
Vasculita urticariană
hipocomplementemică CIC
Vasculita crioglobulinemică
Sdr Goodpasture (Ac aMBG)
 Clasificare Chapel Hill 2012
Alte vasculite
Vase de dimens boala Behcet
variabile Sdr Cogan

Vasculite asociate PR, LES, sarcoidoză

unor boli
sistemice
Vasculite de Infecţii: VHB, VHC, lues
etiologie Medicamente: ex hidralazina
cunoscută Paraneoplazice

Vasculite afectand Vasculită leucocitoclazică cutanată

1 organ Vasculită primară a SNC
 Esenţial:
• Elementul definitoriu în vasculite este
aspectul histologic (biopsia) cu:
– inflamaţia peretelui vascular
– eventual necroză fibrinoidă a acestuia
– infiltrat inflamator perivascular
– eventual obliterare vasculară (vase mici)
– eventual leziuni granulomatoase și
necrotizante tisulare
Vasculită reumatoidă: afectarea unei arteriole – necroză
fibrinoidă, infiltrat inflamator limfoplasmocitar
Granulomatoza Wegener - leziune
granulomatoasă pulmonară necrozată central, cu
infiltrat inflamator PMN şi celulă gigantă
 Mecanisme patogenice
• Depunerea de complexe imune circulante pe
endoteliu (vasculitele vaselor mici)
• Anticorpi anti-celulă endotelială: lezarea
endoteliului, inflamaţie
• Anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor
(ANCA): rol patogenic incert
• Leziuni granulomatoase și altele
• Consecinţa leziunii vasculare:
stenoză/obliterare/tromboză => ischemie
 Diagnostic diferenţial în vasculite
Cu alte boli care produc leziuni ischemice:
– Embolia grăsoasă, emboli colesterolici,
endocardita infecţioasă, mixomul atrial
– Sdr antifosfolipidic, sclerodermie
– Arteriopatie obliterantă
– Insuficiență venoasă cronică
– Displazia fibromusculară.
– Calcifilaxie
– Consum de droguri
 Diagnostic diferenţial în vasculite
Vasculite primare / secundare:
– Colagenoze: LES si celelalte
– PR
– Alergice - medicamente
– Infecţii: streptococi, stafilococi,
enterobacterii, Neisseria, Rickettsiae, lues,
mycobacterii, VHB, VHC, CMV, VZV, HIV
– Neoplazii: mielodisplazii, limfom, mielom;
colonice, renale, urinare
 Reguli generale de tratament

• Glucocorticoizi

• Imunosupresoare clasice

• Biologice
 Vasculite primare ale arterelor mari
• Caractere histologice comune

• Arterita Takayasu – mai frecventă în Asia

• Arterita giganto-celulară (arterita temporală,

Horton) (AGC)
– Se poate asocia cu Polimialgia reumatică
(PMR)
 Arterita Takayasu (AT)
• Histo = inflamaţie granulomatoasă a aortei şi
ramurilor ei; panarterită focală
• Clinic: debut < 40 ani, cu claudicaţie a
extremităţilor (mai ales membre superioare)
• Obiectiv: puls brahial diminuat/absent, diferenţă
>10 mmHg TA dr-stg, sufluri arteriale (abdominal,
subclavicular), dispnee, dureri toracice etc
• Imagistic: stenoză/ocluzie aortă şi ramuri – dg. dif
ateroscleroză, displazie fibromusc. Arteriografie,
angioRM, PET-CT, ecografie.
Arteriografie
Angiografie
arătând
stenozarea Ao
abdominale şi a
aa. Iliace
comune - la o
femeie tânără cu
Arterită
Takayasu

Neinvaziv:
angioCT,
angioRMN
Inflamație aortică
Tomografie cu
emisie de
pozitroni cu
18F-
fluorodeoxi-
glucoză (18F-
FDG-PET):
captare
crescută în
aortă, aa.
subclavii şi aa.
mezenterice
 Criterii ACR: 3/6
• Vârsta sub 40 ani
• Claudicația extremităților
• Puls scăzut la 1 sau 2 artere brahiale
• Diferență de TA de minim 10 mmHg între
brațe
• Sufluri artere subclavii sau aortă abdominală
• Modificări arteriografice sugestive
 Arterita giganto-celulară (AGC)
• Arterită granulomatoasă afectând ramurile
mari ale aortei, mai ales ramurile
extracraniene ale aa carotide
• Afectează frecvent (dar nu exclusiv!) artera
temporală
• Debut > 50 ani
• Asociere aprox. 40-50% cazuri cu polimialgia
reumatică (PMR)
• Invers – aprox. 15-20% PMR asociază AGC
 AGC aspecte clinice
• Vârsta > 50 ani. F/B = 3/1. Cea mai frecventă
vasculită
• Cefalee (unilaterală) cu debut recent. Sensibilitate
a scalpului
• Anomalii de a. temporală (indurată, nepulsatilă,
dureroasă la palpare) dg. dif. cu ATS
• Claudicaţie maseteri, mușchi faciali
• Amaurosis fugax/ cecitate permanentă prin
neuropatie optică ischemică anterioară (lezarea aa
ciliare posterioare), vertij, afectare cerebeloasă,
diazartrie etc
• Manifestări sistemice: febră, oboseală, ↓G
 AGC: aspectul a temporale şi FO cu
modificări de nevrită optică ischemică
 AGC aspecte paraclinice
• VSH > 50 mm / 1h, CRP crescută, anemie cronică
inflamatorie
• Imagistică (nou!): eco Doppler, angioRM, FDG-PET
• Histo (biopsie a. temporală): vasculită cu infiltrat
mononuclear, celule gigante polinucleate şi
granuloame
– Leziunile sunt dispuse discontinuu, segmental
– Afectează media distrugând limitanta elastică
internă. Se pot găsi şi în adventice la nivelul vasa
vasorum
AGC – ecografie, semn halou
AGC: îngroşarea mediei + intimei, granulom
în peretele vasc. cu celule gigante
 AGC + AT: tratament
• Glucocorticoizi (GC) în doze medii/mari =
Prednison 0,5-1 mg/kg (40-60 mg/zi) timp de
2-4 săpt (până la rezoluţia simptomelor) apoi
scădere progresivă la 7,5-10 mg/zi sau
metilprednisolon 32-48 mg/zi. La nevoie inițial
puls-terapie cu metilprednisolon
• Cazuri refractare la GC: GC asociaţi cu MTX, AZA
sau anti IL-6 (AGC) – Tocilizumab. Anti TNF?
• Durata trat: 1 - 2 ani (AGC se vindecă!)
Polimialgia reumatică
• Nu este o vasculită
• Clinic: durere + redoare
matinală în centuri –
scapulară, pelvină – şi
coloana cervicală
• Uneori artrită periferică
• Vârsta> 50 ani
• VSH > 40 mm/1h, CRP↑
 PMR: imagistică
• IRM sau ecografic: • PET cu fluoro-
bursită subacromială, deoxiglucoză: captare
sinovită scapulo- crescută în regiunea
humerală, tenosinovite umerilor şi şoldurilor
(biceps), bursită
trohanteriană;
tenosinovite periferice
(mâini, picioare)
 Criterii EULAR / ACR PMR
• Obligatorii: peste 50 ani, dureri bilaterale
umeri, CRP, VSH crescute
• Redoare matinală peste 45 minute
• Dureri / limitare mobilitate șolduri
• FR, ACPA absenți
• Fără alte afectări articulare
• Eco umăr: bursită subdeltoidiană,
tenosinovită bicipitală, sinovită umăr.
• Eco sold: sinovită sau bursită trohanteriană
 PMR: tratament
• GC în doză mică = Prednison 10-20 mg/zi
– sau metilprednisolon oral 8-16 mg/zi
• Au valoare de test terapeutic = ameliorare în
primele 24 h
• După 2 - 4 săpt. dozele se scad la 7,5-10 mg/zi
• Durata trat: 1 - 2 ani (PMR se vindecă)

• Atenţie dg dif: manifestări paraneoplazice!

 Boala Kawasaki
• Vasculită a vaselor medii – nu este necrotizantă;
agent trigger probabil infecţios
• Afecţiune virală mai ales la copiii < 5 ani:
– Febră. Adenopatii
– Eritem palmo-plantar / rash difuz
– Cheilită (limba zmeurie), conjunctivită
– Rar: coronarită cu anevrisme
– Tratament: Aspirină, imunoglobuline iv,
plamafereza
 Poliarterita nodoasă (PAN)
• Arterită necrotizantă a arterelor medii
(musculare)
• Poate afecta şi arteriole, capilare, venule
• Histo: leziuni focale şi segmentale
– Necroză fibrinoidă a mediei
– Infiltrat inflamator pleiomorfic: PMN, Lf, Eos
– Distrucţia laminei elastice interne
– Formarea de microanevrisme ± tromboze
Leziuni arteriale în PAN
 PAN: aspecte epidemiologice
• Afecţiune rară – incidenţă <10/milion
• Vârstă mai ales 40-60 ani,
• B:F = 1:1

• 20% cazuri asociere cu VHB (Ag HBs+, Ag

HBe+ şi ADN VHB în conc mari)
 PAN: aspecte clinice
Afectare multisistemică
• Semne generale (>50% cazuri): febră, scădere
în greutate (min 4 kg – în criteriile ACR)
• Afectare cutanată (<30% cazuri):
– Noduli cutanaţi/subcutanaţi
– Purpură necrotizantă, ulceraţii
– Livedo reticularis
– Urticarie
Livedo reticularis
 PAN: aspecte clinice
• Mialgii difuze (50%) / durere musculară la
palpare / astenie musculară; artralgii (rar
sinovită)
• Afectare sistem nervos:
– Periferic (50-70%): mononeuropatii;
mononevritis multiplex; polineuropatii
– Paralizii nervi cranieni
– Afectare SNC (rar): AVC
ischemic/hemoragic, convulsii, confuzie
 PAN: aspecte clinice
• Afectare renală:
– HTA malignă
– Nefropatie ischemică cu evoluţie spre IRC
• Afectare gastrointestinală (cca. 40%): dureri
abdominale, hemoragii, perforaţii, ischemie
• Afectare testiculară cu durere la palpare (a se
exclude alte cauze ex traume, infecţii etc)
• Afectare oculară: uveită, vasculită retiniană
• Risc deces: hemoragii GI, vasculită renală sau SNC
 PAN - paraclinic
• Modificări nespecifice dar a căror absenţă
pune în dubiu dg: VSH, CRP crescute, anemie
cronică simplă, leucocitoză, rar: eozinofilie
• Imagistică: modificări angiografice specifice
(microanevrisme, stenoze şi ocluzii arteriale)
– Microanevrismele cca 60% cazuri: rinichi,
ficat, mezenter
– Nu sunt patognomonice; se pot remite sub
trat
 PAN – evoluţie şi tratament
• Tratament ca vasculite ANCA + anti VHB (dacă e cazul)
• Sub tratament este vindecabilă
• Scor de severitate FFS (5 factors score):
– Proteinurie > 1g
– Retenţie azotată = creatinină > 1,5 mg/dl
– Cardiomiopatie
– Afectare SNC
– Afectare GI
• Scor de 2 sau > = formă severă de PAN
 Vasculite primare ANCA-asociate ale
vaselor mici
• Vasculite de aa + vv medii şi mici, asoc cu
ANCA:
– Granulomatoza Wegener (poliangiita
asociată cu granulomatoză) GW = GPA
– Sindromul Churg-Strauss (poliangiita
asociată cu granulomatoză şi eozinofilie) SCS
= GEPA
– Poliangiita microscopică PMA
 Vasculitele ANCA+
Afectează vase mici (aa + vv) uneori si artere medii
ANCA = anticorpi anti citoplasma neutrofilelor,
descoperiţi prin imunofluorescenţă indirectă,
ulterior au fost demonstrate ţintele antigenice:
– pANCA (perinuclear): mieloperoxidaza din
granulele PMN. PMA, GEPA
– cANCA (citoplasmatic) : proteinaza 3 din
granulele PMN. GPA
– Pot apărea și în alte boli imune: LES, PR, Sjogren
pANCA (anti-MPO) şi cANCA (anti-PR3)
 Granulomatoza Wegener = GPA
Histologic
• Vasculită necrotizantă afectând mai ales vasele
mici (≠ PAN) + artere medii (idem PAN)
• Granuloame în peretele vascular dar şi
extravascular
• Inflamație necrotizantă
– Localizare predilectă în căile respiratorii
superioare + inferioare = sinusuri, sept nazal,
laringe, trahee, bronhii, plamani.
 GPA – aspecte clinice
• Manifestări ORL:
– Rinită / sinuzită cu rinoree purulentă
hemoragică – perforaţie de sept nazal
– Deformare “în şa” a piramidei nazale
– Otită medie cronică
• Pulmonar: noduli pulmonari vizibili Rx / CT,
leziuni cavitare (dg dif TBC!), hemoragii
alveolare
• Renal: glomerulonefrită necrotizantă
GPA
 GPA – aspecte clinice
• Artralgii, artrite, mialgii
• Manifestări neurologice – (idem PAN)
mononevrită multiplex, afectare SNC
• Manifestări cutanate: purpură vasculară,
necroze ischemice periferice, livedo
reticularis
• Altele: episclerită, uveită, tromboze venoase,
TEP, afectare cardiacă
GPA – aspecte clinice
 GPA - diagnostic
• Inflamație orală sau nazală
• Radiografie pulmonară cu noduli, infiltrate
sau cavități
• Sediment urinar cu microhematurie sau
cilindri hematici
• Biopsie cu inflamație granulomatoasă
arterială, perivasculară,extravasculară.
• cANCA +
 Sindromul Churg-Strauss - GEPA
• Vasculită necrotizantă afectând mai ales vasele
mici (≠ PAN) + artere medii (idem PAN)

• Granuloame necrotizante în peretele vascular

dar şi extravascular, asociind eozinofilie
sistemică

• Localizari predilecte: aparat respirator, tract GI,

cord, piele, rinichi
Sdr Churg-Strauss (GEPA) – aspecte clinice
• Manifestări respiratorii – frecvent
primele manifestări: rinită alergică,
polipoză nazală, sinuzită maxilară, astm
bronşic, infiltrate pulomonare (sindrom
Loffler), pneumonie eozinofilică

• Glomerulonefrită necrotizantă

• Manifestări digestive
 GEPA – aspecte clinice
• Manifestări neurologice – idem PAN, GPA

• Manifestări cutanate: purpură vasculară,

noduli subcutanaţi

• Risc deces - afectare renală, digestivă,

cardiacă.
GEPA – aspecte clinice
 GEPA - diagnostic
• Astm bronșic
• Eozinofilie sangvină > 1000/mmc
• Mono sau polineuropatie
• Infiltrate pulmonare fugace
• Anomalii ale sinusurilor paranazale
• Eozinofilie extravasculară – biopsie cu
acumulare extravasculară de eozinofile
• Eventual pANCA +
 Poliangiita microscopică (PMA)
• Iniţial considerată “o formă microscopică de PAN”
= vasculită necrotizantă afectând mai ales vase
mici (≠PAN) ± rar artere medii (ca în PAN)
• Simptome generale – febră, scădere ponderală
• Afectare renală: GN necrotizantă ca în GW > 80%
cazuri;
• HTA cca 25-30%. Afectare SNC si periferic, oculară
• Alte manifestări: cutanate – purpură; pulmonare –
hemoragie alveolară; digestive
• Eventual pANCA+ (anti-MPO)
Vasculite necrotizante - tratament
Forme severe (FFS>1): obţinerea remisiunii cu
• GC doze mari (pulsterapie metil prednisolon 1g x 3
zile PEV/lună, minim 6 luni, sau prednison 1 mg/kg –
3 luni 15 mg /zi)
• Ciclofosfamidă (pulsterapie ex 1 g/luna PEV, sau po
1.5-2.5 mg/kg/zi) sau Rituximab (RTX) sau
Micofenolat mofetil
• Eventual Ig IV, plasmafereză.
Întreţinere: Azatioprină, Metotrexat, Micofenolat
mofetil sau Rituximab + corticoterapie doză mică –
circa 2 ani
 Vasculitele vaselor mici asociate cu
complexe imune
Primare:
• Angiita cutanată leucocitoclastică
• Vasculita crioglobulinemică
• Purpura Henoch-Schönlein (vasculita cu IgA)
• Sdr Goodpasture (vasculita cu Ac anti
membrană bazală glomerulară)
Secundare: HCV, alte infecţii, medicamente
 Purpura Henoch-Schönlein
• Vârsta < 20 ani (nu exclusiv!)
• Purpură vasculară = palpabilă
• Dureri abdominale de tip ischemic “angor intestinal” –
agravare postprandială; diaree sangvinolentă
• Artralgii sau artrită
• Uneori afectare renală: hematurie, proteinurie.
Prognostic prost
• Histo: vasculită cu PMN în peretele vascular
• Depozite vasculare de Ig A
• De cele mai multe ori trat este simptomatic: AINS, la
nevoie cortizonice, imunosupresoare
Vasculite leucocitoclazice
Leucocitoclazia =
distrucţia
leucocitelor,
ducând la
prezenţa nucleilor
PMN care
“pudrează
leziunea”
(nuclear dust)
 Vasculite crioglobulinemice
• Crioglobuline = globuline care precipită la rece – FR fals
pozitiv!
– Ig monoclonale (în leucemii, gamapatii
monoclonale)
– Ig monoclonale și policlonale
– Ig policlonale
• Clinic: fenomen Raynaud, purpură, artralgii/artrite,
renale, neurologice, etc
• Etiologie: leucemii, gamapatii monoclonale, infecţii
(VHC, VHB, HIV), boli autoimune (PR, LES)
Vasculite crioglobulinemice
 Vasculite crioglobulinemice
• Corticoterapie
• Imunosupresie
• Rituximab
• Tratamentul bolii
hematologice
• Tratamentul
infecției VHC –
interferon free
 Boala Behcet
• Ulcerații orale recurente
• Ulcerații genitale recurente
• Leziuni oculare: uveită, vasculită retiniană
• Leziuni cutanate: pseudofoliculită, de tip
eritem nodos sau pyoderma gangrenosum
• Leziuni vasculare: tromboze venoase sau
arteriale, anevrisme
• Test patergie pozitiv
 Boala Behcet
• Pot apărea manifestări severe SNC
• Manifestări digestive – asemănatoare cu cele
din bolile inflamatorii intestinale – risc
perforație
• Teste de laborator nespecifice
• Tratament: Colchicină, glucocorticoizi,
Azatioprină, Ciclofosfamidă, biologice
 Sindrom Goodpasture
• Afecţiune rară
• Afectare pulmonara si renala
• Hemoptizii – hemoragii alveolare
• Sindrom nefritic – bioptic glomerulonefrită cu
proliferare extracapilară
• Ac anti MBG +
• Prognostic variabil
 Vasculite secundare afectând vasele
medii + mici
• PR
• LES
• Sindrom Sjögren
• Postmedicamentoase
• Infecţii
• Paraneoplazice
 Concluzii
Suspiciunea de vasculită:
• Afectare sugestivă cutanată
• Afectare multiplă de
organ/sistem ex sistem nervos +
renal
Diagnostic diferenţial complex –
adesea necesită biopsie
Tratament adecvat tipului de
afectare vasculară și tipului de
organ/sistem