Ghid ACC/AHA/ESC 2006

pentru tratamentul pacienţilor

cu aritmii ventriculare şi
prevenirea morţii subite
cardiace
• Clasificarea recomandărilor
• Clasa I
• · Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord general că o anumită
procedură sau un tratament sunt benefice, utile şi eficiente.
• Clasa II
• · Condiţii pentru care există dovezi contradictorii şi/sau opinii divergente
despre utilitatea/eficienţa unei proceduri sau tratament.
• Clasa IIa 
• · Dovezile/opiniile sunt în favoarea utilit­ă­ţii/ efi­cacităţii.
• Clasa IIb
• · Utilitatea/eficacitatea este mai puţin susţinu­tă prin dovezi/opinii.
• Clasa III
• · Condiţii pentru care există dovezi şi/sau acord general că o anumită
procedură/tratament nu este utilă/eficientă şi în unele cazuri poate fi chiar
dăunătoare.
• Nivelul de dovezi
• · Nivel de dovezi A: Date care derivă din multiple
trialuri clinice randomizate sau meta-analize.
• · Nivel de dovezi B: Date care rezultă dintr-un singur
trial randomizat sau studii nerandomizate.
• · Nivel de dovezi C: Consensul experţilor, studii de
cazuri clinice sau standardul de sănătate.
• Schema de clasificare a recomandărilor şi nivelului de
dovezi sunt prezentate în Tabelul 2, care ilustrează şi
cum sistemul de gradare oferă o estimare a mărimii şi
gradului de certitudine al efectului terapeutic.
• Recomandările care privesc terapia au luat în con­siderare:
• 1. Tipul terapiei aplicate (cardioverter-defibrilator implantabil
[ICD], medicamente antiaritmice, me­to­de chirurgicale, alte măsuri
terapeutice).
• 2. Momentul aplicării terapiei (prevenţie primară pentru cei care
sunt la risc dar care nu au avut încă aritmii ventriculare
ameninţătoare de viaţă sau un episod de „moarte“ subită, sau
prevenţie secun­dară pentru cei care au avut deja un asemenea
eveniment aritmic).
• 3. Scopul terapiei (susţinerea vieţii sau ameliorarea
simptomelor/îmbunătaţirea calităţii vieţii).
• 4. Etiologia substratului aritmiei (boală coronaria­nă,
cardiomiopatie sau altele).
• 5. Statusul funcţional al pacientului (clasa func­ţională NYHA)
• 6. Funcţia ventriculului stâng (fracţia de ejecţie [FEVS]).
• 7. Tipul aritmiei (ex: tahicardie ventriculară mono­morfă, tahicardie
ventriculară polimorfă, fibrilaţie ventriculară [FV]).
Pacienţi asimptomatici cu sau fară modificări
electrocardiografice
 Pacienţi cu simptome datorate probabil aritmiilor
ventriculare
 palpitaţii
 dispnee
 durere precordială
 sincopă sau presincopă
 Tahicardie ventriculară stabilă hemodinamic
 Tahicardie ventriculară instabilă hemodinamic
 Oprirea cardiacă
 asistolă (oprire sinusală, bloc atrioventricular)
 tahicardie ventriculară
 fibrilaţie ventriculară
 activitate electrică fără puls
 Managementul acut al aritmiilor
specifice
Managementul stopului cardiac
• Recomandări
• Clasa I
• 1. După stabilirea prezenţei stopului cardiac cert, sus¬pectat sau
iminent, prima prioritate trebuie să fie activarea unei echipe de răspuns
capabilă să iden¬tifice mecanismul specific şi să intervină prompt. (Nivel
de dovezi: B)
• 2. Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie începuta imediat
după contactarea echipei. (Nivel de dovezi: A)
• 3. În afara spitalului, dacă este disponibil un DAE, trebuie aplicat
imediat cu administrarea şocului conform algoritmului RCP descris de
AHA în aso¬ciere cu International Liaison Commitee on
Re¬sus¬ci¬tation (ILCOR) şi/sau European Resusci¬tation Council
(ERC). (Nivel de dovezi: C)
• 4. Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de tahi¬aritmii
ventriculare, când recurenţele apar după şocuri maximale (în general
360J pentru defi¬¬bri¬latoarele monofazice), amiodarona i.v. trebuie să
fie antiaritmicul preferat pentru a încer¬ca obţinerea unui ritm stabil.
(Nivel de dove¬zi: B)
• 5. Pentru tahiaritmiile ventriculare recurente sau mecanismele
non-tahiaritmice care determină stopul cardiac, se recomandă
urmărirea algorit­mu­lui de RCP al AHA în asociere cu ILCOR şi/sau
al ERC. (Nivel de dovezi: C)
• 6. Cauzele reversibile sau factorii care contribuie la stopul cardiac
trebuie tratate în timpul suportului vital avansat, incluzând hipoxia,
dezechilibre electro­­litice, factori mecanici şi depleţia vole­mică. (Nivel
de dovezi: C)
• Clasa IIa
• · În cazul răspunsului dincolo de primele 5 minute, o scurtă (mai
puţin de 90-180 sec) perioadă de RCP este rezonabilă înaintea
încercării defibrilării. (Nivel de dovezi: B)
• Clasa IIb
• · O singură lovitură precordială poate fi apli­cată de către
personalul medical care asistă la un stop cardiac. (Nivel de dovezi:
C)
 Tahicardia ventriculară
monomorfă susţinută
• Recomandări
• Clasa I
• 1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerată a fi TV dacă
diagnosticul este neclar. (nivel de dove­zi: C)
• 2. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare este
recomandată în orice moment al cascadei trata­mentului la pacienţii
suspecţi de TV mono­morfă susţinută cu compromitere hemodina­
mică. (nivel de dovezi: C)
• Clasa IIa
• 1. Procainamida intravenos (sau ajmalina în unele ţări europene)
este rezonabilă pentru tra­ta­mentul iniţial al pacientului cu TV mono­
morfă stabilă. (nivel de dovezi: B)
• 2. Amiodarona intravenos este rezonabilă la pacien­ţii cu TV
monomorfă susţinută insta­bi­lă hemodinamic, refractară la conversia
cu şoc electric sau recurentă în ciuda adminis­tră­rii procainamidei
sau altor agenţi. (nivel de dovezi: C)
• 3. Pacingul prin cateterizare transvenoasă poate fi util
în tratamentul pacienţilor cu TV mo­no­morfă susţinută
refractari la cardio­ver­sie sau frecvent recurentă în ciuda
medicaţiei antiaritmice. (nivel de dovezi: C)
• Clasa IIb
• · Lidocaiana intravenos poate fi rezonabilă pentru
tratamentul iniţial al pacienţilor cu TV monomorfă
susţinută stabilă specific aso­ciată cu ischemie sau infarct
miocardic acut. (nivel de dovezi: C)
• Clasa III
• · Blocanţii de canal de calciu ca verapamilul sau
diltiazemul nu trebuie folosiţi la pacienţi pentru a stopa
tahicardia cu QRS larg de origine necunos­cută, în
special la pacienţii cu disfuncţie miocar­dică în
antecedente. (nivel de dovezi: C)
 Tahicardia ventriculară
monomorfă repetitivă
• Recomandări
• Clasa IIa
• · Amiodarona i.v., betablocantele şi
procaina­mida i.v. (sau sotalolul ori
ajmalina în Euro­pa), pot fi utile în
tratamentul TV monomor­fe repetitive în
contextul bolii coronariene375 şi TV
idiopatice. (nivel de dovezi: C)
Tahicardia ventriculară polimorfă

Recomandări
Clasa I
1. Cardioversia electrică cu sedare corespunzătoare este
recomandată la pacienţii cu TV polimorfă susţinută cu compromitere
hemodinamică şi este rezonabilă în orice moment al cascadei de
trata­ment. (nivel de dovezi: C)
2. Betablocanele i.v. sunt utile la pacienţii cu TV polimorfă recurentă,
în special dacă ischemia este suspectată sau nu poate fi exclusă.
(nivel de dovezi: C)
3. Încărcarea i.v. cu amiodaronă este utilă la pacien­ţii cu TV polimorfă
recurentă în absenţa ano­ma­liilor de repolarizare ca SQTL
congenital sau dobândit. (nivel de dovezi: C)
4. Angiografia urgentă în vederea revascularizării trebuie avută în
vedere la pacienţii cu TV poli­morfă când ischemia miocardică nu
poate fi exclu­să. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
Lidocaina i.v. poate fi tratament rezonabil în TV polimorfă în special
asociată ischemiei acute sau infarctului miocardic acut. (nivel de
dovezi: C)
 Torsada vârfurilor
Recomandări
Clasa I
1. Înlăturarea oricăror medicamente dăunătoare şi corectarea anomaliilor electrolitice
este recoman­dată la pacienţii cu torsadă de vârfuri. (nivel de dovezi: A)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung este reco­mandat la pacienţii cu torsadă de
vârfuri datorată blocului şi brahicardiei simptomatice. (nivel de dovezi: A)
Clasa IIa
1. Tratamentul cu sulfat de magneziu i.v. este rezonabil pentru pacienţii cu QT lung şi
câte­va episoade de torsadă. Magneziul nu pare să fie eficient la pacienţii cu interval
QT nor­mal. (nivel de dovezi: B)
2. Pacingul temporar şi pe termen lung este rezo­nabil la pacienţii cu torsadă recurentă
dependentă de pauze. (nivel de dovezi: B)
3. Betablocantele şi pacingul sunt rezonabile ca tratament de urgenţă pentru pacienţii
cu tor­sa­dă şi bradicardie sinusală. (nivel de dovezi: C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament temporar în faza acută la pacienţii torsadă
recurentă dependentă de pauză, care nu au SQTL congenital. (nivel de dovezi: B)
Clasa IIb
1. Repleţia cu potasiu la 4,5-5 mmol/l poate fi eficientă la pacienţii care prezintă torsadă
de vârfuri. (nivel de dovezi: B)
2. Lidocaina i.v. sau mexiletina oral pot fi considerate la pacienţii cu torsadă de vârfuri şi
LQT3. (nivel de dovezi: C)
 Tahicardia ventriculară incesantă
• Recomandări
• Clasa I
• · Revascularizarea şi betablocantele urmate de medicamente
antiaritmice intravenos ca procai­na­mida sau amiodarona sunt recomandate
la pacien­ţii cu TV poliformă incesantă sau recuren­tă datorate ischemiei
miocardice acute. (nivel de dovezi: C)
• Clasa IIa
• · Amiodarona intravenos sau procainamida urmată de ablaţia tahicardiei
ventriculare pot fi eficace în tratarea pacienţilor cu TV mono­formă incesantă
sau recurentă. (nivel de do­vezi:C)
• Clasa IIb
• 1. Amiodarona intravenos şi betablocantele intra­venos, separat sau
împreună, pot fi admi­nistrate la pacienţii cu furtună TV. (nivel de dovezi: C)
• 2. Pacing overdrive sau anestezia generală pot fi rezonabile la pacienţii
cu TV incesantă sau frecvent recurentă. (nivel de dovezi: C)
• 3. Modularea măduvei spinării poate fi tentată la pacienţii cu TV
incesantă sau frecvent recurentă. (nivel de dovezi: C)
 Disfuncţia ventriculară stângă
postinfarct miocardic
Recomandări
Clasa I
1. Trebuie tratată agresiv insuficienţa cardiacă care poate apare la unii pacienţi cu
disfuncţie ventri­culară stângă post-IM şi tahiaritmii ventriculare (nivel de dovezi: C)
2. Tratament agresiv al ishemiei miocardice care poate fi prezentă la unii pacienţi cu
tahiaritmii ventriculare. (nivel de dovezi: C)
3. Revascularizarea coronariană este indicată în vederea reducerii riscului de MSC la
pacienţii cu fibrilaţie ventriculară, când există dovezi docu­men­tate, directe, clare că
ischemia acută mio­car­dică a precedat imediat debutul fibrilaţiei ventri­culare. (nivel de
dovezi: B)
4. Dacă revascularizarea coronariană nu poate fi efec­tuată şi există dovezi ale unui IM
şi disfunc­ţie ventricualară stângă semmnificativă, prima tera­pie a pacienţilor
resuscitabili pentru FV trebuie să fie ICD la pacienţii care primesc tera­pie medicală
optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru
mai mult de 1 an. (nivel de dovezi: A)
5. Impantarea de defibrilator este recomandată pentru prevenţia primară pentru a
reduce mortali­tatea totală prin reducerea MSC la pacienţii cu disfuncţie ventriculară
stângă post-IM care sunt la cel puţin 40 zile post IM, au FE ≤30%-40%, sunt în clasă
NYHA II sau III, primesc terapie optimă medicamentoasă şi au speranţă rezonabilă
de supravieţuire cu un status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: A)
(vezi secţiunea 1.2)
6. ICD este terapia eficientă pentru reducererea mortalităţii prin reducerea MSC la pacienţii cu
disfuncţie ventriculară stângă post-IM, care se prezintă cu TV susţinută instabilă hemodinamic,
sub terapie medicamentoasă cronică optimă, şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un
status funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este rezonabilă la pacien­ţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM, la
cel puţin 40 de zile postinfarct, care au FE ≤30%-35%, în clasa funcţională NYHA I, cu terapie
medicamentoasă optimă şi care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (nivel de dovezi: B) (vezi secţiunea 1.2)
2. Amiodarona, adesea în combinaţie cu beta­blo­cantele, poate fi utilă la pacienţii cu dis­funcţie
ventriculară stângă post-IM, cu simp­tome date de TV neresponsivă la agenţii beta­blocanţi.
(nivel de dovezi: B)
3. Sotalolul se poate administra pentru redu­cerea simptomelor induse de TV pentru pacien­ţii cu
disfuncţie ventriculară stângă post-IM, care nu răspund la agenţii beta­blocanţi. (nivel de dovezi:
C)
4. Terapiile asociate defibrilatorului implanta­bil, incluzând ablaţia prin radiofrecvenţă sau rezecţie
chirurgicală şi terapia medica­men­toasă cu agenţi ca amiodarona sau sotalolul sunt rezonabile
pentru îmbunătăţirea simpto­matologiei dată de episoadele frecvente de TV susţinută sau
fibrilaţie ventriculară la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM. (nivel de dovezi: C)
5. Amiodarona este recomandată pentru redu­ce­rea simptomelor date de TV recurente stabi­le
hemodinamic la pacienţii cu disfunc­ţie ventriculară stângă post IMA la care nu se poate sau
refuză implantarea unui defibri­lator. (nivel de dovezi: C)
6. Implantarea de defibrilator este rezonabilă pentru tratamentul TV recurente
la pacienţii post-IM cu funcţie ventriculară normală sau aproape normală şi
care au speranţă de viaţă rezonabilă, cu un status funcţional bun pentru cel
puţin 1 an. (nivel de dovezi: C)
Clasa IIb
1. Ablaţia curativă prin radiofrecvenţă sau ami­o­darona pot fi utilizate în locul
terapiei cu defibrilator implantabil pentru a îmbunătăţii simptomatologia la
pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă post-IM cu TV recurentă
hemodinamic stabilă care au FE >40%. (nivel de dovezi: B).
2. Amiodarona poate fi indicată la pacienţii cu disfuncţie ventriculară stângă
post-IM cu indi­caţie pentru defibrilator implantabil, pre­ci­zată mai sus,
pacienţi la care nu se poate sau refuză implantarea de defibrilator. (nivel de
dovezi: C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată pentru reducerea
mortalităţii la pacienţii cu arit­mii ventriculare nesusţinute, asimptomatici. (ni­
vel de dovezi: B)
2. Antiaritmicele de clasă IC nu trebuie utilizate la pacienţii cu istoric de infarct
miocardic. (nivel de dovezi: A)
 Valvulopatiile
• Recomandări
• Clasa I
• · Pacienţii cu valvulopatii şi aritmii ventriculare trebuie
evaluaţi şi trataţi urmărind recomandările curente pentru
fiecare boală. (Nivel de dovezi: C)
• Clasa IIb
• · Nu a fost stabilită cu precizie eficienţa repa­ră­rii
valvei mitrale sau protezării acesteia pentru a reduce
riscul de MSC la pacienţii cu prolaps de valvă mitrală,
regurgitare mitrală severă şi aritmii ventriculare severe.
(nivel de dovezi : C)
 Boli cardiace congenitale
Recomandări
Clasa I
1. Implantarea de ICD este indicată la pacienţii cu boli cardiace congenitale supravieţuitori ai unui
stop cardiac, după evaluare pentru precizarea cau­zei care a provocat evenimentul şi eliminarea
cauzelor reversibile. Implantarea ICD este reco­mandată la bolnavii care primesc terapie medi­
camentoasă cronică optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă cu un status funcţional bun
pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
2. Pacienţii cu boli cardiace congenitale şi TV sus­ţinute spontane ar trebui sa fie supuşi unei eva­
luări invazive hemodinamice şi unui studiu electro­fiziologic. Terapiile recomandate includ cateter-
ablaţia sau rezecţia chirurgicală pentru eliminarea TV. Dacă acestea nu au succes, se
recomandă implantarea unui defibrilator. (Nivel de dovezi : C)
Clasa IIa
Evaluarea invazivă hemodinamică şi studiul electrofiziologic se pot efectua la pacienţii cu boli
cardiace congenitale şi sincope inex­pli­cabile precum şi funcţie ventriculară alte­rată. În absenţa
unei cauze clare reversibile, este rezonabilă implantarea unui ICD la pacien­ţii care primesc
terapie medicamen­toa­să cronică optimă şi care au o speranţă de viaţă rezonabilă cu un status
funcţional bun pentru cel puţin 1 an. (Nivel de dovezi : B)
Clasa IIb
Studiul electrofiziologic poate fi luat în con­si­derare la bolnavii cu boli cardiace conge­nitale şi TVNS
sau cuplete
ventriculare pentru a evalua riscul unei aritmii ventricu­lare susţinute. (Nivel de dovezi : C)
Clasa III
Terapia antiaritmică profilactică nu este indicată pacienţilor asimptomatici cu boli cardiace conge­nitale
şi BPV izolate. (Nivel de dovezi : C)