Studiile clinice

controlate
Curs 2
Practica evidence-based

Este de departe cea mai importantă direcție

de dezvoltare în științele sănătății din ultimii
zeci de ani, deoarece le oferă practicienilor
posibilitatea de a-și ridica performanțele
profesionale la nivelul ultimelor evoluții
științifice din domeniu.
Această idee decurge din principiul clinic
conform căruia pacienții noștri merită să
primească cel mai eficient tratament posibil.
Definiție
• Studiul clinic controlat este o abordare științifică
utilizată pentru a evalua eficiența unui demers
psihoterapeutic și a mecanismelor de schimbare
asociate tratamentelor pentru tulburările psihice.

• Această arie de cercetare cuprinde un număr

însemnat de aspecte metodologice specifice, care
trebuie luate în considerație astfel încât concluziile de
tip cauză-efect ale studiilor să fie valide și să scoată
în evidență cele mai active componente ale
tratamentelor, ale comportamentului uman, precum
și eficiența intervenției în ansamblul ei.
Sintagma
studiu clinic controlat

În sens larg, se referă la orice cercetare sau

investigație clinică bine condusă. În aceste
studii, relația dintre variabilele independente
(predictori) și variabilele dependente (criteriu)
are nivelul maxim de rigoare permis de
designul de cercetare ales.
În sens restrâns, se referă la cercetări
experimentale – studii clinice randomizate
(randomized clinical trials) în care se vizează
testarea eficienței unei intervenții clinice.
Termenul vine din
medicina…
Controlul în studiile clinice se
realizează în mai multe feluri (după
David, 2006):

1. Manipularea variabilei independente

2. Includerea și/sau excluderea explicită
în/din studiu a unor variabile care pot
afecta relația VI – VD
3. Distribuirea randomizată a subiecților
în condițiile experimentale
4. Statistic
Dacă într-un studiu clinic…

Sunt îndeplinite simultan condițiile 1 și 3 – avem de-a

face cu un studiu clinic randomizat controlat –
experiment.

Este îndeplinită doar condiția 1 – avem de-a face cu un

studiu clinic ne-randomizat, necontrolat – cvasi-
experiment.

Dacă nu avem îndeplinite nici condiția 1 nici condiția 3 –

avem de-a face cu un studiu clinic non-experimental.
Considerații privind variabila
independentă:

Design-urile experimentale inter-grup

Aspecte comune ale designului clinic
inter-grup

• Scopul primar al oricărui design experimental este

acela de a păstra constanți (echivalenți) toți factorii
de-a lungul condițiilor experimentale, mai puțin
variabila independentă.
• Un astfel de design permite cercetătorilor să extragă
concluzii de tip cauză-efect în legătură cu acest factor
(variabila independentă), iar puterea acestor
concluzii depinde direct de cât de bine s-a reușit să se
țină constante (echivalente) toate celelalte variabile,
altele decât cele manipulate, de-a lungul condițiilor
experimentale.
În studiile clinice controlate, participanții
sunt repartizați aleatoriu în diferite condiții
de tratament, în care variabilele sunt
menținute constante (sunt echivalente) în
anumite grade.
Toate tipurile de studiu clinic controlat
permit cercetătorului să extragă concluzii
cauzale, dar specificitatea acestor concluzii
variază în funcție de tipul de design utilizat.
 La nivel de interpretare
 Factorii care sunt menținuți echivalenți de-a lungul condițiilor
nu pot explica diferențele dintre rezultatele finale în diversele
condiții experimentale.
 Diferențele la nivelul rezultatelor (outcome) pot fi explicate
cauzal doar de modul în care diferă condițiile experimentale.
 De aceea, cu cât sunt mai puține diferențe și cu cât
există mai multe similarități între condițiile de
comparație, cu atât putem fi mai specifici în
identificarea cauzei diferențelor observate la nivelul
rezultatelor.
Criterii APA pentru validarea științifică
a unui tratament psihoterapeutic:
• Să existe un manual care să descrie clar strategia de
intervenție psihoterapeutică.
• Tratamentul să fie investigat în cadrul unor studii
clinice randomizate.
• Performanța grupului experimental să fie mai bună
decât performanța grupului de control.
• Să fie menținut la minimum rolul cercetătorilor și al
expectanței subiecților în legătură cu rezultatele
măsurătorilor.
• Când grupul de control presupune lipsa
tratamentului trebuie să existe obligatoriu și un al
treilea grup – grupul placebo.
Secvențierea
componentelor implicate
în studiul clinic controlat
Manualul

Descrierea detaliată a tuturor

procedurilor prezentate în protocol
Este ghidul pentru ceea ce trebuie să
facă cercetătorul
Protocolul

Conţine obiectivele şi procedurile

specifice care se vor utiliza în studiu:
◦ Raţionamentul ştiinţific
◦ Metodele de selecţie a pacienţilor şi de
alocare în grupuri
◦ Validitatea procedurilor clinice şi de
laborator
◦ Administrarea intervenţiei
Trebuie scris înainte de a începe
studiul.
Mai conţine:
◦ Justificarea studiului
◦ Garanţia calităţii şi integrităţii studiului
◦ Aprobarea ştiinţifică şi etică a studiului
◦ Finanţare
◦ Publicare
Follow up

Pacienţiivor fi urmăriţi de la selecţie

până la sfârşitul studiului.
Scopul principal: de a măsura câţi
pacienţi vor dezvolta rezultatul final care
ne interesează (remisia simptomelor)
Retestare după o perioadă de la
încheierea studiului clinic – de regulă 6
luni
Derularea componentelor
unui studiu clinic
controlat

În contextul prezentării lui

după David D., 2006
Componentele majore ale unui
studiu clinic controlat:

Introducerea
Metoda
Rezultatele
Concluziile și discuțiile
Bibliografia și anexele
Introducerea

Cuprinde:
• Problema
• Obiectivele
• Ipotezele
 Problema

 Reprezintă o discrepanță între o stare prezentă (ce

știm) și o stare scop (ce vrem să aflăm).
 În cazul unui studiu clinic controlat problema se
referă la faptul că:
◦ Nu știm dacă o intervenție este eficientă sau nu
◦ Nu știm care sunt mecanismele care o fac eficientă
și care sunt costurile și beneficiile utilizării ei.
 Pentrudescrierea problemei se face analiza
riguroasă a literaturii științifice de specialitate –
pentru a nu formula probleme
deja rezolvate!
Obiectivele

Corespund stării finale definite în cadrul

problemei.
Într-un studiu clinic controlat constau
în:
◦ Identificarea eficienței unei intervenții
◦ Testarea teoriei schimbării
◦ Efectuarea analizei costurilor
Ipotezele

Formularea a ceea ce ne așteptăm să

obținem.
Exemplu: Presupunem că intervenția X
este mai eficientă decât non-intervenția
sau decât intervenția placebo.
Metoda

Subiecții – descrierea lotului de studiu sub aspectul

caracteristicilor demografice și al celor relevante pentru
obiectivele / ipotezele studiului
Instrumentele – descrierea testelor și instrumentelor
psihologice utilizate pentru pre-test, post-test și follow-up.
Designul cercetării – prezintă variabilele implicate în studiu și
modul în care acestea sunt măsurate.
Procedura – descrie clar și detaliat întregul demers al cercetării.
Cuprinde:
Protocolul
Modalități de asigurare a rigorii și integrității intervențiilor
Posibilele evenimente adverse
Analiza datelor – se prezintă metodele de analiză a datelor ce
vor fi utilizate.
Rezultate
Se constituie în funcție de distincția dintre
analizele a priori și analizele a posteriori (post-
hoc).
◦ Analizele a priori – sunt cele planificate
înainte de culegerea datelor; interpretarea
lor se exprimă în concluzii.
◦ Analizele a posteriori – sunt cele care nu
au fost anticipate, dar efectuarea lor scoate
în evidență relații interesante; interpretarea
lor nu se exprimă în concluzii, ci în teorii ce
pot face obiectul unor studii clinice
ulterioare.
Concluzii și discuții
Interpretarea psihologică a rezultatelor
analizelor a priori.
Noile teorii – interpretarea psihologică a
rezultatelor analizelor a posteriori și
posibilitatea demarării unor noi studii care să
testeze aceste teorii.
Limitele cercetării și posibilitățile de corectare
a lor în cercetări viitoare.
Implicațiile teoretice și practice ale rezultatelor
obținute.
Bibliografia și anexe

Bibliografia – toate referințele

menționate în cercetare. Normele de
raportare sunt cele ale Asociației
Psihologilor Americani: www.apa.org
Anexele – prezintă informații detaliate cu
privire la aspectele procedurale menționate.
Tipuri de studiu clinic controlat
inter-grup
Pot fi descrise 6 tipuri de studiu clinic controlat
bazate pe un design experimental inter-grup:
1. Designul comparării non-tratament (strategia
evaluării globale a tratamentului)
2. Designul comparării factorilor comuni
3. Strategia descompunerii tratamentului
4. Strategia tratamentului constructiv
5. Designul catalytic
6. Designul parametric
În ceea ce privește specificitatea
concluziilor…
Dintre acestea, primele două permit
cercetătorului să extragă cele mai slabe și mai
generale concluzii de tip cauză-efect, datorită
faptului că pot rămâne diferențe potențiale între
condițiile experimentale comparate.
Celelalte patru duc la inferențe mult mai solide de
tip cauză-efect, tocmai datorită asemănărilor
dintre condițiile experimentale comparate.
Acestea permit cercetătorului să extragă concluzii
specifice de tip cauză-efect și astfel pot duce la
crearea de cunoaștere în legătură cu
comportamentul uman și cu mecanismele de
schimbare.
Designul
comparării non-
tratament
(strategia
evaluării globale
a tratamentului)
Are schema generală
a unui design
experimental de
bază.
 Compară gradul de schimbare provocat de o
intervenție terapeutică particulară cu gradul de
schimbare care se produce atunci când nu are loc
niciun fel de intervenție.

 Această abordare se utilizează de obicei pentru tehnicile

terapeutice noi, care nu au fost testate într-o manieră
controlată, dar despre care experiența clinică sugerează că ar
putea fi utile.

 În cadrul acestui tip de design există întotdeauna o condiție

în care participanții sunt testați la începutul și la sfârșitul
terapiei, dar care nu beneficiază de nici un fel de intervenție.
 Exemplu:
Dorim să evaluăm eficacitatea psihoterapiei
cognitiv-comportamentale în tratamentul copiilor
anxietate socială. În acest scop, selecţionăm un
lot de copii cu acest diagnostic şi îi repartizăm
aleator în două grupuri: experimental şi de
control.
◦ În prima etapă (pre-test) testăm nivelul simptomelor tuturor
copiilor.
◦ Urmează tratamentul propriu-zis (etapa a doua), aplicat să zicem
un semestru, doar în grupul experimental.
◦ În a treia etapă testăm din nou nivelul simptomelor, atât la copii
din grupul experimental cât şi la copii din grupul de control.
Dacă nivelul simptomelor din grupul experimental
este semnificativ diminuat faţă de grupul de
control, atunci metoda terapeutică testată este
eficientă.
Aspecte etice…
Datorită faptului că participanții din grupul de
control nu primesc nici un fel de asistență
psihologică pe parcursul derulării cercetării,
cercetătorul are obligația etică să instituie o listă
de așteptare pentru grupul de control și să
asigure faptul că participanții din acest grup vor
primi tratament după terminarea experimentului.
Grupul de control este denumit grupul listei de
așteptare în cadrul acestui tip de studiu clinic
controlat.
Grupul de control
 Esteutilizat pentru a păstra constante sau echivalente
toate celelalte cauze potențiale ale schimbării (altele decât
primirea terapiei). Aceste cauze includ efecte ale:
◦ Istoriei personale – orice eveniment (sau
evenimente), altul decât variabila independentă, care
se produce în afara experimentului și care poate
îmbunătăți rezultatele.
◦ Maturării – procese interne participanților care se
schimbă în timp (ex: îmbătrânirea).
◦ Testării repetate – o a doua testare a acelorași
caracteristici poate fi influențată de prima testare
(învățare).
◦ Instrumentării – schimbările în instrumentele sau
procedurile de testare utilizate pentru a măsura
variabilele dependente ale participanților.
Regresiei statistice – tendința ca scorurile
extreme să se apropie de medie la o a doua testare
a subiecților.
Erorilor de selecție – diferențele în condiții care
apar ca rezultat al repartizării incorecte prin
randomizare a subiecților în grupurile
experimentale și de control.
Ratelor diferite de drop-out dintre grupurile
experimentale.
Interacțiunilor erorilor de selecție cu alți
factori.
Randomizarea

Repartizarea randomizată (aleatorie) a pacienţilor în

grupurile experimental şi de control.
În felul acesta ne asigurăm că eliminăm orice altă
explicație pentru diferențele de rezultate dintre grupul
experimental și cel de control, mai puțin intervenția
terapeutică – deoarece putem asuma că toate celelalte
variabile afectează în mod egal ambele condiții
experimentale.
Nu există însă o garanție fermă că randomizarea duce
la grupuri echivalente, ci mai degrabă maximizează
probabilitatea de echivalență.
Criterii în selecţia subiecţilor

Pornind de la scopul studiului clinic şi

de la dificultatea de selecţie se decid
caracteristicile studiate și în funcție de
acestea se stabilesc:
◦ Criteriile de eligibilitate ale subiecților
◦ Criteriile de excluziune ale subiecților
Dezavantaje

Este cel mai slab model de studiu clinic

controlat, deoarece este puțin probabil ca o
intervenție, de orice tip ar fi ea, să nu aducă
modificări semnificative față de lipsa totală a
intervenției.
Grupul de control non-tratament cu controlează
factori importanți ai intervenției terapeutice:
alianța terapeutică, relația terapeutică,
expectanța clientului de a se însănătoși,
speranța, încrederea în tratament etc.
Designul
factorilor comuni

Designul
comparării
placebo
Jerome Frank
Modelul factorilor comuni

Frank (1971) a identificat elementele majore ale

demersului psihoterapeutic ce apar în toate
orientările:
Relația terapeutică
Facilitarea modificării emoționale
Terapeutul cere realizează o conceptualizare a
problemei și un raționament credibil al tratamentului
Implementarea de tehnici specifice cu scopul
creșterii încrederii clientului în terapeut și în terapie
Previziunea succesului intervenției terapeutice
Plecând de la acest model…

Designul factorilor comuni prevede o

condiție de control în care participanții
primesc doar aceste elemente ale
terapiei care sunt comune tuturor
abordărilor terapeutice.
Această condiție se mai numește și
condiție placebo.
Comparativ cu designul comparării non-
tratament

Paciențiidin grupul de control se întâlnesc

regulat cu terapeutul pe parcursul perioadei
experimentului, dar în ședințele respective nu
primesc decât o intervenție axată pe factorii
comuni.
Acest design conduce la obținerea de concluzii
mai specifice de tip cauză-efect.
Din punct de vedere etic, este mai bun,
deoarece pacienții din grupul de control
primesc și ei o intervenție benefică.
Dezavantaje

Există totuși probleme etice și în acest tip de

design experimental – terapeuții care se
ocupă de grupul placebo sunt nevoiți să
furnizeze clienților o intervenție despre care
ei înșiși cred că este limitată și mai puțin
eficientă decât cea din grupul experimental.
Este o mare provocare atât pentru terapeut
cât și pentru clienți să dezvolte un program
de intervenție bazat doar pe factorii comuni.