MEDICINA FETALĂ

FĂTUL CA PACIENT

• Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

• Clinica de Obstetrică şi
Ginecologie
• Spitalul Universitar de Urgenţă
Elias
Terapie in utero
‘Measure what is measurable
and make measurable what is
not so’.
Galileo Galilei, 1610
ASPECTE ETICE ALE MEDICINEI FETALE
• Fătul ca pacient este perceput în diferite
moduri:
 Beneficiul şi autonomia mamei versus beneficiul şi
autonomia fătului

 Identificarea feţilor viabili pentru a fi candidaţi la tratament

• Limita legală a întreruperii de sarcină = 24

săptămâni
– Anomalii fetale incompatibile cu viața
– Anomalii fără posibilitate de corecție chirugicală/medicala
– Handicap neurologic major
Medicina fetala este realizată de o echipă
multidisciplinară

• Obstetrician, care urmăreşte sarcina şi poate realiza

intervenţii minim invazive cum ar fi montarea unui şunt
sau cateter percutan
• Genetician, care se focusează pe diagnosticul
prenatal, prognostic, sfatul genetic şi procedurile
aferente diagnosticului prenatal
• Neonatolog sau chirurg pediatru, responsabil cu
managementul postnatal al bolii fetale şi care indică
planul de tratament
• Specialist de ecografie fetală, care indică diagnosticul
şi procedurile terapeutice
• Specialişti cum ar fi: cardiologi, neurologi, urologi
Direcții de acțiune:

1.Diagnostic
2.Terapie
3.Prevenție
 TESTE PRENATALE

•• TESTE
TESTE DE
DE SCREENING
SCREENING

•• TESTE
TESTE DE
DE DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
 TESTE DE SCREENING
• Sunt sigure
• Neinvazive
• Sunt efectuate pe scară largă la o populaţie cu risc
relativ scazut
• Un test de screening pozitiv reprezintă o indicaţie
puternică pentru proceduri diagnostice cum ar fi
amniocenteza
• Afecțiuni țintă:
– Boli cromozomiale
– Preeclampsia
– Nașterea prematură
– Boli genetice frecvente în anumite populații (Tay – Sachs,
siclemie, thalasemie)
– Malformațiile structurale
 Bolile cromozomiale
1. Sindromul Down
2. Trisomie 18 – sindrom Edwards
3. Trisomie 13 – sindrom Patau

Cea mai bună predicție este pentru

sindromul Down, care are și cea mai mare
frecvență în populație
 Teste de screening pentru
aneuploidii

•• Vârsta
Vârstamaternă
maternă
•• Ecografia
Ecografiala
la11
11––14
14SA
SA
•• Ecografia
Ecografiala
la20
20--22
22SA
SA
•• Teste
Testeserologice
serologicede
detrimestrul
trimestrulII==bitest
bitest
•• Teste
Testeserologice
serologicede
detrimestrul
trimestrulIIII==triplu
triplutest
test
 100,000 pregnancies

Risk %
10
Amniocentesis Down’s syndrome;
1 N=200
/
Chorion 0.1
biopsy
0.01
20 25 30 35 40 45
Age (yrs)
15,000 Maternal age 100

5,000 Fetal neck and mothers blood at 12 wks 180

2,500 Fetal neck, nose, heart & mothers blood 190
 Screening pentru preeclampsie
Maternal history LR
N=30,784; PET<34w
Age (yrs) <20 0.7 0.5%
Screen +ve
20-35 1.0 100 5%
>35 1.5 90
Body Mass Index <20 0.7 80

Detection rate (%)

20-30 1.0 70
>30 1.5 60
50
Ethnicity White 1.0
40 33%
Black 1.5
30
Obstetric history 20
Nullipara 1.6 10
0.5 0
no PET 4.0
PET <33w
PET
Cigarette smoking 0.6
 Maternal blood and urine analysis

RENAL FUNCTION TESTS

Serum uric acid
Urinary calcium
Urinary kallikrein
Urinary microtransferrine
Urinary N-acetyl-ß-glucosaminidase

ENDOTHELIAL AND OXIDANT STRESS TESTS

platelet activation and endothelial cell adhesion molecules,
antithrombin III, endothelin, plasminogen activator inhibitor,
placenta growth factor, prostacyclin, thromboxane,
vascular endothelial growth factor, soluble fms-like tyrosine kinase 1,
cytokines, homocysteine, isoprostanes
platelet count, hematocrit, ferritin, transferring, plasma proteins,
serum lipids, magnesium, calcium, haptoglobin, fibronectin,
insulin resistance, atrial natriuretic peptide, and ß2-microglobulin.
Vessels: Uterine arteries

Good
diastolic
flow

Early
diastolic
Poor
notch
diastolic
flow
 Screening by uterine artery Doppler

Disease Detectio 100Detection rate (%)

n rate 90 85
80 %
All early PET 80% 70
70
Early PET & FGR 85% %
60
Early PET no 70%
FGR
50 45
40 %
Early FGR no PET 45%
90
30 80
All late PET 30% 20 70
60
Late PET & FGR 45%

Risk
(%)
10 50

Late PET no FGR 15%

40
0 30
FGR PET PE
Late FGR no PET 10% no no T& 20
10
PET FGR FG
R 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3

Yu et al 2004 Mean uterine artery PI

Nașterea prematură
 Predicția nașterii premature
Screening by maternal history
Characteristic OR
Age (yrs) 20-35 1.0
N=39,284; spontaneous
delivery <Screen
33w 1%+ve 5%
<20 1.1
>35 1.1 100
Body Mass (kg/m2) 20-30 1.0
90
<20 1.2 80

Detection rate (%)

>30 1.1 70
Ethnicity White 1.0 60
Black 1.2 50
Asian 1.2 40 30%
Obstetric history Nullipara 1.0 30
>37 wks 0.7 20
24-32 wks 3.7 10
33-36 wks 2.7 0
Cervical surgery 1.3
Predicția nașterii premature
False +ve
100 5%
90
N=39,284

0 10 20 30 40 50 60 70
80 75
70 % 65%

Detection rate (%)

60 57%

Risk (%)
50
40
30% 30% 30%
30
20
0 10 20 30 40 50 60 10
Cervical length (mm)
0
28 wks30 wks32 wks
History + Cervical
length
 Originea fetală a bolilor adultului

Malnutriţie

Pancreas Inimă, rinichi, vase de sânge Ficat

Scăderea
celulelor Creştera
beta colesterolului LDL şi
pancreatice a fibrinogenului

Diabet NID Hipertensiune şi hipertrofie ventriculară stângă Ateroscleroză

şi tromboză
 TESTE DE DIAGNOSTIC

INDICAŢII
INDICAŢII
(condiţii
(condiţiicare
carecresc
crescriscul
risculpentru
pentruanomalii
anomalii
cromozomiale
cromozomiale):):
•• Vârsta
Vârstamaternă
maternă
•• Naşterea
Naştereaunor
unorfeţi
feţicu
cuanomalii
anomaliicromozomiale
cromozomialesau
saualte
alte
malformaţii
malformaţii
•• Modificări
Modificărisugestive
sugestiveultrasonografice
ultrasonografice
•• Teste
Testededescreening
screeningpozitive
pozitive
•• Antecedente
Antecedentefamiliale
familialededeafecțiuni
afecțiunigenetice
genetice
•• Solicitare
Solicitarematernă
maternă
 TESTE DE DIAGNOSTIC ÎN PRIMUL
TRIMESTRU DE SARCINĂ

•• Biopsia
Biopsiade
devilozităţi
vilozităţicoriale
coriale(CVS)
(CVS)
•• Amniocenteza
Amniocentezaprecoce
precoce
•• Biopsia
Biopsia de
depreimplantare
preimplantare(PGD)
(PGD)
•• Celocenteză
Celocenteză
•• Analiza
Analizacelulelor
celulelorfetale/ADN
fetale/ADNliber
liberdin
din
sângele
sângelematern
matern
BIOPSIA DE VILOZITĂŢI CORIALE
• Se utilizează pentru detectarea anomaliilor cromozomiale,
studierea recombinării ADN-ului şi determinările
enzimatice (defecte ale enzimelor lizozomale sau
mucopolizaharidelor)

• Examen ecografic preliminar pentru a stabili viabilitatea

fătului, vârsta gestaţională, anatomia şi localizarea
placentei

• Teoretic se efectuează între 9-13 SA, practic 11-16 SA

• Proba de ţesut placentar se obţine sub ghidaj ecografic

• În funcţie de localizarea placentară se decide calea de
abord: transabdominală, transcervicală sau transvaginală
 CVS – abord abdominal
- Singurul acceptat de rutină
- Dupa 11 săptămâni de amenoree
- Ac de puncție 18 G, cu mandren
- Necesită anestezie locală
- Se poate efectua în condiții de ambulator
 CVS
Puncţie în axul lung placentar
CVS înainte de S11 nu este indicată
datorită riscului crescut de anomalii
scheletale ale membrelor
CVS optim prin puncţie dublă în gemelara
dicorionică
Riscul de avort este 1%
 CVS – abord transcervical/vaginal

Indicații
 În cazul interpunerii
anselor intestinale
 Uter retrovers
 Localizarea
posterioară sau
placentă jos inserată
 Obezitate maternă
 CVS – abord transcervical/vaginal

chorion frondosum, locul de electie al biopsiei este usor

detectabil ecografic

Abordul transcervical necesită un cateter flexibil

Abordul transvaginal (puncție prin fundul de sac vaginal) se

efectuează cu un instrument rigid
 CVS - abordul transcervical/vaginal

 A devenit prohibit datorită riscului crescut de infecție și avort

 Patologia cervicala acuta contraindica efectuarea manevrei
transcervicale

 Patologia cervicala acuta cuprinde:

– infectiile acute cu Gonococ
– infectiile acute cu Chlamydia
– infectiile acute cu Virusul Herpetic
BIOPSIA DE VILOZITĂŢI CORIALE

COMPLICAŢII:
COMPLICAŢII:

•• Avortul
Avortul
•• Anomalii
Anomaliireducţionale
reducţionaleale
alemembrelor
membrelorşişimalformaţii
malformaţii
oromandibulare
oromandibularedacă
dacăprocedura
proceduraseseefectuează
efectueazăînainte
înaintede
de
10
10s.a.
s.a.
•• Transfuzii
Transfuziifetomaterne.
fetomaterne.Este
Esteindicată
indicatăimunoprofilaxia
imunoprofilaxia
femeilor
femeilorRh
Rhnegative
negativedupă
dupăprocedură
procedură
 CVS - siguranta procedurii

 aparitia hipoperfuziei ca urmare a hemoragiei feto-

materne sau substantelor presoare eliberate prin lezarea
corionului sau vilozitatilor. Experimental s-a dovedit ca
hipoperfuzia poate determina malformatii ale membrelor

 instalarea hipoperfuziei prin embolizare cu vilozitati

coriale sau trombi materni in circulatia fetala.

 incarcerarea de membre in gelul exocelomic, consecutiv

procedurii
 AMNIOCENTEZA PRECOCE
• Între 16 SA sau înainte de acolarea chorionului la
amnion

• Diagnosticul anomaliilor cromozomiale prin

cariotiparea celulelor fetale

• Alternativă la CVS

• Abandonată complet datorită riscului crescut de

avort (2 – 4%) și picior strâmb congenital
 BIOPSIA DE PREIMPLANTARE

• PGD – pre implantational genetic diagnosis

• Se foloseşte pentru diagnosticul de
preimplantare a embrionului cu părinţi cu risc
substanţial de malformaţii genetice şi la mamele
cu avorturi recurente datorate translocaţiilor
cromozomiale
• Presupune FIV
• Constă în biopsia blastomerelor pentru bolile cu
transmitere recesivă X-linkată
 CELOCENTEZĂ

• Constă în aspirarea de lichid din cavitatea

celomică
• Se poate realiza între 6-10 s.a.
• Este considerată încă experimentală
datorită ratei mare de avorturi ce o succed
ANALIZA CELULELOR FETALE/ADN
LIBER DIN SÂNGELE MATERN
• Izolarea şi analiza celulelor fetale nucleate din sângele
matern este o metodă noninvazivă de diagnostic prenatal
al aneuploidiilor cromozomiale (izolarea histochimică a
HbF urmată de FISH –fluorescent in situ hybridization)
• Celulele fetale sunt foarte rare
• ADN liber e numeros cantitativ (cell free fetal DNA –
cffDNA)
Se folosește pentru:
1.Determinarea sexului fetal
2.Determinarea statusului Rh
3.Diagnosticul anumitor boli genetice

Metoda de la care se așteaptă cel mai mult

 TESTE DE DIAGNOSTIC ÎN AL DOILEA
TRIMESTRU DE SARCINĂ

•• Amniocenteza
Amniocentezade
detrimestrul
trimestrulIIII
•• Cordocenteza
Cordocenteza
•• Biopsia
Biopsiamusculară
muscularăsausauhepatică
hepatică
fetală
fetală
 Amniocenteza

 1881(Lambl): prima extragere LA pentru decompresie

polihidramnios
 1950 (Beauvis): monitorizarea izoimunizării Rh
 1956(Fuchs): determinarea sexului fetal
 1966(Steele & Breg): cultivarea şi cariotiparea celulelor
obţinute prin amniocenteză
 1967(Jacobson): diagnostic de cariotip anormal
 •Procedura constă din
aspirarea de lichid amniotic
(aproximativ 1 ml/săptămână
de gestaţie) cu un ac de
puncţie sub ghidaj ecografic

Amniotic fluid volume during normal pregnancy

Data from Brace, RA, Wolf, EJ, Am J Obstet
Gynecol 1989; 161:382.
 Amniocenteza

 Se efectueaza de regulă după 16 saptamani de gestatie

 LA este in cantitate suficienta (150 ml) pt a permite prelevarea de 20
ml
 Raport celule viabile/nonviabile este optim

 Tehnică ghidată ecografic

 Se recomanda ca amniocenteza sa fie precedata de un ex ecografic
in scopul determinarii:
– varstei gestationale
– localizarii placentei
– determinarii BCF
– numarului fetilor
– stabilirea zonei optime de amniocenteza
 Amniocenteza

 Se stabileste localizarea pungii amniotice

 Se evită traversarea placentei şi obligatoriu zona de inserţie a

CO

 Se va folosi un ac de punctie calibrul 20-22 G

 Se recomanda ca după procedură pacientele Rh (-) sa

primească o doza de 300 µg imunoglobuline anti-D
 Amniocenteza

 Complicaţii postamniocenteză:

 Contracţii uterine dureroase

 Corioamniotită
 Hemoragii
 Rupere prematură de membrane: oligoamnios,
hipoplazie pulmonara
 Izoimunizare în sistem Rh
 Avort 1%
 Amnio
Amniocentesis CVS

CVS

11 16 20 40
Gestation (wks)

15
%
Fetal loss

Randomized studies on safety

CVS
Cochrane Library, Issue 4, 2003
Amnio
• 2nd trimester amnio – miscarriage 1% 2%
• TA CVS – No difference from amnio 1%

• Early amnio is dangerous 5 11 16 40

Gestation (wks)
 100
%
90
Amniocentesis CVS
80
70
Amnio
60
50
40 CVS
30
20
10
0

20 0

03
20 2
19 2
19 9
19 0

19 3
19 4
19 5
19 6
19 7
19 8
20 9

20 1
19 1

0
0
0
9
9
9

9
9
9
9
9
8

9
19

Year

National Down syndrome Cytogenetic Register 2003

 Advantages of CVS

• Early reassurance
• Less traumatic ToP
Amnio CVS
1/100 Miscarriage 1/100

1/10,000 False negative 1/10,000

1/1000 Mosaicism 1/100

Abortion-related maternal death

1st trimester 1/100,000
2st trimester 10/100,000
 CORDOCENTEZA
 Prelevarea de sange fetal
 Acces pentru tratamentul “in utero” al fătului

• Constă în prelevarea de sânge fetal din vasele

ombilicale aproape de inserţia cordonului ombilical la
placentă sub ghidaj ecografic

• Se utilizează un ac de calibru 20-24 G

• Abord :
 Transplacentar (placentă anterioară)
 Transamniotic (placentă posterioară)
 CORDOCENTEZA
Din
Dinsângele
sângelefetal
fetalprelevat
prelevatpot potfifiefectuate
efectuateurmătoarele
următoarele
analize:
analize:
•• Cariotiparea
Cariotipareadirectă
directăaalimfocitelor
limfocitelorfetale
fetale
•• Studii
StudiiADN
ADNpentru
pentrudiagnosticul
diagnosticulbolilor
bolilormetabolice
metabolice
•• Diagnosticul
Diagnosticulunor
unorboli
bolihematologice
hematologice(thalasemia,
(thalasemia,
siclemia,
siclemia,boala
boalaVon
VonWillebrand,
Willebrand,trombocitopenia
trombocitopenia
alloimună).
alloimună).La Lafeţii
feţiiizoimunizaţi
izoimunizaţise sepoate
poatediagnostica
diagnosticaşişi
trata
trataanemia
anemiafetală,
fetală,trombocitopenia
trombocitopeniaşişise sepoate
poaterealiza
realiza
transfuzia
transfuziaintrauterină
intrauterină
•• Teste
Testeimunologice
imunologicepentru
pentrudetectarea
detectareainfecţiilor
infecţiilorfetale
fetale
(IgM
(IgMpentru
pentrutoxoplasmoză,
toxoplasmoză,rubeolă,rubeolă,citomegaloviroză,
citomegaloviroză,
infecţia
infecţiacu
cuHIV,
HIV,varicela
varicelazoster)
zoster)
•• Determinarea
DeterminareaPaO PaO2,PCO 2 şi a ph-ului din sângele fetal
2,PCO2 şi a ph-ului din sângele fetal
 CORDOCENTEZA

COMPLICAŢII:
Mai frecvente în localizarea posterioară a placentei şi dacă procedura este efectuată
înainte de 19 s.a.
• Pierderea sarcinii/naștere prematură (până la 10%)
• Hematom al cordonului ombilical
• Decolare de placentă
• Corioamniotită
• Exsangvinare fetală
• Izoimunizare (la femeile Rh negative neimunizate – imunoprofilaxie)
 BIOPSIA MUSCULARĂ SAU
HEPATICĂ FETALĂ

• Biopsia musculară se utilizează pentru

diagnosticul distrofiei musculare Duchenne după
epuizarea celorlalte metode diagnostice

• Biopsia hepatică fetală este folosită pentru a

măsura nivelurile enzimelor glucozo 6-fosfatază
şi ornitin-transcarbamilază la pacientele
suspecte de anomalii în procesul de
gluconeogeneză şi metabolizarea ureei
 MODALITĂŢI IMAGISTICE ÎN
DIAGNOSTICUL PRENATAL

•• Ultrasonografia
Ultrasonografia

•• Rezonanţa
Rezonanţamagnetică
magneticănucleară
nucleară

•• Tomografia
Tomografiacomputerizată
computerizată
 REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

• În sarcină: investigaţie secundară sau adjuvantă:

• Dacă alte metode nonionizante sunt inadecvate

• Dacă examinarea necesită informaţii importante care

nu pot fi obţinute decât recurgând la radiaţii
ionizante(ex:CT)
Este necesar însă ca gravida să fie informată că deşi nu au fost
indicate efecte adverse asupra fătului, procedurile de imagistică prin
RM în timpul sarcinii nu sunt pe deplin acceptate.
INDICAŢII
• Diagnosticul malformaţiilor fetale

• Consiliere prenatală (oferă informaţii

pacientelor în vederea luării deciziei de a
continua sarcina sau nu)

• Managementul sarcinii (facilitează

planificarea tipului de naştere şi a asistenţei
medicale perinatale)

Este extrem de folositoare în caz de:

 mamă obeză
 oligohidramnios sever
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ
 Are aplicaţii limitate fiind teratogenă în
primul trimestru de sarcină datorită
radiaţiilor ionizante

 Are risc cancerigen (risc de mortalitate

1/220-440 prin cancer la copii)

 Utilizată când RM este contraindicată

(mamă purtătoare de pacemaker, corp
străin metalic intraocular)

 Avantaj: defineşte cel mai bine

anatomia scheletului
 Metode de profilaxie
Defecte de tub neural

• Acidul folic :

 0.4 mg/zi cu 3 luni înaintea

sarcinii
 4 mg/zi cu cel puţin 1 lună
înaintea sarcinii şi primele 3 luni de
sarcină la femeile cu risc crescut
 Hiperplazia adrenală congenitală

• Dexametazonă :
0.25 mg /zi din săptămâna 7-9 la femeile cu risc
crescut (având în antecedente feţi cu hiperplazie
adrenală congenitală) şi se poate continua pâna
la sfârşitul sarcinii la mamele cu feţi afectaţi
 Tireotoxicoza
• La feţii din mame cu boala Graves sau cu
tiroidită autoimună

• Diagnosticul : prin cordocenteză

• Propiltiouracil iniţial 300 mg/zi şi apoi

dozele se ajustează sau methimazol
 Hipotiroidism
• Apare la feţii din mame hipertiroidiene sau
care folosesc iod radioactiv, medicamente
sau consumatoare de iod

• Diagnosticul : ecografic sau cordocenteză

• L-tiroxina la 2 săptămâni prin injectare

intraamniotică, tratament iniţiat la 34
săptămâni de gestaţie
Maturizarea pulmonară

• În săptămânile 24-34
pentru feţii cu risc de
naştere prematură:

Betametazonă :12 mg /24

ore i.m. în 2 doze
Dexametazonă : 6 mg/12
ore i.m. în 4 doze