PSORIAZIS

Gheorghe Muşet
d.h.ş.m., profesor universitar
 Definiţie, importanţă
Afecţiune cutanată cronică, cu evoluţie imprevizibilă (ce afectează
între l % şi 3 % populaţie din locuitori).

Psoriazisul este o maladie multigenică, dar şi o afecţiune legată de

răspunsul pielii la factori de mediu ca: emoţiile, agresiunile
mecanice, schimbările de sezon, contactul cu antigene bacteriene
sau virale, medicamentele etc.

Psoriazisul este şi o ilustrare strălucită a importanţei capitale a inter-

relaţiilor dintre derm şi epiderm, dar şi un bun exemplu al
interconexiunilor permanente între patru sisteme de reglare,
proliferarea şi diferenţierea celulară, procesele inflamatorii, reacţiile
imunologice şi sistemul nervos.

In plan clinic, psoriazisul nu este totdeauna recunoscut, motiv

pentru care, pe parcursul a numeroşi ani, a fost unul din simbolurile
eşecului terapeutic în dermatologie.
 Psoriazis: etiologie, factorul
genetic
Transmiterea genetică a predispoziţiei pentru psoriazis pare să fie
poligenică şi cu penetraţie variabilă. Au fost astfel descrise două
tipuri de psoriazis:
– tipul I, familial, asociat cu CMH clasa I având HLA-Cw6, -Bl, -B13, -
B17, -B57, -B27 şi CMH-clasa II cu HLA-DR7;
– tipul II sporadic, non-familial.

Determinismul genetic al psoriazisului este legat de complexul major

de histocompatibilitate (CMH) clasa I, II şi mai recent III. De altfel,
încă din 1972 a fost evidenţiat rolul potenţial al regiunii HLA de pe
cromozomul 6.

Studiile de epidemiologie genetică realizate începând cu anul 1972,

au demonstrat o asociere a psoriazisului cu anumite antigene
aparţinând Sistemului Major de Histocompatibilitate. In timp ce multe
boli sunt asociate numai cu un antigen specific HLA, psoriazisul este
asociat în mod clar.
 Psoriazis: asocieri HLA
Asocieri HLA - Psoriazis vulgar
HLA-A HLA-B HLA-C HLA-D/DR
Asocieri HLA - Psoriazis artropatic
Al B 13 Cw2 DR3
şi psoriazis pustulos
A2 B 14 Cw6 DR4
Psoriazis artropatic Psoriazis pustulos
Bw 16 Cw7 DR7
Al B 13 Cw 6 DR3 Al B 14 DRwl
B 17 DRwlO O
B 27 A 26 B 17 DR4 A2 B 35
Bw35 B 38 DR7 B 37
B 37 B 27
Bw38

în psoriazisul artropatic cea mai importantă asociere

este cu antigenul HLA-B27, iar în psoriazisul pustulos
generalizat cu HLA-Bw35 existând însă şi alte asocieri
 Psoriazis: etiologie, patogenie
(alţi factori)
Pe lângă complexul HLA sau alţi markeri genetici, în apariţia psoriazisului
un rol important îl au o serie întreagă de alţi factori după cum urmează:

Factori infecţioşi reprezentaţi de bacterii, peste 30 % din puseele de

psoriazis la copil fiind precedate de infecţii;
Factori neuropsihici;
Factori neuroendocrini: hormonii melanocitostimulatori
(MSH),
adrenocorticotropinele (ACTH) şi endorfinele (EP), pe lângă funcţia de
hormon pot acţiona şi ca citokine având implicaţie în patogeneză bolilor
cutanate imune şi inflamatorii;
Factori medicamentoşi: beta-blocanţii şi derivaţii de litiu + AUR( pot
provoca de novo)induc psoriazisul
"de novo", în timp ce antimalaricele de sinteză pot determina apariţia
unui
puseu acut pe un psoriazis deja existent;
Factori traumatici;
Factori imuni( afectiunea celulrlor t.
Psoriazis: etiologie, patogenie
(factorul imun, fenotip keratinocitar psoriazic)
Mulţi prezintă contribuţia celulelor T în producerea leziunilor cutanate
psoriazice şi iau în discuţie receptorii caracteristici, factorii ereditari şi de
mediu implicaţi în această boală.

Răspunsul imun înnăscut se realizează prin intermediul unor subseturi de

celule T, aşa numitele celule NK-T. Cercetările actuale susţin că ele
reprezintă legătură între cele două tipuri de răspuns imun: înăscut şi
dobândit, fiind demonstrată prezenţa lor în leziunile acute şi cronice de
psoriazis.

Keratinocitele plăcii psoriazice prezintă o rezistenţă la apoptoză crescută,

comparativ cu cele din pielea normală, aceasta fiind conferită de expresia
unor proteine antiapoptotice Bcl-x şi Bcl-2, remarcându-se ulterior că plăcile
psoriazice conţin keratinocite cu abundenţă de Bcl-x, dar nu şi Bcl-2. în 1999
Chaturvedi V. şi colab. au arătat că IFN creşte nivelele de Bcl-x determinând
apariţia unui fenotip keratinocitar specific psoriazic rezistent la apoptoză.

+ idei despre implicarea HVC,HIV, VVZ

Psoriazis: etiologie, patogenie
(fenotip keratinocitar specific psoriazic)
Fenomenul patologic major în psoriazis este reprezentat de epidermopoeza
accelerată, cu un turnover keratinocitar de 7 ori mai scurt decât cel normal.
Psoriazisul este datorat unei anomalii genetice, ce controlează defectuos
reînnoirea epidermică, o boală de dialog între epiderm şi derm. Este vorba
de o aberaţie a întregului tegument, care sub influenţa unor factori
declanşatori sau de întreţinere, exercită aşa numita „presiune eruptivă"
exacerbează şi întreţin erupţia eritemato-scuamoasă sau duc la remiterea
sa.

Pe fondul dispoziţiei morbide generale se pot asocia şi acţiona factori

infecţioşi (viruşii, infecţii microbiene), neuropsihici, agenţi iatrogeni şi alţi
factori „trigger" şi, ca o consecinţă, expresia clinică a bolii, caracterizată
printr-o accelerare a reînnoirii epidermice, ce se face în 3-4 zile, în loc de 28
de zile. Această epidermopoeza excesivă la un stimul obişnuit pentru
indivizi normali, se acompaniază secundar de un proces inflamator ce va
accelera şi mai mult turnoverul epidermic. Şi în pielea aparent normală a
psoriazicilor, există o epidermopoeza mai accentuată, dar aici rata de
proliferare este de numai 2 ori mai mare faţă de normal. Se poate spune că
în psoriazis există 3 defecte proliferative importante: o scurtare de 7-8 ori a
ciclului celulei psoriazice, o dublare a populaţiei celulelor proliferative şi o
dublare aproximativa a fracţiunii de creştere.
Psoriazis: etiologie, patogenie
(anomalii biochimice)
Metabolismul acidului arahidonic. Tegumentele psoriazice conţin în
concentraţii crescute acid arahidonic şi metaboliţi ai acestuia:
prostaglandina E2 (PGE2), leukotriena B4 (LTB4) şi derivaţii 12- şi
15-hidroxilaţi ai acidului eicosatetraenoic (12-HETE şi 15-HETE).
Aceştia acţionează, prin inhibarea adenilatciclazei şi scăderea
nivelului intracelular de AMPc (12-HETE şi 15-HETE) precum şi prin
stimularea acumulării de neutrofîle cu formare de microabcese
intraepidermice (LTB4).

Nucleotizii ciclici. S-a demonstrat că în leziunile de psoriazis există

o creştere a GMPc şi o reducere a AMPc. Importanţa echilibrului
nucleotizilor ciclici in prevenirea apariţiei leziunilor este susţinută de
agravarea psoriazisului sub |3-blocante, care au un efect de
reducere a AMPc.
 Psoriazis: etiologic, patogenie
(anomalii biochimice - continuare)
Poliaminele. Biosinteza lor este corelată cu proliferarea celulară. Leziunile
psoriazice au un conţinut crescut de putresceină, spermidină si spermină.

Proteinazele (activatorii plasminogenului, catepsinele, fracţiuni ale

complementului) şi antiproteinazele (al-antitripsina şi (32-macroglobulina)
au rol în reglarea proliferării celulare.

Calmodulina. Concentraţia ei este crescută în leziunile de psoriazis şi se

normalizează după tratament. Cignolinul şi ciclosporina sunt puternici
antagonişti ai calmodulinei, acesta fiind unul din mecanismele prin care
contribuie la inducerea remisiunii.

Ciclul fosfaţidil-inozitolului. In psoriazis activitatea fosfolipazei C de la

nivelul epidermului este crescută. Ea determină transformarea fosfatidil-
inozitolului din membrana celulară în inozitol trifosfat şi diacil glicerol, care
produc creşterea concentraţiei intracelulare a calciului şi activarea
calmodulinei. Rezultatul final al acestui proces este stimularea proliferării
celulare.
 Psoriazis: clasificare
I. Psoriazis vulgar* papula- cauzata de hiperkerat miliare,
ovalare , numulare( moneda) placarde, eritrodermia,!!! –
eruptie monomorfa- acelasi elemnt primar
II. Psoriazis eritrodermic
III. Psoriazis pustulos:
– forme localizate - cronic palmoplantar (Barber)
– forme generalizate - acut (von Zumbusch)
IV. Psoriazis artropatic
– Artrita oligoarticulară asimetrică
– Artrita simetrică, seronegativă
– Artrită localizata interfalangeală distală cea mai des intilnita
– Artrită axiala spondilită şi/sau sacroileită. - asimetrica
( primele trei au fost periferice)
Psoriazis vulgar: clinica
Leziunile tipice de psoriazis sunt
reprezentate de plăci eritematoase, bine
delimitate, acoperite de scuame lamelare,
alb-sidefii, dispuse pluristratifîcat, uşor
detaşabile. Majoritatea leziunilor sunt
asimptomatice. Gratajul metodic al lui
Brocq pune în evidenţă trei semne
patognomonice: semnul spermanţetului,
semnul lui Auspitz sau al picăturilor de
rouă (al punctelor hemoragice) şi
semnul peliculei decelabile (Buckley).
Fenomenul izomorfic Koebner este prezent,
putând fi întâlnit însă şi în alte afecţiuni.
Localizările de predilecţie sunt pe feţele de
extensie a membrelor, simetric (coate,
genunchi), în regiunea lombosacrată şi la
nivelul scalpului. Faţa, de obicei, este
respectată. S-au descris mai multe forme
clinice, în funcţie de aspectul leziunilor:
psoriazis punctat, în picătură, numular,
în plăci şi placarde, figurat, verucos, etc.
 Psoriazis vulgar: clinica
După localizare, ar fi de reţinut psoriazisul
plicelor (inversat), al unghiilor, feţei, pielii
păroase a capului, mucoaselor, palmo-plantar
precum şi psoriazisul universal.
Evoluţia este cronică, prezentând perioade de
avansare, urmate de perioade de remisiune,
când pielea are un aspect aparent normal. Boala
cunoaşte, în general, o periodicitate sezonieră,
ca urmare a acţiunii benefice a soarelui asupra
leziunilor. Există însă şi forme clinice agravate
de expunerea la soare (psoriazis actinie).
Procese histo( microscopice)

Hiperkertaoza
Parakeratoza
Papilomatoza
Acantoza
 Papula
Culoare rosie
Acoperite de scuame
La detasare cu bisturiul a scuamelor intra aer, papula
devine alba- SIMPT + AL PETEI DE STEARINA
Simpt peliculei terminale- se dezlipeshte ca o membrana
Simp Auspitz- roua singerinda- hemoragie punctiforma
din capilare a papulelor, dar nu confluiaza, din cauza
epidermului care le izoleaza
Acestee 3 simt se intilnesc impreuna doar in psoriazis
 Stadii de
 Avansare ttt topik- contraind medicamente concentratii mari !!!
nu trebuie de trimis la mare
aparitia elemntelor l=noi la perifaria celor mici=> halou cu mai
putine scuame
 Stagnare – fenomen Qoebner + Ap--licam presiune pe piele
sanatoasa, dupa 8-9 zile apar papule !!!! Nu trebu de ars cu
medic in cincentr mari
 Acid salicilic, vaselina conc mici
 Involutie(stagnare) nu mai apara elemnete noi
 Remitere –incepe disparitia-
 Psoriazis invertat(atipic)
La obezi, dzaharat, copii- apare in plicele
inghinale,submamare, axilare
 Formele psoriazisului vulgar

Psoriazis gutat sau

„în picături”
La copii
Formele psoriazisului vulgar
Psoriazis numular.
Formele psoriazisului vulgar
Psoriazis în placarde;
Psoriazisul circinat şi Psoriazisul serpiginos.
 Psoriazisul pustulos

Pustule amicrobiene, dureroase,

insotite de incomfort
 Psoriazis exudativ: clinica
psoriazisul eritrodermic, caracterizat prin generalizarea
erupţiei asociată cu prurit, stare generală alterată (febră,
frison, astenie, curbatură) şi evoluţie posibilă spre exitus
prin decompensări viscerale (cardiacă, hepato-renală)
sau prin complicaţii septice.

psoriazisul pustulos, care asociază, pe lângă leziuni

tipice de psoriazis şi pustule nefoliculare sterile şi care,
atunci când este generalizat (psoriazisul pustulos
generalizat Zumbusch), are un prognostic rezervat;

psoriazisul artropatic, care asociază leziuni de psoriazis

vulgar cu modificări articulare de tip poliartrită
reumatoidă, testele serologice caracteristice acesteia
fiind, de regulă, negative.
 Psoriazis eritrodermic
Eritrodermia primara
Secundara- la aplicarea med topice,
concentr mari=> eritrodermie iatrogena
 Psoriazis: tratamentul
Dermatocorticoizii au revoluţionat tratamentul (multiple dermatoze, printre care şi) psoriazisul.
Au acţiune antiinflamatorie, citostatică şi de inhibare a fosfolipazei A2. Cu toate acestea,
utilizarea corticosteroizilor în această afecţiune este controversată, pot favoriza evoluţia spre o
formă eritrodermică sau pustuloasă de psoriazis, iar efectele adverse atât locale cât şi sistemice
nu întârzie să apară.
Clasificarea glucocorticoizilor în funcţie de nivelul
activităţii lor antiinflamatorii:
Nivel l - activitate antiinflamatorie modestă:
Nivel 3 - activitate antiinflamatorie puternică:
hidrocortizon acetat 0,5%-1%
unguent cu hidrocortizon 2 %, 5 % budesonidă 0,025 %
prednisolon acetat 0,5 % betametazonă (dipropionat) 0,05 %
fluocinonidO,01 % betametazonă (valerat) 0,1 %
fluocortin 0,75 % hidrocortizon butirat 0.1 %
dexametazonă 0.1 %
dezoximetazonă 0,025 %
Nivel 2 - activitate antiinflamatorie moderată: metilprednisolon (aceponat) 0,1 %
flumetazonă (pivalat) 0,02 % mometazonă (furoat) 0.1 %
clobetazol (butirat) 0,05 % prednicarbat 0,25 %
fluocortolon (caproat) 0,25 % flupredniden (acetat) 0.1 %
fluocortolon (pivalat) 0,25 %
Nivel 4 - activitate antiinflamatorie
triamcinolon acetonid) 0,01 %-0,25%
foarte puternică:
fluocinolon(acetonid) 0,025%-0,01%
betametazonă (valerat) 0,05 % indiflucortolonă (valerat) 0,3 %
fluticazonă propionat 0,05 % betametazonă (dipropionat)
propilenglicol 0,05 % clobetazol (propionat)
0,05 %
 Psoriazis: tratamentul
Tratamentul profilactic
Tratamentul igieno-dietetic CI: grasimi, sare alim,
Repausul la pat
Tratamentul sistemic- se adm dupa posibilit cit mai rar( citostatice_
Tratamentul local
Tratamentul general ocupă un loc secundar faţă de terapia topică, în
psoriazisul vulgar fiind grevat de reacţii adverse importante. El este
utilizat cu precădere în formele de psoriazis exudativ şi în asociere cu
terapia locală, în psoriazisul vulgar rezistent în tratamentul topic, cu
leziuni întinse şi grave.
Citostaticele (metotrexatul) 5 zile 5 mg
Alta varianta p/u metotrex: dim ora 8- 3 past*2,5mg=7.5mg, la ora 20 – 2
pas=5 mg, a doua zi la ora 8 - 5 mg iarashi- dupa catedra
Retinoizii aromatici ( tigason- 20 mg/zi-1 luna, apoi peste o zi
Neotigas prima luna 10 mg- 2 caps/zi, a 2 luna peste o zi, a 3 luna-2 adm in
saptamina)
Corticoterapia generală
Ciclosporina 200mg peste o zi – 12-15 administrari
 Psoriazis: tratamentul
1. Substanţele exfoliante:
Acidul salicilic 1-2%-max 10%
Ureea max 10%
Vitamina A acidă
Actualmente esteremediu litic psoriliz
2. Substanţe reductoare:
Cignolinul (anthralin, dithranol). Are acţiune antimitotică, inhibă funcţia
granulocitară şi exercită un efect imunodepresor. Pentru a se evita efectele
nedorite, se începe tratamentul cu o concentraţie şi durată de contact cu
tegumentele reduse, urmând a fi crescute progresiv, în funcţie de toleranţă
şi de răspunsul clinic. Astfel, în primele zile se utilizează topice cu
cignolin în concentraţie de 0,1 %, durata de expunere fiind de 30 de
minute. Concentraţia se creşte progresiv până la 2-4 % şi durata de contact
cu tegumentele până la 60-120 de minute. Leziunile dispar la majoritatea
pacienţilor în 2-3 săptămâni.
Cind pacientul resimte senzatia de arsura trebuie spalat !!!
3. Gudroanele
Gudroanele de lemn
Gudronul de huilă
Gudroanele din roci bituminoase (ihtiol, tumenol, naftalan).
 Psoriazis: tratamentul
4. Vitamina D2 şi analogii săi: calcitriol, calcipotriol
(psorcutan, daivonex);
5. Fototerapia artificială cu UVB pina la 310 nm spectru;
6. Fotochimioterapia (PUVA);- 1 tabl Puvalen*2/zicu 2 ore
inainte de terapia UVA
7. Re-PUVA;= retinoizi+ puvalen+uva
8. Derivatele de zinc, cum ar fi: zinc piritionat 0,2 % (SKIN-
CAP(spania), Blue-cap, cremă, spray, şampon);
9. Inhibitori ai factorului de necroză tumorală alfa (TNF-
alfa): infliximab (anticorp neutralizant) şi etanarcept
(o proteină care fuzionează cu receptorul TNF-alfa).