Foaia de observatie

obstetricala
Date generale
 A.                Datele de identitate
 Privesc:-numele si prenumele
 -vârsta: -sub 18 ani morbiditatea n.n. 2 ori > prin prematuritate, prezentatii
distocice, distocii dinamice sau de dilatatie, viciatii ale bazinului
 -peste 40 ani, morbiditatea n.n. 5 ori > prin patologia materna asociata, distocii,
si se adauga sarcini cu feti pretiosi.
 -domiciliul rural = riscuri de neurmarire, risc de nastere in ambulator, conditii de
igiena precare.
 B.                 Casatorita?
 Nu= risc de sarcina nedorita, ambianta familiala, prematuritate
 Da= Datele asupra sotului
 -grupul sangvin si Rh-ul
 -vârsta -profesia
 -starea de sanatate (TBC, infectii tip lues- SIDA, alte infectii genitale, intoxicatii,
alcool, tutun)
Date generale (2)
 A.    Profesia, locul de muncà, conditii de locuit
 -ocupatia, locul de muncà =intoxicatii profesionale
 =eforturi fizice mari
 =trepidatii
 =frig sau càldurà
excesive
 B.     Diagnosticul de trimitere, cel de internare, cel
de la 72 ore
 Internarea: in urgentà/ la termen
 C.                 Nivel de scolarizare

Motivele internàrii
Dureri difuze abdominale
-sau localizate in -hipogastru,
fosele iliace, regiunea lombo-
sacratà
-continui sau intermitente
-intense/ moderate
Hemoragii genitale
-spontane sau provocate
-continui sau intermitente
-cu sânge proaspàt sau modificat
-lichid sau cheaguri
-in cantitate micà/ moderatà/
mare
Scurgeri albe in timpul sarcinii:
-cu aspect apos =lichid amniotic
-purulent-sangvinolent =avort infectat,
endometrità decidualà
-spumos cu miros caracteristic
=Trichomonas
-grunjos =Candida
-gelatinos =eliminarea dopului de glerà
cervicalà
Greturi si vàrsàturi
Edeme, hipertensiune arterialà
Tulburàri urinare (oligurie, usturimi
mictionale, polachiurie)
Màrirea bruscà de volum a
abdomenului/ stationarea cresterii de
volum
Modificarea/ disparitia miscàrilor fetale
Febrà, modificarea stàrii generale
Neperceperea MF

A.                 Calendarul sarcinii:
-ultima menstruatie =UM
-data primelor miscàri fetale =PMF
-data luàrii in evidentà
-nr. controale efectuate  
-rezultatele examenelor uzuale:TA,
greutate, Hb, sumar de urinà
- tratamente efectuate
-data acordàrii concediului prenatal
-data probabilà a nasterii =DPN
B.                 Evolutia sarcinii:
alte internàri, diagnostice si
tratamente efectuate
C.         
Istoricul
sarcinii
       Complicatii survenite pe
parcursul sarcinii:
- distocii cunoscute (inclusiv
prezentatia pelvinà);
- patologia maternà in timpul sarcinii:
cresterea exageratà in greutate;
boli infectioase acute; HTA indusà
de sarcinà
- interventii chirurgicale in timpul
sarcinii;
- patologia sarcinii: cresterea
anormalà/ insuficientà uterinà;
incompetenta cervico-istmicà;
hemoragiile dupà sàptàmâna 20-a;
izoimunizàrile; sarcina prelungità
Antecedente personale fiziologice
-data primei menstruatii =PM
-caracterele ciclului: durata, intervalul, cantitatea,
aspectul, simptomele adàugate
-vârsta càsàtoriei , debutului vietii sexuale, primei
sarcini
-ultima menstruatie =UM
 Antecedente personale patologice
·       Afectiuni ginecologice:fibrom,
tumori de cervix, corp sau ovar,
malformatii uterine, prolapsul genital=
elemente de risc pentru avort
- patologia sânului=prognosticul
alàptàrii, sau fiind influentatà de
sarcinà= fibroadenoamele care cresc
in volum in timpul sarcinii
- sterilitate= indicatie relativà de
cezarianà pentru un fàt pretios.
incompetentà cervico-
istmicà= risc de avort
·       Boli infecto-contagioase:- sindromul
TORCH: TOxoplasmoza-Rubeola-
Citomegalis-Herpes=suferintà fetalà
intra-uterinà, malformatii fetale
-sifilisul, gonoreea cronicà= infectii
congenitale sau neonatale
- SIDA= idem
·       Afectiuni medicale sau chirurgicale:
- diabetul zaharat= macrosomie,
gigantism, suferintà fetalà cronicà
- HTA, cardiopatii decompensate,
afectiuni renale cr., anemii= suferintà
si hipotrofie fetalà/ morbiditate
maternà crescutà
- hipotiroidia netratatà la mamà=
cretinism la copil
- afectiuni agravate de sarcinà
(pneumopatii, diabet, HTA, psihopatii)
- Rahitism
- alergii medicamentoase
boli chirurgicale
 Antecedente obstetricale- Sarcini
·         numàrul total
·        - avorturi: -spontane (la ce vârstà de
sarcinà, cum s-au produs, dacà a urmat
tratament)= risc de repetare, dacà
factorul cauzal persistà
terapeutice/ la cerere
·         - nasteri: numàrul, vârsta sarcinii
(premature, la termen sau supramaturate),
prezentatie cranianà/ pelvinà,
+nasteri naturale sau cu interventii:
- cezariene=mai ales sub 1 an vechime
reprezintà indicatie de nastere prin
cezarianà
- manevre obstetricale
 
·        
 > lehuzii: fiziologice sau
patologice:
-  - hemoragii=riscul repetàrii
anomaliilor, complicatiilor sau
interventiilor obstetricale la
nastere;
 - infectii =anomalii de insertie
placentarà, compromiterea
rezistentei cicatricilor uterine, prin
sinechii cresc riscul prezentatiilor
distocice;
 + felul alàptàrii
> copii: numàr total, câti in viatà,
anul nasterii si greutatea la nastere
Alte date anamnestice
A.                 Antecedente      
heredo-colaterale:
-boli cu risc materno-fetal=
HTA, diabet, obezitate,
hepatità, TBC, varice
-gemelaritate, boli
genetice
B.         tulburàri de dezvoltare neuro-
    Conditii de viatà si muncà:
-conditii de viatà in familie:
economice, alimentare, locuinta
defavorabilà=pot include gravida
in cele cu risc obstetrical
-intoxicatii cronice:
tabagismul= risc suferintà
fetalà cronicà si hipotrofie noului
nàscut.
alcoolul= dismorfii,
psihicà
Examenul general
1.                  Examen general: tegumente si mucoase:
Temperaturà, stare generalà
talia si greutatea= inàltime < 1,50 m;
paloare/ cianozà/ icter/
greutate <45 kg fanere
starea de constientà, reflectivitate, facies: chloasma (masca
tulburàri sfincteriene
organe de simt: vedere, auz, gust, miros gravidicà)
sistem endocrin: -hipofiza= tesut celular subcutanat
acromegalia, sindrom Cushing/
Sheehan sistem limfo-ganglionar
-tiroida
sistem osteo-muscular=mai
-pancreas= diabet
-suprarenale= boala Addison
ales sfera pelvinà+pozitia
ortostaticà si mers
Examenul obstetrical al sânilor
 Sânii:
 Inspectie: formà, volum, aspectul tegumentelor, pigmentatia areolarà,
areolà secundarà, tuberculii Montgomery, conformatia mameloanelor
(infundati, ombilicati), fisuri mamelonare; circulatia colateralà
(reteaua Haller).

 Palpare: consistenta, sensibilitatea, prezenta unor formatiuni tumorale,

exprimarea mamelonului cu eliminare de colostru, lapte, puroi sau
sânge.
 “Sâni màriti de volum, cu hiperpigmentarea areolarà si prezenta
areolei secundare, + retea Haller/ tuberculii Montgomery,
consistentà glandularà (crescutà), + prezenta de secretie la
exprimarea mamelonului”
 Examen obstetrical abdominal
·  - Inspectie: volum, formà, pigmentatia liniei mediane, distensia ombilicului,
prezenta vergeturilor (de sarcinà/ dinaintea sarcinii), cicatrici postoperatorii
+ identificarea miscàrilor fetale
« Abdomen màrit de volum (in totalitate), + pigmentarea liniei mediane, +
deplisarea cicatricii ombilicale, + vergeturi »
-Palparea superficialà:
·       Uterul: -In trimestrul I: din luna a doua, ca o formatiune sfericà, de
consistentà moale, contractilà , in regiunea hipogastricà.
-In trimestrul II: formatiune globuloasà, renitentà, contractilà, cu
balotare abdominalà prezentà, situatà pe linia medianà.
-In trimestrul III: formatiune ovoidalà regulatà, renitentà, contractilà, cu axul
mare longitudinal/ transversal, in interiorul càreia se identificà elementele
fetale:
-polul cefalic= dur, rotund, regulat -polul pelvin= mai mare,
de consistentà inegalà
-planul spatelui= un plan dur care reuneste polii -pàrti mici fetale in partea
opusà spatelui.
-precizând si localizarea polilor+ spatelui fetal
-Se màsoarà IFU si circumferinta abdominalà la nivelul ombilicului
Examenul obstetrical abdominal (2)

1.                  Percutia:
Evidentiazà matitate pe linia medianà la nivelul formatiunii descrise
-si sonoritate pe flancuri
 
2.                  Ascultatia la nivelul abdomenului:
Evidentiazà bàtàile cordului fetal= BCF: -frecventà
-focar
-ritm
-tonalitate -eventuale sufluri adàugate-suflu funicular, uterin etc.
 Examenul local cu valve
1.                  Examenul vaginal cu valve:
·       Vaginul: -malformatii, stenoze, tumori
-aspectul si coloratia mucoasei vaginale
-leucoree, hemoragii
-fistule, eventuale cicatrici perineale de la nasteri anterioare
·       Colul uterin: -situatie, formà, volum, coloratie
-aspectul mucoasei exocervicale
-starea orificiului extern:-circular/ în fantà transversalà(la multipare)
-închis/ întredeschis/ deschis
-elemente observabile în aria colului:-fragmente ovulare, membrane, cordon
ombilical
2.                   
3.                 
Examen local- tuseul vaginal
Vaginul: -suplete, stenoze, fistule
-malformatii, tumori
·       Colul uterin: -situatie= anterioarà/ mijlocie/ posterioarà
-formà, volum
-consistentà=moale comparativ cu cea din afara sarcinii
-mobilitate, sensibilitate dureroasà, sângerare provocatà
-starea orificiului extern închis/ deschis (dilatat) ... cm, cu
marginile subtiri, suple/ inextensibile, groase
-starea orificiului intern, situatia membranelor si prezentatia
·       Corpul uterin: -situatie, formà, volum
-consistentà, contractilitate
-moblitate, sensibilitate dureroasà
·       Anexele: -situatie, formà, sensibilitate, mobilitate
·       Fundurile de sac vaginale (anterior, laterale, posterior):
-suple/ infiltrate; extensibile/ retractate; concave/ convexe; dureroase
·       Planseul pelviperineal: rigid/ extensibil
Pelvimetria
·      1. externà: -diametrele bispinos (24 cm), bicret (28 cm), bitrohanterian
(32 cm), anteroposterior (20 cm).
-rombul lui Michaelis (proiectia la tegumente a sacrului) 10/11 cm,
la care linia orizontala imparte cea verticala in 2 segmente- 4 si 7 cm; este
simetric
-baza triunghiului Trillat (proiectia diametrului transvers)12 cm
-diametrul biischiatic 11 cm
·      2. internà: -diametrul util: promonto-retropubian(10,5 cm) prin cel
promonto -subpubian (12 cm); eventual cel subcoccigo-subpubian (11 cm)
-diametrul bisciatic (10,5 cm)
3. pelvigrafia digitalà= aprecierea formei bazinului osos, situatiei
promontoriului, curbei sacrului, linia nenumità, deschiderea arcului
anterior al simfizei pubiene.
Diagnosticul obstetrical
 Gestatie
 Paritate
 Varsta sarcinii
 Numarul si starea fatului
 Prezentatia si pozitia fatului
 Starea membranelor
 Alte elemente