Mielopatia cervicala

• Coloana vertebrala este cea mai importanta

componenta a scheletului osos si a aparatului
locomotor, implicit.
• Cea mai mobila zona a coloanei vertebrale este
segmentul cervical. Aceasta particularitate este data
de inaltimea discului intervertebral (raportul dintre
inaltimea discului si cea a corpului vertebral este de
2 : 5), cat si de plasarea fetelor apofizelor articulare
in plan orizontal, ce permit realizarea miscarilor de
alunecare in articulatiile zigapofiziale.
 Definitie
• Mielopatia cervicala -reprezinta o
afectiune degenerativa a coloanei
vertebrale cervicale care determina
ingustarea canalul spinal si a
foraminei intervertebrala si cauzeaza
injurie progresiva a maduvei
spinarii si/sau radacinilor nervoase.
• Cele mai frecvente cauze sunt:
-stenoza congenitala
-stenoza degenerativa cauzata de spondiloza
Mielopatia Spondilotica Cervicala ( MSC)este cea mai comuna cauza de
mielopatie la pacientii de varsta medie sau varstnici.
 Epidemiologie

• Este cea mai frecventa cauza a mielopatiei

la adulti de peste 55 de ani, provocand
dizabilitati progresive si afectand calitatea
vietii.
• Barbatii sunt afectati de obicei la o varsta
mai tinara decat femeile.
• Pacientii diagnosticati cu mielopatie
cervicala in decada III-IV a vietii au la
baza o cauza congenitala.
 Fiziopatologia

• Diametrul normal al canalului coloanei vertebrale cervicale este intre

17 mm si 18 mm.
• 14-12 mm-stenoza relativa
• >10 mm-stenoza absoluta
• Dimensiunea canalului spinal cervical poate fi considerat factorul
static cel mai important.
 Fiziopatologie

• Compresiunea maduvei spinarii poate fi din orice directie dar cel mai
frecvent este de-a lungul axei antero-posterioare.
 Fiziopatologia

• Cauzele mielopatie cervicale pot fi divizate in cateva categorii:

Factori statici (hernierea discului vertebral, osificarea ligamentului
longitudinal posterior, osteofitele corpilor vertebrali, articulatiile
uncovertebrale sau articulatiilor fatetare, ingrosarea ligamentelor galbene)
Factori dinamici ( anomalii mecanice la nivelul coloanei vertebrale
cervicale)
Factori vasculari si celulari (ischemia maduvei spinale afecteaza
oligodendrocitele, ceea ce duce la demielinizare care prezinta o
caracteristica a tulburarilor degenerative cronice. Se poate, de asemenea,
sa apara toxicitate glutamatergica, leziuni celulare și apoptoza).
 Fiziopatologia

Ischemie
Compresie
datorat
mecanica a Disfunctie
comprimarii
elementelor medulara
artere/vene
medulare
medulare

• Flexia si extensia gatului pot exacerba compresia (diametrul canalului

este redus cu 2 pana la 3 mm în flexie).
 Manifestari clinice

• Simptomatologie variata si nespecifica.

• Debutul: de obicei insidios, DAR poate fi şi brusc,
cu tetrapareza.
1. Durere in zona gatului, subcapulular sau umar,
care de multe ori iradiaza la nivelul bratelor.
2. Inrautatirea scrisului de mana in ultimele luni sau
saptamani, dificultati in apucarea si tinerea obiectelor
sau parestezii difuze in membrele superioare
3. Tulburare de mers (rigiditate, slabiciune cu
instabilitate in picioare).
 Manifestari clinice
• Cea mai fecventa regiune afectata
C5-C7.
• Leziuni cervicale la nivelul C3-
C6 determina o pierdere a
dexteritatii manuale, (scrie,
desena) si scadrere de forta la
nivelul membrelor superioare.
• Leziunile cervicale de la C6 - C8
determina spasticitate si afectarea
sensibilitatii profunde la nivelul
picioarelor.
 Examenul clinic:

• Examenul neurologic evidenţiaza asocierea semnelor de neuron motor central cu cele de

neuron motor periferic, in relatie cu nivelul disfunctiei medulare.
-deficit motor brahial
-tulburare de mers si ataxie la nivel crural
-hipertonie
-hiperreflexie
-clonus plantar
-reflexe patologice Babinski, Hoffman
-Semnul Lhermitte
-crepitatie la nivelul gatului
-limitarea flexiei si rotatie laterale
Scor 17-18 Normal
Scor 13-16 Grad I
Scor 9-12 Grad II
Scor 5-8 Grad III
Sistemul de evaluare al MSC propus de asociatia
japoneza de ortopedie (JOA)
Scorul JOA poate fi utilizat pentru aprecierea prognosticului postoperator
 Investigatii paraclinice

• Rx coloana cervicala
• Indicele Pavlov-raportul dintre diametrul canalului cervical si latimea
corpului vertebral, cu un raport de <0,8 stenoza de canal cervical
Rx coloana
cervicala
 Investigatii paraclinice

• IRM- ofera imagine detaliata tridimensionala a maduvei spinarii

cervicale ,discurilor interventebrale, radacini nervoase sau a oricarui
proces expansiv la acest nivel.
• Avantaje: permite confirmarea diagnosticului in stadii precoce
neiradianta.
Stenoza congenitala
Stenoza canal cervical cu compresie
medulara
 Investigatii paraclinice

• CT-investigatie excelenta la pacientii ce prezinta contraindicatii pentru

efectuarea IRM.
• Avantaje: permite vizualizarea osteofitelor ,discurile calcificate şi
masoara dimensiunile canalului spinal cu acuratete.
• Dezavantaje: esueaza in evaluarea maduvei spinarii si a radacinilor
nervoase.
CT coloana cervicala ( osteofite)
 Investigatii paraclinice
• EMG- furnizeaza informatii privind gradul de afectare a neuronilor
cornului anterior sau a nervului spinal si este utila pentru a exclude
alte patologii (in special scleroza laterala amiotrofica).
 Investigatii

• Puncţia lombară NU este necesara pentru diagnostic.

• In unele cazuri de MSC se poate intalni insa o usoara disociatie
albumino-citologica.
• Este utila pentru diagnosticul diferential cu scleroza multipla.
 Poliatrita reumatoida

• Poliartrita reumatoida (PR) –afecteaza 1% din populatie.

Aproximativ 90% din pacientii cu PR au modificari ai coloanei
vertebrale cervicale, iar 11%- 58% prezinta manifestari neurologice.
Poate fi cauza luxatiei atlanto-axiale sau subluxatie C4-C5 datorita
modificarilor inflamatorii distructive la nivelul ligamentelor
Tabloul clinic: parapareza/tetrapareza intermitenta sau persistenta
Important! Subluxatia atlanto-axiala poate fi cauza mortii subite.
Subluxatie atlanto-axiala in flexie
 Osificarea ligamentului longitudinal posterior

• Este intalnit predominat la japonezi

• Tabloul clinic similar MSC
• Diagnostic: Rx, CT/IRM
• Zonele osificate se pot mari suficient
pentru a se forma “insule” maduvei
osoase.
• Tratament: Laminoplastia
 Diagnostic diferential

• Scleroza laterala amiotrofica

• Sindromul Guillain-Barré
• Hidrocefalie cu presiune normala
• Sindromul Brown-Sequard
• Sindrom de tunel carpian
• Neuropatia diabetica
• Boala Lyme
• Scleroza multipla
• Osteoporoza
• Poliatrita reumatoida
• Tumora primara, secundara.
 Tratament

• Concervator
-guler cervical
-restrictionarea activitatilor si a mediului cu
risc ridicat (de exemplu suprafete alunecoase,
miscari bruste la nivelul gatului, sportul).
 Tratament

• Postura corespunzatoare in timpul

muncii.
• Perna ferma in timpul somnului.
 Tratament
• Farmacologic
-antiinflamatoare nesteroidiene si
acetaminofenul sunt eficiente pentru durerea
usoara pana la moderata si sunt de obicei de
prima intentie.
-pacienti cu durere severa in faza acuta se
poate administra analgezice opiode sau
tramadol.
-miorelaxantele pot fi utilizati pe timp de
noapte, inclusiv ciclobenzaprina (10 - 30 mg
/ zi) si benzodiazepine (oxazepam, 10 -30
mg / zi).
Tratament
• Tratament chirurgical:
Argumente ce sugereaza ca
tratamentul chirurgical este
superior tratamentului conservator:
pacientii tratati medical prezinta
progresia deteriorarii neurologice.
pacientii cu risc crescut de injurie
a maduvei spinarii prin
evenimente traumatice relativ
usoare,
interventia chirurgicala precoce
poate imbunatati prognosticul.
 Tratament

• Exista cateva metode de interventii chirurgicale folosite in tratamentul

mielopatiei cervicale.
• Interventiile chirurgicale pot fi impartite in doua zone anatomice;
coloana cervicala superioara (C0-C2) si coloana cervicala inferioara
(C3-C7) si doua abordari; anterioara si posterioara.
 Tratament
• Interventii chirurgicale “anterioare” - presupun discectomia cervicala
si corpectomia (indepartarea portiunii centrale a corpului vertebral)
singur sau in combinatie, adesea combinate cu o reconstructie a
structurii vertebrale folosind os sau materiale sintetice si fixarea
placilor.
Corpectomie C5-C6 Discectomie C5-
C6
 Tratament

• Interventii chirurgicale “posterioare”- includ laminectomia si

laminoplastia (decompresie si reconstructie).
Laminoplastie C4-C7
 Tratament

• Dupa interventia chirurgicala 50-80% dintre pacienti au raportat o

imbunatatire a simptomatologiei, in timp ce 5% -30% au mentionat
agravarea tabloului clinic.
• Intr-o serie de cazuri retrospective, beneficiul a fost evident In prima
saptamana postoperatorie si maxim la ~ 6 luni.
 Tratament

• Complicatiile post-interventie chirurgicala apar la ~16% dintre

pacienti, iar decesul in ~1%. Complicatiile cardiopulmonare sunt mai
frecvente la pacientii varstnici.
-Leziuni la nivelul radacinii nervoase ,mai frecvent este afectata C5 sau
C6, nervul laringian recurent, care poate fi permanenta sau temporara
-Suprainfectarea plagii postoperatorii
-Hematom epidural
-Fisura durala.
 Tratamentul in debutul acut

• Debut acut- apare la pacienti asimptomatici sau cu simptomatologie minora.

• Cauza:traumatismele relativ minore la nivel coloanei cervicale pot fi
suficiente pentru a produce o leziune a maduvei spinarii.
• Urgenta neurologica!!! care necesita efectuarea IRM/CT și consult
neurochirurgical sau ortopedie .
• Tratamentul: corticosteroizi pe cale intravenoasa in doze mari reduce
edemul si s-a dovedit ca imbunatateste rezultatele la pacientii cu leziuni
acute ale maduvei spinarii atunci cand este administrat in decurs de opt ore
dupa producerea leziunii . Regimul tipic este de 30 mg / kg de
metilprednisolon, urmat de o perfuzie de 5,4 mg / kg /h in primele 23 h.
 Prognostic
• Evolutia bolii este lenta cu agravarea progresiva a tabloului clinic.
• Unii pacienti prezinta perioade lungi de stabilitate a bolii.
 Prognostic

• Fractori de prognostic negativ

-sexul feminin
-grad ridicat de mobilitate cervicala
-debutul la o varsta mai tanara
-afectarea mai multor nivele
-deficit neurologic sever de la debut
-modificari EMG.
 Bibliografie

• https://radiopaedia.org/articles/cervical-canal-stenosis
• file:///E:/
UP%20TO%20DATE/UpToDate/contents/mobipreview.htm?27/26/278
59
• http://www.boneandjoint.org.uk/content/focus/cervical-myelopathy
• Adams And Victor's Principle Of Neurology 10th Ed
• https://www.physio-pedia.com/Cervical_Myelopathy
Va multumim pentru atentie!