Evaluarea durerii în îngrijirile

paliative
Sef lucr. Dr. Sabina Antoniu
 Obiectivele cursului
• Înțelegerea conceptului de durere totală în
îngrijirile paliative
• Cunoașterea tipurilor de durere: evolutiv,
fiziopatogenic
• Evaluarea unui pacient cu durere care
necesită îngrijiri paliative
• Notiuni de baza privind tratamentul analgesic
in ingrijirile paliative
 Durerea
• Cel mai frecvent simptom întâlnit în îngrijirile
paliative

• Este în principal legată de cancer dar și de

alte afecțiuni cronice

• Este o cauză majoră de alterare a calității

vieții
 Durerea totală
• În îngrijirile paliative durerea este privită ca un
simptom complex, datorat nu numai unei
probleme de ordin fizic

• Durerea totală: include componentele fizică,

psihică, socială, spirituală

• Durerea totală impune o abordare terapeutică

holistică, multidisciplinară
http://healthinessbox.com/tag/cause
s-of-chronic-pain/

http://www.opencaremedicalcenter.com/ora
nge-county-pain-management
 Fiziopatologia durerii (I)
• Durerea: arc reflex cu receptori, căi aferente, centri,
căi eferente, efectori
• Nociceptori: terminațiile nervoase libere
– Aδ (conducere rapidă): fibre mielinizate, funcție de
mecanoreceptori, declanșează o durere bine localizată
caracter de junghi sau înțepătură
– C (conducere lentă): fibre nemielinizate funcție de
mecano-, termo-, chemoreceptori, declanșează o durere
surdă, difuză sub formă de arsură
• Stimuli nociceptivi: mecanici (presiune, întindere),
termici, chimici (subst P, prostaglandinele, bradikinina,
hipoxemia locală)
 Fiziopatologia durerii (II)
• Căi aferente: se termină la diferite etaje ale
sistemului nervos
• Centri: medulari, trunchiul cerebral, talamus,
cortex
• Căi eferente: modulează informația primită de la
centri
– Inhibă durerea: neuromediatori de tip opioide
endogene(encefalina, endorfina), serotonina,
noradrenalina, acidul gamma amino butiric
(GABA),neurotensina
– Stimulează durerea: neuromediatori de tip substanța P,
bradikinina, adenozin trifosfatul, calcitonin-gene related
peptide
 Clasificarea durerii
• Clasificare în funcție de tipul evolutiv

• Clasificare în funcție de mecanismul

fiziopatogenic
 Clasificarea evolutivă a durerii
• Durere acută

• Durere cronică

• Durere incidentală

• Durere exacerbată (breakthrough)

 Tipuri evolutive de durere(I)
• Durerea acută: • Durerea cronică:
– este episodică – persistentă, progresivă
– afecțiuni acute – debut insidios
– debut brusc – depresie/anxietate
– durată sub 7 zile – tratament: cauzal ȘI
– tratament: cauzal± analgezie continuă ȘI
analgezie de scurtă intervenții psihologice,
durată sociale, spirituale
 Tipuri evolutive de durere(II)
• Durerea incidentală:
– Intermitentă
– Indusă de anumiți stimuli
nociceptivi(mecanici)
– Tratament local
• Durere procedurală ( ex
mamografie)
• Durerea exacerbată
(breakthrough):
– creșterea spontană, a
intensității unei dureri
cronice de obicei controlată
terapeutic
– poate apare și la un pacient
care urmează tratament
opioid, la sfârșitul duratei
optime de acțiune a acestuia
– tratament: analgezia
suplimentară
 Tipuri fiziopatogenice de durere

• Durere nociceptivă

• Durere neuropatică

• Durere mixtă
 Durerea nociceptivă
• Cel mai frecvent tip fiziopatogenic de durere
• ”Durere fiziologică”: rezultatul stimulării
nociceptorilor și a activării arcului reflex
• Durerea nociceptivă
– Somatică: precis localizată
– Viscerală: difuză
• Tratament: opioid, non-opioid
 Durerea neuropatică
• Produsă prin lezarea diferitelor structuri din
arcul reflex al durerii

• Resimțită: senzație de arsură (disestezie), sau

durere extrem de intensă (lancinantă) sau
alodinie

• Tratament analgezic: adjuvant ±opioid

– Alodinie: durere care apare la stimuli care în mod
normal nu produc durerea (ex atingerea ușoară,
aplicare de stimuli termici normali)
 Evaluarea durerii în îngrijirile paliative
• caracteristicile durerii • documentarea
• tipului evolutiv suferințelor asociate
• simptomelor/semnelor • documentarea cauzei
asociate • documentarea tipului
• impactului asupra fiziopatogenic
activităților zilnice • documentarea
(inclusiv capacității de
tratamentului
autoîngrijire)
analgezic
Evaluarea standardizată a severității durerii

• O • Scale numerice
• • Termometrul durerii
P
• Scale multicomponent
• Q inclusiv pentru durerea
• R neuropatică
• S • Chestionare de CV
– Se aplică la persoane cu
• T capacitate cognitivă adecvată
• U • Scale de comportament la
• V durere (FACES, PAINAD)
– Se aplică la pacienți cu deficit
cognitiv
Scale numerice
Termometrul durerii
 Scala ESAS
Sistemul de evaluare simptomatică Edmonton
Scala numerică
Programul Regional îngrijiri Paliative

Încercuieşte numărul care descrie cel mai bine:

Durere
Absentă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai mare
posibilă

Fatigabilitate/Ob
oseală
Absentă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai mare
posibilă

Greaţă
Absentă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai
intensă

Depresie
Absentă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai rea
posibilă
Nelinişte
Absentă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai mare
posibilă
Somnolenţă
Absentă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai rea
posibilă
Poftă de mâncare
Foarte bună 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lipsă totală

Starea de bine
Cea mai bună 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai rea
Posibilă

Dificultate în
respiraţie
Absentă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cea mai severă
posibilă

Alte probleme 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Completat de
Nume Pacient ______________________________ [ ] Pacient
[ ] însoţitor
Data ____________ Ora ____________ [ ] Pacient asistat de însoţitor
The Brief Pain Inventory
 Evaluarea durerii la pacienți cu capacitate
cognitivă alterată
• se observă comportamentul pacientului în
diferite circumstanțe (comportament pasiv,
manevre active etc)
• se discută cu aparținătorii
• scale de comportament la durere
• proba terapeutică: doza de analgezic/24 ore
care e eficientă e indicator indirect de
severitate
Scale de evaluare a comportamentului la
durere (FACES, PAINAD)
 Scala PAINAD
Caracteristica 0 1 2 Scor

Respirație (modul Normal Respirație Respirație dispneizantă zgomotoasă,

în care respirația dispneizantă episoade lungi de hiperventilație.
interferă vorbirea) ocazională, Respirație Cheyne Stockes
episoade scurte de
hiperventilație

Vocalizare negativă Absentă Văitat/bolborosit Văitat/bolborosit continui, dificultăți de

ocazionale, vorbire, plâns
vocalizare limitată
cu calitate negativă,
dezaprobatoare

Expresie facială Zâmbitoare sau Tristă, încruntată Face grimase

inexpresivă

Limbajul corporal Relaxat Atitudine Rigid cu pumnii strânși, genunchii

tensionată, ridicați, se împinge sau trage înapoi,
nervoasă, cu lovește
miscări stereotipe
repetate

Consolabilitate Nu e necesară Distras sau Imposbil de distras, reconfortat sau

reconfortat de voce consolat
sau de atingerea
consolatoare
 Documentarea tipului evolutiv

• Durere cronică tipul evolutiv cel mai frecvent

întâlnit in IP
• Durerea exacerbată se poate asocia in special
in fazele avansate ale bolii
• Durerea incidentală este de asemenea
frecvent întâlnită în IP
Abordarea terapeutica a durerii in ingrijirile paliative:context

• Durere cronică
• Durere nociceptivă, ± neuropatică, mixtă (în
stadiile avansate de boală)
• Durere ce afectează calitatea vieții
• Durere ”totală”
 Metode terapeutice
Intervenții farmacologice Intervenții chirurgicale:
boala de bază
• Analgezice convenționale Tratamente oncologice:
chimioterapia,
• Analgezice adjuvante
radioterapia, terapia
• Tratamentul farmacologic hormonală
al bolii de bază
Intervenții psihosociale,
spirituale, stil de viață
Analgezia
intervențională
Fizioterapie
 Principii generale de analgezie (I)
• Alegerea analgezicului optim :
– Tipul fiziopatogenic de durere
– Severitatea acestuia
• Medicamente analgezice:
– Convenționale: non-opioide, opioide
– Adjuvante
 Principii generale de analgezie (II)
• Analgezia se conduce conform scalei de
analgezie OMS:
– Inițiere cu analgezic non-opioid
– +Analgezic opioid ușor (ex codeina)
– Opioid puternic± analgezic non-opioid
• SAU opioid puternic ± anlgezic adjuvant
Principii generale de analgezie (III)
• Orar de administrare

– PRO RE NATA (PRN): ”la fiecare ocazie necesară”,

la nevoie

– Administrarea regulată (around the clock)

Principii generale de analgezie (IV)
• Cale de administrare a medicației analgezice:
per os, topică locală (TTS)

subcutană

intramusculară

intravenoasă

neuraxială
Principii generale de analgezie (V)
• Tratamentul durerii neuropatice din
cancer:

– Analgezice adjuvante

• Antidepresive sau anticonvulsivante

Clasificare analgezice dupa severitate
• Analgezice de prima linie (durere usoara): analgezice non-
opioide(Paracetamol, AINS)
• Analgezice de linia a 2-a (durere medie): analgezice opioide “usoare”
(Codeina, Tramadol, Dihidrocodeina)
• Analgezice e linia a 3-a (durere severa): analgezice opioide “puternice”
(Morfina, Hidromorfona, Fentanil, Metadona)
 Analgezicele non-opioide
• Prima linie terapeutică în tratamentul durerii
cronice ușoare (scor≥3)(monoterapie)
– tratamentul durerii acute,
– tratamentul durerii post-procedurale
– tratamentul durerii cronice de intensitate
moderată-la severă (+opioizi)
– Paracetamolul și antiinflamatoarele non-
steoridiene (AINS de ex aspirina)
• paracetamolul NU AINS, DA analgezic (efect terapeutic
major) ±antiinflamator minor.
 Analgezice non-opioide
Clasa Clasa terapeutică Dozaj Doza inițială Doza maximă
farmacologică zilnică
Derivați de Analgezice non- 4-6 ore 500 mg 4000 mg
aminofenol: opioide
paracetamol
Aspirina Analgezice non- 4-6 ore 500 mg 4000 mg
opioide: AINS
Derivați de acid Analgezice non-
propionic: opioide: AINS
ibuprofen 4-6 ore 400-800 mg 3200 mg
ketoprofen 6-8 ore 50-75 mg 300 mg
(eliberare
normală)
ketoprofen 24 ore 100-150 mg 200, 300 mg
(eliberare
prelungită)
Derivați de acid Analgezice non-
acetic opioide: AINS
Indometacin 8-12 ore 25-75 mg 200 mg
Diclofenac 8-12 ore 25-75 mg 150 mg

Derivați de acid Analgezice non-

enolic opioide: AINS
Piroxicam 12-24 ore 20 mg 40 mg
Meloxicam 12-24 ore 7.5-15 mg 15 mg
Inhibitori Analgezice non-
selectivi de COX-2 opioide: AINS
Celecoxib 12-24 ore 100-200 mg 400 mg
 Paracetamol
• Forme farmaceutice: tablete, supozitoare, sirop,
formă injectabilă
• Mecanism de acțiune:inhibarea directă a
ciclooxigenazei-2
– Mecanism analgezic: direct și prin metaboliți
• NAPQI(N-acetyl-p-benzoquinone imine) blochează
receptorii TRPA1 de la nivel spinal
• AM404 inhibă recaptarea unui canabinoid endogen
denumit anandamidă la nivelul nociceptorilor
 Paracetamol: efecte adverse
• Hepatocitoliză, gastrită, creșterea efectului
anticoagulantelor orale, creșterea tensiunii
arteriale.
• Hepatocitoliza favorizată de consumul
cronic de etanol, de malnutriție, de
insuficiența renală cronică și de utilizarea
concomitentă a medicațiilor cu potențial
hepatotoxic
 Antiinflamatoarele non-steroidiene

• Forme farmaceutice:tabletele, capsulele,

comprimatele, injectabile

• Mecanism de acțiune : analgezie indirectă

prin inhibarea inflamației locale (COX-1,2)
 AINS: efecte adverse
• Gastrointestinale: dureri, hemoragie digestivă
superioară, grețuri, vărsături
• Cardio-renale: retenție hidrosalină, edeme la
membrele inferioare, hiperpotasemie,
insuficiență cardiacă congestivă
• Neuro-psihice: cefalee, confuzie, vertij, depresie
• Alergie și efecte adverse astm-like induse ca
urmare a hipersecreției de leucotriene ce are loc
ca mecanism compensator pe calea
lipooxigenazei
 Principii de administrare a analgezicelor non-
opioide
• Analgezicele non-opioide monoterapie pentru durerea
ușoară, și în combinație cu analgezicele opioide pentru
durerea moderată
• Pentru un efect imediat se preferă formele cu eliberare
imediată, iar odată analgezia obținută se pot administra
forme cu eliberare prelungită
• Dozele de analgezic non-opioid se pot crește fără însă a se
depăși doza maximă zilnică.
• Dacă un analgezic non-opioid este ineficient se alege altul și
dacă nici acesta nu este atunci se alege fie monoterapia
opioidă fie o combinație paracetamol-opioid de treapta I
• Efectul analgezic la paracetamol se evaluează după 2 ore iar la
celelalte AINS după 4 ore
 Analgezicele opioide
• Clasa farmacologică de importanță majoră în
îngrijirile paliative

• Opium: lacrimi de mac (latex de mac)

• Prototip farmacologic și farmacoterapic:

morfina

• Analgezice opioide semisintetice și sintetice

 Analgezicele opioide
• Sunt recomandate pentru treapta II, III de
analgezie

• Sunt indicate în durerea cronică nociceptivă

și în durerea breakthrough
Analgezicele opioide: mecanism de acțiune

• Inhibarea nocicepției
• Patru tipuri de receptori opioizi:
– Receptorii µ(mu, OP3)
– Receptorii κ(kappa, OP1)
– Receptorii δ(delta, OP2)
– Receptorii ORL-1(orphan)
 Receptorii mu
• sistemului nervos periferic și central
• sistemul nervos vegetativ(tract
respirator, digestiv)
• celule ale sistemului imun
• liganzi endogeni endorfina și
enkephalina
• liganzi exogeni morfina și alte
opioide
• analgezia oricărui tip de durere,
acută sau cronică
• depresia centrilor respiratori și a
motilității gastrointestinale, retenție
urinară, prurit și sentimente de
euforie
 Receptorii kappa
• Prezenţi la nivelul terminaţiilor nervoase libere,
medular şi hipotalamic

• Liganzi exogeni şi endogeni similari

• Activarea lor explică asocierea durerii cu alte

simptome neplăcute( greaţa, vărsăturile, simptome
psihice de tip delir, halucinaţii

• Efect inhibitor asupra mu

 Receptorii delta, orphan
• Receptorii δ:
– nivel cortical
– implicați în dezvoltarea toleranței la morfină
• Receptorii orphan:
– recent identificați la nivelul medular
– activați de nociceptina endogenă
– sunt implicați în dezvoltarea mecanismelor de
reacție la durere (reacții motorii-poziții antalgice,
memoria durerii, reacții de stress psiho-emoțional,
cardiovascular)
Analgezice opioide: inițiere și titrare
• doza inițială de opioide: 10 mg morfină sulfat per os sau 5
mg subcutan sau 2.5-5mg intravenos la fiecare 4-6 ore la
pacienții care au urmat tratament opioid in combinații cu
non-opioide, sau la opioid-naivi (dozele vor fi mai reduse
la naivi)
• formele cu eliberare imediată se adm la 4-6 ore, cele
retard la 8-12 ore
• doza optimă este cea care asigură dispariția durerii până la
următoare administrare
• Inițiere opioide cu eliberare imediată, și apoi la
stabilizarea durerii continuarea cu opioide retard, fie
inițiere directă cu opioide retard și utilizarea celor cu
eliberare imediată pentru durere breakthrough
• Durere exacerbată sub opioide retard: opioidele cu eliberare
normală („doze de criză”) de aproximativ 10-20% din doza
de opioid retard per os pe 24 ore

• Reducerea dozei de analgezic opioid se face dacă se obține

un control adecvat al durerii sau dacă apar efecte adverse
semnificative la o severitate minimă a durerii ( de ex < 4 pe
scala numerică pentru durere, vezi mai sus): se poate tenta
reducerea inițială a dozei totale cu 10%-25% cu reevaluarea
periodică a severității durerii

• Rotirea opioidelor : eficiența inferioară, efecte adverse si

presupune conversia dozei de opioid (doza echianalgezică :
10 mg morfină sulfat cu administrare per os)
• Evaluarea eficienței analgeziei opioide cu acțiune
imediată se face la aproximativ 24 de ore de la inițierea
acesteia

• Durerea persistă sau se agravează sub opioid,

se crește doza/24 ore cu 3-50%

• Tratamentul opioid al durerii severe poate fi abordat în

felul următor (Scottish Palliative Care Guidelines):
• Opioide de prima linie: morfina, hidromorfona
• Opioide de a doua linie: oxycodone doze mari, fentanilul
• Opioide de a treia linie: alfentantil nu este disponibil în
România
– Opioide de a patra linie: methadona
 Codeina(metilmorfina)
• opioid natural (mu) cu proprietăți analgezice, antitusive și
antidiareice
• efecte analgezice potente după metabolizarea la morfină de către
spartein oxygenaza
• are o durată de acțiune de 4-6 ore, și este metabolizată enzimatic în
diferiți metaboliți(norcodeina, codeina-6-glucuronide, morfina, etc)
• Indicații terapeutice: tratamentul durerii în combinație cu
analgezice non-opioide cum ar fi paracetamolul
• NU monoterapie pentru durere
• forma farmaceutică: tablete paracetamol 500 mg/codeină 30 mg
• Mod de administrare: doza de codeina per administrare 30-60 mg la
4-6 ore
• Doza echianalgezică de morfină: se calculează pe 24 ore și reprezintă
a patra parte din doza de codeină.
 Dihidrocodeina(DHC)
• Analog semisintetic de codeină care are risc mai
mare de efecte adverse decât codeina
• Indicații terapeutice: analgezie în administrare
individuală
• Forma farmaceutică: comprimate 30 mg, comprimate
cu eliberare prelungită 60,90, 120, formă injectabilă
• Mod de administrare: 30 mg la 4-6 ore per os, se
poate crește la max 60 mg per dozaj
• Doză echianalgezică: este echivalentă dozei de
codeină pentru preparatele per os și a jumătate din
doza de codeină pentru forma injectabilă
 Oxicodona

• analog semisintetic al morfinei

• indicații terapeutice: analgezia durerilor severe
• forme farmaceutice: comprimate cu eliberare normală,
comprimate cu eliberare prelungită (5,10, 20, 40, 80 mg),
supozitoare, forma injectabila
• mod de administrare: forma cu eliberare prelungită de 2
ori pe zi, forma cu eliberare imediată se administrează la
6 ore (2.5-5mg per doză). La pacienții cu afecțiuni renale,
hepatice cronice este necesară reducerea dozei
• doză echianalgezică: per os ½ din doza de morfina per os,
iar pareneteral ¼ din doza de morfina per os
• doza de atac (eliberare imediată) se calculează ca fiind a
patra parte din doza cu eliberare prelungită.
 Tramadolul
• Opioid cu acțiuni agoniste relativ modeste pe toți
receptorii opioizi, + inhibă și recaptarea de serotonină
și noradrenalină de către terminațiile neuronale
• Forme farmaceutice: comprimate, formă lichidă,
formă injectabilă, formă intrarectală
• Mod de administrare: la 6-8 ore pentru formele cu
eliberare imediată, la 12, 24 ore la formele cu
eliberare controlată
• Doză echianalgezică: 50 mg tramadol echivalează cu 5
mg morfină.
 Morfina
• Opioidul de referință de tip mu
• reprezintă principalul alcaloid natural derivat
din latex-ul de mac (Papaver somniferum)
• Doza echianalgezică: doza
prenterală=1/2doza per os
• Morfina cu administrare per os poate fi cu
eliberare imediată sau cu eliberare prelungită
• Forma cu eliberare imediată se administrează
la 4 ore iar cea cu eliberare prelungită la 12 ore
 Hidromorfona și petidina

• Analog semisintetic de morfină • Analgezic sintetic

cu acțiune agonistă opioidă și
cu efect analgezic de cinci ori
mai mare decât al morfinei
• Durată de acțiune mai scurtă
• Per os fie parenteral
• Eficiență maximă perfuzie
subcutană, adm epidurală.
• Doza echianalgezică morfină
per os-hidromorfona este de
7.5:1
• Eficiență limitată în
durerea cronică (efecte
adverse toxice)
• Doza echianalgezică este
de 75 mg de petidină
pentru 10 mg morfină
pentru forma injectabilă
 Fentanyl-ul și metadona
• Derivat semisintetic de morfină (mu). • Opioid sintetic foarte puternic cu o
• Premedicație procedurală, elib durată lungă de înjumătățire
imediată ( până la 24 de ore) cu posibilitatea
de administrare la 8-12 ore dar a
• Forma transdermică, cu eliberare
cărei administrare este rezervată
lentă de 12.5- 100µg/oră și cu
doar medicilor experimentați
perioadă de latență a efectului
analgezic de până la 12 ore(IP).
• Doza de opioid stabilizată
• Plasturele jumătatea superioară a • Doza echianalgezică variază în
toracelui sau fața externă a brațului funcție de doza de morfina ce
• Doza echianalgezică pentru 100µg/oră trebuie convertită și raportul de
de fentanil 10 mg morfină per os conversie crește odată cu aceasta:
4/1 pentru doze de morfină de
• Alte forme farmaceutice de fentanyl
max 90 mg/zi până la 12:1 pentru
sunt dropsurile sau tabletele
doze de aprox 300 mg /zi.
efervescente, sisteme adezive
sublinguale,
 Antagoniști opioizi
• Naloxona este un antagonist opioid cu efect analgezic la nivelul receptorilor
mu, kappa, delta, dar care în îngrijirile paliative este utilizat pentru tratamentul
depresiei respiratorii induse de morfina
• Unele ghiduri il indica in combinație cu pentazocina pentru tratament per os
– Se administrează 80 µg în 2 ml soluție când frecvența respiratorie este mai mică de 8
respirații pe minut și SaO2 sub 85% la pacienții care urmează un tratament opioid și la
care se sare următoarea doză de opioid (conform indicațiilor Serviciilor Sanitare
Scotiene)

• Naltrexona este un antagonist opioid sintetic cu structură similară oximorfinei,

care se folosește actualmente în alte țări pentru tratamentul dependenței de
alcool. Metilnaltrexona este un derivat de naltrexonă care nu poate trece
bariera hemato-encefalică și de aceea poate antagoniza doar receptorii opioizi
periferici.
• Această proprietate este speculată terapeutic la ora actuală în tratamentul
consitpației induse de opioide.
 Efectele adverse ale opioidelor
• Gastrointestinale:
– constipația și ileus-ul paralitic (↓ peristalticii intestinale și a secrețiilor intestinale,
biliare, pancreatice)= sindromul intestinului opioid
– greața și vărsăturile: se datorează activării receptorilor opioizi din aria postrema a
trunchiului cerebral și din ventriculul al patrulea cerebral
• Inhibarea sistemului nervos autonom (inhibarea secretiei de acetilcolina):
– retenția urinară: se produce
– hipotensiunea posturală
– xerostomia.
• Inhibarea sistemului nervos central
– Depresia respiratorie: se datorează inhibării directe a centrilor respiratori la nivelul
trunchiului cerebral
– Efectele sedative, halucinațiile, afectarea capacității cognitive, delir
– Hiperalgezia indusă de opioide este un efect paradoxal al creșterii dozelor de opioid ce
se manifestă prin creșterea în paralel a sensibilității la durere, și poate fi considerată
ca o formă de pseudo toleranță la opioid.
– Mioclonus, convulsii.
• Activarea receptorilor opioizi cutanați: prurit, transpirație
 Efectele adverse la opioide: conduită
generală
• Excluderea altor cauze ale simptomelor acuzate de pacient
• Documentarea tuturor medicațiilor utilizate de către
pacient
– delirul = opioid+ antidepresive
• Reducerea dozei de opioid sau asocierea unui alt analgezic
• Terapia simptomatică a efectului advers
• Schimbarea opioidului
• Schimbarea căii de administrare cu una prin care
concentrația de opioid nu crește brutal ex per os de la iv,
sau subcutan de la iv
 Efecte adverse gastrointestinale: conduită
terapeutică
• Apar la doze medii (constipația)
• Constipația: laxative (nu cele pe baza de fibre)
– Tratament ”patogenic”: metilnaltrexona nu
antagonizează decât receptorii mu intestinali
• Greața și vărsăturile: antiemetice de tip
metoclopramid, haloperidol, prochlorperazina
ondansetron (↓receptorii serotoninergici din
ariile trigger SNC)
• Efecte severe: rotirea opioidului
 Efectele neuropsihice
• Indicator de supradozaj opioid(excepție, sedarea)
• Sedarea
– Modafinil, donepezil
• Delir și confuzie
– Reducerea dozei cu 25%
– Excluderea altor medicații SNC (antidepresivele!),
altor cauze de delir
– Rotirea opioidelor
• Mioclonus
– Rotirea opioidelor
 Depresia respiratorie
• Apare foarte rar
• Factor favorizant: afecțiunile renale cronice
• Prevenirea ei se poate face in acest caz prin
administrare PRN
– Administrare de oxigen
– Naloxona: administrare de 80 µg (2 ml) soluție
naloxonă la fiecare 2 minute cu spălarea branulei
între administrări
– Frecvența respiratorie crește după 2 administrări
 Dependența de opioide
• Factori de risc: tratament îndelungat și la doze
mari, absența rotirii opioidului
• Dependența fizică: se manifestă prin crampe
musculare, frisoane,diaree, cefalee, simptome flu-
like, artralgii, mialgii
• Dependența psihică: diferite forme de manifestare,
anxietate/depreseiecomportamente aberante,
crize comițiale, crize de durere difuză, utilizare
abuzivă de medicament, comportament autolitic
sau agresiv
 Sevrajul opioid
• Sindrom ce apare la întreruperea bruscă a
opioidelormanifestarea dependenței
fizice/psihice de opioide

• Semnele precoce de sevraj sunt reprezentate de

anxietate, agitație, crampe musculare, insomnie,
rinoree-dep psihica

• Semnele tardive de crampele abdominale, diaree,

pupile dilatate, grețuri și vărsături-dep fizica
 Analgezicele adjuvante
• Sunt denumite astfel pentru că nu inhibă
durerea prin inhibarea căilor reflexe ale
acesteia

• Efectul analgezic este indirect: de exemplu

prin inhibarea inflamaţiei sau prin stimularea
locală a acţiunii GABA
 Clase farmacologice
Antidepresivele: ex amitriptilina, bupropionul, fluoextine,
Corticosteroizii: dexametazona, prednison, metilprednison
Anticonvulsivantele: acidul valproic, carbamazepina,
clonazepam, gabapentin
Agoniștii alpha-2 adrenergici: clonidine
Agoniștii de acid gamma-aminobutiric: baclofen, propofol
Neurolepticele: haloperidol, olanzapine
Psihostimulantele: modafinil, dextroamfetamina,
Anestezicele locale și derivați: lidocaina, mexiletina, flecainida
Miorelaxantele musculare: carisprodol, clorzoxazona
 Indicaţii de utilizare

• Durerea neuropatică

• Durerea din hiperspasticitate/mioclonus

• Dureri osoase

• Dureri psihogene
 Analgezia intervențională
• Considerată treapta a patra de analgezie

– Indicată atunci când durerea nu poate fi

controlată prin treapta a III a de analgezie

– Indicată atunci când analgezia opioida determină

efecte adverse majore
 Metode de analgezie intervențională
Neuroliză

• metoda de analgezie definitivă, ce poate fi precedată de blocarea filetelor nervoase prin

anestezie locală
• se poate face pe cale termică(extreme de temperatură), chimică(fenol, etanol), chirurgicală
Analgezia neuraxială(blocajul neural)

• poate fi de tip spinal, epidural, intratecal, subdural, subarahnoidian,

intracerebrovascular
• analgezice opioide (morfină, fentanil) , non-opioide(anestezice locale bupivacaina,
rupivacaina, baclofen, clonidină) sau combinații
Neurostimularea

• electrozi la nivelul spinal corespunzător zonei dureroase,

activarea circuitelor neuronal inhibitoare ale durerii
inhibarea directă a transmisiei stimulilor nociceptivi
Intervenții neurochirurgicale
Vertebroplastia/kifoplastia
 Intervenții de nursing în durere
• Intervenții farmacologice:
Documentarea preferinței
pacientului/aparținătorilor pentru un
anumit tip de analgezic
Administrarea delegată a medicației
analgezice
Evaluarea eficienței acesteia
Monitorizarea efectelor adverse și
tratarea acestora (măsuri
delegate+intervenții de nursing)
• Intervenții non-
farmacologice:
poziționare/mobilizare
antalgică,
fizioterapie/masaj, aport
hidric/nutrițional, tehnici
de conservare a energiei,
exerciții de respirație,
relaxare, autocontrol,
intervenții de sprijin
psiho/socio/spiritual,
educarea
pacienților/aparținătorilor