ARITMII

Am examinat pacientul O. D. de 66 ani, din Iasi, pensionar, internat in clinica in

perioada 26.07-30.07.2010

MOTIVELE INTERNARII :

 Palpitatii recent aparute(in dimineata internarii), cu ritm neregulat, rapid,

dupa un consum exagerat de etanol
 Dispnee la eforturi medii-mici
 Anxietate
 Ocazional-pirozis, greturi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

 Un frate decedat la varsta de 53 ani- moarte subita cardiaca

 O sora diagnosticata cu fibrilatie atriala la varsta de 40 ani
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

 1968(la 24 de ani)-varice gamba dreapta(interventie chirurgicala)

 1984(la 40 de ani)-fibrilatie atriala convertita electric la ritm sinusal si
profilactizata cu Propranolol, iar din 2008 prezinta multiple recurente ale fibrilatiei
atriale, in pofida diverselor scheme terapeutice urmate:
- febr 2008-febr 2009:Propafenona 150 mgx3/zi,
-febr 2009-febr 2010:Amiodarona 200 mg/zi, intrerupta la
indicatia medicului endocrinolog datorita aparitiei unei hipotiroidii
subclinice,
-febr 2010-iul 2010:Propafenona 150 mgx3/zi), in prezent fiind
sub tratament cu Propafenona 15o mgx4/zi
 2008-hipertensiune arteriala esentiala( TA max 170/120 mmHg)
 Ian 2010(la 66 de ani)-gusa nodulara(lob tiroidian stang), hipotiroidie
subclinica
 Iul 2010-insuficienta ventriculara stanga clasa II-III NYHA, un episod de flutter
atrial cu bloc 2/1, aritmie extrasistolica supraventriculara(bigeminism
supraventricular), hernie hiatala, cardiopatie ischemica nedureroasa
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA:

 Fost mare fumator, in sevraj de 4 ani(1 pachet/zi, timp de 40 de ani)

 Consumator ocazional de etanol
MEDICATIE DE FOND INAINTEA INTERNARII:

 Propafenona 150mgx4/zi
 Perindopril (Prestarium) 2,5 mgx2/zi
 Indapamida (Tertensif) SR 1,5 mg/zi
 Acenocumarol(Sintrom) 3 mg/zi
 Nitroglicerina retard (Nitromint retard) 2.6mgx2/zi
ISTORICUL BOLII:

Pacient cunoscut de la varsta de 40 de ani(1984) cu

numeroase episoade de fibrilatie atriala relateaza reaparitia
palpitatiilor cu ritm rapid si neregulat in dimineata internarii,
insotite de dispnee la eforturi medii-mici si anxietate, in
contextul unui abuz etanolic, motiv pentru care se interneaza
in clinica.
EXAMEN OBIECTIV LA INTERNARE:

 T =176 cm, G=81 kg, IMC=26,14 kg/m2(supraponderal)

 Stare generala relativ buna
 Aparat respirator in limite normale
 Zgomote cardiace aritmice, tahicardice cu FC =140/min si puls periferic
100/min
 TA 110/80 mmHg
 Artere periferice slab pulsatile
 Varice membre inferioare bilateral, mai accentuate pe dreapta
CONCLUZIE:

Am examinat un pacient de 66 de ani cu antecedente heredo-

colaterale semnificative(o sora diagnosticata la 40 de ani cu fibrilatie
atriala si un frate cu moarte subita cardiaca la 53 ani), fost mare
fumator, consumator de etanol, in evidenta clinicii de aproximativ 25
de ani cu episoade multiple de fibrilatie atriala pentru care s-au tentat
diverse scheme de conversie la ritm sinusal, internat in clinica pentru
reaparitia palpitatiilor cu ritm rapid, neregulat. Examenul clinic
confirma existenta unei aritmii cu frecventa mare(FC 140/min) si
deficit de puls(puls periferic 100/min). In urma examenului
anamnestic si clinic ne-am pus urmatoarele probleme de diagnostic
clinic:
IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC:

1. INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA

FIBRILATIE ATRIALA CU FRECVENTA RAPIDA, RECURENTA
INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP
TULBURARE DE MOTILITATE ESOFAGIANA
pe baza urmatoarelor elemente:

 Prezenta semnelor de IVS: dispnee la eforturi medii-mici, tahicardie

 Prezenta semnelor unei tulburari de ritm: zgomote cardiace complet aritmice,
in contextul abuzului etanolic
 Istoricul de aproximativ 25 de ani de fibrilatie atriala recurenta
 Cordoane varicoase pe fata posterioara a gambelor, bilateral, mai accentuat pe
dreapta
 Ocazional-pirozis, greturi
2. Alte cauze ce ar putea produce IVS acompaniata de ritm neregulat:

 Flutter atrial cu raspuns ventricular neregulat

 Aritmie extrasistolica ventriculara si supraventriculara
 Tahicardie paroxistica paroxistica cu bloc variabil

Diagnosticul de certitudine se va pune pe baza ECG.

Aceste tulburari de ritm pot apare:
 PE CORD INDEMN, pentru care pledeaza contextul aparitiei aritmiei-
abuz etanolic
-in contextul unui posibil trombembolism pulmonar recurent,date fiind
dislipidemia,supraponderalitatea si mai ales insuficienta venoasa cronica,factori
favorizanti pentra aparitia trombilor la nivelul venelor periferice si apoi migrarea
acestora(VCI-AD-VD-AP).

 PE CORD AFECTAT ANTERIOR, cele mai frecvente situatii fiind urmatoarele:

A.cardiopatia ischemica pentru care pledeaza:

-antecedentele heredo-colaterale cardiace
-existenta factorilor de risc: mare fumator, consumator cronic de etanol, sexul
masculin
PE CORD AFECTAT ANTERIOR:

B. Miopericardita de etiologie neprecizata:

 Idiopatica
 Virala
 Boala de sistem

Argumentele contra le reprezinta absenta unor simptome sugestive

acestor etiologii: sindrom de “impregnare virala” , semne periferice de
colagenoza.
PE CORD AFECTAT ANTERIOR:

C. Sindromul de preexcitatie pentru care pledeaza:

-aparitia unui episod de Flutter atrial cu BAV 2/1 pe 30.06.2010

-un episod de bigeminism supraventricular pe 02.07.2010

D. Cardiotireoza care este infirmata prin absenta semnelor clinice de

hipertiroidie
ECG IN FLUTTER ATRIAL
ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR
ECG IN BIGEMINISM SUPRAVENTRICULAR-DERIVATII PRECORDIALE(V1-V6)
EXPLORARI PARACLINICE:

Pentru evaluarea factorilor de risc cardiac si a etiologiei tulburarii

paroxistice de ritm:

EXPLORARE LA INTERNARE LA EXTERNARE

colesterol 265 mg%
glicemie 123 mg% 106 mg%
globule albe 9110 cu FL normala
PDF absenti
TSH 2,1 UI/ml
TQ 20,1”
IP 45%
INR 1,81 2,33
ALTE INVESTIGATII:

ECG

-la internare-fibrilatie atriala cu fvm 140/min, Aqrs =40,

subdenivelare maxima ST=1mm in V4-V6, unde T de
amplitudine crescuta, ascutita in V3-V5
-in prima zi, dupa inceperea tratamentului cu Sotalol 80 mgx2-se
mentine fibrilatia atriala cu o frecventa ventriculara medie
100/min
-a doua zi de la internare se obtine cardioversia la ritm sinusal
FC=55/mim,axa intermediara,morfologie normala insa datorita accentuarii
bradicardiei se reduce doza de Sotalol la 40mgx3/zi
ECG IN RITM SINUSAL
ECOCARDIOGRAFIE:

AS 32mm, SIV 11,7mm, Ao asc 39 mm, FE 60%, VCI 17 mm, Ao abd 24

mm cu calcificari in pereti. Valva Aortica cu morfologie si functionalitate
normala. E/A<1. VS cu dimensiuni si contractilitate segmentara si globala
normala. Absenta lichidului pericardic si a formatiunilor intracavitare.Fara
semne indirecte de HTP. VCI cu colaps inspirator complet.
MONITORIZARE HOLTER(16.07.2010)

Ritm sinusal pe tot parcursul inregistrarii.

Absenta tulburarilor paroxistice de ritm.
Extrasistole supraventriculare putin frecvente, izolate si o salva de 3
estrasistole ventriculare monomorfe.
FC max=113/min
FC min=51/min
Fara pauze sinusale>2500 msec
Posibil perioade de ischemie silentioasa (subdenivelare orizontala ST
de 0,5-1 mm in derivatiile precordiale).
MONITORIZARE ABPM

TAS medie 120 mmHg TAD medie 74 mmHg

TAS max 160 mmHg TAD medie 95 mmHg
TAS minima 98 mmHg TAD minima 60 mmHg

RADIOGRAFIE TORACICA POST-ANT

torace emfizematos, hiluri arborizate, cord verticalizat

ECOGRAFIE ABDOMINALA
Ficat cu ecogenitate crescuta, imagine chistica 20/11,6 mm in lobul
hepatic stang; colecist fara calculi; rinichi drept si stang cu parenchim
normal, fara distensie pielocaliceala; splina si pancreas normale ecografic.

PASAJ BARITAT ESOGASTRIC:

Esofag normal, hernie hiatala prezenta. Stomac cu polul inferior la creasta

iliaca. Pliuri paralele, suple, curburi corecte. Bulb situat retroantral, aspect
omogen. Cadru duodenal normal
DIAGNOSTIC

 INSUFICIENTA VENTRICULARA STANGA

 FIBRILATIE ATRIALA RECURENTA CU FRECVENTA RAPIDA
CONVERTITA CHIMIC LA RITM SINUSAL
 HIPERTENSIUNE ARTERIALA ESENTIALA GRADUL I RISC
ADITIONAL FOARTE INALT
 CARDIOPATIE ISCHEMICA CRONICA NEDUREROASA
 SINDROM DISLIPIDEMIC
 INSUFICIENTA VENOASA CRONICA CLASA IV CEAP
 HERNIE HIATALA
COMENTARII

 Una dintre cele mai frecvente conditii asociate fibrilatiei atriale o

reprezinta hipertensiunea arteriala ce determina dilatare de
ventricul stang, apoi de atriu stang, putand modifica anatomia originii
venelor pulmonare, cunoscuta in prezent ca zona aritmogena
principala in fibrilatia atriala. Aceasta ipoteza nu este sustinuta
datorita dimensiunilor normale ale atriului stang(32 mm), precum si
ale valorilor moderat crescute ale tensiunii arteriale.
COMENTARII

 Boala cardiaca ischemica, avand ca substrat fenomenul de fibroza la

nivelul miocitelor, poate determina neomogenitate in conducerea
impulsului electric si fenomenul de reintrare intraatriala.Aceasta
ipoteza poate fi sustinuta prin prezenta factorilor de risc cardiovascular
multipli:dislipidemie, supraponderalitate, fumat, sexul masculin,
consumul de etanol si prezenta perioadelor de ischemiei silentioase la
monitorizarea Holter , dar in contraargument pacientul nu descrie
manifestari subiective ale ischemiei miocardice. Modificarile ECG de
faza terminala sunt prezente doar in timpul tahiaritmiei, disparand in
repaus, putand fi o consecinta si nu cauza a fibrilatiei atriale.
Diagnosticul de certitudine ar fi fost posibil prin
coronarografie, insa aceasta nu s-a realizat din motive tehnice.
CORONAROGRAFIE
Imagine didactica cu
coronare de aspect
normal:
•TCS trunchi coronare
stanga
•CX a .circumflexa
•M a. marginala
• IVA a. interventriculara
anterioara
CORONAROGRAFIE
La pacientul nostru,
absenta tulburarilor
de kinetica
parietala infirma
supozitia unui IM
non Q drept cauza a
fibrilatiei arteriale.
COMENTARII

 Fibrilatia atriala idiopatica este descrisa in literatura de specialitate

drept cea mai frecventa manifestare a unui sindrom bradicardie-
tahiaritmie(boala de nod sinusal).Pacientul nu descrie sincope ori
perioade de ameteli si nu sunt obiectivate perioade de bradicardie (pe
inregistrarea Holter ECG FC min=51/min)
 Hipertiroidismul a fost exclus prin absenta semnelor clinice
sugestive dar si prin dozarea TSH ce releva valori normale 2,1 UI/ml
 Ipoteza unui posibil trombembolism pulmonar recurent sustinut
de dislipidemie,supraponderalitate si mai ales de prezenta varicelor de
membre inferioare nu a putut fi explorata in totalitate din motive
financiare (PDF=absenti dar nu s-a putut realiza examen CT sau
scintigrafia de ventilatie-perfuzie).
CONCLUZII LA COMENTARII

 Faptul ca nu se deceleaza nici o modificare la examenul obiectiv al

cordului pentru o cauza evidenta a fibrilatiei atriale, pledeaza pentru o
fibrilatie atriala declansata de tulburarile de tonus vegetativ, in cazul
acesta de consumul exagerat de alcool, pe fondul unei ischemii
silentioase cronice.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia cazului depinde de complianta pacientului la

recomandarea de a opri consumul de alcool si de complianta la
tratamentul medicamentos.
Absenta imaginii de tromb intracavitar si tratamentul
anticoagulant oral cronic sunt argumente pentru un prognostic bun
pe termen scurt, dar pe termen lung prognosticul este rezervat
datorita varstei tinere de aparitie a primului puseu de fibrilatie
atriala(la 40 de ani), a incarcaturii genetice cardiovasculare si a
multitudinii de factori de risc cardiovascular prezenti: dislipidemie,
supraponderabilitate, mare fumator, sex masculin.
COMPLICATII

 Recidiva: poate apare chiar in conditiile respectarii tratamentului

profilactic si a regimului de viata.Orice puseu de fibrilatie paroxistica
expune pacientul la riscul emboliilor sistemice.

 Embolii sistemice, mai ales in perioada de defibrilare si in

perioadele de recidiva
TRATAMENT

 La internare se continua tratamentul de fond cu Sintrom 3mg/zi,

Prestarium 2,5mgx2/zi, Nitromint 2,6mgx2/zi
 Se opreste administrarea Propafenonei, justificata de ineficienta, efectul
sau proaritmic si suspiciunea de boala de nod sinusal
 Pentru obtinerea ritmului sinusal se opteaza pentru Sotalol 40 mgx3/zi,
doza tolerata din punct de vedere al frecventei cardiace(dozele mai mari
de 120 mg/zi determinand bradicardie simptomatica).
TRATAMENT

 Tratamentul dislipidemiei cu Simvastatina 20 mg/zi, cu urmarirea

periodica a functiei hepatice.
 Se continua aceeasi schema de tratament anticoagulant Sintrom
3mg/zi, cu urmarirea bilunara ulterioara a valorilor INR(INR tinta 2,5)
 Pentru controlul valorilor tensiunii arteriale se mentine aceeasi
schema de tratament:Tertensif SR 1,5 mg si Prestarium 2,5 mgx2/zi
 Pentru posibila afectare ischemica, dat fiind prezenta multiplilor
factori de risc cardiovascular, se administreaza Nitromint 2,6 mgx2/zi
EPICRIZA

In evidenta clinicii cu diagnosticele mentionate, cu diferite scheme

antiaritmice in antecedente(Propranolol, Amiodarona, Propafenona), dar
cu numeroase recurente ale tulburarii de ritm, in prezent in tratament cu
Propafenona 150 mgx4/zi, se prezinta pentru reaparitia palpitatiilor
insotite de dispnee si anxietate, simptomatologie precipitata de consumul
de alcool. Electrocardiografic la internare se deceleaza fibrilatie atriala cu
ritm rapid(FVM 140/min).
Consideram recurenta tulburarii de ritm secundara ineficientei
tratamentului cu Propafenona.
Dat fiind reluarea si mentinerea ritmului sinusal sub tratamentul cu beta-
blocant instituit in spital, s-a optat pentru continuarea tratamentului la
domiciliu cu Sotalol 40 mgx3/zi, doza tolerata din punct de vedere al
frecventei cardiace.
RECOMANDARI

 Va evita efortul fizic excesiv, stresul psiho-emotional

 STRICT INTERZIS CONSUMUL DE ETANOL
 Regim hiposodat, hipolipidic
 Va evita clinostatismul postprandial
 Pe perioada tratamentului anticoagulant sunt interzise injectiile
intramusculare
 Controlul bilunar al INR-ului pe perioada tratamentului anticoagulant
 Reevaluare Holter peste 2 luni
 Control in clinica peste 6 luni in vederea evaluarii evolutiei
sindromului dislipidemic(evaluarea necesitatii de a continua sau nu
tratamentul cu statina)
RECOMANDARI

 Tratament cu:
Sotalol 40 mgx3/zi
Prestarium 2,5 mg/zi
Nitromint 2,6 mgx2/zi
Sintrom 3 mg/zi
Detralex 2 cp/zi
Simvastatina 20 mg/zi
PRESCRIPTIE MEDICALA

Rp/
1. Sotalol 40 mg, tb Nr.XC
D.s. intern, o tableta de 3 ori pe zi, permanent.
2. Prestarium 2,5 mg, tb Nr.XXX
D.s. intern, o tableta pe zi, permanent.
3. Nitromint 2,6 mg, tb Nr.LX
D.s. intern, o tableta de doua ori pe zi, permanent.
4. Sintrom 4 mg, tb Nr.XXX
D.s. intern, cate trei sferturi de tableta pe zi, permanent.
5. Simvastatina 20mg, tb Nr.XXX
D.s. intern,cate o tableta pe zi.
6. Detralex tb Nr. LX
D.s. intern,o tableta de doua ori pe zi.