Urologie pediatrică

Aparatul urinar
Rinichii
 Organe retroperitoneale, așezate
profund în regiunea lombară, simetric
de-o parte și de alta a coloanei
vertebrale
 I se descriu
doua fețe (anterioară și posterioară)
doua margini (una externă,
convexă și una internă, concavă)
doi poli (superior și inferior)
Vascularizație rinichi
 Căi urinare

 intrarenale
(calicele mici,
calicele mari, o
parte din bazinet)
 extrarenale
(partea dinspre vârf
a bazinetului,
ureterul, vezica
urinară, uretra)
Raporturi
anatomice
 MALFORMATII RENALE

 Anomalii de forma și volum :

Hipoplazia (displazia) renală
Rinichi miniatural (miniren)
Rinichi hipertrofic
Rinichi lobulat
Rinichi cu forme particulare
 MALFORMATII RENALE

 Anomalii de numar
Agenezie renala bilaterala
Agenezia renala unilaterala / rinichi unic
congenital
Rinichi multipli (supranumerari)
Rinichi dedublati / duplicatie pielo-ureterala
 MALFORMATII RENALE

 Anomalii de rotatie și sediu

Rinichi malrotat
Rinichi ectopic
 Fuziunea renală :
Rinichi „în potcoavă”
 MALFORMATII RENALE

 Tumori solide: benigne sau maligne

 Tumori chistice :
 displazie renală multichistică
 mult mai rar: rinichi polichistic – forma
adultului.
 TUMORA WILMS
 Nefroblastom la copil
 Cea mai frecventa tumora maligna la copil
 Incidenta maxima este intre 2-5 ani

Macroscopic
 Mare (poate ajunge la dimensiuni impresionante),
sferica sau ovoida, neteda cu suprafata regulata,
invadeaza rinichiul partial sau in intregime.
 invelita de o pseudocapsula bogat vascularizata si
fragila.
 creste rapid, invadand progresiv parenchimul, dispar
grupele caliceale
 TUMORA WILMS
Semne clinice :
 Triada clasica :

-tumora
-durere abdominala necaracteristica
-hematurie pasagera, inconstanta
 La care se asociaza semne generale:

Alterarea starii generale, apatie, paloare, stari

subfebrile, inapetenta
 TUMORA WILMS
Paraclinic :
1. Investigatii imagistice 2. Investigatii hematologice
 Urografia –struct
pieloceliceala dezorg, form  Grupul sanguin
opaca in loja renala
 CT-arata extensia leziunii si
 Hemograma, VSH
anatomia locala  Markeri biologici –utili mai
 Echografia-ante/pnat
ales in urmarirea bolnavilor
operati
 Examen de urina

Tratament
Extirparea chirurgicala completata de radioterapie si/sau
 TUMORA WILMS
t. Wilms dreapta – urografie i.v

t. Wilms bilaterala – aspect CT

 TUMORA WILMS

t. Wilms – aspect intraoperator Refacerea rinichiului restant

- sparing surgery -
 HIDRONEFROZA

Definitie
Distensia bazinetului si a
calicelor cauzata de
obstructia jonctiunii
pielo-ureterale si care
are drept urmare atrofia
parenchimului renal.
 HIDRONEFROZA

 Obstacolul poate fi:

 Extrinsec – vase aberante, malformatii arterio-
venoase, bride si aderente fibroase, implantarea
inalta a ureterului pe bazinet (combinata cu
bridele)
 Intrinsec – stenoza filiforma (hipoplazia) a
jonctiunii pielo-ureterale, cea mai frecventa
cauza; atrezia jonctiunii, mai rara
 Intraluminal – valve, polipi fibro-epiteliali, tumori
leiofibromiomatoase
Vas polar inferior care produce obstrucţia intermitentă a JPU.
 HIDRONEFROZA
 Simptome
 Sunt de cele mai multe ori nesemnificative.
 Se întâlnesc: infecții urinare (mai frecvente in
megaureter), durere abdominală, lombalgii,
hematurie, urgență și frecvență micțională, febra
prelungita, tumora palpabila, moale,in flanc si lomba,
uneori cu caracter de „tumora fantoma”, stare
generala influentata, inapetenta, paloare, hipotrofia,
tulburarile digestive la sugari si copii mici.
 HIDRONEFROZA
 Diagnostic : clinic – prezumptiv
 Imagistic : de certitudine :

antenatal – ultrasonografie fetala , MRU

fetala
 HIDRONEFROZA
Grade echografice prin masurarea diametrului AP
bazinetal fetal la 20 sapt de sarcina :

a = normal ‹ 10 mmAP
b = grd. 1
c = grd. 2
d = grd. 3
e = grd. 4
 HIDRONEFROZA

Imagine de MRU fetală ce arată hidronefroză severă cu

dilatare caliceală difuză
 HIDRONEFROZA
 Postnatal :
 Urografia este examenul ce precizeaza
diagnosticul. Ea va evidentia capacitatea
functionala a rinichiului, gradul dilatatiei
pielo-caliceale, grosimea parenchimului,
aspectul rinichiului controlateral,
eventualele anomalii asociate (rinichi in
potcoava, malrotat, ectopic, duplicat etc).
 HIDRONEFROZA
 Alte investigatii:
Echografie postnatala
Cistografie mictionala
Arteriografie
Teste sanguine si urinare
 HIDRONEFROZA
Imagini intraoperatorii :
Operatia curativa : Pieloureteroplastia
 HIDRONEFROZA
 Complicatiile hidronefrozei
 Litiaza renala
 Infectie - pionefroza
 ambele eventualitati, aceasta situatie nu trebuie
confundata cu calculul obstructiv care produce
dilatatie pielo-caliceala, deoarece in hidronefroza
numai indepartarea calculului nu este suficienta.
 Prognosticul hidronefrozei este in general bun.
 ! Diagnostic si tratament precoce !
 ANOMALII DE URETER
MEGAURETERUL
Dilatatia si alungirea ureterului
Perete ingrosat, muschi contractati pentru a invinge
obstacolul de la nivelul jonctiunii vezico-ureterale
Semnele clinice sunt necaracteristice datorate
infectiei urinare asociate
Specific megaureterului sunt emisiile de urina
purulenta, tulbure (aspect ce poate fi dat de
sarurile existente in urina, nu neaparat de germeni)
ce pot alterna cu emisii de urina normala .
 MEGAURETERUL

Imagistic: echografie,urografie, cistografie

mictionala, CT,scintigrafie, MRU

Tratament: chirurgical - rezectia,

modelarea si reimplantarea ureterului in
vezica
DUPLICATIA PIELO-URETERALA

DUPLICATIE DE URETER – varietate

anatomica

Prezenta a doua sisteme pielo-caliceale si a

doua uretere corespunzatoare, de aceeasi
parte, care se deschid separat in vezica –
cel superior se va deschide caudal in vezica
fata de sistemul inferior (principiul Weigert-
Meyer)
DUPLICATIA PIELO-URETERALA

Situatii patologice asociate:

Hidronefroza pe 1/ambele sisteme
Megaureter
Reflux vezico-ureteral
Ureterocel
Ureter ectopic
Duplicatia pielo-ureterala – aspecte urografice; ureterocel – imagine 2.
DUPLICATIA PIELO-URETERALA
Ureterocel
Dilatatia chistica a segmentului submucos al ureterului
intravezical
La nou-nascutii de sex feminin ureterocelul poate
prolaba prin uretra
Produce -obstructie
-ureter dilatat
-pielon superior dilatat, cu consecinte si pe celalalt
rinichi
Complicatii: sepsis prin retentie de urina infectata
 URETEROCELUL
Diagnostic pozitiv bazat pe:
Urografie/cistografie – defect de umplere a
vezicii +/- rinichi in “floare ofilita”
Tratament:
Extirparea ureterocelului, corectare uretere
 URETEROCELUL

aspect ecografic al ureterocelului

Ureterocel – aspect intraoperator
DUPLICATIA PIELO-URETERALA

Aspecte intraoperatorii :
DUPLICATIA PIELO-URETERALA

Ureterul ectopic
Deschiderea anormala a ureterului intra sau
extravezicala
 La baieti – in uretra posterioara, in canalele

ejaculatoare, veziculele seminale sau canalul

deferent
 La fete – in uretra, fund de sac vaginal, uter
 URETERUL ECTOPIC
Semnul primordial (diagnostic) este prezenta de
mictiuni normale pe fond de incontinenta de urina,
care are trei caractere:
 Congenitala

 Permanenta – diurna si nocturna

 Incompleta – prezenta si a mictiunii normale

Investigatii: urografie, CT, uro-RMN

Diagnosticul pozitiv se bazeaza mai ales pe anamneza!
 REFLUXUL VEZICO-URETERAL

 Flux anormal / retrograd al urinii în tractul urinar superior Baskin

 Regurgitarea urinii vezicale în tractul urinar superior Kelalis
 Pasajul retrograd al urinii din vezică în ureter Ashcraft

 Întoarcerea urinii din vezică în ureter şi de aici în căile excretoare superioare, având ca efect suferinţa
renală Bâscă
 REFLUXUL VEZICO-URETERAL

intoarcerea urinii din vezica in ureter si de aici in

caile urinare superioare, cu consecinte asupra
parenchimului renal

presiunea de filtrare creste (datorita presiunii

crescute in vezica) =>modificari patologice ale
rinichiului:
 functionale (reducerea filtrarii, inversarea
sensului de filtrare),
 organice (alterari epiteliale la nivelul tubilor si
glomerulilor, edem interstitial urmat de scleroza
si atrofie treptata a parenchimului)
 insotite de infectie (bacterii transportate pana in
caile superioare) => pielonefrita
REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Rinichiul afectat isi reduce dimensiunile prin
atrofia parenchimului, procesul de scleroza
stranguleaza circulatia, iar functia de filtrare este
afectata – nefropatie de reflux

Diagnostic :
Imagistic: ecografia, urografie i.v, cistografie
mictionala – diagnostic de certitudine , arata
prezenta de reflux si gradele de reflux
Tratament: conservator, endoscopic si chirurgical
REFLUXUL VEZICO-URETERAL
Grade cistografice de reflux :
REFLUXUL VEZICO-URETERAL
RVU stg. gr II RVU dr gr IV şi stg gr III
REFLUXUL VEZICO-URETERAL

Aspect endoscopic al OU

Disectie endovezicala a ureterelor

aspect intraoperator
 VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
 Prezenta unor pliuri semicirculare ale
mucoasei uretrei posterioare, care
realizeaza un obstacol in calea evacuarii
urinii, cu repercursiuni asupra aparatului
urinar superior.
 VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Consecinte :
 Retentie cronica de urina

 Vezica “de lupta”

 Deteriorarea mecanisului antireflux

 Megauretere

 Leziunile fiind bilaterale conduc progesiv la

insuficienta renala ireversibila

 VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Elementul patognomonic este globul vezical
si jetul urinar filiform, intrerupt.
Examenul imagistic:
 Investigatie de prima intentie :

ultrasonografia ante si postnatala

 Urografie

 Uretrocistografie mictionala (examenul ce

precizeaza diagnosticul) 
VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
- aspect uretro-cistografic :
 VALVE CONGENITALE DE
URETRA POSTERIOARA
Tratament
 Uretrocistoscopia permite atat diagnosticul

de certitudine cat si tratamentul curativ

 Testiculul necoborat
 Definitie : testiculul nepalpabil in scrot
poarta denumirea generica de testicul
necoborat.
 Terminologie : testicul necoborat, testicul
ectopic, testicul flotant, testicul retractil sau
ascensionat, criptorhidia, anorhia.
 Incidenta : 3% din copiii nascuti la termen,
33% la prematuri.
Embriologie :
 Dezvoltarea si migrarea testiculului – proces

multifactorial.
 de la nivelul crestelor genitale incepe

diferentierea in testicul din sapt. a 6a sub

efectul genei determinante a dezvoltarii
testiculare - SRY.
Patogenie :
 Testiculul se dezvolta la o temperatura

optima de 33°C
 TN – deteriorari profunde germinative la

varsta de 4 ani cu infertilitate partiala sau

completa.
Ectopie testiculara incrucisata
 Diagnostic :
Clinic : testicul absent din scrot.
! Examinarea scrot, regiune inghinala, penis,
regiune perineala, femurala !
Hipertrofia testiculului contralateral – in caz
de monorhism
Alte semne : hipoplazia scrotului ipsilateral,
anomalii ale rafeului median.
! Prezenta hipospadiasului in caz de testiculi
nepalpabili necesita studii cromozomiale!
 Patologii asociate :
Sindroame ce includ : microcefalia, artrogripoza,
gastroschizis, omfalocel, hernia ombilicala,
mielomeningocelul.
! Malignitatea cu risc de 10 ori mai mare!
! Torsiunea testiculului necoborat !

Tratament :
Hormonal : β – hCG, LHRH.
Chirurgical : orhiopexia - la varsta de 6-12 luni.
 Varicocelul

Definitie : dilatatia venelor testiculare la nivelul

plexului venos pampiniform.
Poate duce la atrofie testiculara si infertilitate
Incidenta : 15% - in populatia generala
masculina, din care 20-40% au grade
variabile de afectare a fertilitatii.
 Etiologie :
varicocelul primitiv :
- 1) factor anatomic principal - v.spermatica stg. se

varsa in v. renala sub un unghi drept (>90% din

cazuri pe stg.);
- 2) lipsa valvelor venoase in 40% din cazuri pe stg.;

- 3) lungimea mai mare a v. spermatice stg.;

- 4) pozitia decliva a testiculului stg. fata de sursa de

sange ;
- 5) traiectul spiralar al arterei spermatice stg. in

jurul venei spermatice;

- 6) compresia venei renale stg. intre a.
mezenterica superioara si aorta;
- 7) compresia venei renale stg. de un sigmoid

prea plin ;
- 8) spasmul dat de descarcarile de adrenalina

din gl. suprarenala stg.

varicocelul simptomatic :
- compresia vasculara din cursul dezvoltarii unor
procese tumorale :tumori renale, perirenale,
adenopatii, procese proliferative pelvine,
uropatii obstructive cu dilatatie de cai urinare.
 Clinic :
tumefactie hemiscrotala, rareori bilaterala, cu
devierea pozitiei normale a testiculului. In
pozitie verticala apare leziunea caracteristica cu
aspect de “ pachet de râme”. Foarte rar
leziunea este dureroasa.
Clasificare : usoara, medie, grava.
Tratament : cura varicocelului, cu indicatii
absolute (testicul mic, varicocel palpabil
bilateral, analize seminale anormale), relative
(tipul 3 de leziune asociat sau nu de durere
locala, anxietatea parinti/pacient), minore
(aspect scrotal anormal).
 Fimoza si parafimoza
Definitie : fimoza - imposibilitatea
decalotarii penisului pana dincolo de santul
balanic.
parafimoza apare cand preputul retractat
dincolo de coroana glandulara intr-un gest
de decalotare revine peste gland cu
dificultate sau deloc.
•Etiopatogenie :
Congenitala : caracter fiziologic pana la varsta
de un an; ar trebui sa dispara spontan in al 2-
lea an de viata. (smegma)
Dobandita :
- iatrogena – decalotari intempestive
- BXO – afectiune cronica cu atrofie cutaneo-
mucoasa de natura incerta (infectioasa,
autoimuna)
- infectiile locale (balanopostite) – postita
inseamna inflamatia preputului si balanita
inflamatia glandului.
- balanopostite recurente – sclerozarea
mucoasei cu aderente in santul balanic .
• Complicatii :
- balanopostita (imposibilitatea evacuarii
smegmei cu suprainfectia bacteriana a
acesteia, in conditii de igiena defectuoasa);
- parafimoza;
- ragade prin decalotari intempestive;
- ruptura de preput;
- dispareunie la adolescenti, adulti.
exemple de parafimoza
• Tratament :
decalotare – de la 6luni – 1 an;
(liza sinechiilor balano-preputiale)
debridare dorsala tip Duhamel;
circumcizia – rezectia partiala sau totala a
preputului.
reducerea parafimozei.
 HIPOSPADIAS
Dechiderea anormala a uretrei pe fata ventrala a penisului ,
prin aplazia peretelui sau ventral (observat la nastere)
Anomalia se intalneste si la fetite, in acest caz uretra
deschizandu-se pe peretele anterior al vaginului = sinus
urogenital
Anomalie caracterizata prin:
 Deschidere anormala a uretrei

 Curbura a glandului pe penis si a penisului pe scrot

 Hipertrofie (aglomerare) dorsala a preputului (lipseste

ventral)
 HIPOSPADIAS

Meat urinar ectopic deschis

Curbura peniana

Preput aglomerat dorsal

 HIPOSPADIAS
Forme clinice :
 Proximal

hipospadias perineal
hipospadias scrotal
hipospadias peno-scrotal
 Mijlociu

hipospadias penian
 Distal

hipospadias balanic
hipospadias glandular

Corectarea defectului se va face cat mai devreme posibil, dupa varsta de 6 luni.