Sunteți pe pagina 1din 24

Profilaxia

trombembolismului venos
la pacientul obez
Obezitatea (IMC > 30 kg/m2) - risc crescut pentru:
- boala coronariana
- DZ tip 2
- HTA
- AVC
- trombembolism venos

Incidenta trombembolismului venos este de 2 ori mai mare la pacientii obezi decat la cei cu
BMI normal (OR 2.33, CI 95%) – Ageno et al. (2008)
Stratificarea riscului pentru trombembolism
venos
• Risc scazut:
- IMC [30-55]
• Risc crescut:
- varsta > 55 ani
- IMC > 55
- antecente de TVP
- Apnee de somn
- HTP
- Insuficienta venoasa
- Hipercoagulabilitate
- Dislipidemie (TG crescute, HDL scazut)
Cresterea riscului prin:

• Intensificarea activitatii plachetare (adipokinine, rezistenta la insulina, inflamatie


si staza)

• Status procoagulant (cresterea FT, fibrinogenului, F VII si F VIII si cresterea


generarii de trombina)

• Alterarea fibrinolizei prin supraproductie de factor inhibitor de activare a


plasminogenului (PAI-1)

• Activarea celulelor endoteliale (hipoxie tisulara)


Profilaxia trombembolismului venos

• Profilaxia mecanica (dispozitive de compresie intermitenta, ciorapi


compresivi)
• Profilaxia farmacologica (heparina nefractionata, LMWH)
Modalitati de profilaxie:
• Heparina nefractionata
• LMWH
• Fondaparinux
• Filtru de VCI
Birkmeyer et al.(2012) – compara eficacitatea heparinei nefractionate si LMWH
• Risc de VTE semificativ mai mic la pacientii care au primit LMWH (preop si postop)
fata de cei care au primit heparina nefractionata (preop si postop)
• LMWH mai eficient la obezi cu risc crescut
• Fara diferente semificative in ceea ce priveste rata hemoragiilor

Scholten et al.(2002) - Enoxaparin 30 vs 40 mg/12 ore + CPI la pacientii cu risc


crescut; Rezultate mai bune cu doze mai mari fara cresterea riscului de sangerare!
(VTE 0.6% vs 5.4%; sangerare 0.26% vs 1.1%)

Borkgren-Okonek et al.(2008) - compara obezi cu risc scazut (enoxaparin


40mg/12ore) vs obezi cu risc crescut (enoxaparin 60mg/12ore);
Doza mai mare a fost eficienta pt pacientii obezi cu risc crescut de VTE fara a creste
riscul de sangerare!
Recomandari
Chirurgia bariatrica:
• Se administreaza fie anticoagulant, fie compresie mecanica pentru pacientii cu risc scazut
(Grad 2C)
• Se administreaza anticoagulant+compresie intermitenta la pacientii cu risc crescut (Grad
1C)
• Se recomanda LMWH in favoarea heparinei nefractionate (Grad 1C)
• La pacienti cu risc scazut, se recomanda doze de LMWH de 3000- 4000ui/12ore (Grad 2B)
• La pacienti cu risc crescut, se recomanda doze de LMWH de 4000-6000ui/12ore (Grad 2B)
• Se recomanda profilaxie prelungita la pacientii cu risc crescut pana la 10 – 15 zile, dupa
externare (Grad 1C)
Chirurgia nonbariatrica
• In chirurgie cu indicatie de profilaxie a VTE este indicata o doza de LMWH (3000 – 4000
ui/12ore) mai mare la pacientii obezi cu IMC>40(grad 2C).
Profilaxia trombembolismului
venos
la pacientul cu tulburari ale
coagularii
Pentru pacientii cu tulburari ale coagularii, este necesara evaluarea:
• Tipul interventiei chirurgicale si a anesteziei
• Tipul si severitatea tulburatii de coagulare
• Istoric de tromboza
• Prezenta malignitatilor sau a altor factori de risc pentru VTE
• Varsta
• IMC
Profilaxia la pacienti cu tulburari de coagulare ereditare
Hemofilia
• Riscul de tromboze este extrem de scazut (0.5% in absenta profilaxiei – TVP subclinic 0-10%)
• Riscul de sangerare ramane crescut chiar in prezenta nivelurilor “normalizate” de factor
VIII/IX
• Pacientii cu Hemofilie B (deficit de F IX) -> nivele crescute de F VIII postoperator, crescand
riscul de VTE la pacienti ce asociaza si alti factori de risc -> profilaxie VTE concomitent cu
terapia de substitutie a F IX !
• Administrarea in exces a factorilor de coagulare predispune la VTE!
• Profilaxia se face de preferinta cu LMWH
Boala Von Willebrand
• 3 fenotipuri – Tip 1 (nivel scazut de FVW), Tip 2 (disfunctie de FVW) si Tip 3 (absenta FVW la
nivel plasmatic si trombocitar); nivelul de FVIII este de asemenea afectat;
• TVE mai frecvent la pacientii cu boala Tip 1 la care s-a administrat terapie hemostatica
• Substitutia de FVW determina cresterea F VIII endogen in 12-24h -> predispune la tromboze la
pacientii la care se face substitutie concomitenta de F VIII (F VIII > 1.5 UI/ml creste riscul de
tromboze de 5 ori comparativ cu 0.5UI/ml)
Deficienta de F XI
• Majoritatea pacientilor cu deficiente de F XI -> fenotipuri non-hemoragice (tratamentul nu este
intotdeauna recomandat)
• Doze < 20UI/kg sunt suficiente pentru obtinerea hemostazei, fara a creste riscul de tromboza
(risc crescut de TEP fatal la doze >30UI/kg); PPC poate fi administrat cand F XI concentrat nu
este disponibil
Deficienta de F VII
• Asocierea altor factori de risc protrombotici si a sindromului antifosfolipidic -> evenimente
trombotice
• Nivele plasmatice scazute de F VII nu protejeaza impotriva trombozelor!!
Hipofibrinogenemia/Disfibrinogenemia
• Asociaza tromboze in 20-30% din cazuri
• TEP spontan sau in asociere cu terapia de substitutie
• Se evita administrarea de concentrate de complex protrombinic!!
Importanta clearance-ului de creatinina la pacientii cu
terapie anticoagulanta
ACO (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban)
• RFG trebuie evaluata inaintea initierii tratamentului anticoagulant (European Heart Rhythm
Association – functia renala trebuieste evaluata la fiecare 6 luni la pacientii peste 75 ani (formula
Cockroft-Gault – Hellden et al., 2013)
• Momentul reluarii ACO nu depinde de functia renala!
Antagonisti de vitamina K
• Insuficienta renala -> factor de risc pentru sangerare!
• Functia renala, evaluata prin formula Cockroft-Gault
LMWH
• Insuficienta renala – factor independent asociat cu transfuzia postoperatorie
Recomandari
• La pacientii cu tulburari de coagulare ereditare supusi chirurgiei, se recomanda evaluarea riscului
individual de VTE. La pacientii cu hemofilie se evalueaza riscul de VTE vs. riscul crescut de
sangerare asociat cu utilizarea anticoagulantelor (Grad 1C)
• Se recomanda colaborarea cu medicii hematologi pentru managementul perioperator al
pacientilor cu tulburari de coagulare ereditare (Grad 2C)
• Se evita administrarea in exces a factorilor de coagulare si monitorizarea nivelurilor plasmatice de
factori de coagulare (Grad 2C)
• La pacientii cu tulburari de coagulare ereditare cu interventii chirurgicale majore se recomanda
profilaxie mecanica (Grad 2C), in special la pacienti cu deficit de F VII (Grad 1C)
• Nu se recomanda folosirea de rutina a profilaxiei farmacologice la pacienti cu hemofilie A sau B cu
interventii chirurgicale majore (Grad 1B)
• La pacientii cu hemofilie A sau B si factori de risc asociati, se recomanda administrarea de LMWH
si mentinerea de nivele de FVIII/IX intre 0.6 si 1.0 IU/ml (Grad 2C)
• La pacientii hemofilici in tratament de substitutie, se recomanda monitorizarea zilnica (3-5 zile)
pentru ghidarea tratamentului si evitarea fluctuatiilor in nivelul factorilor (Grad 1C)
• La pacientii hemofilici, se recomanda mentinerea factorilor intre 0.8 si 1.0 IU/ml, dar nu mai putin
de 0.5 IU/ml sau mai mult de 1.5 IU/ml in perioada postoperatorie (Grad 1B)
• La pacientii cu boala Von Willebrand in tratament de substitutie, se recomanda monitorizarea
nivelelor de FVW si F VIII la 12h (primele 24h), ulterior zilnic, pentru evitarea acumularii de F VIII
(Grad 1B)
• La pacienti cu deficit de F XI se recomanda substitutia minima pentru evitarea riscului trombotic
(Grad 1C)
• La pacientii cu substitutie de F XI se recomanda metode de profilaxie mecanica (Grad 1C) si se
recomanda considerarea pentru profilaxie farmacologica (Grad 2C)
• Acidul tranexamic se poate administra pacientilor cu deficit minor de F XI, dar nu si pacientilor
care primesc F XI concentrat (Grad 2C)
• La pacientii cu deficit de F VII se recomanda profilaxia farmacologica daca au asociati si alti factori
de risc (Grad 2C)
• La pacienti cu deficit de fibrinogen se recomanda monitorizarea atenta a nivelului de fibrinogen
(se mentine intre 1 si 1.5 g/l) pentru 10-14 zile postoperator (Grad 2C)
• In functie de fenotipul deficitului de fibrinogen, poate fi necesara asocierea terapiei cu fibrinogen
si LMWH (Grad 2C)
• Se recomanda evaluarea functiei renale la initierea terapiei cu ACO, si cel putin o data pe an
atunci cand se suspecteaza deteriorarea functiei renale (Grad 1C)
• La pacientii cu LMWH si disfunctie renala, se recomanda evaluarea nivelelor de anti Xa in cazuri
de sangerare severa (Grad 1C)
• Amanarea profilaxiei VTE se bazeaza pe evaluare clinica a semnelor de sangerare, decat pe
analizarea testelor de laborator (Grad 2C)
• Nu se recomanda utilizarea testelor de laborator de rutina pentru excluderea coagulopatiei
perioperatorii inainte de initierea profilaxiei VTE (Grad 2C)
• Doze mici de LMWH pot fi folosite in timpul episoadelor de trombocitopenie severa tranzitorie
(Tr < 50x109/l) (Grad 2C)
• La pacienti cu trombocitopenie moderata sau severa, monitorizarea nivelului de F anti-Xa poate fi
folosita pentru ajustarea dozelor de LMWH (Grad 2C)
• La pacienti sub tratament cu warfarina si risc crescut trombotic (valve mecanice cardiace), se reia
administrarea de warfarina in ciuda riscului de sangerare gastro-intestinala recurenta (Grad 2C)
• La pacienti sub tratament cu warfarina si sangerare gastro-intestinala majora, tratamentul se reia
dupa cel putin 7 zile (Grad 2C)
• La pacientii cu tamponada cardiaca, se recomanda reluarea tratamentului anticoagulant la 12h de
la retragerea drenurilor (Grad C)
• Atunci cand riscul de sangerare este mai mare decat riscul de evenimente trombotice, se
recomanda administrarea dozelor intregi de anticoagulant cu 48-72h post-procedural (Grad 2B)
• Pentru pacientii cu risc crescut de evenimente trombotice si risc crescut de sangerare
postoperatorie, se recomanda administrarea unei doze reduse de ACO in seara interventiei si in
ziua urmatoare (Grad 2B)
Profilaxia
trombembolismului venos
la pacientul varstnic
• La momentul actual, nu exista recomandari adresate direct pacientului varstnic !!!
• Factori de risc:
• Varsta >70 ani (riscul este de 3X fata de 45-50 ani – Cushman et al)
• Asocierea comorbiditatilor – boli cardio-vasculare, boli maligne, boala renala, coagulopatii,
anemia, etc
• Pierderea in greutate asociata tumorilor solide
• Terapia de substitutie hormonala (riscul cel mai mare in primul an de utilizare, mai ales la
paciente cu istoric de boala coronariana)
• Diabetul zaharat (predispune la dezvoltarea de TVP prin complicatiile asociate)
Stratificarea riscului de TVP
• Risc crescut [OR >10]
• Fractura de sold/femur, proteza de sold, chirurgie majora, trauma majora,
traumatisme ale maduvei spinarii
• Risc moderat [2<OR<9]
• Artroscopie de genunchi, catetere venoase centrale, chimioterapie,
insuficienta cardiaca congestiva, insuficienta respiratorie, antecedente de TVP,
trombofilie, paralizie post-AVC, boli maligne, HRT (terapie de substitutie
hormonala)
• Risc scazut [OR<2]
• Repaus la pat > 3 zile, varsta inaintata, chirurgia laparoscopica, obezitate,
prezenta varicelor
Particularitati ale pacientului varstnic
• Rezerve functionale limitate (fragilitatea pacientului varstnic este definita ca o
stare de vulnerabilitate crescuta determinata de declinul rezervelor si functiilor
fiziologice asociate varstei, care compromite capacitatea de adaptare la factori
de stress)
• Varsta avansata predispune la imobilitate prelungita si activarea coagularii –
(Dagrosa et al. – varsta nu este un factor de risc independent pentru dezvoltarea
complicatiilor trombotice postoperatorii!!)
• Lee et al. ca varsta de minim 70 ani (OR 5.61), asocierea a minim 2 comgaseste
orbiditati (OR 13.42) si leucocitoza > 10 000 µl-1 (OR 17.43) reprezinta factori de
risc independenti pentru dezvoltarea TVP post interventii pentru cancer
colorectal
Strategii de diminuare a riscului
Mobilizarea precoce:
• Pearse et al. (2007) – 122 pacienti cu protezare de genunchi la care se incepe
mobilizare precoce (24h) --incidenta TVP scade de la 27.6% (grup control) la
1% (P<0.001)
• Husted et al. (2010) – profilaxia TVP cu LMWH inceputa 6-8h postoperator
asociata cu mobilizarea in primele 4h postoperator la 1977 de pacienti cu
THA/TKA este asociata cu un risc de deces de 0% si risc de evenimente
tromboembolice de 0.51%
• Freeman and Maley (2013) – dezvolta un protocol postoperator de profilaxie
a TVP la pacientii cu interventii cardice care include mobilizare in afara patului
2-3x/zi incepand cu prima zi si extubare precoce – reduce numarul
complicatiilor, scade riscul de pneumonie si scade durata de spitalizare
LMWH:
• Exista date limitate de comparatie a diferitelor LMWH la pacientul varstnic
• Silvestre et al. (2015) – Fondaparinux 1.5 sau 2.5 mg este eficient in profilaxia TVP, fara a
creste semnificativ riscul de sangerare
• Douketis et al. (studiul DIRECT, 2008) – administrarea de Dalteparin profilactic (5000
UI/zi) la pacienti critici cu clearance de creatinina <30 ml/min nu determina acumulare
(nu creste riscul de sangerare)
• Tincani et al. (2007) – recomanda Heparina ca anticoagulant de electie la pacientul
varstnic cu insuficienta renala sau risc crescut de sangerare
Statine:
• Efect anti-inflamator prin reducerea citokinelor pro-inflamatorii,
chemokinelor si a PCR
Recomandari
• Varsta >70 ani este un factor de risc pentru TVP (Grad B)
• Este recomandata identificarea si corectarea comorbiditatilor care
cresc riscul de TVP (Grad 2C)
• Dozele si momentul instaurarii tromboprofilaxiei identic cu al
populatiei <70 ani (Grad 2C)
• La pacientii cu insuficienta renala se recomanda Heparina sau
ajustarea dozelor de LMWH in functie de greutate (Grad 2C)
• Se recomanda mobilizare precoce si administrarea cu prudenta a
LMWH (Grad 1C)