CURS 2 CARDIOVASCULAR II MD

26 OCTOMBRIE
SEF DE LUCRARI DR.PALOMA LASCARACHE
MEDIC PRIMAR MEDICINA INTERNA
SPECIALIST CARDIOLOGIE
UMF IASI
 SINDROMUL HIPERTENSIUNII ARTERIALE
Definitie: cresterea presiunii arteriale sistemice ≥ 140/90 mmHg
Normală 100/60- 130/80mmHg
“Normal inaltă” 130/85-140/90mmHg
HTA gradul 1 140/90-160/100 mmHg
HTA gradul 2 160/100-180/110mmHg
HTA gradul 3 ≥180/110 mmHg
 SIMPTOME
1.ASIMPTOMATIC!
HTA este numita si ‘’ silent killer”(ucigasul tacut), deoarece pacientul poate fi complet
asimptomatic(‘’silent “). Este o patologie numita ‘’ucigasa”, deoarece in absenta
modificarilor de stil de viata si a tratamentului, provoaca decesul pacientului. Decesul
se produce datorita complicatiilor HTA, prin angiopatia hipertensiva. Persistenta
valorilor crescuta ale TA determina leziuni ale endoteliului vascular; aparitia injuriei
endoteliale este urmata de tendinta de ‘’reparare’’ si este initiata depunerea de
lipide, adica ateroscleroza, formarea placii de aterom. Ateroscleroza initiata de HTA
este un fenomen generalizat, la nivelul arterelor mari si mici(arteriole) si este insotita
de angioscleroza (vase rigide, cu tunica medie, musculara invadata de fibroza si cu
fibre musculare netede spastice).Arterele afectate de HTA vor avea lumen redus de
placa de aterom; aceasta placa, prin persistenta presiunilor mari din artere(HTA) se va
rupe si din nou, intervine “repararea”-ruptura placii este urmata de vasoconstrictie,
aderarea trombocitelor si a factorilor de coagulare(‘’cascada coagularii’’),deci
formarea unui trombus(cheag de sange) in interiorul arterei.
 Tromboza arteriala va duce la obstructia completa a vasului si la necroza:
-infarct cerebral(daca tromboza este in artera cerebrala)
-infarct miocardic(daca tromboza este in artera coronara)
Aceste tipuri de infarct reprezinta complicatii majore ale HTA, complicatii
urmate uneori de decesul pacientului. Creierul si cordul sunt 2 organe tinta
ale HTA. Cel de-al treilea organ tinta a HTA este rinichiul.
O complicatie redutabila a HTA asupra creierului este hemoragia
cerebrala(care poate fi urmata de deces), prin ruptura unei artere cerebrale,
datorita presiunii ridicate din interiorul sau.
Complicatiile HTA asupra acestor organe tinta poate fi legata si de
angioscleroza hipertensiva, care afecteaza si arteriolele. Aceste complicatii
sunt la fel de nocive; rigidizarea arteriolelor prin spasm(vasoconstrictie) si
fibroza, va conduce la scaderea fluxului sanguin in organele tinta si la
incapacitatea de adaptare a circulatiei arteriale la solicitari .
 Angioscleroza hipertensiva la nivelul
a. creierului, poate conduce la dementa vasculara(tulburari cognitive,
cu impact socio-emotional)
b. cordului, poate conduce la boala ischemica a miocardului(angina
pectorala este una din formele de manifestare)
c. rinichiului, poate conduce la insuficienta renala cronica
d. retinei, determina tulburari vizuale, cele mai frecvente fiind
fosfenele(puncte stralucitoare vizibile mai ales in timpul cresterii
marcate a TA)
e. urechii interne, determina tulburari auditive - acufene(zgomote in
urechi)
• Asupra cordului, datorita presiunii pe care o intampina ventriculul stang in
sistola(HTA= presiune mare in circulatia sistemica, deci inclusiv in aorta), o
consecinta a HTA este hipertrofia ventriculara, diagnosticata electrocardiografic si
ecocardiografic.Este un marker important de atingere a unui organ tinta in HTA,
cordul.Hipertrofia miocardica va comprima arterele mici coronare si astfel va reduce
fluxul in ele; apare ischemia miocardica in cordul hipertrofiat(fibre musculare mai
groase, cu necesitati mai mari energetice, dar cu irigatie limitata-acelasi numar de
coronare, cu aceleasi dimensiuni, dar cu debit scazut prin compresia lor de
miocardul hipertrofiat si prin placile de aterom promovate de HTA.
2.SIMPTOMATIC
-cefalee
-vertije(afectarea prin angioscleroza si ateroscleroza a arterelor vertebrale, care
iriga trunchiul cerebral, unde sunt centrii echilibrului)
-acufene
-fosfene
 Determinarea TA :
• -pacientul este in decubitus dorsal de 5 minute
• -TA se determina la ambele brate(daca exista o stenoza pe artera brahiala dreapta,
de exemplu, TA determinata la dreapta este scazuta fata de adevarata valoare a
presiunii in circulatia sistemica; determinand si la bratul stang vom avea adevarata
valoare a TA, daca artera brahiala stanga nu are stenoze) .Diferente de pana la
20mmHg intre TA sistolica la bratul drept si TA sistolica la bratul stang sunt
considerate normale.
• -TA se determina in clinostatism, la bratul la care am gasit valoarea mai mare( in
cazul in care exista diferente stanga-dreapta)
• TA in ortostatism!( atentie la pacientii cu scaderea TA in ortostatism-risc de
sincopa!)
• -manseta tensiometrului se plaseaza la 2 cm deasupra plicii cotului!
 Recomandari pentru tratamentul stomatologic la hipertensivi
1.Scrisoarea medicala de la cardiolog- va contine diagnosticul,
tratamentul antihipertensiv si recomandarile pentru manevre
instrumentale stomatologice
2.Se verifica semnele vitale inainte de instrumentare: TA( se accepta
instrumentarea stomatologica si la valori usor crescute ale TA, pana la
150/90mmHg,deoarece nu toti pacientii hipertensivi pot fi adusi prin
medicatie, la valorile normale ale TA); puls periferic; frecventa
respiratorie
3.Se reduce Adrenalina ≤ 0,04 mg, in anestezia locala
4.Se reduc doza si durata administrarii antiinflamatoriilor non-
steroidiene,deoarece dau retentie hidro-salina si cresterea TA
 Recomandari pentru tratamentul stomatologic la hipertensivi
5.Criza hipertensiva:
TA ≥ 160/100mmHg + simptome(cefalee,vertij, angor,dispnee)
sau
TA ≥ 180/100 mmHg fara simptome
Tratament-Furosemid(diuretic) 1fiola=20mg, intravenos
-Captopril(vasodilatator) 1 comprimat=25 mg,sublingual
6.Criza de angina pectorala( cele 2 boli sunt de obicei,asociate)
Nitroglicerina 1 puf, sublingual, se repeta la 5 minute daca nu
dispare durerea; daca si dupa al 2lea puf durerea anginoasa persista,
pacientul este indrumat spre cardiolog(angina instabila/infarct
miocardic)
 SINDROAMELE VALVULARE
Definitie:deteriorare morfo-functionala a valvelor cardiace, realizand
stenoza(micsorarea orificiului functional al valvei,cu limitarea deschiderii) si/sau
insuficienta( coaptare inadecvata a valvelor, cu inchidere incompleta).
In practica, nu exista stenoze si insuficiente, separate; o valva cu stenoza, se va
deschide dificil, dar si inchiderea va fi afectata .
SIMPTOME
1.Stenoza mitrala severa- dispnee( in diastola, deschiderea valvelor mitrale
remaniate, ingrosate, calcificate va fi redusa; sangele ramane in mare parte in
atriul stang, care se dilata; cand este depasita capacitatea de stocare sanguina in
atriul stang, sangele reflueaza in venele pulmonare, apoi in capilarele
pulmonare; se creeaza staza in interstitiul pulmonar, schimburile respiratorii sunt
deficitare; hipoxia -scaderea oxigenului in sange stimuleaza centrul respirator,
explicand dispneea, iar hipercapnia-cresterea bioxidului de carbon, determina
cianoza, ca semn clinic in stenoza mitrala.
 SIMPTOME
1.Stenoza mitrala severa- hemoptizie( expectoratie sanguinolenta) survine prin
ruptura capilarelor pulmonare dilatate datorita stazei venoase
2.Stenoza aortica severa
-sincopa( valvele aortice ingrosate si calcificate vor limita
evacuarea eficienta, in timpul sistolei , a sangelui din ventriculul stang in aorta, mai
ales la efort; contractia ventriculara este si mai viguroasa,la efort, dar exista acest
obstacol mecanic , valvular, in fata ventriculului stang ; debitul cardiac scade, la fel
si debitul cerebral si pacientul instaleaza sincopa)
-dispnee( in timpul sistolei, valvele aortice ingrosate si calcificate
limiteaza trecerea sangelui din ventriculul stang in aorta; sangele va reflua in mare
parte, a presiune mai joasa, in atriul stang, de aici in venele pulmonare , capilarele
pulmonare; se creeaza edem interstitial pulmonar, care explica dispneea)
 SIMPTOME
2.Stenoza aortica severa
-angor( obstacolul creat de valvele aortice diminua fluxul
de sange spre coronare, asa cum diminua in toate arterele sistemice,
explicand angorul; o alta explicatie este hipertrofia ventriculara stanga:
ventriculul stang are de invins, la fiecare sistola obstacolul valvular
aortic; pentru a face fata , se va hipertrofia- ingrosarea miocitului;
aceasta adaptare a miocardului va crea urmatorul fenomen- arterele
intramiocardice sunt comprimate ,mai ales in timpul efortului, de
miocardul hipertrofiat, generand angor ; deasemeni , numarul de
coronare ramane acelasi, lumenul coronarian este redus de
ateroscleroza indusa de HTA; fibrele miocardice, in schimb, sunt cu
necesitati energetice mai mari, pentru ca s-au marit dimensiunile prin
hipertrofie)
 SEMNE CLINICE
1.Stenoza mitrala severa
-cianoza
- zgomot I accentuat la apex, clacment de deschidere a mitralei, suflu diastolic
in focarul mitralei(uruitura diastolica)
2.Stenoza aortica severa
-suflu sistolic in focarul aortei-sp.2 ic parasternal drept, cu iradiere in Erb-sp.3
ic parasternal stang si la apex, sp.5 ic pe linia medioclaviculara
3.Insuficienta aortica severa
-cresterea TA sistolice si scaderea TA diastolica( in timpul diastolei, in
insuficienta aortica severa, o mare parte a sangelui ejectat in aorta reflueaza in
ventriculul stang, scazand TA diastolica; la urmatoarea sistola, va exista un volum
mare de sange in ventriculul stang, care ejectat in aorta va creste TA sistolica)
 Explorari paraclinice
1.EKG –nespecifica( hipertrofia ventriculara stanga din stenoza aortica
severa apare si in HTA)
2.Ecocardiografia- confirma leziunea, apreciaza severitatea si
consecintele hemodinamice
3.Radiografia toracica
-cord ‘’mitral”- cu 4 arcuri pe conturul stang( cele 2 din mijloc fiind
date de dilatarea atriului stang si a trunchiului arterei pulmonare
-cord “aortic” - bombarea marcata a arcului inferior stang, aorta
toracica derulata
Cord mitral Cord aortic
 Recomandari pentru tratamentul stomatologic la valvulari
Preventia endocarditei infectioase
-educatia medicala a pacientului:periaj,apa de gura, ata dentara
-detartraj profesional la 6 luni( placa dentara!)
-tratament prompt al infectiilor locale
-antibiotic daca se manipuleaza regiunea gingivala; daca sunt proceduri in
regiunea periapicala sau proceduri pe mucoasa orala perforata
Amoxicilina 2g p.o/iv cu 1 ora inainte de manevra instrumentara
sau
Clindamicina 600 mg p.o./iv cu 1 ora inainte de manevra instrumentara
(alergie la betalactamine)