RINOSINUZITELE

Conf. Dr. Gheorghe Műhlfay

dr. Mózes Huba
 RINOSINUZITELE = Rinosinuzitele, definite ca
inflamații simptomatologice ale cavității nazale și a
sinusurilor paranazale, pot avea variate manifestări
clinice și paraclinice (AAO-HNS Foundation)

Denumirea RINOSINUZITE – în loc de sinuzite

(Task Force of the Rhinology & Paranasal Sinus
Commitee- 1997)

RINOSINUZITELE sunt afecțiuni cu prevalență mare,

cu impact semnificativ asupra calității vieții pacienților
și impact economic important

01/07/2021 Tg. Mureș 2

DATE DE EPIDEMIOLOGIE
SUA - 14% dintre adulți suferă de RS
Canada – 5% din populație suferă de RS
SUA – 200.000 de adulți – intervenții chirurgicale pe
sinusuri, pe an
- indicația principală: RS cr nerezolvata prin
terapie medicamentoasa (Am J Rhinol-2002)
RS cr – una dintre cele mai frecvente boli cronice cu o
prevalenta ≥ alergia, astmul
(The National Health Interview Survey)

01/07/2021 Tg. Mureș 3

DATE DE EPIDEMIOLOGIE
Rinosinuzitele afecteaza 1 din 7 adulți în SUA
31 de milioane cazuri diagnosticate pe an
20 de milioane cazuri de rinosinuzita acuta
Costul anual 5,8 miliarde $
Costurile indirecte – 73 milioane de zile de concediu
medical
500.000 de intervenții chirurgicale pe sinusurile paranazale
in fiecare an
Din 5 prescrieri de antibiotice, mai mult de 1 sunt pentru
rinosinuzite
Rinosinuzitele sunt pe locul 5 in cadrul bolilor pt care se
prescrie antibiotic
In ciuda prevalenței crescute și a impactului economic,
există variații considerabile în managementul
rinosinuzitelor
01/07/2021 Tg. Mureș 4
Clasificarea RS
După Pinheiro clasificarea rinosinuzitelor trebuie făcută prin:
 Manifestarea clinică (durata: acut, subacut și cronic)
 Zona anatomică afectată (maxilar, etmoidal, frontal, sfenoidal)
 Microorganismul cauzator (viral, bacterian, fungic)
 Prezența manifestărilor extrasinusale (complicate sau necomplicate)
 Factori agravanți, boli asociate (atopie, imunosupresie, distrucție osteo-
mealtală)

Deoarece clasificările cele mai răspândite se bazează pe durata

simptomelor, consider cel mai util prezentarea acestei clasificări.
Astfel se deosebesc trei categorii mari:
Rinosinuzite acute < 3 săpt
Rinosinuzite recidivante
Rinosinuzite subacute 3 săpt. – 3 luni
Rinosinuzite cronice > 3 luni

01/07/2021 Tg. Mureș 5

Semne si simptome sugestive pt diagnosticul de RS

Majore Minore
 Durere, senzație de  Cefalee
plenitudine sau presiune  Febră (în alte circumstante
facială decat RS ac)
 Obstructie nazală  Halitoză
 Rinoree ant. sau post. sau  Oboseală
rinoree purulentă  Dureri dentare
anamnestic obiectivată la  Tuse
examenul clinic
 Otalgie sau senzatie de
 Hiposmie /anosmie
presiune auriculară

Lanza, Kennedy-1996- AAO-HNS

01/07/2021 Tg. Mureș 6
Clasificarea RSA
Terminologie Definiție

RSA Prezența până la 3-4 săptămâni ale următoarelor

simptome cardinale:
 Rinoree purulentă (ant., post., sau ambele).
 Obstrucție nazală.
 Algii faciale spontane sau provocate.
 

RSAV Simptomele RSA sunt prezente mai puțin de 10 zile și nu

se agravează în timp.

RSAB Simptomele RSA persistă peste 10 zile și se agravează

după o ameliorare prealabilă.

În prezența acestor simptome cardinale,

clinicianul este obligat să facă diferența dintre RS
de etiologie virală sau suprainfectată bacterian
(RSAB), respectiv micotic.

01/07/2021 Tg. Mureș 7

 RS crononică:
RSC pare să fie un sindrom clinic, în patofiziologia căruia intervin mai
mulți factori:
 Bacterii
 Alergii
 Superantigene
 Malformații anatomice congenitale sau dobândite ale regiunii rino-sinuzale
 Biofilm
 Fungi
Clasic, diagnosticul de RSC s-a bazat în mod total pe criteriile clinice,
astfel era necesară prezența unei inflamații cronice a cavității nazale și a
sinusurilor paranazale cel puțin 12 săptămâni.
La aceste criterii pur clinice se adaugă și anumite manifestări paraclinice,
obținute prin endoscopie nazală sau prin imagistica sinusală.

01/07/2021 Tg. Mureș 8

Clasificarea RSC
Terminologie Definiție
RSC Persistența cel puțin 12 săptămâni ale următoarelor simptome:
 Rinoree purulentă (ant., post., sau ambele).
 Obstrucție nazală.
 Algii faciale spontane sau provocate.
 Hiposmie, anosmie.
Inflamație documentată prin una sau mai multe dintre urmotoarele:
 Secreții purulente sau edem (descrise endoscopic) la nivelul orificiilor de drenaj
ale sinusurilor paranazale.
 Polipoză nazală.
 Inflamație documentată radiologic (CT, Rtg.).

RS recidivantă Prezența a 4 sau mai multe episoade de RSAB pe an, fără semne de RS între aceste
episoade.

01/07/2021 Tg. Mureș 9

 Factori asociați cu RSC:
Factori agravanți sistemici Factori locali Factori de mediu

 Alergii  Anatomice  Micro-organisme

 Imunodeficiență  Tumorale  Subst. chimice
 Genetici  Disfuncție mucociliară  Medicamente
 Disfuncție mucociliară dobândită  Traumatisme
 Endocrine  Intervenții chirurgicale
 Neuromechanizme

01/07/2021 Tg. Mureș 10

Clasificarea RS
CLASIFICARE DURATA ISTORIC- EX ORL ASPECT SPECIFIC

ACUTE PÎNĂ LA 3-4 2 semne majore sau 1 Febră, durere,

SĂPTĂMÎNI semn major şi 2 agravare simpt după 5
minore, sau rinoree zile, persistă 10 zile
purulentă

ACUTE 4 SAU MAI MULTE IDEM IDEM

RECIDIVANTE EPISOADE PE AN
FĂRĂ COMPLICAŢII

SUBACUTE 3-12 SĂPTĂMÎNI IDEM Remisiune completă

după tratament
medical

CRONICE 12 SĂPTĂMÎNI SAU IDEM Durerea şi presiunea

MAI MULT facială în absenţa
altor semne

01/07/2021 Tg. Mureș 11

01/07/2021 Tg. Mureș 12
 Endoscopie nazală

01/07/2021 Tg. Mureș

Imagistică

01/07/2021 Tg. Mureș 14

Imagistică

01/07/2021 Tg. Mureș 15

RINOSINUZITELE CRONICE POLIPOASE

POLIPOZA NAZALĂ
ETIOLOGIE: multifactorială, teren alergic
Factor determinant: inflamaţia cronică a mucoasei
nazale
Prezenţa eozinofilelor
Triada Widal: polipoza nazală, astm bronşic,
intoleranţa la aspirină
Diagnosticul: anamneză, istoric, ex. clinic şi
endoscopic nazal

01/07/2021 Tg. Mureș 16

RINOSINUZITELE CRONICE POLIPOASE

Anamneza- antecedente alergice, hipereactivitate nazală:

strănut, mâncărime nazală
Examen clinic şi endoscopic: aspectul mucoasei nazale,
prezenţa polipilor, cruste
Clasificarea polipozei nazale:
 GRD I polipi edematoşi meatali mijlocii
 GRD II polipi edematoşi marg. inf. a cornetului mijl.
 GRD III polipi edematoşi sau fibroşi la nivelul marg.
Sup. a cornetului mijlociu
 GRD IV polipi edematoși sau fibroşi ce ocupă toată
fosa nazală

01/07/2021 Tg. Mureș 17

RINOSINUZITELE CRONICE POLIPOASE

Polipii nazali nu se asociază totdeauna cu alergia,

dar pot fi asociați cu astmul, intoleranța la aspirină,
fibroza chistică, rinosinuzita alergo-fungică
La prezentare inițială toți pacienții cu polipoză
trebuie examinați de ORL-ist
Polipul unilateral poate fi un semn de malignitate și
trebuie să fie un element de referință
Copii cu polipoză trebuie testați de fibroza chistică

01/07/2021 Tg. Mureș 18

RINOSINUZITA- ETIOLOGIE ȘI TESTE RELEVANTE
Alergia- prick Test, IgE
Deficiența imunitară, infecția cronică- Ig G, ex
histologic cultura din sinus bifilmul
Deficiența imuitară și infecțiile cronice
Vasculita- granulomatoza- teste specifice , biopsie
Sensibilitatea la aspirină- istoric, teste specifice la
aspirină
Sinuzita alergo-fungică (skin prick tests, total IgE,
mucina caracteristică, Ig G specific, Ig E, modificări
CT, ȘI histologice)

01/07/2021 Tg. Mureș 19

Mucoasa nazala
Epiteliu pseudostratificat cilindric

1.Celule ciliate
2.Celule caliciforme
3.Celule striate
4.Celule bazale

01/07/2021 Tg. Mureș 20

Epiteliul mucoasei sinusale

- Mucoasa sinusurilor paranazale este in esenţă similară cu cea

a foselor nazale dar celulele cilindrice sunt mai scurte iar
lamina propria mai subţire, cu ceva mai puţine glande
mucoase.

01/07/2021 Tg. Mureș

(Friedmann I.) 21
Sistemul mucociliar = primul sistem de aparare
a mucoasei nazale impotriva agresiunii externe

Aprox.800 batai/min

Viteza de deplasare a
mucusului 1cm/min

01/07/2021 Tg. Mureș 22

Fiziopatologia rinosinuzitelor cronice

Există multe cauze de RScr și frecvent acestea se

suprapun la același pacient
In plus un agent etiologic poate cauza inflamație
prin mai multe mecanisme fiziopatologice
Substratul fiziopatologic al RScr nu este neaparat
infecțios și adesea este un proces inflamator
autoântreținut
Pasul cel mai important în dezvoltarea
inflamației cronice este iritația prelungită a
mucoasei nazo-siusale
01/07/2021 Tg. Mureș 23
Fiziopatologia rinosinuzitelor cronice

In timp ce RSac este din pct de vedere histologic un proces

exudativ caracterizat prin infiltrație neutrofilică și necroză
RS cr este un proces proliferativ caracterizat prin îngroșarea
mucoasei
Celulele infiltrative dominante in RScr sunt eozinofilele,
atât la pacienții alergici cât si la cei nonalergici
Cresterea nivelului ILK-4 si ILK-5 în tractul sinonazal
favorizeaza migrația continuă și prelungește durata de viață
a eozinofilelor
Degranularea eozinofilelor eliberează numeroase enzime
distructive, care lizează epiteliul; acest lucru întrerupe
funcția normală de barieră si activitatea mucociliară a
mucoasei permitând astfel înmulțirea bacteriilor și fungilor

01/07/2021 Tg. Mureș 24

 orificiu sinusal blocat

hipoxie in secretii
cavitatea sinusala acumulate in sinus

mediu de
cultura
bogat

dezvoltarea exponentiala a bacteriilor

01/07/2021 Tg. Mureș 25
Anomalii ale cililor epiteliului precum si a calității și/sau cantității
mucusului vor întârzia eliminarea bacteriilor

-inflamatii edem al
-infectii mucoasei
-alergia
nazosinusale
-poluarea
-tutunul

obstructie transudat/exudat
nazală

-încetinirea mișcării cililor

hipoxie -reducerea clearence-ului mucociliar
01/07/2021 Tg. Mureș 26
Complexul ostiomeatal

 Este o unitate
functionala a etmoidului
ant. care reprezinta calea
finala de drenaj si
ventilatie a sinusurilor
maxilar, frontal si a
celulelor etmoidale
anterioare

01/07/2021 Tg. Mureș 27

Bacteriile care produc dischinezie ciliară:
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae
(dupa Gelardi – 2007)

01/07/2021 Tg. Mureș 28

Microbiologia RS
Datele bacteriologice din RScr sunt greu de interpretat,
existând diferențe importante şi date contradictorii între
studiile prezente în literatura de specialitate.
Diferențele care apar se pot datora urmatoarelor:
- utilizarea ATB înainte de recoltare
- momentul şi metoda prin care a fost obtinută cultura
- diferențe de tehnică a culturilor bacteriene
- dificultați de cultivare a anaerobilor
- istoric medical si/sau chirurgical anterior
- prezența polipilor
- afectarea unilaterala

01/07/2021 Tg. Mureș 29

Microbiologia RS
Bacteriile izolate de la pacienții cu RS acută purulentă, folosind
aspirație sinuzală prin puncție sau intervenție chirurgicală, sunt
următoarele:
 S. Pneumoniea
 H. Influenzae
 M. Catarrhallis
 Steptococi beta hemolitici
Cu toate că rezultatele diferă, un lucru pare să fie cert și anume că
germenii izolați din sinusuri inflamate cronic, diferă în mare
măsură de cele acute.
Apar bacterii cum ar fi: S. Aureus, S. Epidermidis și anaerobe gram-
negative. De asemenea există o diferență evidentă între RSC și
RSCO și anume prezența în majoritate în procesele cu etiologie
odontogenă a bacteriilor anaerobe.
01/07/2021 Tg. Mureș 30
 Grafic nr. 4.5., RSC date din literatură. Grafic nr. 4.7., RSCO date din literatură.

60% 50%

39%
60% 50%
50% Floră exclusiv aerobă.. 40% Floră mixtă
40% 20% 20% Floră mixtă Floră exclusiv anaerobă
30%
30% Floră exclusiv anaerobă 11% Floră exclusiv aerobă
20%
20%
10% 10%

0% 0%

01/07/2021 Tg. Mureș 31

 Tratamentul nechirurgical al
rinosinuzitelor

01/07/2021 Tg. Mureș 32

 In practica:

Episoadele de RS ac purulente care complică viroze

respiratorii sunt tratate cu antibioterapie de scurtă
durata administrată de catre medicul generalist

RS ac recurente si RS cr au etiopatogenie

multifactorială și nu se rezolvă printr-o simplă cură de
ATB adminstrată empiric

01/07/2021 Tg. Mureș 33

Factorii favorizanți ai RS:
Boli virale

Iritanţi din mediu

Rinita alergică

Rinite nespecifice

Reflux gastro-esofagian

Imunodeficiente
01/07/2021 Tg. Mureș 34
Principii de tratament în RS

 Analgetice

 Antipiretice

 Decongestionante nazale topice si sistemice

 Corticoterapie topica (uneori si sistemica)

 Solutii saline intra nazale

 Mucolitice

 Antibioterapie

01/07/2021 Tg. Mureș 35

 Decongestionante nazale
(agonisti alfa-adrenergici)

Topice: - oxymetazoline (Afrin)

- xylometazoline (Otrivin)
- nafazoline (Privine)
- tetrahydrolozine (Visine)
● sa nu se folosească mai mult de 3 – 5 zile datorită
riscului de rinită medicamentoasa
Orale: - pseudoefedrina
- phenylpropanolamina

● efecte adverse – insomnie, palpitatii, HTA

01/07/2021 Tg. Mureș 36
Corticosteroizi topici
Eficienţi mai ales in RScr asociate cu rinita alergică
polipoasă, rinita medicamentoasă
 Mometazone
 Fluticasone
 Flunisolide
 Beclomethasone
 Budesonide
● perforatia septala – complicaţie rară pt cei care lucrează in
mediu uscat
● propylene glycolul din unele preparate (ex.flunisolide) da
senzatia de arsură nazală mai accentuată

01/07/2021 Tg. Mureș 37

Irigaţii nazale cu solutii saline
Minimalizeaza simptomele RSac recurente şi în RScr
Este recomandată pt prevenţie secundară dupa
chirurgia sinusală
Îmbunătăţeşte funcţia muco-ciliară
Reduce edemul mucoasei
Spală mecanic resturile infectioase şi alergenii

01/07/2021 Tg. Mureș 38

Antibioterapia - RSA
Amoxicilina – recomandata ca AB de prima intenție
( sau amoxicilina + ac.clavulanic)
● argumente: - sigurantă
- eficacitate
- spectru microbian apropiat
- cost redus
● alergie la peniciline trimethoprim-sulfamethoxazole
macrolide
● majoritatea studiilor- adm. AB 10 zile in RSac
● studii comparative au arătat că nu exista diferențe semnificative între
tratamentul de 6-10zile (amoxicilină, macrolide) comparativ cu
tratamentul de 3-5zile (azithromycin sau cefuroxim)
(Clinical practice guideline: Adult Sinusitis – Otolaryngology- Head &Neck
Surgery 2007) AAO-HNS Foundation

01/07/2021 Tg. Mureș 39

Antibioterapia

● S. pneumoniae – rezistenta intermediara la penicilina

( 25% rezistenta mare)
- amoxicilina – in doza suficienta este eficienta impotriva
pneumococilor cu rezistenta intermediara
● Amoxicilina – ineficienta impotriva:
▪ M. catarralis - prod. de beta- lactamaza
▪ H. influenzae – prod. de beta- lactamaza
● Tratament AB recent = factor de risc pt rezistenta bacteriana la AB
- Daca pacientul a folosit AB in ultimele 4 – 6 sapt. trebuie folosit
un alt AB. Guidelines from the “Sinus & Allergy Partnership”
recomandă: fluoroquinolone sau amoxicilina + ac. Clavulanic in
doza mare(4g/250mg/zi)
- Fluoroquinoloele respiratorii (Levofloxacina, Moxifloxacina,
Gemifloxacina) sunt eficiente si asupra unor patogeni mai putin
comuni ca S.aureus, si anaerobi)

01/07/2021 Tg. Mureș 40

Antibioterapia
● RS cronice
- antibioterapie 3 – 4 saptamani
I. Amox.+ac.clav.(inactiva pe piocianic) sau
Cefalosporine gen.II si III(cefdinir)

II. Fluoroquinolone
Clindamicina- pt. S.pneumonie cu rezistentă
mare
- in caz de esec – fluoroquinolona + amox.ac.cl.
± metronidazol

01/07/2021 Tg. Mureș 41

 Tratamentul antimicrobian de
elecție în RSC:
Amoxicilină cu acid
clavulanic/Macrolid

Ciprofloxacină/Levofloxacină Metronidazol

Clindamicină TMP/SMX sau Rifampicin

Cefalosporine, gen. a III.-a

01/07/2021 Tg. Mureș

Tratamentul chirurgical
Punctia sinusală

Chirurgia endoscopică (FESS)

Chirurgia clasică

01/07/2021 Tg. Mureș 43

Puncția sinusului maxilar

01/07/2021 Tg. Mureș 44

01/07/2021 Tg. Mureș 45
Op. Caldwell Luc

01/07/2021 Tg. Mureș 46

Chirurgia endoscopică
Datorită dezvoltărilor tehnice din ultimii zece ani și a
perfecționării metodelor de chirurgie endoscopică
rinosinusală, chirurgia pe cale externă în cazul
tratamentului RS devine din ce în ce mai mult de
importanță istorică.
FESS – Funtional Endoscopic Sinus Surgery
EESS – Extended Endoscopic Sinus Surgery
TES – Transnasal Endoscopic Surgery
În prezent tehnicile endoscopice endonazale pot
permite rezecții extinse, similare abordului extern.

01/07/2021 Tg. Mureș 47

Chirurgia endoscopică
Indicațiile chirurgiei:
Eşecul tratamentului medicamentos maximal corect condus in RSC,
RS recidivante,
Apariţia complicaţiilor RS acute şi cronice
Polipoză nazală simptomatică,
RS fungice localizate sau invazie.
Condiţii necesare:
Pregătire preoperatorie a pacientului
 Evaluare biologică, endoscopie, imagistică
Pregătire teoretică şi practică a medicului
 Cunoaşterea anatomiei endoscopicem stăpânirea tehnicilor chirurgicale
endoscopice
Dotare cu instrumental şi aparatură medicală adecvată

01/07/2021 Tg. Mureș 48

Complicatiile locale RS
Orbitale:
- edem inflamator
- celulita orbitală
- abces subperiostal
- abces orbital
- tromboză de sinus cavernos
- sd. apexului orbital : - N.II- optic
- N.III- oculomotor
- N.IV-trohlear
- N.V- trigemen
- N.VI – abducens

- nevrita optica retrobulbară

01/07/2021 Tg. Mureș 49
 Endocraniene:
- abces extradural
- abces subdural
- abces cerebral
- tromboză de sinus cavernos
- meningita rinogena
Osoase:
- osteomielita oaselor plate ale craniului
- osteomielita maxilarului superior
Mucocel/Mucopiocel

01/07/2021 Tg. Mureș 50

Complicatiile sistemice RS
Complicaţii pulmonare
Astm bronşic
Bronşita
BPOC
Fibroza chistică
Complicaţii sistemice
Sepsis
Şoc toxico-septic

01/07/2021 Tg. Mureș 51

01/07/2021 Tg. Mureș 52
Concluzii
Rinosinuzitele sunt afecțiuni foarte des întâlnite în paractica
medicală, atât pediatrică, cât și la adulți, cu un impact
financiar semnificativ.
 Afecțiunile cronice prezintă o specificitate medicală,
deoarece microbiologia acestora, la fel și tratamentul lor
diferă foarte mult de cele ale acutelor.
Tratamentul antimicrobian reprezintă numai o parte din
tratamentul complex al rinosinuzitelor, completând pe cea
patogenetică.
Tratamentul antibiotic în sine nu este suficient.
Trebuie să încercăm punerea în evidență a factorului
declanșator (rinită alergică, deviație de sept, polipoză nazală)
și să asigurăm rezolvarea acestuia.
01/07/2021 Tg. Mureș 53