Sindromul de apnee in somn

SAOS
Presupune:

 scaderea importanta a fluxului respirator, 

in conditiile existentei unui efort muscular,

 datorita unor fenomene de colaps al cailor aeriene superioare

SAOS
este cea mai frecventa maladie a somnului

exponentul unui continuum de afectiuni

sforait - rezistenta crescuta a cailor aeriene superioara - hipopnee -

apnee - sindrom obezitate hipoventilatie
Fiziopatologie
caile aeriene superioare prezinta o tendinta naturala la colaps 

musculatura farigiana/laringiana are in general rol dilatator

in timpul somnului activitatea reflexa scade

scaderea presiunii intraluminale in cursul inspirului poate atinge

valoarea prag mai ales in prezenta unei obstructii
Factori de risc  - anatomici

limba
maxilar
mandibula
pereti laterali faringe
palat moale
Factori de risc -neurologici

activitate neuromusculara redusa la nivelul cailor aeriene superioare

forta redusa a musculaturii respiratorii

facies alungit/turtit
retrognatie
micrognatie
hipoplazie mandibulara
hioid luxat inferior
hipertrofie amigdaliana
sdr Pierre Robin
sdr Down
sdr Marfan
sdr Prader Willi
palat ogival
obstructii nazale (polipi, deviatie de sept, tumori, stenoze)
obstructii retrovelare - adenoidite, particularitati de dezvoltare uvula
macroglosie
tumori baza limba
Factori de risc –non anatomici
obezitate
sex masculin
varsta
dispozitie centrala a obezitatii
alcool
sedative
fumat
pozitia in timpul somnului
menopauza
hipotiroidism - macroglosie, masa cervicala, miopatie

afectiuni neurologice - neuromusculare, sechele AVC

acromegalia 

expuneri exogene - iritativi

Prevalenta

Caucazieni

2-4% femei
4-9% barbati

diagnosticata in proportie de 20%

Simptome - nocturne
sforait (suparator, habitual)
episoade de apnee
senzatii de sufocare, lupta - episoade de trezire
insomnie
nicturie
somn agitat
Simptome - diurne
somn neodihnitor
somnolenta diurna
cefalee matinala
tulburari mentale (cognitive, memorie, concentrare)
tulburari de personalitate (depresie, anxietate)
tulburari sexuale (impotenta, scaderea libidoului)
hipertensiune arteriala
Clinic

obezitate (BMI > 30 kg/m2)

circumferinta gatului (>17 B, >15 F)
retrognatism/micrognatism
anomalii palat
lueta gigant
hipertrofie amigadaliana
Clinic

hipertensiune arteriala esentiala

insuficienta cardiaca congestiva
hipertensiune pulmonara
accidente vasculare cerebrale
sindrom metabolic
diabet zaharat tip 2
Diagnostic -definitii
apneea - intreruperea fluxului aerian pentru cel putin 10 secunde
(AASM)
hipopneea - reducerea tranzitorie a a fluxului pentru cel putin 10
secunde
- cu amplitudinea mai mare de 50%
- cu amplitudinea mai mica de 50% si asociata unei desaturari de cel
putin 4%
Diagnostic -definitii
microtrezire asociata efortului respirator (RERA)
eveniment caracterizat prin efort respirator crescut cu durata de minim
10 secunde ce determina trezirea dar nu indeplineste criteriile de
hipopnee sau apneea
Diagnostic -definitii
Evenimentele pot fi:

obstructive - efort respirator prezent (toraco abdominal) cu reducere

sau absenta a fluxului aerian

centrale - flux absent, efort absent

mixte - caractere intermediare  de obicei demareaza cu absenta

efortului respirator si se incheie cu efort ineficient
Diagnostic -definitii

AHI 
numarul mediu de episoade de apnee si hipopnee / ora somn

RDI (respiratory disturbance index)

numarul mediu de evenimente respiratorii (A, H, RERA) /ora somn
Criterii diagnostic (AASM)
AHI sau RDI >= 15 evenimente/ora

sau

AHI sau RDI intre 5-14 evenimente/ora in prezenta simptomelor:

(somnolenta diurna, tulburari cognitive, tulburari disforice, insomnie)
sau (hipertensiune arteriala, boala cadiaca ischemica) sau antecedente
de accident vascular cerebral 
The patient reports daytime sleepiness, unrefreshing sleep, fatigue, insomnia, and/or unintentional
sleep episodes during wakefulness. The patient awakens with breath holding, gasping, or choking. The
patient’s bed partner reports loud snoring, breathing interruptions, or both during the patient’s sleep.

Polysomnography (PSG) shows more than 5 scoreable respiratory events (eg, apneas, hypopneas,
RERAs) per hour of sleep and/or evidence of respiratory effort during all or a portion of each
respiratory event.

PSG shows more than 15 scorable respiratory events (eg, apneas, hypopneas, RERAs) per hour of sleep
and/or evidence of respiratory effort during all or a portion of each respiratory event.

Another current sleep disorder, medical or neurologic disorder, medication use, or substance use does
not better account for the patient’s condition.
Clasificare

usoara 5 - 15 episoade/ora

moderata 15 -30 episoade/ora

severa peste 30 episoade/ora

Tratament
Forme usoare 

tratament conservator
scadere ponderala 10% greutate - 25% RDI
abstinenta alcoolica (6 ore)
evitarea somniferelor
abstinenta tabagica
educare pozitiei de somn
Dispozitive de avansare mandibulara

eficienta aprox la 65% dintre pacienti 

AHI scazut cu 50%
Interventii chirurgicale

corectii ORL/tiroida
deviatie sept
drenaj sinusal
adenoidectomie/tonsilectomie
uvulopalatofaringoplastie
glosoplastie
avansare hioidiana
genioplastie
avansare maxilara/mandibulare
traheostoma
reducere tisulara (ablatie radiofrecventa)
VNI - CPAP
cea mai eficienta metoda terapeutica
mentine/creste calibrul cailor aeriene superioare
previne colapsul partilor moi

aplicabila in formele moderate si severe (AHI >=15)

eventual in formele usoare daca sunt insotite de simptome
diurne/comorbiditati
Evenimente adverse
claustrofobie
dificultati de adaptare
insomnie
aerofagie
iritatii faciale (eroziuni, eczeme, conjunctivita)
tulburari locale - mucoasa cai aeriene superioare (rinoree, obstructie
nazala, epistaxis, senzatie de uscaciune)
aerofagie
pneumotorax, pneumomediastin...
Tratament farmacologic
Limitat
Modafinil
pacienti cu somnolenta diurna reziduala sub tratamen optim nCPAP

SSRI - paroxetina, fluoxetina

cresc activitatea genioglosului
scad durata REM
efect incert asupra AHI

DNRI - solriamfetol
Sindromul rezistentei crescute a cailor aeriene superioare

efort respirator anormal

limitarea fluxului aerian
saturatie normala (sau desaturare minima)
microtreziri
ABSENTA episoadelor obstructive

ulterior

fatigabilitate diurna, insomnie, depresie...

Sindromul Pickwick
Sindromul obezitate-hipoventilatie (sdr.OH) se defineste ca asocierea
intre obezitate (IMC>30 Kg/m²), hipercapnie diurna
(PaCO2>45mmHg) si hipoxie (PaO2<70mmHg) in absenta unei
afectiuni pulmonare sau a muschilor respiratori.

Sdr.OH trebuie diferentiat de apneea obstructiva de somn  (SASO), chiar

daca in majoritatea cazurilor cele doua afectiuni se asociaza. SASO
poate lipsi la unii pacienti cu Sdr.Pickwick (cca.20%).
Majoritatea dar nu toti pacientii cu sdr.OH au SAS
Perez de Llano (Chest, 2005): 87% cu ambele afectiuni.
Prevalenta Sdr.Pickwck la pacientii cu apnee 
- 8 – 10% cand IMC = 30-34 kg/m²
- 18 – 25% cand IMC = 40 kg/m²