Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Dr.med. Ana-Maria Forsea

Clinica de Dermatologie Oncologică şi Alergologie

Spitalul Clinic Universitar Elias
Universitatea de Medicină şi Farmacie Carol Davila Bucureşti
 Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv
Boli ale ţesutului conjunctiv (Klinge 1933)
Colagenoze (Klemperer 1950)

Boli inflamatorii multisistemice, cu manifestări

clinice polimorfe, caracterizate de producerea
de autoanticorpi circulanţi (anticorpi
antinucleari)
Boli grupate pe baza unor similarităţi clinice,
histopatologice şi imunologice
Autoimunitate:
Activitate anormală a clonelor autoreactive de
limfocite
Demascarea unor autoantigene
 Factori etiologici ai ruperii toleranţei imune
• Predispoziţie genetică ( HLA DR2,3,HLAB8 etc.):
gene care regleaza activarea şi funcţia limfocitelor,
molecule implicate în eliminarea antigenelor
• Factori de mediu:
 Infecţii (mimetism molecular, co-stimulare
nespecifică, complexe cu proteine self, demascare
antigene prin citoliză)
 UV ( apoptoza celulară, externalizare antigene
intracelulare/intranucleare)
 Medicamente
 Profil hormonal ( ♀>♂)
 Substanţe toxice
 Mecanisme patogenice in bolile
autoimune de ţesut conjunctiv

• Depunere complexe imune circulante în

ţesuturi, cu activarea complementului
inflamaţie cronică
– Vase de sânge de calibru mic
• Glomerulul renal
• Articulaţii
• Piele
• Autoanticorpi citotoxici ( anti-eritrocitari, anti-
miocit)
• Limfocite T citotoxice
 Boli autoimune ale ţesutului conjunctiv

Lupus Eritematos (LE)

Sclerodermie
Sclerodermie (scleroză cutanată; Morfee)
Scleroza sistemică progresiva
 Limitată (acroscleroza, sindrom CREST)
 Difuză (Scleroza sistemică)

Dermatomiozita
Sindrom Sjogren (primar şi secundar)
Boli mixte ale ţesutului conjunctiv (conectivite mixte)
Boli ale ţesutului conjunctiv nediferenţiate
 Profile serologice în bolile ţesutului conjunctiv
Ro La
Anti- nDN U1RP Centro- Scl- His-
Sm (SS- (SS- Boala
Jo1 A N mer 70 tona
A) B)
Dermato
+ miozita
Conec-
- - + tivite
mixte
SS,
- - - + + SCLE
SSc,
- - - - + + + CREST
LES
+ +
LES
- - - - - - - + indus
SS = Sindrom Sjogren, SSc = Sclerodermie difuză, SCLE = Lupus eritematosmedic.
subacut, LES=Lupus eritematos sistemic
 Lupusul eritematos

Boala sistemică, caracterizată prin inflamaţie

cronică afectând diverse organe, asociată
cu modificări imunologice
Afectare preferenţiala a vaselor sangvine, a
pielii şi a articulaţiilor
Lupus eritematos sistemic – indeplineste 4
criterii
Lupus eritematos cutanat - acut
– subacut
– cronic
 Lupus eritematos sistemic
Manifestari
Criterii
Criterii A.C.R
A.C.R (1997)
(1997) sistemice
 Febră (100%)
1. Rash malar
 Cardiace (30 - 60%)
2. Rash discoid
 Renale
3. Fotosensibilitate
4. Ulceraţii orale  Pulmonare
5. Artrite neerozive (80%)  Gastro-intestinale
6. Serozite (pericardite, pleurezie)  Endocrine
7. Afectare renală (proteinurie, cilindrurie)
8. Afectare neurologică
9. Afectare hematologică (citopenie)

10. Anomalii imunitare – Ac. Anti ADN ds, anti Sm (26%), anticorpi
anti-fosfolipidici (anticoagulant lupic, serologie fals pozitiva
pentru lues (VDRL), anticorpi anti-cardiolipinici)
11. Anticorpi antinucleari - FAN
 Lupus eritematos (cutanat) cronic
(discoid)
• Variantă cutanată de lupus eritematos
• 5% risc de a dezvolta LES
• Etiopatogenie: Fond genetic ( diferit LES?)
Factori de mediu: fotoexpunere, traumatism,
infecţii

• Clinic: Eritem
Atrofie
Hipercheratoză - scuame
 Lupus eritematos (cutanat) cronic
– afectare sistemică
rară
Faţă
Faţă  F. Plăci (discoid / fix)
 Pielea capului  F. Eritematoasă - centrifug
(pseudo-peladă cicatriceală) F. Tumidus – edematos
 Mucoase  F. Cuperozică –
telangiectazică
 F. Cretacee – verucoasă
 F. Punctată (Vidal)
 F. Chilblain (Hutchinson)

– afectare
afectare sistemică
sistemică posibilă(placi
posibilă(placi sub
nivelul
nivelul gatului)
gatului)
– afectare sistemică posibilă
 Paniculita lupică – Kaposi-Irgang
 Lupus eritematos (cutanat) cronic
 Clinic
Diagnostic
Diagnostic  Histopatologic prin biopsie
 IFD – Banda lupică - IgG (M,A), C1, C3, C4, C5-C9
90% pielea lezată, la jontiunea dintre
epiderm si derm.
 ANA: rar pozitiv (<30%)
 Lupus eritematos (cutanat) subacut

• Variantă de lupus eritematos

• 50% risc de a dezvolta LES
• Etiopatogenie: Fond genetic HLA–DR3
Factori de mediu: fotoexpunere

• Clinic: Leziuni cutanate diseminate, simetrice

Leziuni
Eritem  Eritemato-scuamoase psoriaziforme
Hipercheratoză  Inelare
• Artralgii
• Sindrom Raynaud
• Profil imunologic: Ac. anti-Ro, anti-La (80%)
 Lupus eritematos (cutanat) subacut

 Clinic
Diagnostic
Diagnostic  Histopatologic nu exista atrofie
 Imunologic (serologic) FAN – pătat (74%),
anti-Ro, anti-La
 IFD – Banda lupică - 60% pielea lezată
piele sanatoasa fotoexpusa
 Lupus eritematos (cutanat) acut
Forma de LE cutanat
Afectare sistemică prezentă, (95% LES)

 Leziuni vasculare
 Eritem edematos  Sindrom Reynaud
- atrofie  Telangiectazii
- hipercheratoză periunghiale
 Eritem malar “in vespertillo”  Papulo-telangiectazii
(30 - 60%) palmare
 Eritem difuz  Acrocianoza
 Forme buloase şi necrotice  Alopecie (necicatriciala)
 Leziuni mucoase
(eritem, bule, peteşii, afte)
 Lupus eritematos (cutanat) acut (2)

 Leziuni vasculare
 Eritem edematos  Sindrom Reynaud
- atrofie
 Telangiectazii
- Hipercheratoză
periunghiale
- În zonele fotoexpuse
 Papulo-telangiectazii
 Eritem malar “in vespertillo” palmare
(30 - 60%)
 Cianoză – degerături
 Eritem difuz
 Alopecie difuză
 Forme buloase şi necrotice
 Leziuni mucoase
(eritem, bule, peteşii, afte)
 Tratament Lupus eritematos (cutanat)

Lupus eritematos cutanat cronic

Local : Corticosteroizi topici/ intralezional
Fotoprotecţie
Sistemic: antimalarice

Lupus eritematos cutanat subacut

Fotoprotecţie
Antimalarice + Corticosteroizi sistemici

Lupus eritematos acut ( sistemic)

Corticosteroizi
Azatioprină
Ciclofosfamidă
 Tratament Lupus eritematos: Alternative

Lupus eritematos cutanat cronic/ subacut

 Retinoizi (forme diseminate, hipertrofice)
 Dapsonă ( urticaria vasculitis, forme buloase, paniculita
lupică)
 Talidomidă ( forme refractare)
 Fenitoină ( forme diseminate)
 Clofazimină
 Metotrexat
 Săruri de aur

Lupus eritematos acut ( sistemic)

Ciclofosfamida + corticosteroizi ( eventual puls-terapie)
clorambucil + corticosteroizi
Ciclosporina
Interferon , Anticorpi anti-CD4, Fotofereza
extracorporală,
 Dermatomiozita

Boală inflamatorie cronică afectând în principal pielea

şi musculatura striată

Mecanisme etiopatogenice:
– Fond genetic (HLA-DR3, HLA B8)
– Autoanticorpi ( antinucleari) (95%) ( anti-Jo1)
– Neoplazie ( 20%-60%) ( Cancer gastro-intestinal, genital,
mamar, pulmonar)
– Infecţii
– Medicamente
 Dermatomiozita

 Forma acută (Wagner – Unverricht)

 Forma subacută
 Forma cronică (Petges – Jacobi)

 Miocard
 Pulmon
 Tract gastro-
intestinal
 Rinichi
Semne cutanate caracteristice dermatomiozitei (70%)
Eritem violaceu cu distribuţie simetrică in zonele fotoexpuse
Rash heliotrop liliachiu periorbital şi edem al pleoapelor
Papule violacee Gotron- semn tipic, pe proeminentele osoase
Macule şi plăci eritemato-violacee, frecvent atrofice – coate şi
genunchi
Telangiectazii periunghiale
Macule poikilodermice distribuite “în şal” pe umeri şi toracele superior
“Mâini de mecanic” (hiperkeratoză, scuame, hiperpigmentaţie)
Poikilodermie progresivă cu induraţie secundară depunerilor de
mucină
Calcinoză

Rar: Edem facial; ihtioză dobândită; vasculite cutanate; paniculite;

perforaţii ale septului nazal; eritrodermie; cicatrici atrofice; vezicule
sau bule; hiperkeratoză foliculară; mucinoză papuloasă
 Criterii de diagnostic în dermatomiozită

1. Scăderea forţei musculare, simetrică, proximală,

progresând săptămâni / luni
2. Biopsia musculară evidenţiază miopatie
inflamatorie
3. Creşterea nivelului seric al enzimelor musculare
4. Miopatie la examenul electromiografic
5. Erupţie cutanată caracteristică dermatomiozitei

Interpretare:
Interpretare: PM/DM: 4 criterii îndeplinite
PM/DM: 3 criterii îndeplinite
PM/DM: 2 criterii îndeplinite
 Criteriul nr. 5 este obligatoriu
 Dermatomiozite

Tip I: Polimiozita adultului

Tip II: Dermatomiozita adultului

Tip III: Dermatomiozita paraneoplazică

Tip IV: Dermatomiozita copilului

Tip V: Dermatomiozite asociate cu alte conectivite

Tip VI: Dermatomiozita amiopatică ( sine miositis)

 Tratament Dermatomiozite

• Corticosteroizi sistemici
Fotoprotecţie
• Azatioprină
Fizioterapie

 Metotrexat
 Ciclosporina
 Antimalarice
 Ciclofosfamida
 Plasmafereza, IgG iv.

 Tratament antineoplazic
 Sclerodermii

Sclerodermie: scleroză cutanată

1 Localizate Morfeea
2 Sistemice Scleroză progresivă sistemică

Scleroza sistemică cutanată difuză

Scleroza sistemică cutanată limitată: CREST
(Calcinoză, Raynaud, Esofagită, Sclerodactilie,
Telangiectazie)
Overlap sindrom (Colagenoze mixte)
 Scleroza sistemică

Boală cronică multisistemică, caracterizată prin

anomalii vasculare, fibroză si prezenţa de
autoanticorpi
Etiopatogenie Manifestări
• Fond genetic ( HLA B8) • Cutanate
• Lezare endotelială • Pulmonare
• Inflamaţie cronică • Renale
• Hiperactivitate fibroblastică • Cardiace
 Scleroza sistemică

Criterii
Criterii diagnostice
diagnostice (A.C.R
(A.C.R):):

a. sclerodermie proximală
a. sclerodactilie
b. cicatrici digitale
c. fibroză pulmonară bazală bilaterală

 Pentru diagnostic 1 criteriu major + 2 criterii minore

 Scleroza sistemică
• Scleroză sistemică cutanată difuză
 Evoluţie rapidă
 Afectare cutanată periferică şi proximală
 Afectare viscerală ( fibroză pulmonară, insuficienţă
renală, afectare gastro-intestinală, miocardică)
 Colaps capilar al repliului unghial
 Anticorpi anti-Scl-70
• Scleroză sistemică cutanată limitată
 Istoric îndelungat de fenomen Raynaud
 Scleroză cutanată periferică
 CREST
 Anticorpi anti-centromer
Sclerodermii localizate
Placă
Gutată (picătură)
Profundă
Nodulară sau keloidiană
Liniara
În “lovitură de sabie”
Cu atrofie facială (boala Romberg)
Sclerodermie liniară, în “bandă”, monomelică
Cu artrite, miozite, defecte de dezvoltare
osoasă

Pansclerotică
Cu lichen sclero-atrofic
Sclerodermie presistemică
 Afecţiuni asociate sclerodermiilor

•Fasceita cu eozinofilie periferică

•Efort fizic recent – anamnestic
•Boală asemănătoare, hiperglobulinemie
•Asociere cu anemia aplastică
•Răspuns la corticoterapie sistemică

•Eozinofilie – Mialgie
•Fasceita cu eozinofilie – like

•Manifestări clinice suprapuse, combinate cu titru crescut RPN

•Pacienţi cu manifestări clinice ce depăşesc o singură boală de
colagen
 Afecţiuni sclerodermoide (1)

1. Fenilcetonuria 1. Porfirie congenitală

2. Progeria 2. Porfirie cutanată tardivă
3. Sindrom Werner 3. Amiloidoză sistemică
4. Sindrom Rothmund- primitivă
4. Tiroidita Hashimoto
Thomson
5. Diabet juvenil
6. Sindrom POEMS
1. Sindroame de
7. Sindrom carcinoid
vibraţii
2. Policlorura de vinil 1. Boala cronică de rejecţie a
grefei
3. Silicoza 2. Sindrom Hughes
4. Răşini epoxidice 3. Injecţii cosmetice cu siliconi
 Afecţiuni sclerodermoide (2)

1. Bleomicina 1. Sindrom carcinoid

2. HIN 2. Melanom metastazic
3. Pentazocaine 3. Carcinom bronhoalveolar
4. Valproat de sodiu 4. Paraneoplazice
5. Vitamina K
6. Solvenţi organici 1. Scleredem
7. Nitrofurantoin, Hidantoina 2. Acrodermatitis chronica
8. Boala triptofanului atrophicans
9. Uleiul de rapiţă (Spania) 3. Lipodistrofia parţială
4. Hipodermita sclerodermiformă

1. Fibroza dermică în leziunile medulare

2. Imobilizarea membrelor
 Tratamentul sclerozei sistemice
 Agenţi vasoactivi  Agenti antiinflamatori/
Blocanţi canale Ca++ ( Nifedipin) imunosupresori
1 blocante ( prazosin) Corticosteroizi
Pentoxifilin Azatioprina
Antiagregante plachetare Ciclofosfamida
prostaciclina (Iloprost®), Ciclosporina
prostaglandinaE1 Plasmafereza; fotofereza
Ketanserin extracorporala
Inhibitori ACE ( captopril)
Expandanţi plasmatici  Inhibitori ai sintezei de
colagen
D-penicilamina
Penicilina
 Fizioterapie
Colchicina
 Protecţie ( frig, traumatisme) Estrogeni ( ciclofenil)
Inhibitori ai prolihidroxilazei
 Interferon
 Tratamentul sclerodermiei circumscrise ( morfee)
Local
Corticosteroizi topici/intralezional
Calcipotriol
Emoliente
Fizioterapie: masaj, iontoforeza, ultrasunete, gimnastica,
PUVA

Sistemic
Antibiotice ( penicilina, cefalosporine, tetraciclina/doxiciclina)
Vitamina E
Antimalarice de sinteza
Corticosteroizi
Fenitoina
Sulfasalazina
D-Peniciliamina
Fotofereza extracorporala
Retinoizi, vitamina D