Abordări moderne ale

tratamentului operativ în leziunile

odontale coronare

Prof. Univ. Dr. Sorin Andrian

Medicina dentară medicalizată sau medicina dentară tehnolocizată?

Suceava, 13-15 noiembrie, 2014
Protocolul de management al leziunii carioase

Scorul Rx-transparenţei bw Opţiuni terapeutice

1 NU se restaurează-se apelează la fluoroterapie topică şi monitorizare

2 NU se restaurează-se apelează la fluoroterapie topică şi monitorizare

3 NU se restaurează-se apelează la fluoroterapie topică şi monitorizare

4 NU se restaurează fără a lua în considerare riscul cariogen (vezi mai jos în table)

5 Se restaurează-este aproape sigur că leziunea cavitară a depăşit JSD

RISCUL CARIOGEN Opţiuni pentru leziunile cu scorul 4

MIC şi MEDIU  Se restaurează NUMAI dacă Rx-transparenţa bw se extinde în toată 1/3 externă dentinară sau
după separarea dentară este confirmată clinic prezenţa cavităţii
 Altfel, NU se restaurează deoarece este cel mai probabil ca:
o suprafaţa proximală să nu fie cavitară şi,
o leziunea să fie oprită în evoluţie
 Se aplică fluoroterapie topică şi se monitorizează:
o pentru a opri leziunea în evoluţie şi a remineraliza leziunea, sau
o pentru a menţine leziunea în stadiu de oprire în evoluţie

MARE  Se restaurează
 Se aplică fluoroterapie topică şi se monitorizează:
o pentru a opri în evoluţie şi a remineraliza leziunile care încă nu au prezentat Rx-
transparenţe bw, şi
o pentru a preveni apariţia cariilor recurente
 Odată ce pe un dinte se plasează o
restaurare, viaţa lui se schimbă pentru
totdeauna!!!
 Un public din
ce în ce mai
informat şi
influenţat de
către media
preferă din ce
în ce mai mult
restaurări
estetice
 Poziţia ADA privind amalgamul în 2009
…..studiile ştiinţifice au indicat că amalgamul de
argint este un material de obturaţie sigur şi eficient
atât la copii cât şi la adulţi.

Sigur sau nu….în definitiv pacienţii noştri sunt cei

care vor hotârî soarta amalgamului. Mulţi (dacă nu
majoritatea) dintre aceştia nu mai acceptă restaurări din
amalgam.
Astăzi, mai mult de 2/3 din totalul restaurărilor directe
în SUA (….în România probabil un raport mai mare) sunt
din materiale răşinice compozite
Smithson J. Posterior direct composites resins. ppdentistry.com 2011
Christensen G.J Should resin-based composites dominate restorative dentistry today? JADA,
2010; 141:1490-1493
Sunt RC într-adevăr mult mai „sigure”
decât amalgamul?
„Bisfenol A şi alţi componenţi găsiţi în saliva şi urina umană
au fost asociaţi cu plasarea restaurărilor din RC.
JADA 2012;143(12);1292-1302
„Plasarea RC a fost asociată cu creşterea detectabilă în
salivă şi urină a BPA şi a altor monomeri ce se găsesc în
RC. Utilizarea digăi NU a redus absorbţia acestora!!!

Bisfenol A este utilizat în sinteza Bis-GMA

 Poziţia ADA
„Având în vedere cercetările actuale, ADA este de acord cu
„agenţiile guvernamentale” cu autoritate că expunerea la
niveluri mici de BPA care ar putea proveni din sigilanţi şi RC
nu reprezintă nici un pericol pentru sănătate
Consiliul ADA privind domeniul ştiinţific-Chicago, 2013
Răşini compozite
Matrice organică răşinoasă
&
Umplutură anorganică(filler)
 RC „clasice”: macrofilled, microfilled, hibride, nanofilled,
nanohibride
 RC „particulare”: ormoceri, ceromeri
 Compomeri: Dyract, Compoglass, F-2000
 CGImr: Fuji II LC, Vitremer
 Structura chimică a unei RC
 Răşini organice de metacrilat
 Particule de umplutură anorganică (filler)
 Coloranţi şi pigmenţi
 Fotoiniţiatori, stabilizatori
Tipuri de RC
 Cu particule mari (>3 µm)
 Hibride (Micro & Macro: 0.3-3.0 µm)
 Microfill (0.05 µm)
 Nano-compozite (0.002-0.007 µm)

 Macrofil: Adaptic(J&J), Concise(3M ESPE)

 Macrohibride: Herculite XRV(Kerr), Spectrum TPH (Caulk),
Charisma(Heraeus Kulzer)
 Microhibride: Filtek Z-250(3 M ESPE), Sinergy(Coltene), Gradia
direct(GC America), Point 4(Kerr), Tetric Ceram (Ivoclar),
Venus(Heraeus Kulzer)
 Microfill: Durafill(Kulzer), Renamel Microfil(Cosmodent)
 Nanofill: Filtek Suprem Plus(3M ESPE)
 CLASIFICAREA RĂŞINILOR COMPOZITE

Sunt mai multe sisteme de clasificare, în general bazate oe mărimea particulelor

anorganice şi modul de distribuţie al acesora:
 RC convenţionale (cu particule mari): 20-50 µm

 RC intermediare: 1-5 µm

 RC hibride: 0.8-1.0 µm

 RC cu miniumplutură: 0.1-0.5 µm

 RC cu microumplutură(microfilled): 0.05-0.1 µm
 RC microfilled omogene: matricea organică are înglobate direct
particulele de microfiller
 RC microfilled heterogene: matrice organică, particule de microfiller şi
complexe de filler cu dimensiuni mai mici
 RC cu nanoumplutură (nanofilled): 5-75 nm
 x
 Macrofil: Adaptic(J&J), Concise(3M ESPE)

x
 Macrohibride: Herculite XRV(Kerr), Spectrum TPH (Caulk),
Charisma(Heraeus Kulzer)

 Microhibride: Filtek Z-250(3 M ESPE), Sinergy(Coltene), Gradia

direct(GC America), Point 4(Kerr), Tetric Ceram (Ivoclar),
Venus(Heraeus Kulzer)

 Microfill: Durafill(Kulzer), Renamel Microfil(Cosmodent)

 Nanofill: Filtek Suprem Plus(3M ESPE)

 Caracteristicile RC hibride:

 Cu aplicare universală atât în zona anterioară cât şi posterioară

 Combină rezistenţa la uzură cu un grad înalt de lustruire
 Mai uşor de manipulat decât cele microfill şi mai apropiate de indicele de refracţie al
structurii dentare
 Conţine particule de filler (sticlă cu diametrul între 1-3 µm) şi particule de siliciu cu
diametrul de 0.04 µm
 După polimerizare se închid la culoare: culoarea se decide pe probe polimerizate
 Filerii sunt în procent de 75-80% în greutate:
 Prima generaţie cu particule mai mici în diametru (1-2 µm) şi un conţinut mai
mare (70-75% în greutate): Prisma APH(Herculite)
 A doua generaţie cu acelaşi conţinut ridicat de filler reprezentat de particule
tăiate uniform cu diametrul de 1 µm şi altele cu diametrul mai mic: TPH
Spectrum (Dentsply Caulk), Z100 şi Z-250(3M ESPE), Tetric Ceram (Ivoclar
Vivadent)
 RC microhibride au evoluat din cele hibride în încercarea de a scade
diametrul particulelor cele mai mari; cea mai largă particulă este în RC microhibridă
mai mică de 1 µm. Ele menţin rezistenţa RC hibride şi îmbunătăţesc manipularea şi
estetica: EsthteX(Dentsply Caulk), Point 4(Kerr), Filtek Supreme(3M ESPE), 4
Seasons(Ivoclar Vivadent)

 RC nanofilled care conţin particule de filler cu diametrul de la 5-100 nm şi

nanoconglomerate (nanoclusteri) care sunt aglomerări cu diametrul de 0.6-1.4 µm
formate din particule de zirconiu şi siliciu cu diametrul de 5-20 nm fuzionate
împreună. Structura poroasă rezultată este infiltrată cu silan. Aceste RC au aceleaşi
proprietăţi mecanice ca şi microhibridele dar sunt mai lustruibile şi îşi menţin acest
lustru mai mult în timp: Filetk Supreme Plus (3M ESPE)
 
 RC nanohibride sunt formate prin combinaţia dintre particule de sticlă şi
nanofilleri: Herculite Ultr(Kerr), EsthetX HD(Dentsply Caulk), Venus
Diamond(Haereus Kulzer), IPS Empress Direct(Ivoclar Vivadent), Grandio(Vocco),
Aelite Aesthetic Enamel(Bisco)
 O RC nano-hibridă tipică

Herculite Ultra(Kerr): o RC nano-hibridă

 Microstructura unei RC nanofilled: Filtek Suprem
Ultra (3M ESPE)

Particule
nanometrice
Filtek
Componenta
zirconică Suprem
Plus

Tehnica de
Silanizare obţinere a
conglomeratelor:
„cluster”

Particule Silanizare
nanometrice
silanizate „Nano
individual cluste
re” Amestecul
nanoparticulel
or cu răşină
 Particule de umplutură
(filler)

Matrice răşinoasă
organică

Suprafaţă de RC uzată
 RC particulare

 RC condensabile au o consistenţă care seamănă mai mult cu aceea a amalgamului

decât cu aceea a RC convenţionale. Sunt folosite în special în restaurările de clasa I
şi II; totuşi ele nu pot fi condensate. Deoarece au o consistenţă mai densă, se pot
modela oarecum înainte de polimerizare, dar nu în straturi mai graose de 2-3 mm.
Prodigy(Kerr), Filtek(3M ESPE), Heliomolar HB(Ivoclar Vivadent).

 RC fluide sunt acele produse care au o viscozitate scăzută, fac parte din categoria
celor hibride, sunt Rxopace, conţin adesea fluor şi modul de eliberare este sub formă
de seringă. Au filler de la 37-53% în volum în comparaţie cu cele convenţionale care
au 60%. Sunt flexibile şi au o accesibilitate superioară în zonele înguste şi profunde.
Toate brandurile de RC convenţionale au şi formulele cu RC fluide sau „heavy-flow”

 RC „inteligente”: au fost introduse de Ivoclar Vivadent prin produsul Ariston pHc.

Este o RC care eliberează fluor, ioni hidroxil şi ioni de calciu ca răspuns la scăderea
pH-ului în zona de lângă restaurare; cu cât pH-ul scade mai mult cu atât mai mult
sunt eliberaţi şi aceşti ioni: scade riscul cariilor secundare prin inhibarea creşterii
microbiene şi reducerea demineralizării. Eliberarea fluorului nu este similară cu
aceea din CGI
 Materiale bioadezive ce conţin răşini

 Ormocer-ul este acronimul de la organic modified ceramic. Reprezintă o clasă de

materiale de restaurare în care componente anorganice asemănătoare sticlei sunt
legate cu componente ale matricei organice polimerice astfel încât are o duritate
similară cu aceea a sticlei dar un comportament similar cu acela al materialelor
polimerice. Particulele de filler prepolimerizate sunt mari şi dens compactate ceea ce
conduce la o contracţie de polimerizare mai mică. Admira(Voco GmbH) are un
coeficient de contracţie mic, o mare compatibilitate, o expansiune termică egală cu
aceea a dintelui şi nu aderă la instrumentar fiind necesară o tehnică asemănătoare cu
aceea a RC convenţionale

 Ceromer-ul este acronimul de la ceramic optimized polymer. A fost introdus

de Ivoclar Vivadent prin produsul Tetric Ceram; alte produse: belleGlass(Kerr),
Sculpture(Pentron) şi Artglass(Haereus Kulzer). Compoziţia acestora le conferă multe
din proprietăţile ideale ale RC şi porţelanului combinate cu o eliberare de fluor
superioară, Aceste materiale au o rezistenţă crescută din cauza modului mic de
elasticitate ca şi o rezistenţă la flexiune şi fractură crescută.. Deasemeni, duritatea lor
este similară cu aceea a smalţului cu o uzură mică şi un grad de lustruire foarte bun.
 MAGNIFICAŢIA

Nu cred că este posibil să realizezi o stomatologie

excelentă fără magnificaţie. Cred că este foarte dificil
să faci chiar doar şi o stomatologie bună fără
magnificaţie!!!!!
Coloranţii (detectori) de carie
O idee bună sau rea?
Coloranţii pentru carie conţin propilen-glicol în combinaţie cu
diferite soluţii.
Dentina „infectată” vs. „afectată”
Puterea de adeziune la dentina „afectată” ESTE
compromisă
Care sunt cele mai frecvente provocări întâlnite
în timpul plasării restaurăriulor din RC???
Micropercolarea

Stratificare

O activitate intensă/o perioadă prelungită

SDP

Contracţia de polimerizare

Adaptarea materialului

Altele???
Cum restauraţi

? aceste preparaţii diferite

Cărui substrat ne adresăm?

Cavitatea pentru RC

Clasa I sau II
Cărui substrat ne adresăm?

Clasa I sau II
Cărui substrat ne adresăm?

Clasa I sau II
Cărui substrat ne adresăm?

Clasa I sau II
 RC cu vîscozitate scăzută (fluide)

 Indicate în zone restrânse nesolicitate

 În zone înguste şi profunde

 Poate include goluri sau bule de aer

 Longevitatea se datorează conţinutului în răşină

 Indicate în cavităţi proximale tip casetă

 Vîscozitate scăzută

 Eliberează fluor

 Sunt Rx. opace

 Sunt uşor finisabile şi lustruibile

 RC cu vâscozitate scăzută (fluide)

• Acces optim, vâscozitate convenabilă, suprafeţe reduse

• Preparaţii profunde şi înguste

• Margini numai din smalţ

RC cu vîscozitate scăzută (fluide)
RC cu vîscozitate scăzută
(fluide)
Contracţia medie de priză: 3% în V
Grandio SO Flow (& Heavy Flow)
 Rezistenţă la compresiune şi flexiune

 Modul de elasticitate

 Contracţie de priză mică

Cavităţi restrânse de clasa I şi II
SAD cu gravaj total

SAD autogravante

CGIMR tip liner sau RC fluide

Silicat de calciu („Bioactiv”)

Mulţi (majoritea) medicilor aplică sub RC tradiţională o RC
fluidă sau CGIMR tip liner

CGIMR plasat înainte de SAD

RC fluidă tip liner plasat după SAD
 S-a observat o reducere a stress-ului la interfaţa dentinară
cu 2-19% atunci când a fost plasată şi polimerizată o RC
fluidă înainte de plasarea restaurării coronare cu RC
tradiţională. Rezultatele individuale au depins de produs.
Braga RR, et al. Stress-ul produs de contracţia de polimerizare a RC fluide şi eficienţa lor descărcarea
(reducere) acestuia. JADA 2003;34(6): 721-728

Modulul de elasticitate
RC fluide
 Pentru o polimerizare
cât mai completă se va
alege o nunaţă cât mai
transparentă.

Peste SAD se
plasează un strat
subţire de RC fluidă
ce va acoperi
planşeul şi pereţii
cavităţii.
Se polimerizează
timp de 20 sec.
Astăzi, avem la dispoziţie aşa numitele
RC fotopolimerizabile fluide tip „bulk fill”
sau „monobloc” despre care
producătorii spun că pot fi plasate şi
polimerizate în straturi mai groas (4
mm.), servind ca un înlocuitor de
dentină.

Pentru stratul de smalţ ocluzal se

foloseşte o RC tradiţională.

Folosirea unui înlocuitor de dentină

nu este un concept nou!!!!!
RC hibridă fluidă autopolimerizabilă cu CGI cu priză rapidă pentru restaurare
priză rapidă şi/sau pentru înlocuirea dentinei

BISCO şi GC au introdus mai de mult astfel de

produse folosite ca şi „înlocuitori de dentină”.

Se mai folosesc şi astăzi în acest scop

O alternativă viabilă şi la fel de valoroasă o reprezintă
CGIMR tip liner

Smalţ
Micropercolarea este rară
Dentina la marginile de smalţ

Testul de evaluare a micropercolării

RC la o cavitate de clasa a V-a

Micropercolarea este des întâlnită la

marginile de dentină/cement
Dentina/Cementul
Eşecul prin carie
recurentă este aproape
întotdeauna la interfaţa
cu dentina/cementul
 CGIMR tip LINER

 Se comportă foarte bine la testele de

micropercolare
 Aderă foarte bine la dentină (fără SAD)
 Adeziune foarte bună la RC
 Eliberare de fluor
 Coeficient de contracţie şi de dilatare
termică asemănător cu cel al dentinei
Pastă/Pastă Pulbere/Lichid  Reduce sensibilitatea dentară
postrestaurativă
JADA Aug 2013
 Toate suprafeţele sunt impregnate cu material
abraziv

Dispozitiv de finisare Dispozitiv de lustruire

sub formă de spirală sub formă de spirală
„Open sandwich” cu CGI şi
GrandioSO
Kissy contact: cu matrice plană
Săgeata roşie: spaţiu între flow şi pastă

Forma rotundă a
suprafeţelor proxiamle:
cu matrici plane restaurarea
nu va fi biomimetică, adică
nu va respecta proprietăţile
biologice
Restaurare prin 2 straturi/ GrandioSo
Matrice şi inel (V3/Triodent)