PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A

SPLINEI

1
 Obiective
• Să înțelegem:
– Funcțiile splinei
– Bolile care interesează splina implicând chirurgia
– Indicațiile splenectomiei
– Riscurile și complicațiile splenectomiei
– Profilaxia infecțiilor postsplenectomie

2
 Istoric
• Zacarello în 1549 realizează prima
splenectomie - ?
• Péan a descris prima splenectomie cu succes -
1865
• În 1916, Kaznelson (Praga) utilizează cu succes
splenectomia în PTI
• M. Campos Cristo – 8 cazuri de splenectomie
parţială - 1962

3
 ANATOMIE

G:125-150 g; D:15/8/3 cm
0,1% din greutatea corporală, 5-6% (300 ml/min) din DC
Conţine 25% dintre macrofagele fixe

După L. Greenfield ş.a. 4

Anatomie

Gray’s anatomy 5
Poulin EC s.a. - Figure 3.
Suspensory ligaments of
the spleen

6
 ANATOMIE

După L. Greenfield ş.a. 7

 RR. A. splenice

Poulin EC s.a.

8
 MORFOLOGIE

Pulpa roşie 77%

Pulpa albă 19%

Circulaţie:
- Închisă (10%)
- Deschisă (90%)

După L. Greenfield ş.a. 9

Bailey & Love's Short Practice of Surgery

1
0
 FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia hemodinamică (8% din MER)
– Reglator al circulaţiei portale
– Rezervor volemic (nesemnificativ la om)
– Devine semnificativ în cazul splenomegaliilor din
unele boli hematologice eritrocitare
– Depozit pt. plachete

1
1
 FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia hematopoietică
• Din luna a 3-a a vieţii intrauterine până în luna a 7-a
• După naştere numai limfopoieză şi monocitopoieză
• Funcţia hemolitică
• Eritroliza se desfăşoară în mai multe etape:
1. Sechestrare
2. Fagocitoză sau distrugere extracelulară

1
2
 FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţia de filtrare
– Filtrarea propriu-zisă a sângelui (hemosiderina,
particule străine, bacterii)
– Pitting (înlăturarea particulelor din citoplasma
eritrocitară)
– Culling (filtrarea celulelor senescente, periculoase
sau modificate)

1
3
 FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie antixenică
– Prin filtrare
– Opsonizare si distrucţia germenilor prin fagocitoză
– Producţia de tuftsină (Nishioka, 1972), opsonina,
properdina, interferon, fibronectina
– Răspuns imunitar
• Răspuns imun cu producere de Ig M şi, ulterior de Ig G
• Reţinerea limfocitelor T si B si reglarea răspunsului imunitar
(apariţia celulelor cu memorie, maturarea limfocitelor T)

1
4
 FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie endocrină ??
– Corelaţii cu celelalte glande endocrine (în
splenomegalii – efect inhibitor) – ex. sd. infantilo-
nanic din hipersplenism
– Hormoni proprii (insuficient cunoscuţi)

1
5
 FIZIOLOGIA SPLINEI
• Funcţie metabolică
– Schimburi şi intermedieri
– Eliberare de substanţe prin hemodistrucţie
– Depozit pentru anumite componente

1
6
 CLINICA, INVESTIGATII
• Splina normală este doar percutabilă
• LABORATOR:
– Hemogramă, frotiu etc.
• IMAGISTICA:
– Radiologie clasică, ecografie, CT, RMN,
angiografie, splenoportografie, scintigrafie

1
7
 ANOMALII SPLENICE
• Anomalii de poziţie:
– Ectopică (prin relaţie cu gonada stângă)
– Dislocată (flotantă, mobilă)
• Se poate angaja chiar în orificii herniare! – excepţional
• Poate contacta aderenţe (splina fals ectopică)
• Complicaţii:
– Torsiunea pediculului splenic de la stânga la dreapta (legea
Kustner) conduce spre tulburări circulatorii (stază, tromboză
venoasă, infarct, gangrenă) sau chiar rupturi splenice

1
8
 ANOMALII SPLENICE
• Clinica:
– Dureri abdominale
– Examenul clinic găseşte “tumora”
– Asocierea altor malformaţii poate ridica suspiciunea
– Durerea apare frecvent prin torsiunea pediculului

1
9
 ANOMALII SPLENICE
• Tratament chiurgical:
– Splenopexia în cazuri selecţionate (operaţia Rydygier,
operaţia Bardenhauer) – posibile doar în splinele dislocate
mobile
– Splenectomia

2
0
 Splina flotantă

Computerised tomography (CT) scan of the

Ultrasound scan of the abdomen and abdomen and pelvis showing a solid pelvic
pelvis showing a mass with a vascular
tumour
pedicle in the lower abdomen

2
1
 Spleen in left iliac fossa. Torsion of the pedicle.

Palanivelu C et al. JSLS (2007)11:246 –251

2
2
 Replacing the spleen in the left hypochondrium

Palanivelu C et al. JSLS (2007)11:246 –251

2
3
Palanivelu C et al. JSLS (2007)11:246 –251
2
4
 ANOMALII SPLENICE
• Anomalii de număr:
• Spline supranumerare (accesorii, aberante, splenunculi, “în
miniatură” - Patel) – sunt mici
• 10-30% în populație
• Pot prelua funcţia după splenectomie (în hipersplenism are
semnificaţie)
• Anomalii de formă – cele mai rare anomalii – fără
semnificaţie

2
5
 LOCALIZAREA SPLINELOR ACCESORII

După L. Greenfield ş.a. 2

6
 Asplenia
• Agenezie splenică unică
• Agenezie splenică asociat la situs inversus
simplu, fie cu anomalii cardiace – Ivemark –
autozomal recesiv
– Dg:
• Rx
• Eco
• CT

2
7
 Asplenia
• Sindromul Pearson (insuficienţă pancreatică,
anemie sideroblastică)
• Sindrom Stormorken (trombocitopenie şi
mioză)
• Sindrom Smith-Fineman-Myers (retard mental,
nanism, criptorhidism)

2
8
 HIPERSPLENISMUL
• Chauffard, Dameshek (1947)
– Splenomegalie
– Citopenie
– Hiperplazie medulară
– Amendarea fenomenelor după splenectomie?
• Mecanismul hipersplenismului este
sechestrarea crescută în splină

2
9
 Generalități
• 2 cm sub rebord pentru fiecare g sub normal de
Hb
• Hipersplenismul primar este rar

3
0
 ETIOLOGIA HIPERSPLENISMULUI

› Prin presiune venoasă crescută:

 Hipertensiune portală
 Tromboză splenică
 Congestie cardiacă

› Neoplazii (leucemii etc.)

› Boli inflamatorii cronice (ex. lupus)
› Infecţii (mononucleoză, paraziţi etc.)
› Metabolice (ex. boala Gaucher, amiloidoza)
› Altele (policitemia vera, mielofibroza cu metaplazie
mieloidă)
3
1
 HIPOSPLENISMUL
• Suprimarea/reducerea filtrării si funcţiei imunologice
splenice
• Cauze:
– Congenitale (asplenia – sd. Ivemark)
– Hematologice (siclemia, trombocitopenia esenţială,
limfoame, sd. Fanconi)
– Autoimune (LES, AR, sd. Sjogren, hepatită cronică activă)
– Etc.
• Dg – frotiu (corpii Howell-Jolly, corpii Heinz,
acantocite), creşte vâscozitatea sângelui, apar
tromboze
3
2
 Corpii Howell-Jolly

M. Kumar, F. Gross

3
3
SPLENOPATII VASCULARE

3
4
 Anevrismul splenic

• Cel mai frecvent anevrism visceral

• 0.04-1% postmortem
• Raport B:F = 1:2
• Localizat în 80% cazuri pe trunchiul arterial
• În 25% sunt multiple

3
5
 Anevrismul splenic
• Etipatogenie:
– Ateroscleroza + htp, leziuni parietale arteriale congenitale,
infecţii, micoze, traumatisme
– Necroza pancreatică
• Clinica: necaracteristică sau absentă (în absenţa complicaţiilor)
• Ex. – radiologie, ecografie, CT, arteriografie selectivă

36
3
6
 Anevrismul splenic
• De obicei asimptomatic
• Ruptura – aspect de hemoragie acută similară
rupturii splenice
• ½ din rupturi apar la pacienți sub 45 de ani
– 25% sunt femei gravide!

3
7
 Anevrismul splenic

• Complicaţii;
– Fisura
– Ruptura
• Tratament: chirurgical
– Splenectomia
– Ligatura pre- și postanevrism + splenectomie parțială
• Embolizarea poate fi o opţiune

3
8
 Infarctul splenic
• Etiopatogenie:
– Afecţiuni emboligene CV (endocardita, valvulopatii etc.)
– Afecţiuni hematologice (sd. mieloproliferative, policitemia
vera, hemoglobinopatii)
– Afecţiuni inflamatorii, infecţioase (paludism)
– Vasculopatii splenice (volvulus, anevrisme, htp)
– Afecţiuni de vecinătate (pancreatită cu tromboză de venă
splenică)

3
9
 Morfopatologia infarctului splenic

• Localizare centrală sau subcapsulară

• Poate fi “alb” – arterial sau “roşu” – venos
• Dimensiuni în raport de segmentaţia arterială
• Zonă de infiltraţie hemoragică, necroză urmată de
fibrozare
• Se pot suprainfecta (apar abcese splenice)

4
0
Infarctul splenic

4
1
 Clinica
• Latent sau nu
• Dureri în hipocondrul stâng
• Iradiere spre torace şi epigastru si umărul stâng
• Apărare musculară
• Revarsat pleural stâng
• Splenomegalie

4
2
 Infarctul splenic
• Tratament:
– Profilactic
– În cele asimptomatice – fără tratament
– Chirurgical (splenectomia)

4
3
 FISTULA SPLENICĂ ARTERIO-VENOASĂ
• Este rară
• Poate fi:
– Congenitală, familială (sd. Alport)
– Dobândită (posttraumatică, pancreatită, ateromatoasă, infecţioasă,
postsplenectomie)
• Răsunet hemodinamic asupra sistemului portal şi asupra
circulaţiei sistemice

4
4
 FISTULA SPLENICĂ ARTERIO-VENOASĂ
• Dg:
– Ecografia şi varianta Doppler, CT
• Tratament chirurgical:
– rezecţie cu refacerea axelor arteriale (rar posibilă),
– splenectomie

4
5
 CAUZE DE SPLENOMEGALIE
 Infecţii:  Boli hematologice:
› Acute (mononucleoză etc.) › Boli hemolitice
› Subacute şi cronice (TBC, › Boli mieloproliferative
endocardita subacută)
› Diverse
 Proliferari imune şi
granulomatoze:  Neoplasme:
› Artrită reumatoidă, LES etc. › Hematologice (ex. leucemii)
 Vasculite: › Intrinseci (sarcoame)
› Poliarterită nodoasă etc. › Metastatice
 Splenomegalii congestive: › Benigne
› Intrahepatice  Diverse:
› Obstr. de v. portă, splenică › De acumulare
› Obstr. de vv. hepatice › Chiste
› De cauză cardiacă

4
6
 Teste
• Hemoleucograma
– Citopenie sau proliferări
– Anemie
• Frotiu sanguin
• Fosfatază alcalină
• Acid uric
• Electroforeza
• Puncție medulară

4
7
 Imagistică
• Ecografie
• CT
• RMN
• Scintigrafie

4
8
Splenomegalie

4
9
 Evaluare
• Clinică
• Laborator
• Imagistică

5
0
 Tratament
• Se adresează cauzei
• Splenectomia este indicată doar în anumite
situații

5
1
 Indicațiile splenectomiei sau terapiei
prin iradiere
Indicații Exemple
Sindroame hemolitice în care Sferocitoză
splenomegalia mărește anemia în Talazemie
situația unor eritrocite deja
modificate

Pancitopenie severă cu Boli de depozit (Gaucher,

splenomegalie mare Niemann-Pick etc.)

Leziuni vasculare Infarct recurent

Unele forme de hipertensiune
protală radiculară
Sângerări severe PTI 5
2
 INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Anemiile congenitale (anomalii eritrocitare, ale hemoglobinei
sau ale metabolismului):
– Anomalii de structură
• Sferocitoza, eliptocitoza
– Anomalii de metabolism
• Deficit de G-6PD – x-linked (rareori se indică splenectomia)
– Hemoglobinopatii:
• Talasemia (splenectomia - la cei cu splenomegalie şi anemii marcate)
• Anemii dobândite
– Anemia hemolitică autoimună

5
3
 INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Hipertensiunea portală:
– Caracteristic – trombocitopenia
– Splenectomia are indicaţii relative!
• Tromboza de venă splenică

5
4
 INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Trombocitopenia:
– Cea mai frecventă indicaţie
– PTI – trombocitopenie, megakariocitoza fără splenomegalie
(la copil se face tratament medical)
– Trombocitopenia refractară asociată LES beneficiază de
splenectomie
– La fel la cei cu etiologie SIDA
• Hipersplenismul secundar

5
5
 INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Boli mieloproliferative:
– În cele cu citopenie
• Infecţii (abcese)
• Afecţiuni vasculare:
– Infarct splenic
– Torsiune de pedicul
– Ruptura de vase splenice (rar)
– Anevrism de vase splenice (rar)
– Fistula arterio-venoasa splenică

5
6
 INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• În Hodgkin pentru
stadializare (controversat
azi)
– În 10% sediul primar al bolii
este splina
• În unele limfoame non-
Hodgkiniene (rar este
necesară splenectomia)

După L. Greenfield ş.a.

5
7
 INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Tumorile splenice:
– Chiste neparazitare (adevarate şi false)
– Tumori benigne (hamartoame, hemangioame)
– Tumori maligne (primare, secundare)
• Cele mai frecvente tumori splenice sunt hemangioamele

5
8
 INDICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Bolile parazitare:
– Echinococoza splenică (rară)
– Paludismul (în complicaţii, profilactic în corectarea
hipersplenismului)
– Leishmanioza
– Schistostomiaza

5
9
 Chist hidatic splenic

Colecţie dr. F. Iordache

6
0
 Boala Gaucher

Colecţia Karoly Balogh 6

1
 Ruptură spontană a splinei
• Criterii:
– absenţa oricărui traumatism anterior în
antecedente
– absenţa unor aderenţe sugestive pentru un
traumatism recent
– splină de aspect macroscopic normal
– histologie splenică normală
– absența anticorpilor antivirali din ser

6
2
 Ruptura spontană de splină la
femeia gravidă
• Cazuri raportate – 71
• Riscul este extrem pentru mamă cât şi pentru
făt

6
3
Rupturi de splină pe fond patologic
• 1842 (Bodichon) la un fost soldat din legiunea
franceză care la necropsie prezenta modificări
de tip patologic
• Infecţii, neoplazii, boli de depozit, cumarinice

6
4
 Colon

Splenectomia
Pancreas

FIGURE 52 –1

Lateral, posterior, and superior

retroperitoneal ligaments dissected

Spleen retracted medially

and caudally

FIGURE 52 –2

Townsend Atlas of General Surgical 6

Techniques 5
 C H A P T E R 52 • Sp len ecto m y/ Sp len ic Rep air 605

Retropancreatic, prenephric plane

of dissection manually dissected

FIGURE 52 –3 Laparotomy pads packed

behind spleen to tamponade
bleeding
Townsend Atlas of General Surgical 6
Techniques 6
 Retropancreatic, prenephric plane
of dissection manually dissected

FIGURE 52 –3 Laparotomy pads packed

behind spleen to tamponade
bleeding

Short gastric
vessels ligated

Splenocolic ligament
divided

FIGURE 52 –4

Townsend Atlas of General Surgical 6

Techniques 7
 pancreas before closing. If there is evidence of or reasonable concern for possible injury to
the pancreas, a closed suction drain should be left in the splenic bed (Figure 52-7).

Splenic artery and

vein are ligated and
divided

FIGURE 52 –5

Townsend Atlas of General Surgical 6

Techniques 8
 Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/

6
9
 Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/

7
0
 Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/ 7

1
 Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/

7
2
 Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/ 7

3
 Splenectomia laparoscopică

Online laparoscopic technical manual - http://www.laparoscopy.net/

7
4
 COMPLICAŢIILE SPLENECTOMIEI
• Complicaţii caracteristice aspleniei:
– Abces subfrenic stâng
– Risc trombo-embolic
– Febra splenectomizaţilor
– Pleuro-pulmonare
– OPSI
• Splenozis

7
5
 OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION (OPSI)

• King si Shumacker - 1952

• Diamond 1969 – OPSI
• Definiţie:
– Septicemie gravă, cu debut brutal (frecvent pneumococică)
adesea fără punct de plecare identificabil
– Deces până în 24 de ore
– Mortalitate 50%

7
6
 OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION (OPSI)

• Infecţia se datorează bacteriilor încapsulate

• 50% Strep. pneumoniae
• Alte microorganisme implicate:
– Haemophilus influenzae
– Neisseria meningitidis
• Apare în 4% din cazuri fără profilaxie
• Risc max în primii 2 ani posoperator

7
7
 OVERWHELMING POSTSPLENECTOMY
INFECTION (OPSI)

– Se însoţeşte de sd. Waterhouse-Friderichsen-Marchand

– Clinic: cefalee, hiperpirexie, vărsături, convulsii, sd.
meningeal
– Apare la zile-săptămâni-luni-ani (frecvent în primii 2 ani)
• Tratament profilactic
• Tratament curativ (antibiotice cu spectru larg si
susţinere)

7
8
 Schema de vaccinare
• Cu 2 săptămâni înainte sau la două săptămâni
după splenectomie – vaccinare
• Vaccinuri:
– vaccin polivalent pneumococic (Pneumovax 23) –
repetă la 5 ani
– vaccin Haemophilus influenzae b (Hib)
– Vaccin meningococic (groups A, C, Y, W-135) toxoid
difteric conjugat (Menactra) – 16-55 ani
– Vaccin meningococic polizaharidic ((Menomune-
A/C/Y/W-135) - >55 ani
7
9