Candidozele bucale

Sunt micoze superficiale produse de fungi aparţinând genului

Candida :
- peste 80 de specii care trăiesc saprofit în mediul extern
- sol,
- organismul gazdă, dintre care 20 sunt patogene
pentru om, care este purtător în stare normală.
Cele mai multe îmbolnăviri sunt produse de specia:
- Candida albicans,
- urmată de Candida tropicalis.
Etiologie
1. Factori locali:
 Umiditatea şi maceraţia;
 Adâncimea pliurilor faciale;
  Umezeala datorită hipersalivaţiei persistente;
 Ticurile de umezire continuă a buzelor;
 Aciditatea, dar nu este un factor esenţial, deoarece Candida se
dezvoltă în culturi în limite foarte largi de pH, variind între 4-10;
 Igienă precară;
 Leziuni cronice ale mucoasei;
 Traumatisme ale mucoasei;
 Ulceraţii, arsuri;
 Proteze acrilice noi sau vechi, neadaptate, sau lipsa lor de
igienă.
Protezele induc 2 tipuri de agresiune:
- mecanică
- microbiană.
Agresiunea mecanică a protezelor recent confecţionate poate fi
determinată de:
 proasta adaptare a bazelor,
 neregularităţi ale feţei mucozale datorită nerespectării
regimului
 termic de polimerizare,
 incorecta înregistrare a rapoartelor intermaxilare,
 determinarea incorectă a dimensiunii verticale.
Protezele vechi pot determina leziuni traumatice prin:
 incongruenţă cu câmpul protetic prin atrofia sa, neurmată de
căptuşire,
 instabilitate datorită gradului de uzură al dinţilor.
Agresiunea microbiană este favorizată de:
 diminuarea fluxului salivar,
 pH acid
 diminuarea activităţii enzimatice şi imunitare a salivei.
2. Factori nutriţionali:
 Avitaminoze: A; B2; B6;
 Lipsa de fier, studile au arătat că terapia de completare a
necesarului de fier a organismului a crescut şi rezistenţa la
Candida;
 Malnutriţie generalizată;
 Alterări fiziologice: vârste extreme (bătrâni, nou născuţi) care au
sistemul imunitar imatur;
 Obezitate.
3. Boli sistemice grave:
 Sindrom Cushing, Down;
 Uremie;
 Hemopatii maligne, septicemie, meningită, hepatită, infecţii
urinare cronice, reumatism articular acut, TBC, sifilis, ciroză.
4.Afecţiuni endocrine:
 Diabet, datorită hiperglicemiei şi a perturbării activităţii
fagocitare a polinuclearelor, precum şi creşterii fragilităţii
mucoasei bucale şi diminuarea fluxului salivar;
 Sarcină;
 Boala Adison;
 Hipo şi hiperparatiroidie;
 Hipotiroidie;
 Dezechilibre ale hormonilor sexuali estradiolul agravează infecţia
candidozică, pe când progesteronul nu influenţează candidozele.
În toate aceste afecţiuni endocrine apariţia candidozei precede
apariţia endocrinopatiei cu cîţiva ani, lucru explicabil prin faptul că
deficienţele endocrine minime, netetectabile clinic sau prin
analize convenţionale sunt suficiente pentru a înclina balanţa
apărare - patogenitate în favoarea parazitului.
5. Factori iatrogeni:
 Iradiaţii cu raze X, chiar terapeutic;
 Antibioterapie cu spectru larg;
 Corticoterapie, citostatice;
 Medicaţie imunodepresivă;
 Tranchilizante;
 Antidepresive, medicaţie psihotropă, prin scăderea secreţiei
salivare şi a pH-ului;
 Contaceptive orale, cele dominant estogenice care duc la
apariţia candidozei bipolare;
 Tratament îndelungat cu fenilbutazonă.
6. Alţi factori:
 Abuz de droguri;
 Antimetabolicele;
 Derivaţi de imidazol;
 Radiaţii.
Simptomatologia candidozelor
La inspecţie se consta:
 eritem şi sau a unor depozite albe, cremoase,
 fisuri la nivelul comisurii bucale.
Semne subiective:
 senzaţia de arsură;
 senzaţia de usăciune a gurii;
 dificultate de a purta protezele mobile;
 senzaţie dureroasă la contactul cu alimentele acide, condimente;
 alterarea gustului, pierderea gustului sau prezenţa gustului
metalic;
 disfagie în formele grave;
 dureri la nivelul fisurilor comisurale.
 Candidoze orale

Forma localizata Forma generalizata

Acute Cronice

Pseudomembranoasa Atrofice

Difuza Localizata
Candidozele acute pseudomembranoase sau muguet
 afecteză 5% nou născuţii
 10% pacienţii bătrâni, debili, spitalizaţi sau cu boli terminale.
In etiologia candidozelor acute pseudomembranoase mai sunt citate
 diabetul,
 tumorile maligne,
 malnutriţia.
Aspect clinic
 placarde albe, cremoase, discrete, care pot conflua între ele cu
localizare pe faţa dorsală şi marginile limbii, palatul moale, gingii;
 aspectul acestor pseudomembrane este asemănător laptelui
coagulat, ele fiind fragile, formate din celule epiteliale descuamate,
elemente fungice, celule inflamatorii, bacterii, fibrină;
    
 membranele pot fi înlăturate prin ştergere, după îndepărtarea lor
rămâne o suprafaţă eritematoasă lucioasă, cu puncte sângerânde
şi sau eroziuni;
 la început leziunile sunt izolate, apoi confluează;
 în general leziunea nu este dureroasă;
 apare senzaţia de uscăciune a gurii, gust alterat, metalic şi în
cazul prezenţei eroziunilor, apare durerea asociată cu usturime în
timpul masticaţiei şi la contactul cu alimente acide, dulciuri
concentrate.
Această formă de candidoză răspunde foarte rapid şi bine la
tratament iar evoluţia bolii depinde de starea generală a
organismului.
Candidozele acute atrofice
 sunt asociate cu administrarea antibioticelor cu spectru
larg,
 pot apărea şi după administrarea corticosteroizilor
sistemici topici
 medicamente imunosupresoare şi antineoplazice.
Prezinta sub două forme clinice:
• Forma difuză;
• Forma localizată (limitată sau parţială).
Candidoza acută atrofică difuză
prezintă următoarele caractere
clinice:
• mucoasa este congestionată;
• culoarea este roşie, vie;
• la nivelul mucoasei apar
depozite mici,
pseudomembrane.
• Simptomatologia este mai gravă
decât în muguet datorită
prezenţei inflamaţiei şi a
eroziunilor
Candidoza atrofică acută localizată (limitată, parţială)
a. Glosita acută atrofică
Glosita acută atrofică apare după administrarea antibioticelor.
Aspect clinic
 Limba este netedă,
 congestivă,
 eritematoasă,
 lucioasă,
 depapilată pe zone extinse,
 aspect asemănător cu limba lăcuită din anemia pernicioasă sau
feriprivă.
Glosita acută atrofică
b. Cheilita angulară interesează comisura bucală.
Aspect clinic
 Pe un fond eritematos apar fisuri, cruste şi eroziuni. Afecţiunea este
secundară infecţiei bucale, atunci când peste leziunile existente se
grefează şi Candida albicans.
 Apariţia sa este favorizată de carenţa vitaminelor B2 şi B6,
 De umectarea plicii comisurale în ticuri sau de deficienţe de ocluzie.
c. Candidoza palatului
Candidoza palatului este însoţită uneori de candidoza limbii, ca o
leziune în oglindă
Ea apare în cele 2/3 posterioare ale palatului dur şi în 1/3
anterioară a vălului palatin.
Aspect clinic
Mucoasa este congestivă, eritematoasă, de culoare roşie-vie, şi
prezintă mici depozite cremoase.
d. Candidoza subprotetică
Aspect clinic
În formele acute de candidoză subprotetică, semnele funcţionale
sunt esenţiale, reprezentate de:
 uscăciune a mucoasei bucale,
 prurit,
 modificarea senzaţiilor gustative,
 discomfort în purtarea protezelor.
Semne obiective
 eritem strălucitor al mucoasei,
 cu congestie uniformă, de aspect catifelat, pe care pot apărea
 depozite albicioase care se detaşează.
Candidozele cronice
 Forme atrofice
 Forme hiperplazice.
Candidozele cronice atrofice
Candidozele subprotetice pot prezenta şi forme cronice, ele
afectează
1 din 4 purtători de proteze, în special pacienţii trecuţi de 65 ani,
mai
mult femeile decît bărbaţii.
Inflamaţia este difuză, eritematoasă, eritemul este marcat şi
desenează traseul protezei mobile, în special la proteza maxilară.
Mucoasa de sub placa protetică este subţiată, atrofică,
congestionată, culoare roşie, catifelată, uneori prezintă zone de
eroziune sau zone hiperplazice granulare, leziunea este cantonată
strict sub placa protetică, mucoasa vecină are aspect normal.
 De cele mai multe ori aceste candidoze sunt cotate ca
o alergie la monomerul din acrilat, sau la colorant, dar în
aceste cazuri eritemul ar trebui să apară şi la nivelul
mucoasei jugale.
Fisher (1988) a demonstrat ştiinţific că alergia la
răşina acrilică este puţin probabilă. El a arătat că
pacienţii cu stomatite subprotetice nu prezentau semne
specifice la intradermoreacţie, ele putînd fi reproduse la
un număr mare de alte materiale, chiar la materialele
utilizate pentru curăţirea protezelor.
Gravitatea candidozei este în legătură cu starea generală a
pacientului, astfel că pacienţii cu diabet, xerostomie, medicaţie
antihipertensivă, diuretice, chimioterapice prezintă forme uneori
dramatice.
Uneori micoza este asimptomatică, alteori pacienţii acuză uscăciune
a gurii, senzaţia de arsură, usturime.
În general apariţia candidozelor sub plăcile protetice este legată de
proteze vechi, prost adaptate pe câmpul protetic.
De aceea, cînd se diagnostichează candidoza sub placa protetică se
controlează:
-   starea protezei: supra sau subextansia;
-   stabilitatea pe câmpul protetic ( deficitară de regulă) ceea ce duce la
traumatizarea mucoasei câmpului protetic;
-   gradul de lustruire al protezei, gradul de porozitate, gradul de igienă
al protezei.
Cheilita angulară cronică sau perleşul este o afecţiune secundară
altor infecţii candidozice bucale.
Clinic se caracterizează prin:
 eritem,
 fisuri,
 macerare şi inflamare a comisurii bucale, de unde, prin recoltare,
la examenul micologic se evidenţiază Candida albicans.
Uneori cheilita se poate extinde pe tot roşul buzelor şi tegumentul
învecinat dând cheilita candidozică.
Cheilita candidozică
Candidoza cronică hiperplazică se caracterizează prin
leziuni de culoare albicioasă leucoplazice, aderente care
se întind pe arii mari.
Spre deosebire de forma pseudomembranoasă aceste
leziuni nu pot fi şterse nici prin acţiune energică.
Leziunile apar sub formă de placarde sau noduli, sunt
ferme, mai mult sau mai puţin reliefate, de culoare
albă, sau alb-gri, cu eritem înconjurător, de unde pot fi
izolate colonii de Candida albicans.
Localizarea şi întinderea leziunilor este variabilă, existând zone
sugestive precum:
-         zona retrocomisurală unde leziunile apar sub formă de
placarde cheratozice omogene sau pătate care par o continuare
pe mucoasă a cheilitei angulare existente, cu suprafaţa alb-gri,
plană sau reliefată, uneori cu aspect granular sau papilomatos;
-         mucoasa de pe faţa dorsală a limbii, în 1/3 posterioară, când
apare glosita mediană romboidală, de culoare roşie spre roz în
funcţie de gradul de cheratinizare, asimptomatică, uşor indurată
la palpare. Există autori care consideră această formă de glosită
ca o anomalie de dezvoltare, totuşi marea majoritate a autorilor
o consideră o infecţie candidozică, după investigaţii
microbiologice şi histologice.
Formele generalizate de candidoză
Candidoza cutaneo-mucoasă
  Este o formă rară;
 Interesează pielea, fanerele, mucoasa bucală şi
genitală;
 Este consecinţa unor disfuncţii grave ale sistemului
imunitar sau a unor tulburări ale funcţiei endocrine
în hipotiroidie şi hipoparatiroidie, boala Addison,
diabet
 Este însoţită de anemie
 Poate avea o componentă genetică
La nivelul cavităţii bucale apar:
 Leziuni cronice de tip leucoplazic şi atrofic, de
întindere şi opacitate variabilă, cu aspect omogen sau
contur neregulat, cu inflamaţia mucoasei din
vecinătate,
 Placardele leucoplazice care nu se îndepărtează prin
ştergere, cu localizare în ½ anterioară a mucoasei
jugale, limbă, palat
 Deseori apare cheilita angulară.
Examenul micologic
Examenul micologic se face prin prelevări, prin ştergere, din zona
mucoasei selectate ca fiind eventual infectată cu Candida.
Zonele de predilecţie sunt următoarele:
         - Mucosa linguală, înaintea V-ului lingual;
         - Mucoasa jugală retrocomisurală;
         - Vălul palatin;
         - Comisura labială;
         - Bolta palatină.
În momentul prelevării, pacientul nu trebuie să fi urmat tratament
antifungic timp de 7 zile.
Tratamentul candidozelor este:
-    Preventiv;
-    Curativ
Tratamentul preventiv
-   Interogatoriul pacientului prin care se evidenţiază existenţa cauzelor
predispozante sau existenţa în antecedente a infecţiei candidozice
bucale sau cu altă localizare (genitală, cutanată);
-   În cazul în care terenul este deficitar se instituie tratament general
cu vitamine;
-    Se stabilesc reguli de igienă orală şi a protezelor;
-    Conştientizarea şi educarea pacienţilor pentru control periodic al
calităţii protezelor şi adaptării acestora;
-    Instituirea tratamentului profilactic antifungic la toţi pacienţii aflaţi
sub corticoterapie şi antibioterapie de lungă durată, precum şi a
pacienţilor trataţi cu citostatice sau iradiaţii.
Tratament curativ se face în patru etape:
1.Etapa igienizării
-  Detartraj;
-  Curăţirea protezei după fiecare masă prin periaj şi soluţii
antiseptice de tipul clorhexidinei, hipoclorit de sodiu, salicilat de
sodiu, soluţii antifungice (Nistatin, Micostatin);
-   Lustruirea protezei;
-   Interzicerea purtării protezei noaptea.
2. Tratament antialgic
- Băi bucale prelungite cu apă bicarbonatată;
-  Colutorii cu anestezină sau gel cu xilocaină aplicate de 2-3 ori pe zi pe
mucoase;
-   Atingere cu violet de genţiana;
-   În candidoza sub placa protetică readaptarea sau rebazarea sa cu
materiale cu vâscozitate lent progresivă asociat cu antifungic, sau
rebazarea definitivă a protezei prin metoda indirectă cu acrilat
termopolimerizabil.
3.Tratamentul antifungic propriu-zis se face după confirmarea
diagnosticului prin prelevarea micologică şi obţinerea rezultatului
fungigramei. El poate fi local şi general.
Tratamentul local
a.  Nistatin (Stamicin, Micostatin) suspensie, în aplicaţii pe leziunile
mucoasei bucale sau pentru clătirea gurii. Dozele sunt de 500.000 UI
până la 3 milioane UI la copii şi 3-5 milioane UI la adulţi. Aplicaţiile
se fac la 4-6 ore, ritm ce trebuie respectat, timp de 7-10 zile în
formele acute şi 2 săptămâni sau mai multe săptămîni în formele
cronice. Controlul eficienţei terapeutice se face prin dispariţia
semnelor clinice şi examen micologic negativ al prelevatului după 7
zile de la încetarea tratamentului;
b.  Nistatin comprimate sau drajeuri masticabile care se ţin cât mai
mult în gură, deoarece Nistatinul este un antifungic de contact, care
nu se absoarbe la nivelul intestinului;
c.  Natamicina este un antifungic de contact, denumirea
comercială Pimafucin, suspensie 1-2% aplicat pe mucoasa
bucală, 1-2 ml de 4 ori pe zi, timp de 7-10 zile în formele
acute şi 2 săptămâni în cele cronice, nu necesită precauţii.
Există şi unguent de Pimafucin 2% care se utilizează în
micoze cutaneo-mucoase, stomatita angulară;
d. Clotrimazol şi Miconazol sunt mai puţin utilizate, se găsesc
sub formă de gel (Dactarin-utilizat în leziunile comisurale)
şi pomade;
e.  Amfotericină B sub formă de suspensii orale des utilizate,
comprimate de supt, care au un gust neplăcut şi pomadă
(utilizat în cheilite angulare);
 Tratament general este rezervat formelor grave care nu răspund la
tratamentul antifungic local, candidozelor bucale ale pacienţilor cu
boli imunodeficitare sau candidoze cutaneo-mucoase în care
tratamentul local nu este suficient.
Se administrează antifungice de uz sistemic precum:
-   Amfotericină B comprimate 10-100 mg la 6 ore;
-    Miconazol (Dactarin) compr. 250 mg la 6 ore;
-    Ketoconazol (Nizoral) compr. 200-400 mg pe zi ( atenţie este
hepatotoxic);
-    Fluconazol (Diflucan, Triflucan)- comprimate, 50-100mg pe zi, este
bine tolerat în doză unică zilnică, timp de 7-14 zile, ( se
administrează doza unică pentru că timpul de înjumătăţire este de
25-30 de ore). Se administrează în formele cronice recidivante sau
formele atrofice, precum şi pacienţilor care urmează un tratament
prelungit cu citostatice sau care prezintă boli de iradiaţie.
Contraindicaţiile sale sunt: copii sub 16 ani, sarcină, alăptare,
hipersensibilitate la compuşi imidazolici, prudenţă la bătrâni dacă
au insuficienţă renală.
4.Tratamentul stării generale
-   Tratamentul bolii de fond: diabet, endocrinopatii;
-   Tratament general de susţinere: tratament igieno-dietetic,
alimentaţie substanţială, normocalorică, cu multe proteine şi puţini
hidraţi de carbon;
-   Se exclud dulciuri concentrate, condimente, alimente acide;
-   Alcalinizarea organismului prin consumul de ape minerale alcaline
bicarbonatate;
-   Vitaminoterapie generală complexă, pe cale parenterală (vit. C, B1,
B2, B6, PP);
-   Administrarea de medicamente care cresc imunitatea organismului (
Imudon);
-   Suprimarea alcoolului şi tutunului;
-   Suprimarea utilizării bomboanelor masticabile care produc acidoză
locală.
Bolile autoimune
Bolile autoimune care produc ulceraţii orale au un debut insidios şi o
evoluţie cronică, progresivă, cu exacerbări şi remisiuni parţiale.

1. Pemfigoidul cicatricial (pemfigoidul benign al mucoaselor)

Formarea bulelor de datorează unor defecte de coeziune sau liză

celulară şi pot fi intra sau subepiteliale.
Afecţiunea interesează mucoasa:
- bucală,
- laringiană,
- genitală,
- conjunctivală, predominant a persoanelor de sex feminin, de peste
50 de ani.
Aspect clinic
Leziunile orale constau din:
- eroziuni,
- gingivită descuamativă (frecvenţa cea mai mare)
- bule subepiteliale care se sparg şi produc ulceraţii cronice, care prin
vindecare dau naştere unor cicatrici retractile.
- Aceste ulceraţii fără tendinţă de vindecare sunt dureroase şi produc
usturime la contactul cu alimentele, precum şi în fonaţie.
- Localizarea lor este la nivelul gingiei, mucoasei palatine, jugale, faţa
ventrală a limbii şi planşeul bucal.
Semnul Nikolsky reprezentat de clivaj epitelial care apare la
aplicarea unei tracţiuni uşoare pe mucoasa vecină aparent sănătoasă
este caracteristic pacienţilor cu afecţiune buloasă.
Din punct de vedere histologic este prezent procesul de acantoliză
prin formarea bulelor suprabazale şi prezenţa celulelor Tzanck, de
formă sferică, cu nucleu mare şi hipercromic, care reprezintă
elmentul de diagnostic la examenul citologic al afecţiunii.
Localizarea cutanată este rară şi atunci când apare interesează
extremităţile.
Diagnostic diferenţial
- pemfigoidul bulos şi lichenul plan, iar diagnosticul diferenţial se
pune pe baza examenelor microscopice şi de imunofluorescenţă
directă sau indirectă. Depozitele de imunoglobuline în special IgG şi
fracţiunea C3 dispuse linear, la nivelul substanţei intercelulare din
stratul parabazal şi spinos puse în evidenţă prin tehnica de
imunofluorescenţă directă, constituie elemente de diagnostic
diferenţial.
- toxicodermiile buloase şi reacţiile alergice nespecifice, dar istoricul
şi tendinţa de vindecare spontană uşurează diagnosticul.
Tratament
Tratamentul pe termen lung al pemfigoidului cicatricial
necesită terapie locală şi generală cu corticosteroizi sau alţi
agenţi imunosupresori.
Deoarece complicaţia majoră a bolii este apariţia ulceraţiei
la nivel conjunctival, care poate produce opacifierea
corneei şi orbire, toţi pacienţii diagnosticaţi cu pemfigoid
cicatricial trebuie să se adreseze unui specialist oftalmolog
pentru consultaţie.
Terapia cu corticosteroizi
Scopul terapiei:
- să producă vindecarea leziunilor curente
- să prevină apariţia altora.
Corticosteroizii cu aplicaţie topică, ca spre exemplu
triamcinolonul, sunt eficienţi doar prin contact direct cu
mucoasa, de aceea suspensiile sau unguentele se aplică
imediat după masă, sau seara la culcare.
Pentru soluţii, cu care se fac clătiri bucale, pacientul
trebuie avertizat să evite înghiţirea lor pentru a
minimaliza rezorbţia sistemică.
În situaţia eşecului tratamentului local cu corticosteroizi
este necesar să se instituie un tratament general cu
prednison.
Utilizarea corticosteroizilor trebuie iniţiată numai după un
examen clinic complet al statusului medical al pacientului,
precum şi o anamneză riguroasă.
Contraindicaţiile utilizării lor sunt:
-         Infecţii acute curente;
-         TBC în antecedente
-         Ulcer gastric, de aceea este indicat să se consulte
iniţial un medic internist.
Pentru leziunile orale se poate folosi
- Triamcinolon acetonid 0,1% în suspensie apoasă, 5 ml
soluţie pentru o clătire,
- Triamcinolon sub formă de unguent 0,1-0,2 % în aplicaţii
locale pe leziune.
Terapia sistemică cu corticosteriozi constă în
administrarea de Prednison tablete de 5 mg, 10 mg sau 20
mg, 40-60 mg pe zi, urmată de reducerea dozei la 10-20mg
pe zi.
Se poate şi injecta Triamcinolon diluat în apă distilată la
nivelul leziunii pentru calmarea durerilor.