AFECȚIUNEA

RENALĂ ŞI SARCINA
• Rinichiul, prin rolul său complex în asigurarea homeostazei hidro-electrolitice şi acido-
bazice, în special, precum şi ca efector al celor mai diverse influenţe hormonale, joacă un
rol central în adaptarea organismului pentru sarcină.
 • Modificări anatomice ale organelor sistemului urinar în sarcină:

• - creșterea rinichilor în volum (până la 30% mai mult față de cel normal, diametrul longitudinal
creşte cu circa 1 cm), datorită creşterii fluxului sanguin renal şi volumului interstiția

• - dilatarea semnificativă a căilor urinare (calicelor, bazinetelor, ureterelor) începănd cu I-ul trimestrul
de sarcină, diagnosticată prin examinare ecografică în trimestrul II de sarcină. Cauzele dilatării sunt
mecanice (ca urmare a compresiunii ureterelor de uterul în creștere) și hormonale (efectele
estrogenilor, progesteronului, prostoglandinelor asupra musculaturii netede ale ureterelor).
Dextrorotaţia uterului în creştere este principalul factor mecanic care conduce la ureterohidronefroză
de sarcină, în special pe dreapta (86%). Cu toate că, creşterea valorilor sanguine a estrogenilor,
progesteronului şi prostaglandinelor produce dilataţia căilor urinare superioare în absenţa obstrucţiei
acestora în cursul sarcinii. Dilatarea și staza în sistemul colector conduce la retenție urinară (până la
200-300 ml) ce favorizează infecţia urinară înaltă cu risc de pielonefrită. Obstrucția patologică a căilor
urinare în caz de nefrolitiază, stricturi, de asemenea contribuie la dilatarea ureterelor.
• - hipertrofia musculaturii netede a ureterelor (volumul urinar retenţionat poate ajunge la 20-
100-300 ml).
• NB!!! Scimbările anatomice din timpul sarcinii persistă până la 6-12 săptămîiini postpartum,
adesea sunt interpretate eronat ca și hidronefroză la examenul ecografic. - vezica
urinară, mucoasa edemată; modificări ale capacității vezicii urinare. Deși progesteronul conduce
la relaxarea pereților vezicii urinare cu mărirea capacității vezicale, uterul în creștere deplasează
vezica urinară superior și anterior aplatizând-o, ceea ce îi scade capacitatea.
• - refluxul vezico-ureteral, este un alt fenomen normal sarcinii cauzată de incompetența
valvelor vezico-ureterale, creșterea presiunii intravezicale și presiune scăzută în uretere (ca
urmare a dilatării ureterelor).
• Modificări hemodinamice renale:

- creșterea maximală (50%) a fluxului sanguin renal în I-ul trimestru de sarcină, ulterior scade
treptat (până la 30%) în trimestrele II și III; - creșterea
filtrației glomerulare imediat după concepție până în trimestrul II (40-50 % față de nivelul
inițial). În trimestrul III debitul filtrației glomerulare scade cu 20% ca urmare a hiperfiltrației
semnificative. Creșterea filtrației glomerulare se datorează creșterii debitului cardiac și fluxului
sanguin renal în timpul sarcinii. NB!!! Modificările fiziologice
ale filtrației glomerulare din timpul sarcinii contribuie la creșterea clearence-ului creatininei
(până la 160-180 ml/min) și diminuarea concomitentă a creatininei serice la gravide cu 25% sau
0.4 mg/dL (35 µmol/L). Astfel, valorile de referință ale creatininei serice la gravide sunt mai
joase și variază între 0.4 - 0.8 mg/dL sau 35 - 70 µmol/L. Aceiași cauză explică scădera ureii
nitrogen serică la gravide pănă la 9–12 mg/dL. Astfel, valorile serice ale creatininei, ureei
nitrogen normale pentru populația generală pot sugera lezarea rinichilor la gravide.
 •- fluxul plasmatic renal crește cu 60-80%. Creșterea fluxului renal plasmatic este maximal în
trimestrul II datorită creșterii debitului cardiac și vasodilatației renale.

• Creşterea filtrării glomerulare şi a fluxului plasmatic renal determină creşterea excreţiei urinare de
glucoză, aminoacizi, proteine. Tot datorităcreşterii hemodinamicii renale, medicaţia administrată
poate fi excretată rapid ceea ce impune, în unele cazuri, ajustarea dozelor.

• Filtratul glomerular creşte cu 50%, începând cu prima lună de sarcină. Se măreşte excreţia urinară a
unor substanţe (uree, acid uric, creatinină, glucoză, aminoacizi, vitamine)
Acidul uric sanguin scade precoce în sarcina normală, prin modificarea balanţei dintre secreţia activă şi
reabsorbţia la nivel tubular. Rata filtrării glomerulareeste crescutăde obicei în sarcinăcu aproximativ 30-
50% [1] iar fluxul plasmatic renaleste cu 60-80% mai mare [2], în special între săptămânile 9-11 (Dafnis
1992), valorile normale ale ureei şi creatininei serice fiind cu aproximativ 25% mai mici în timpul sarcinii.
Aceste modificări se datorează creşterii debitului cardiac, scăderii rezistenţei vasculare şi creşterii nivelelor
serice de progesteron, aldosteron, dezoxicorticosteron, hormonului lactogen placentar şi a gonadotrofinei
corionice [3].
 • Spaţiile hidrice ale organismului în sarcină

• Retenţia hidrosalină

• Reprezintă un fenomen natural, necesar adaptării organismului la noua situaţie fiziologică.

• Apă totală a corpului creşte în timpul sarcinii umane normale cu 7-8 l. La mamă, creşterea volemică se face
preponderent extracelular, cuprinzând spaţiile intravasculare şi interstiţiale. Masa de eritrocite creşte în proporţie
mai mică, rezultând anemia fiziologică a sarcinii. Expansiunea volumului intravascular este de 2-30% din
creşterea spaţiului extracelular, restul e datorat creşterii substanţiale a fluidului interstiţial

•Metabolismul electrolitic se reţine progresiv sodiul până la un total de 900 mEq. Circa 300mEq Na+ sunt
reţinuţi în compartimentul extracelular al mamei - hipovolemie fiziologică (depăşeşte valorile prin simpla retenţie
salină). Potasiul este retenţionat în sarcină, în medie 108 g, cu 12 g mai mult decât în organismul femeii
negravide. În apropierea naşterii, spre deosebire de Na+ şi Cl, potasemia scade. Calciul şi fosforul. Gestaţia
presupune o acumulare de calciu care sumează în organismul gravidei la sfârşitul sarcinii circa 30 g.
De la săptămâna a 8-a, scade sub 4,61±0,27, Eq faţă de 5,03 mEq la începutul sarcinii.
• Restricţia sodată şi utilizarea diureticelor în sarcină – concepţie greşită !!!

Se limitează expansiunea fiziologică a volumului extracelular, se reduce filtrarea plasmatică şi FG, scade
fluxul sanguin uterin şi se afectează creşterea normală a produsului de concepţie. În sarcină se produce o nouă
reglare a tonostatului, situaţia hiposmolarităţii moderate fiind percepută ca normală.
 • Reglarea echilibrului acido-bazic. Rinichiul- efector principal al reglării homeostazei acido-bazice. Eliminarea în urină
(predominant matinală) a unei cantităţi crescute de bicarbonat.
Valorile plasmatice scad cu circa 4 mmol/l (22 mEq) Pierderea urinară de bicarbonat compensează efectul alcalozei prin
hipocapnia indusă de hiperventilaţia gravidelor.
Mecanismele renale de conservare şi generare a bicarbonatului rămân intacte.
Se obţine o deviere a balanţei acido-bazice spre alcalin de circa 2-4 mmoli (de la 7,40 la circa 7,44).

• Simptome urinare – urinări frecvente, nicturie (urinări frecvente în cursul nopții), incontinență urinară, Incontinență
urinară de stress și imperioasa (de urgenta) sunt fenomene obișnuite sarcinii.

• Proteinuria până la 300 mg/24h este normală sarcinii (efectul ↑ filtrației glomerulare). Evaluarea proteinei în sedimentul
urinar este obligatoriu la gravide în urina colectată timp de 24-h. Proteinuria peste 300 mg/24 h sugerează agravarea maladiei
renale preexistente sarcinii; maladie renală de novo; preeclampsie (după 20 SA);

• NB!!! proteinuria pănă la 20 SA – semnifică maladie renală preexistentă (decăt maladie renală legată de sarcină).

• Bacteruria este un simptom patologic, riscul căreia este crescut în sarcină. Cauzele bacteruriei în sarcină sunt: dilatare în
sistemul de colecție; stază urinară; umplere întărziată și reflux vesicoureteral.

• NB!!! Gravidele cu bacteriurie asimptomatică sunt supuse riskului de dezvoltarea a infecției tractului urinar.
•Examenul de urina la femeia gravidă • 

•  •Examinarea imagistică a gravidelor – aspecte

urologice
•Sedimentul urinar
• 
•Creşte celularitatea (Leucocite, celule epiteliale)
•Ecografia
•N – sub 10 c/v
• Creşterea în volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm)
•Prezenţa hematiilor – semnal de alarmă
• Creşterea grosimii parechimului renal (2-3 mm)
•După Neciporenco
• Dilatarea moderată a calicelor şi bazinetului cu aspect de
•Raportul L/ Er = 2 / 1 (L – 4000, E – 2000)
• hidrocalicoză sau hidronefroză (până in gradul II)
•Bacteriologia (Criteriile Kass)
• Vizualizarea ureterului dilatat, în special pe dreapta
•Peste 100 000 germeni /ml - severă
•Examinarea radiologică - doar la necesitate începând
•10 000 – 100 000 - se repetă cu trimestrul II.

•Sub 10 000 urina se consideră sterilă

• Cele mai frecvente forme clinice de infecții urinare la gravide sunt bacteriuria
asimptomatică (BA), cistită acută (CA) și pielonephrita.
Bacteruria asimptomatică este definită ca prezența unei culturi pozitive din urină > 100
000 microorganisme / ml în absența altor simptome de infecție acută la nivelul tractului
urinar. BA - complicație întâlnită la 2 % - 10 % din gravide. BA netratată constituie
un risc de dezvoltare a cistitei acute (30%), pielonefritei acute la o vărstă gestațională
avansată (30-40% versus 3-4% în BA tratată) și apariției consecințelor bolii.
Consecințele BA: masă mică la naștere (<2.5 kg); naștere prematură; hipertensiune
gestațională/pre-eclampsie; anemie; mortalitate perinatală.