Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Nicolae Proca
Dr.în medicină, conferenţiar
universitar
ACTUALITATEA STUDIERII
TEMEI:
BRGE are o răspândire largă (16-30% în populaţia
generală)
BRGE are o evoluţie progredientă cu recidive (90%
- pe parcursul unui an)
Existența complicaţiilor extra esofagiene severe
(bronhopulmonare, cardiace, ORL)
Complicaţii esofagiene grave, fatale (ulcere,
hemoragii, stricturi, esofagul Barrett
Eficacitatea insuficientă a tratamentului actual
etiopatogenetic, antirecidivant, profilactic
Calitatea vieţii joasă la bolnavii cu BRGE (mai
joasă decât la pacienţii cu cardiopatie ischemică și
la hipertensivi)
Fig. Nr.1
Esofagul, o parte a
tractului
gastrointestinal,
prezintă un organ
tubular, de formă
cilindrică cu o
lungime ce variază
între 25-30 cm (în
funcție de tipul
constituțional) cu
grosimea 3-4 mm
Fig. Nr.1
Esofagul are 3
îngustări anatomice:
I. – situată la nivelul
vertebrei VI-VII cervicale,
unde faringele trece în
esofag – constricția
faringo-esofagiană
II. – la nivelul vertebrei IV
toracice – constricția
toracică
III. – la nivelul penetrării
esofagului prin diafragm la
nivelul vertebrei X toracice
– constricția diafragmatică
Peretele esofagului (3-4 mm) în secțiune
tranversală este alcătuită din trei tunici:
1. Tunica mucoasă sau submucoasă
2. Tunica musculară
3. Tunica externă (adventiția)
Drenajul venos:
- Segmentul superior
în vena cavă
superioară prin
intermediul venelor
tiroidiene inferioare
- Segmentul mijlociu
prin intermediul
venelor intercostale
drepte – în vena
Azygos, iar ale
celor stângi – în
sistemul
Hemiazygos
Fiziologie
Funcția de bază a esofagului constă în transportarea
alimentelor din faringe spre stomac. Într-o diurnă omul
efectuează circa 600 acte de deglutiție:
- 200 în timpul alimentației
- 50 în timpul somnului
- 350 – acte involuntare efectuate pe parcursul zilei
Deglutiția – conștientă se prezintă printr-o reacție
neuromusculară cu includerea componentelor voluntar și
involuntar care se petrece în 2 faze:
- faza bucală
- faza faringiană
Centrul de glutițe se află în bulb
În procesul de trecere a bolului alimentar se
constată următoarele etape:
1. orală
2. oral-propulsivă
3. faringiană (transferul bolului din faringe în
esofag)
4. esofagiană (evacuarea bolului din esofag în
stomac)
Din momentul în care bolul alimentar trece de
sfincterul esofagian superior începe peristaltica
esofagului.
Transportarea alimentelor prin esofag se
datorează undelor peristaltice
În funcție de densitatea și vilozitatea sa, bolul
alimentar parcurge esofagul în 3-15 sec. (2-3 sec.
pentru apă)
UNDE PERISTALTICE
Undele peristaltice
Undele peristaltice secundare (la iritarea
primare (de deglutiție). mecanică a mucoasei).
La oameni sănătoşi se Apar ca consecință a
răspândesc cu viteza de dilatării esofagului de către
2-6 cm/sec bolul alimentar în treimea
inferioară s esofagului
HORMONII
1. VIP (peptidul
1. Gastrina
intestinal vasoactiv)
2. Motilina
2. Glucagonul
3. Histamina
3. Progesteronul
4. Serotonina
4. Secretina
5. Enkefalinele
6. Somatostatina
Măresc
presiunea SEI Diminuează
presiunea SEI
FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ
TONICITATEA SEI
PRODUSE ALIMENTARE
Grăsimile
1. Alimentaţia proteică Ciocolata
2. Carnea Citrice
Roşiile
3. Foamea Menta
Ceai
Cafea
Măresc Alcool
presiunea SEI Alimente picante
Tipice: Atipice:
• Pirozis
• Gust metalic
• Regurgitaţii (de obicei acide, amare
sau alimentare) • Dureri epigastrice
• Disfagia postprandiale (cu
• Odinofagia (durere la deglutiţie) iradiere atipică în
• Sialorea (ca un răspuns protector la mandibulă, greţuri,
acidul refluat) eructaţii, vome,
• Durere toracică retrosternală meteorism)
(noncardiacă)
• Simptomatologia poate fi absentă la
30-35%
MANIFESTĂRI EXTRADIGESTIVE
Manifestări respiratorii: tuse nocturne, pneumonii recurente
Manifestări cardiace: dureri precardiale, dereglări de ritm
cardiac
Manifestări stomatologice: carie, senzație de arsură pe
limbă, sialoree abundentă
Manifestări ORL: disfonie, faringită, laringită, ș,a.
Manifestări hematologice: anemie
Antiacide
MEDICAMENTOS Prokinetice
IPP
Antagoniştii receptorilor
H2 histaminici
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
ANTIACIDE:
Se recomandă pacienţilor cu expresivitatea
uşoară a simptomelor BRGE
În pirozis posprandial sau epizodic
Ca tratament suplimentar dacă reapare
pirozisului după finisarea tratamentului cu IPP
Acţiunea antacidelor incepe la 30 min după
consum şi persistă timp de o oră.
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Antagoniştii receptorilor H2 histaminici:
Ranitidina (B)
Se recomandă la pacienţii cu expresivitate
uşoară/moderată a simptomelor BRGE (eficacitatea
Famotidina (B)
la 60-80%)
Nizatidina (C)
La pacienţii cu esofagite de gradul 1-2
Ca terapie de susţinere de durată pentru prevenirea
relapsului
La pacienţii cu BRGE forma gravă şi îndeosebi la
pacienţii cu esofagul Barrett, se utilizează ca
tratament suplementar pentru prevenirea refluxului
acid nocturn
La pacienţii cu pirozis posprandial sau epizodic
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Inhibitorii pompei de protoni:
Lansoprazol
Se recomandă la pacienţii cu expresivitate
uşoară/moderată/gravă a simptomelor BRGE (4 săpt)
La pacienţii cu esofagite de diferit grad de severitate ca terapie
de lungă durată cu titrarea dozei pînă la doza minimă efectivă
sub control simptomatic (8 săpt)
La pacienţii cu esofagită erozivă în anamneză terapia de
susţinere nu trebuie să fie mai mică de 20mg de IPP
La pacienţii cu BRGE cu simptome extraesofagiene – laringita
sau astm se recomandă doza dublă de IPP şi/sau H2 blocanţi
La pacienţii cu BRGE forma gravă şi îndeosebi la pacienţii cu
esofag Barrett se utilizează ca tratament de bază
Ca terapie de susţinere de durată pentru prevenirea relapsului
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos: Itoprid
Prokinetice: Mosaprid
Metoclopramida blocant al receptorilor dopaminergici
(centrali şi periferici) administrat în doze de 3-4 ori câte 10
mg în zi, cu 30 de minute înainte de masă. Efecte
secundare: manifestări extrapiramidale, fatigabilitate,
anxietate, halucinaţii vizuale, secreţie de prolactină,
manifestări ce dispar la întreruperea tratamentului.
Domperidona (Motilium) nu traversează bariera
hematoencefalică, blochează numai receptorii periferici ai
dopaminei. Se administrează în doza de 10 mg de 3 ori în
zi, cu 30 de minute înainte de masă. Nu are efectele
secundare ale Metoclorpamidei.
Cisaprida pare a fi un prochinetic ideal. Dar din cauza
tulburărilor cardiace care le induce aria de aplicare se
restrânge.
TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos: Itoprid
Prokinetice: Mosaprid
Se recomandă la pacienţii cu formele uşoare ale BRGE
pentru accelerarea evacuării bolusului din stomac și
îmbunătățirea clearance-ului esofagal
Se indică cu 30 minute înainte de mese și de somn
Metoclopromida şi motilium nu se recomandă la pacienţii cu
BRGE ca preparat de monoterapie
Preparatele moderne din aceasta grupă sunt Itopride
(antagnistul dopaminei D2 cu efectul anticholinesterazic.
Mosaprid 5-HT4 agonistul
Preparatele nu se recomandă pentru tratament de lungă
durată
În cazul iniţierii tratamentului cu prokinetice trebuie de
controlat metabolismul Ca şi densitatea osoasă
(osteodensitometria)
TRATAMENTUL ÎN TREPTE
TREAPTA ÎN SUS (step-up) – BRGE endosc.neg.sau gr. I-II
IPP + Prokinetice
IPP
H2 blocanţi
Prokinetice + Antiacide
Antiacide
IPP + Prokinetice
O doză/zi 4-8 săpt
IPP
O doză 2 ori/zi 4-8 săpt
IPP + Prokinetice
2 doze 2 ori/zi 4-8 săpt
H2-bl + Prokinetice
Prokinetice + Antiacide
Antiacide
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
BRGE
INDICAŢIILE PENTRU OPERAŢIILE ANTIREFLUX:
• Stricturi peptice ale esofagului (fundoplicaţia)
• Pacienţii cu BRGE cu complicaţii respiratorii
• Hemoragii recidivante
• Ineficacitatea tratamentului medicamentos
CONDIŢIILE DE BAZĂ PENTRU INTERVENŢIA
CHIRURGICALĂ:
• Caracter patologic al pH-lui la monitorizarea
intraesofagiană 24 ore
• Scădere vădită a tonicităţii SEI
• Păstrarea contractilităţii esofagului
• Esofag de lungime normală
ESOFAGUL BARRETT (EB)
Stare patologică dobândită (complicaţie),
caracterizată prin metaplazie de celule cilindrice
ale epiteliului plat al esofagului distal
IMPORTANT:
• EB este asociat cu risc crescut de dezvoltare a
adenocarcinomului esofagian (ACE) de 30-60
comparative cu populaţia generală;
• EB poate evolua asimptomatic şi rămâne nediagnosticat;
la 30% bolnavi cu metaplazie cilindrică a mucoasei
esofagului lipseşte pirozisul de la acţiunea HCl-lui în
esofag
• EB se confirmă prin diagnostic endoscopic şi histologic,
riscul de malignizare este majorat în cazul metaplaziei în
epiteliu cilindric intestinal în esofagul distal.
CE ESTE DISPLAZIA?
Există EB (metaplazie) fără displazie şi EB
cu displazie de diferit grad.
Displasia reuneşte modificări în nucleele
celulelor, în citoplasma lor sau legate de
patternul de creştere a celulelor
Stare precanceroasă
EB fără displasie
EB cu displasie indefinită
EB cu displasie uşoară
EB cu displasie avansată
ISTORIC NATURAL EB
În populaţie EB <2% ACE în populaţie:
4/100.000 bărbaţi şi 0,5/100.000 femei
Displazie
BRGE Esofagul intestinală
3-5% Barrett 6-8%
Grad scăzut
BRGE cu Metaplazie de displazie
Esofagita intestinală 28%
10-15% 5%
Grad de displazie
avansat
30 %
Adenocarcinom
esofagian
RECOMANDĂRI ÎN CAZ DE
DIAGNOSTIC POZITIV A EB?
Tratamentul BRGE (antisecretorii, prokinetice, antiacide,
operaţie antireflux) – nu conduc spre regresarea totală a
metaplasiei, nu reduc riscul ACE;
Dintre preparatele farmacologice cel mai înalt potenţial de
prevenire a EB şi a dezvoltării cancerului de esofag se
consideră IPP.
Supraveghere endoscopică – a fost demonstrată rezonabilitatea
medicală şi economică a supravegherii endoscopice pentru a
diagnostica displazia avansată şi ACE la stadii curabile;
Esofagectomia – indicată în caz de EB cu ACE şi după unii
autori şi în caz de displasia avansată.
Ablaţia cu LASER, terapia fotodinamică, rezecţia endoscopică a
mucoasei – metode cu perspectivă, indicate în displasia
avansată şi în cancer incipient şi nu exclud necesitatea
supravegherii endoscopice;
TRATAMENTUL ESOFAGULUI
BARRETT
SCOPUL:
Diminuarea refluxului
gastroesofagian
Îmbunătăţirea clearance-ului
esofagian,
Protecţia mucoasei esofagiene