Cancer ovarian

Elaborat de Carpovici Alexandrina

grupa M1611
Cuprins
• Incidenta
• Clasificare
• Stadializare
• Etiologie
• Diagnostic
• Tratament
Incidenta
• Incidenţa cancerului ovarian în Uniunea Europeană este de
18/100.000, iar mortalitatea este de 12/100.000 femei/an.
Vârsta medie la momentul diagnosticului este de 63 de ani.
Incidenţa creşte cu vârsta, fiind maximă în decada a opta
Clasificare
• Tumori epiteliale maligne- adenocarcinom
• Tumori conjunctive maligne- sarcom ovarian
• Tumori ovariene cu morfologie si functie speciala- uneori pot
maligniza
• Tumori feminizante cu celule granuloase- potentialul malign
creste cu virsta bolnavei
• Tumori virilizante- androblastonul –are caractere de
malignitate rar metastazeaza
• Tumori indiferente hormonal- difermiomum (semnom)
• Tumori ovariene secundare (metastatice) =Krukenberg
 Adenocarcinom ovarian
Epidemiologie
Majoritatea cancerelor ovariene sunt
depistate la femei în postmenopauza cu o
vârsta între 51-60 de ani.
Factorul ereditar este reprezentat de
transmiterea genetica autosomal dominanta
caracterizat prin apart̨ia cancerului ovarian la
mai multi membri ai aceleiasi familii si prin
asocierea timpurie a unui cancer ovarian cu
cel colo-rectal sau mamar.
Un rol important în inciden ̨a cancerului
ovarian îl reprezint„ factorii de mediu,
expunerea la noxe, obiceiuri alimentare cu
exces de grasimi, carne ∫i alcool.
Rolul factorilor hormonali este men ̨inut de
ipoteza conform careia riscul cancerului
ovarian creste direct proportional cu numarul
ciclurilor ovulatorii. Este dovedit riscul crescut
la nulipare, cu sarcini dupa 30 de ani,
instalarea târzie a menopauzei, sterilitatea
tratata cu inductori de ovult̨ie. Ligatura tumori de tip glandular,
trompelor si histerectomia scade riscul de
apat̨ie a unui cancer ovarian. ce reprezint„ 90 % din
Apartenen ̨a la forma de sânge A II este un cancerele ovariene.
factor de risc.
Cai de diseminare
• Locul obi∫nuit de dezvoltare a unui cancer epitelial ovarian, este epiteliul
ce tapeteaza cavitatea unui chist ovarian. în fazele initale se dezvolta
vegetatii endo-chistice, apoi urmeaza ruperea capsulei cu apartia
vegetatiilor exochistice, moment în care apare principala cale de
diseminare, prin exfolierea celulelor maligne în cavitatea peritoneala.
• Cancerul se extinde la ovarul contralateral, celulele exfoliate fiind
vehiculate
• de lichidul peritoneal pâna la diafragm, implantarea predilecta o reprezinta
epiplonul, spatiile parieto-colice, diafragmul, mezourile si seroasa
organelor abdominale.
• O alta cale de diseminare este cea limfatics una ce urmeaza pedicolul
vascular al ovarului si ajunge la ganglionii paraaortici si alta ce urmeaza
traseul parametrilor si ajunge la ganglionii limfatici pelvieni. Este
responsabila de aparitia ascitei.
• Calea sangvina de diseminare este responsbila de aparitia metastazelor la
distanta la organele extraabdominale, fiind rar întâlnite (creier, plamâni).
Diagnostic
• Diagnosticul ciinic al cancerului ovarian întâmpina numeroase dificultati, deoarece nu
exista o simptomatologie specifica pe parcursul stadiilor precoce.
• Cele mai întâlnite simptome sugestive, sunt cele gastro-intestinale (discomfort abdominal,
greturi, varsaturi, meteorism, flatulen ̨a), cele urinare (mict į uni frecvente, disurie) si durere
pelvian„ inexplicabila
• Examenul ginecologic poate decela o masa tumorala uni sau bilaterals de consistenta
solida, cu mobilitate redusa suprafata neregulata relativ insensibila
• Dezvoltarea tehnicilor ecografice, de laparoscopie ∫i de identificare a markerilor tumorali,
reprezint„ metode ce complementeaz„ diagnosticul cancerului ovarian.
• Aprecierea eco a aspectului tumorii, ecografia Doppier color cu interpretarea modificarilor
circulatorii locale, pot diagnostica o masa tumorala ovariana cu suspiciune de malignitate.
• Nivelul seric crescut de CA ^^^(125) este un indicator fidel de urmarire ante si
postoperatorie.
• Indicatia operatorie tine cont de trei elemente: vârsta (reproductiva,
premenarhal„ postmenstrual„) diagnosticul ecografic si valorile CA în stabilirea unui
diagnostic complet, trebuiesc interpretate date furnizate de:
• hemoleucograma uree si creatinina serica, teste hepatice, radiografie toracica,
mamografie. Este utila si investigare ganglionara limfatic„ prin computer-tomografie.
Stadializarea cancerului ovarian folosind
Clasificarea Federaţie Internaţionale de
Ginecologie şi Obstetrică (FIGO) şi American Joint
Committee on Cancer (AJCC).
Plan de tratament
• Alegerea tipului de intervenţie chirurgicală şi stabilirea necesităţii chimioterapiei
postoperatorii depind de stadiu şi de alţi factori de prognostic clinico-patologici.
• Stadiul incipient de boală; FIGO I şi IIa Intervenţia chirurgicală constă în practicarea
histerectomiei totale abdominale, salpingo-ooforectomiei bilaterale, omentectomie, biopsii
peritoneale incluzând recesurile paracolice şi cel puţin biosierea ganglionilor
pelvini/paraaortici.
• La pacientele tinere, care doresc păstrarea fertilităţii, în cazul localizării unilaterale a tumorii
(stadiu I) cu histologie favorabilă, salpingoooforectomia unilaterală poate să nu se asocieze cu
un risc mare de recurenţă. Dacă ovarul controlateral nu apare normal la inspecţie trebuie
efectuată biopsia în pană a acestuia.
• Tumorile în stadiul I FIGO, cu aderenţe dense la alte structuri pelvine, trebuie
“suprastadializate” şi tratate ca tumori în stadiul II FIGO întrucât rata recurenţelor este
similară. Pentru stadiul FIGO Ia/b, tumori bine diferenţiate, cu altă histologie decât cu celule
clare, este acceptată intervenţia chirugicală ca unică modalitate terapeutică [I, A]. Pentru
stadiul FIGO I a/b, slab diferenţiat, cu aderenţe dense, histologia cu celule clare şi pentru
stadiile FIGO, Ic şi IIa toate gradele se indică intervenţia chirurgicală şi după stadializarea
chirurgicală optimă se recomandă chimioterapie adjuvantă [I, A]. Dacă se optează pentru
polichimioterapie, se recomandă trei cicluri de carboplatin [aria de sub curbă (AUC) 5-7
mg/ml/min] + paclitaxel 175 mg/m2 /3 h pentru cancerul ovarian incipient [II, B]. În toate
celelalte situaţii se recomandă utilizarea a şase cicluri de carboplatin±paclitaxel.
Boala avansată; stadiile IIb-IIIc
FIGO
• Intervenţia chirurgicală trebui să includă histerectomia abdominală totală şi salpingo-ooforectomia
bilaterală cu omentectomie, cu biopsii de stadializare după tehnica descrisă.
• Efortul chirurgical iniţial maximal va fi îndreptat pentru realizarea unei citoreducţii optimale cu scopul de a
nu lăsa pe loc boală reziduală.
• Chimioterapia standard recomandată pentru cancerul ovarian avansat, stadiile IIb-IIIc, este reprezentată
de admisitrarea a 6 cicluri cu carboplatin AUC 5-7 mg/ml/min ± paclitaxel 175 mg/m2 la interval de 3
săptămâni. Pacienţii trebuie să primească dozele optime de chimioterapie, în funcţie de rata filtrării
glomerulare (RFG) şi greutatea corporală; este descurajată reducerea dozelor la persoanele cu obezitate
[III]. Dacă citoreducţia maximală iniţială nu a fost făcută, va fi luată în considerare chirurgia de citoreducţie
de interval (interval debulking surgery) la pacientele care răspund la chimioterapie sau prezintă boală
staţionară [II, B].
• Această intervenţie va fi în mod ideal realizată după trei cicluri de chimioterapie şi va fi urmată de alte trei
cicluri de chimioterapie. Nu există dovada unui beneficiu de supravieţuire pentru chirurgia “second look”
la încheierea chimioterapiei la pacienţii la care s-a obţinut remisiunea completă. Această procedură
trebuie luată în considerare doar ca parte a unui studiu clinic.
• Valoarea citoreducţiei secundare în cazul unei laparotomii “second look” nu este dovedită. Chimioterapia
intraperitoneală trebuie considerată o opţiune pentru paciente selectate, în centrele care au experienţă în
acest domeniu.
• Chimioterapia neoadjuvantă este o alternativă terapeutică viabilă pentru paciente considerate iniţial ca
având boală nerezecabilă optimal din cauza unor factori legaţi fie de tumoră fie de pacientă; totuşi, datele
existente sugerează că beneficiul de supravieţuire pare a fi inferior celui obţinut după o intervenţie
chirurgicală iniţială optimală urmată de chimioterapie adjuvantă.
Boala avansată; stadiul IV FIGO
• Pacientele cu neoplasm ovarian stadiu IV pot obţine un
beneficiu în ceea ce priveşte supravieţuirea, în urma
citoreducţiei chirurgicale maximale realizată în timpul
laparotomiei iniţiale [III, B], deşi nu există studii randomizate
care să clarifice acest lucru. Pacientele tinere cu status de
performanţă bun, având ca unică localizare a bolii extra-
abdominale prezenţa revărsatului pleural, metastaze de volum
mic şi nici o disfuncţie majoră de organ, ar trebui luate în
discuţie pentru intervenţia chirurgicală la fel ca pacientele cu
stadiu IIb-III FIGO. Dacă nu este planificată realizarea unei
intervenţii chirurgicale, diagnosticul trebuie confirmat prin
biopsie, iar chimioterapia trebuie administrată conform
recomandărilor de mai sus pentru stadiile FIGO IIb-IIIc.
 Evaluarea raspunsului
• Nivelurile CA125 în timpul chimioterapiei se corelează cu răspunsul tumoral şi
supravieţuirea [III, A]. Nivelul CA125 va fi determinat la intervale regulate în timpul
chimioterapiei (de ex. înaintea fiecărui ciclu de chimioterapie).
• Pacientelor care prezentau anomalii pe TC, li se va repeta examinarea după al
şaselea ciclu, în afara cazurilor în care există dovezi că boala este refractară; în acest
caz examenul CT va fi indicat mai devreme.
• Pacientele cu CT normal iniţial, nu au nevoie de examinări CT suplimentare dacă nu
există semne clinice sau biochimice de progresie a bolii. O examinare CT
intermediară după trei cicluri de chimioterapie trebuie considerată la pacientele cu
serologia CA125 negativă sau pentru cele la care se are în vedere chirurgia
citoreductivă de interval.
• Datele curente nu susţin recomandarea de rutină a Tratamentului de întreţinere
după 6 cicluri; totuşi, datele pentru 12 luni de întreţinere cu paclitaxel trebuie
discutate cu pacientele, având în vedere ameliorarea semnificativă a supravieţuirii
fără progresia bolii [II, C], în special la pacientele cu concentraţii scăzute ale CA125
[III, B]. La pacientele cu răspuns parţial (sau CA125 crescut) după şase cicluri, dar la
care scăderea CA125 mai continuă, va fi considerată administrarea suplimentară a
trei cicluri din aceeaşi chimioterapie [V, D].
Sarcom Ovarian
• este o tumor„ maligna rara putând sa apara la orice vârsta dar
mai frecvent la extreme (pubertate, menopauz„), fiind posibila
si degenerescenta sarcomatoasa a unor tumori benigne de
tipul fibromului sau teratomului ovarian.
• Anatomo-patologic sunt asemanatoare cu fibromul ovarian,
având pedicolul, si consistenta dura Suprafata este boselata,
iar pe sect̨iune apar cavitat ̨i chistice ce cont̨in tesut lizat si
sânge. Clinic, asemanarea cu fibromul ovarian, da aceeasi
simptomatologie. Ascita apare doar în 50% cazuri.
• Tratamentul nu ia în considerare vârsta bolnavei, fiind
chirurgical de exereza asociat sau nu cu chimioterapia. Radio-
terapia este inutil„.
Tumori ovariene cu morfologie
si functie speciala
• Histogeneza ∫i func ̨ia endocrin„ a unor tumori este
explicat„ prin evolu tia embriologic a ovarului. Stroma si
cortexul gonadelor este derivat„ din cordoanele sexuale si
mezenchim.
• Tulburari în mecanismul de diferentiere fac sa persiste în
lichidul ovarian vestigii embrionare, ce contin unic sau în
combinatie, celule ale granuloasei, celule locale, celule Sertoli,
celule Leydig. Nu toate tumorile formate din celule ce
sugereaza hormonosecretia sunt func;ionale, existând si situa
ti paradoxale de functie endocrina.
• Tumorile de obicei sunt benigne, cele maligne fiind putin
agresive, rata recidivelor si a metastazelor fiind mica
Tumorile cu celule granuloase
• Tumorile cu celule granuloase - apar în propor ̨ie
asem„n„toare înainte sau dupa instalarea menopauzei. Ele
determina secretia în exces de estrogeni cu un tablou clinic
secundar caracterizat prin: amenoree, meno-metroragie,
mastodinii, ce apare în funct̨ie de vârsta bolnavei si volumul
tumorii.
• Cele mari sunt inactive hormonal. Cele mici sunt rotunde,
netede, solide, încapsulate. Potent ̨ialul malign creste cu
vârsta bolnavei, astfel încât tratamentul este individualizat,
tehnicilor chirurgicale asociindu-li-se si chimioterapia.
Tumorile virilizante
• Arenoblastonul SBw androblastonul este o tumor„ format„ din
celule Sertolti si Leydig, cu capacitatea de a secreta hormoni
androgeni. Tumorile sunt mici, netede, solide, putând invada
capsula având uneori caractere de malignitate dând însa
rareori metastaze la distanta.
• Apar la 20-30 de ani producând un sindrom de virilizare
caracterizat prin
• hisutism, seboree, hipertrofia clitoridiana, atrofie mamara,
amenoree.
• Tratamentul este individualizat în func ̨ie de vârsta mai rar
bilateralitate, fiind reprezentat de anexectomie unilaterala sau
anexectomie bilateral„ completat„ de histerectomie.
Tumori indiferente hormonal
• Disgerminomu/(semnom) - apar la femeile sub 25 de ani, fiind
o tumora foarte rara, ce se poate întâlni nu numai la gonad„ ci
oriunde pe traiectul de migrare a celulelor germinale în
perioada embrionara (retrogeritoneal, mediastin). Tumora
• este unica, neteda, solida, neaderenta.
• Clinic, tabloul este marcat de durere, când tumora creste si se
rupe. Se asociaza datorita dezvoltarii pe o gonada disgenetica
de tulburari de dezvoltare sexuala.
• Malignitatea este foarte mare, de aceea tratamentul este
chirurgical si radiologie.
 Metastazarea tumorilor ovariene
• Metastazarea determină evoluţia clinică , selecţia metodei de tratament şiprognosticul bolii. Pentru tumorile
ovariene limitate sunt caracteristice afectă rile peritoneului parietal şi visceral, omentului mare in urma metastază rii
exclusivimplantaţionale. Cel mai frecvent metastazele se gă sesc in spaţiul Douglas şi in oment, frecvent fiind
depistate numai histologic, reprezentand micrometastaze.Metastaze limfogene şi hematogene nu se depistează nici
clinic, nici histologic.
• Frecvenţa metastază rii creşte la bolnavele relativ tinere, care se află in varstă reproductivă şi au o anamneză scurtă a
bolii. Intensitatea metastază rii de asemenea creşte la prezenţa lichidului ascitic (se facilitează metastazarea
implantaţională la creşterea transcapsulară , tipul papilar al tumorii şi localizarea bilaterală ).
• La tumori maligne spre inceputul tratamentului deja 60-85% din numă rul bolnavelor cu cancer ovarian au
metastaze multiple (M. Piver, 1982; R. Pfiederer, 1984).
• Frecvenţa metastază rii in diverse organe variază de la 0,1%’ pană la 69,6%.
• Localiză rile predilecte ale metastazelor sunt peritoneul (69,6%), omentul шаге (64,7%), nodulii limfatici (23,0%)
• , ficatul (12,6%), pleura (10,5%), diafragmul (9,2%).
• In tabloul clinic al cancerului ovarian cu metastaze pe primul plan se plasează afecţiunile peritoneului. Mai frecvent
metastazele se localizează in peritoneul pelvian, in regiunea spaţiului Douglas şi excavaţiei vezico-uterine, mai rar pe
peritoneul vezicii urinare, seroasa uterului, ligamentele late şi trompele uterine. Peritoneul parietal şi visceral se
afectează in mă sură egală mai intens in zona de contact direct cu tumoarea. Dimensiunile metastazelor prin
implantare variază intre 0,1 şi 3 cm in diametru. Importanţa clinică a metastazelor peritoneale este mare, deoarece
ele se pot ră spandi la distanţă (după unele presupuneri, la trecerea prin orificiile fiziologice ale diafragmului, pe
pleură , mai ales in caz de ascită ), ceea ce frecvent determină generalizarea procesului şi necesită includerea
chimioterapiei in tratament. Atragerea omentului mare in proces denotă o evoluţie severă şi un prognostic dramatic.
Metastazarea in oment provoacă un complex de simptome ce agravează starea generală a pacientelor. Calea de
metastazare in oment preponderent e implantaţională . Metastazele in oment uneori pot fi depistate numai
microscopic. Acestea impun extirparea omentului in toate stadiile clinice ale cancerului ovarian .Nodulii limfatici de
asemenea se includ frecvent in procesul de metastazare. Mai des sunt atacaţi nodulii paraaortali (lombari), pelvieni,
mezenterici şi inghinali. Depistarea acestor metastaze e facilitată de limfografia inferioară cu contrast. Metastazele in
ficat de regulă sunt unice, dure, fă ră să schimbe aspectul şi dimensiunile organului. Dureri, temperatură inaltă , icter,
semne de insuficienţă hepatică ca la metastazele cancerului mamar, gastric, etc. nu se depistează .Metastazele in
pleură indică un grad avansat al procesului cu hidrotorax, ce conduce la dispnee, tuse, tahicardie, ridicarea
temperaturii. Metastazarea se produce pe trei că i: implantaţională (dominată ), limfogenă şi hematogenă , ce pot fi
separate sau avea anumite asocieri.
Tumori ovariene secundare
• Orice formă de cancer poate da metastaze in ovar, inclusiv şi tumoarea malignă primară de ovar, ce
poate metastaza in ovarul opus. Cea mai mare importanţă practică au metastazele cancerului
gastrointestinal (mai ales cel gastric) şi ale cancerului mamar (E. Vişnevskaia, 1980).
• Cu punct de plecare genital - de exemplu adenocarcinomul de endometru se asociaz„ cu metastaze
ovariene.
• Cu punct de plecare extragenital - cel frecvent stomacul si colonul sigmoid, apoi sâ n, tiroida, rinichi.
• Tumorile metastatice Krunkerberg (histologic apar celule în "inel de pecete".) din stomac, de
regulă , sunt bilaterale, dacă consideră m şi cazurile cand metastazele intr-un ovar apar mai tarziu
decat in celă lalt (I. Neceaeva, 1966). Anume in aceste cazuri al doilea ovar pare intact, iar la
depistarea tumorilor in ambele ovare una, de regulă , e mai mare.
• Tratamentul este chirurgical, de histerectomie cu anexectomie ∫i obligativitatea explor„rii
organelor extragenitale.
• Metastazarea cancerului gastrointestinal in ovar are loc pe cale limfogenretrogradă , iar a
cancerului mamar — pe cale hematogenă . Varsta bolnavelor in aproape jumă tate de cazuri nu
depă şeşte 40 de ani. Frecvenţa cancerului ovarian metastatic constituie după G. Zieger, N. Hirah
(1982) 8% din toate tipurile de cancer ovarian. Cel mai frecvent tumoarea primară (conform
aceloraşi autori) este localizată in colul sau corpul uterin, glanda mamară şi stomac.
• Tabloul clinic al cancerului ovarian metastatic nu diferă de cel al cancerului ovarian primar, dacă nu
ţinem cont de unele semne ale cancerului primar extraovarian. Frecvent in simptomatica clinică
apar dereglă ri ale ciclului menstrual, mai des amenoree, cauzată de luteinizarea stromală .
• Diagnosticul histopatologic al tumorilor metastatice ovariene este destul de dificil. Orice tumoare
ovariană malignă poate fi metastatică . Pentru un diagnostic corect pacientele trebuie investigate
deplin.Chiar şi in timpul laparotomiei numai histologic se poate aprecia precis tipul primar sau
metastatic al tumorii ovariene. De aceea in cazurile incerte se recomandă operaţia radicală .
Managementul unei
paciente cu pentru
cancer ovarian
Diagnosticul tumorii palpator
Bibliografie
• https://
www.researchgate.net/figure/The-microenvironment-of-ovari
an-cancer-facilitates-transcoelomic-metastasis-a-The_fig1_325
641218
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2872496/
• http://
www.bccancer.bc.ca/health-professionals/clinical-resources/c
ancer-management-guidelines/gynecology/ovary-epithelial-ca
rcinoma
• https://www.aafp.org/afp/2016/0601/p937.html
• Ginecologie Stamatian
• Suport de curs
• Ginecologie Paladi
• https://
www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/